Dolore alla scapola sinistra: cause, segnali d'allarme, diagnosi e trattamento

Il dolore alla scapola sinistra è un sintomo, non una diagnosi in sé. L'origine del dolore può essere localizzata nei muscoli e nella fascia della parte superiore della schiena, della colonna cervicale, dell'articolazione della spalla, della pleura, del pericardio, del cuore, degli organi addominali superiori e persino della milza. Ecco perché la stessa localizzazione del dolore in due pazienti può indicare condizioni completamente diverse, dalla distensione muscolare all'embolia polmonare o alla sindrome aortica acuta. [1]

Non solo la localizzazione del dolore, ma anche la sua natura sono clinicamente significative. Un dolore persistente dopo un esercizio statico spesso suggerisce una causa muscoloscheletrica. Un dolore lancinante con intorpidimento al braccio suggerisce una radicolopatia cervicale. Un dolore lancinante che si intensifica con l'inalazione richiede di escludere una causa pleurica, pericardica o tromboembolica. Pressione, bruciore, mancanza di respiro, sudore freddo e nausea rendono prioritaria la ricerca di un evento cardiovascolare. [2]

Una complicazione particolare è che alcune condizioni pericolose non iniziano con un dolore toracico "tipico". Le linee guida dell'American Heart Association e dell'American College of Cardiology sottolineano che il dolore ischemico può essere avvertito non solo nel torace, ma anche nelle spalle, nelle braccia, nel collo, nella schiena e nella parte superiore dell'addome, e può essere accompagnato da mancanza di respiro e affaticamento. Pertanto, un dolore isolato sotto la scapola sinistra non può essere automaticamente considerato "osteocondrosi". [3]

Tabella 1. Come determinare preliminarmente la natura del dolore

La natura del dolore	Ciò che si presume più spesso	Ciò che è particolarmente importante chiarire
Tirare, dolorante, si intensifica quando si muove il braccio o dopo essersi seduti	Stiramento muscolare, cattiva postura, dolore alla spalla	C'era stress, lavoro d'ufficio o sollevamento di carichi pesanti?
Dolore lancinante e bruciante che si irradia dal collo alla scapola e al braccio	Radicolopatia cervicale	Si avverte intorpidimento, debolezza o diminuzione della sensibilità?
Pugnale, si intensifica durante l'inalazione, la tosse, la risata	Pleura, pericardio, a volte embolia polmonare	Si avverte mancanza di respiro, tachicardia, febbre?
Pressione, bruciore, con sudorazione e nausea	Ischemia miocardica, sindrome coronarica acuta	Ci sono dolori al petto, debolezza, paura, fattori di rischio?
Una fitta di dolore bruciante e unilaterale, seguita da un'eruzione cutanea	Herpes zoster	Si sono verificate vesciche, prurito o bruciore sulla pelle?
Dolore dopo un infortunio o dolore che si irradia dall'ipocondrio sinistro	Trauma toracico, milza	C'è stato un colpo, una caduta, vertigini, debolezza?

Fonti per la tabella: [4]

Le cause più comuni

La causa più comune è il dolore muscoloscheletrico. Si verifica dopo una postura statica prolungata, una postazione di lavoro scomoda, un'attività fisica insolita, il sollevamento di carichi pesanti, uno stiramento dei muscoli interscapolari e un'alterazione della biomeccanica del collo e della cintura scapolare. È tipicamente localizzato, riproducibile tramite movimento o palpazione e non presenta sintomi generali evidenti. Il dolore spesso si intensifica la sera, dopo aver lavorato al computer e quando si tenta di allungare le braccia all'indietro o verso l'alto. [5]

Il secondo importante gruppo di cause è la radicolopatia cervicale. In questo caso, la fonte del problema è localizzata nella colonna cervicale e il dolore si irradia alla scapola e al braccio lungo la radice nervosa. I sintomi tipici includono dolore lancinante o bruciante, formicolio, intorpidimento, una sensazione di fitta dal collo in giù e talvolta debolezza alla mano o all'avambraccio. Questo tipo di dolore è tipicamente aggravato dal movimento del collo, dallo sforzo e dalla tosse. È importante notare che una percentuale significativa di casi migliora nel tempo senza intervento chirurgico, ma se i deficit neurologici peggiorano, è necessaria una valutazione accelerata. [6]

Il terzo gruppo è una fonte di dolore correlata alla spalla. Alcune patologie della cuffia dei rotatori, della regione subacromiale e della spalla posteriore possono essere avvertite come dolore "alla scapola", soprattutto se la persona non riesce a individuarne la fonte. Una causa correlata alla spalla in genere include un aumento del dolore quando si solleva il braccio, lo si posiziona dietro la schiena o si lavora sopra la testa, nonché una limitata ampiezza di movimento. Anche il dolore notturno e la dolorabilità quando ci si sdraia sul lato interessato suggeriscono un'origine della spalla. [7]

Il quarto gruppo è costituito da cause cardiopolmonari. Queste includono sindrome coronarica acuta, pericardite, pleurite, polmonite, embolia polmonare e sindrome aortica acuta. È particolarmente importante evitare queste cause. L'ischemia cardiaca può irradiarsi alla schiena e al cingolo scapolare. La pericardite causa spesso dolore, che si intensifica in posizione sdraiata e con inspirazione profonda e si allevia sedendosi e piegandosi in avanti. L'embolia polmonare viene solitamente in mente quando il dolore è associato a mancanza di respiro, tachicardia e talvolta emottisi. [8]

Il quinto gruppo è l'herpes zoster. Per diversi giorni prima della comparsa della caratteristica eruzione cutanea, potrebbe essere presente solo un dolore bruciante, striato e unilaterale lungo il dermatomero. Per questo motivo, la condizione viene spesso scambiata per dolore muscolare o per un "nervo compresso". Successivamente, compare un'eruzione cutanea con vesciche. La complicazione più comune è la nevralgia posterpetica, che è un dolore nervoso persistente dopo la risoluzione dell'eruzione cutanea; secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, si sviluppa in circa il 10%-18% dei pazienti ed è più comune nelle persone anziane. [9]

Infine, è importante ricordare il dolore viscerale riferito. Il dolore all'ipocondrio sinistro o dietro le costole sinistre può irradiarsi alla spalla e alla scapola in caso di patologia splenica, soprattutto dopo un trauma. Una rottura della milza è un'emergenza che può essere accompagnata da vertigini, tachicardia, calo della pressione sanguigna e debolezza. Inoltre, con il dolore nella parte superiore della schiena e nella regione interscapolare, non bisogna dimenticare i "campanelli d'allarme" di un'infezione spinale, un tumore o una frattura, soprattutto in presenza di trauma, immunosoppressione, storia di cancro o dolore notturno. [10]

Tabella 2. Principali cause del dolore alla scapola sinistra

Causa	Segni tipici
stiramento muscolare	Relazione con postura, lavoro, carico, dolore locale
Radicolopatia cervicale	Dolore dal collo alla scapola e al braccio, intorpidimento, debolezza
patologia della spalla	Dolore quando si alza il braccio, lo si posiziona dietro la schiena, dolore notturno
Pericardite	Il dolore si intensifica quando si è sdraiati e quando si inspira, mentre è più lieve quando si è seduti e ci si sporge in avanti.
embolia polmonare	Dolore improvviso più mancanza di respiro, tachicardia, a volte emottisi
Ischemia miocardica	Pressione, bruciore, sudorazione, nausea, mancanza di respiro, irradiazione alla schiena
Herpes zoster	Dolore bruciante unilaterale, successivamente eruzione cutanea
Trauma o rottura della milza	Dolore dopo l'impatto, debolezza, vertigini, dolore all'ipocondrio sinistro

Fonti per la tabella: [11]

Segnali di pericolo: quando è necessario un aiuto urgente

È necessaria una valutazione medica immediata se il dolore è accompagnato da pressione o bruciore al petto, mancanza di respiro, sudore freddo, nausea, grave debolezza o svenimento. Questi sintomi richiedono l'esclusione della sindrome coronarica acuta. Le linee guida nazionali e internazionali sottolineano chiaramente che il dolore ischemico non deve essere localizzato strettamente dietro lo sterno e può essere avvertito nella schiena, nelle spalle, nelle braccia, nel collo e nella parte superiore dell'addome. [12]

Una risposta di emergenza separata è il dolore improvviso e lancinante con mancanza di respiro, soprattutto se accompagnato da tachicardia, emottisi, cianosi, grave ansia o un brusco peggioramento dopo un'immobilizzazione prolungata, un volo, un intervento chirurgico o una trombosi venosa. L'embolia polmonare è la prima considerazione in questo caso. Altrettanto pericoloso è il dolore improvviso, grave e lancinante al torace e alla schiena, che solleva il sospetto di sindrome aortica acuta. [13]

Una valutazione urgente è necessaria anche dopo un colpo all'addome, una caduta, un incidente stradale, un colpo al lato sinistro o una frattura della costola inferiore, se si verifica dolore dietro le costole sinistre, irradiandosi alla spalla o alla scapola, vertigini, debolezza o polso accelerato. Ciò richiede di escludere danni alla milza ed emorragie interne. [14]

Segni meno immediati ma comunque gravi includono febbre, perdita di peso inspiegabile, dolore notturno, debolezza progressiva del braccio, disturbi dell'andatura, cancro noto e grave immunosoppressione. Le linee guida per il dolore della colonna toracica e cervicale considerano specificamente questi fattori come base per l'imaging precoce e la ricerca di una causa pericolosa. [15]

Tabella 3. Situazioni in cui non puoi aspettare

Situazione	Perché è pericoloso?
Dolore più mancanza di respiro, sudore freddo, nausea	La sindrome coronarica acuta è possibile
Il dolore si intensifica durante l'inalazione, più tachicardia o emottisi	L'embolia polmonare è possibile
Dolore improvviso e molto forte al petto e alla schiena	È possibile la sindrome aortica acuta
Dolore dopo una lesione al lato sinistro o all'addome	Bisogna escludere danni alla milza.
Debolezza crescente, intorpidimento e funzionalità della mano compromessa	Possono verificarsi danni radicolari significativi o altri danni neurologici.
Febbre, perdita di peso, dolori notturni, storia di cancro	È necessario escludere infezioni, tumori e patologie spinali complesse.

Fonti per la tabella: [16]

Diagnostica

L'esame inizia sempre con l'anamnesi e l'esame obiettivo. Il medico determinerà quando è iniziato il dolore, se è associato al movimento del braccio o del collo, se si intensifica con l'inalazione e se sono presenti febbre, tosse, mancanza di respiro, palpitazioni, eruzione cutanea, intorpidimento, traumi o una storia di cancro. Anche in questa fase, è spesso possibile differenziare un probabile dolore meccanico da uno scenario che richiede un trattamento cardiaco, polmonare o di emergenza. [17]

Se c'è anche un sospetto moderato di una causa cardiaca, lo standard include l'elettrocardiografia e il test della troponina cardiaca ad alta sensibilità (HSC). Le linee guida sul dolore toracico identificano l'HSC come il biomarcatore preferito per la diagnosi di infarto miocardico acuto e per escludere con maggiore precisione il danno miocardico. [18]

In caso di sospetto di embolia polmonare, la diagnosi viene effettuata in più fasi: prima si valuta la probabilità clinica, poi, se la probabilità è bassa o intermedia, si utilizza il D-dimero e, se il risultato è positivo, si esegue una TC delle arterie polmonari. Se la probabilità è inizialmente elevata, si esegue immediatamente l'imaging. Questo approccio graduale è riflesso nelle linee guida europee. [19]

In caso di sospetta pericardite, pleurite o polmonite, sono importanti l'auscultazione, la saturazione di ossigeno nel sangue, la radiografia del torace, l'ecocardiografia e, se necessario, la TC. Nella pericardite, l'ecocardiografia è necessaria non solo per confermare la diagnosi, ma anche per valutare il liquido nel pericardio e l'effetto del versamento sul riempimento cardiaco. [20]

Se una causa cardiopolmonare è improbabile, ma il dolore al collo, al braccio, neurologico o persistente a lungo termine sono la causa primaria, si prende in considerazione l'imaging della colonna cervicale o toracica. Tuttavia, un principio importante è questo: non tutti i dolori richiedono un imaging immediato. Le linee guida per il dolore cervicale e toracico raccomandano specificamente l'imaging precoce per segnali d'allarme, mielopatia, trauma, sospetto cancro, infezione o deficit neurologici persistenti. Le tecniche elettrodiagnostiche non sono necessarie per tutti e sono particolarmente utili per distinguere il dolore radicolare dalla neuropatia periferica. [21]

Tabella 4. Quali studi sono necessari e quando

Studio	Quando è particolarmente utile?
Elettrocardiografia	Con qualsiasi probabilità di una causa cardiaca
Troponina cardiaca ad alta sensibilità	Se si sospetta una sindrome coronarica acuta
D-dimero	Per probabilità bassa o intermedia di embolia polmonare
Tomografia computerizzata delle arterie polmonari	Se il D-dimero è positivo o c'è un alto rischio di tromboembolia
Ecocardiografia	Se si sospetta pericardite, versamento o tamponamento
Radiografia del torace	Per tosse, febbre, dolori respiratori, lesioni
Risonanza magnetica del collo o del torace	In caso di sintomi neurologici persistenti o segnali d'allarme
Elettromiografia e studi sulla conduzione nervosa	Quando differenziare il dolore radicolare dalla neuropatia periferica

Fonti per la tabella: [22]

Diagnosi differenziale

Il dolore meccanico è tipicamente caratterizzato dalla sua localizzazione, dalla relazione con il movimento, dalla palpazione e dal carico. Il paziente può spesso indicare il punto dolente con un dito. Nella radicolopatia cervicale, il dolore spesso inizia più in alto, nel collo o nella spalla, per poi "discendere" alla scapola e al braccio, accompagnato da parestesia o debolezza. In caso di causa a carico della spalla, il movimento della spalla riproduce il dolore in modo più efficace rispetto al movimento del collo. [23]

Il dolore pericardico e pleurico differiscono nella loro dipendenza dalla respirazione e dalla posizione del corpo. La pericardite è solitamente meglio tollerata quando si è seduti e piegati in avanti e peggiora quando si è sdraiati. Il dolore pleurico si intensifica con l'inalazione e la tosse. Il dolore ischemico è più spesso descritto come pressione, bruciore, compressione o pesantezza ed è spesso accompagnato da sintomi sistemici, sebbene vi siano molte eccezioni. [24]

L'herpes zoster deve essere preso in considerazione in caso di bruciore unilaterale o dolore lancinante, soprattutto se la pelle in quest'area diventa sensibile e poi sviluppa un'eruzione cutanea. Si sospetta una causa splenica se il dolore sotto la scapola è accompagnato da fastidio sotto le costole sinistre, debolezza, vertigini o una storia di trauma. [25]

Si ricerca una causa tumorale, infettiva o sistemica quando il dolore non è spiegato dallo sforzo, è persistente e progressivo, sveglia il paziente di notte ed è accompagnato da febbre, perdita di peso, anemia, un tumore noto o immunodeficienza. In tali situazioni, il consiglio di "riposare e applicare un unguento" non dovrebbe essere limitato a questo. [26]

Trattamento

Il principio fondamentale del trattamento è semplice: curare la causa del dolore, non la scapola. Ecco perché cercare di diagnosticare a tutti uno "spasmo muscolare" è pericoloso. In presenza di segnali d'allarme, si escludono prima le condizioni potenzialmente letali e solo in seguito si valutano la terapia del dolore e la riabilitazione. [27]

Per il dolore meccanico e posturale più comune, l'enfasi è posta sul mantenimento di un'attività tollerabile, sul ritorno graduale a una routine normale, sugli esercizi terapeutici, sulla regolazione della postazione di lavoro e sull'allenamento dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e della regione interscapolare. Per il dolore cervico-scapolare, le linee guida di fisioterapia clinica supportano esercizi per l'ampiezza di movimento, la resistenza del cingolo scapolare e il rafforzamento degli stabilizzatori scapolari. [28]

Quando necessario, si ricorre ai farmaci per il controllo dei sintomi, più comunemente farmaci antinfiammatori non steroidei e, in alcuni casi, miorilassanti a breve termine o altri agenti a discrezione del medico. Per la radicolopatia cervicale, le evidenze per i singoli trattamenti sono imperfette, ma la gestione conservativa con fisioterapia, stretching, a volte trazione e farmaci rimane il primo passo standard. La maggior parte dei pazienti migliora senza intervento chirurgico. [29]

Se la fonte del dolore è l'articolazione della spalla o la cuffia dei rotatori, la base è la limitazione del carico provocatorio, in particolare il lavoro sopra la testa, e un programma di riabilitazione mirato. L'enfasi non è sul riposo completo, ma sul movimento misurato e sul ripristino funzionale. In caso di grave debolezza, lesione, sospetta rottura del tendine o limitazione persistente del movimento, è necessaria una valutazione ortopedica di persona. [30]

Per la pericardite, il trattamento si concentra in genere sulla terapia antinfiammatoria e sulla colchicina, poiché questa combinazione riduce i sintomi e riduce il rischio di recidiva. Tuttavia, il paziente non deve tentare l'automedicazione, ma piuttosto cercare la conferma della diagnosi e il monitoraggio delle complicanze, in particolare versamento e tamponamento. [31]

Per l'herpes zoster, è importante una terapia antivirale precoce. L'Organizzazione Mondiale della Sanità e i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie sottolineano che i farmaci antivirali sono più efficaci se iniziati entro 72 ore dall'insorgenza dell'eruzione cutanea o dei primi sintomi. Ciò riduce la gravità della malattia e il rischio di complicanze. Il vaccino ricombinante contro l'herpes zoster è raccomandato per la prevenzione negli adulti di età pari o superiore a 50 anni, nonché negli adulti immunocompromessi di età pari o superiore a 19 anni. [32]

Le cause cardiache, vascolari, tromboemboliche e traumatiche vengono trattate solo nell'ambito del sistema di gestione delle emergenze. Il rischio di errore è elevato: in caso di infarto, sono essenziali l'elettrocardiografia rapida e il test della troponina; in caso di tromboembolia, sono essenziali la conferma della diagnosi e la terapia anticoagulante; in caso di sindrome aortica acuta, la chirurgia vascolare e cardiaca d'urgenza; e in caso di lesione splenica, la valutazione emodinamica urgente e la gestione chirurgica secondo le indicazioni. [33]

Tabella 5. Il trattamento dipende dalla causa

Causa	Tattiche di base
Dolore muscoloscheletrico	Attività dosata, esercizi, correzione della postura, controllo dei sintomi
Radicolopatia cervicale	Trattamento conservativo, terapia fisica, monitoraggio neurologico
patologia della spalla	Alleviare i movimenti scatenanti, riabilitazione, ortopedico per sintomi persistenti
Pericardite	Conferma della diagnosi, terapia antinfiammatoria, colchicina, controllo dell'effusione
Herpes zoster	Somministrazione precoce di farmaci antivirali, sollievo dal dolore
Sindrome coronarica acuta	Pronto soccorso e percorso cardiaco
embolia polmonare	Diagnosi urgenti e trattamento ospedaliero
Rottura della milza	Valutazione chirurgica d'urgenza

Fonti per la tabella: [34]

Prevenzione

La prevenzione del dolore meccanico ruota attorno all'ergonomia e al movimento regolare. Stare seduti a lungo nella stessa posizione, portare la testa in avanti, la mancanza di supporto per le braccia e stabilizzatori scapolari deboli creano le condizioni per una tensione cronica sulla giunzione cervicotoracica. Pause regolari dal lavoro, regolare l'altezza dello schermo ed esercizi per le spalle riducono efficacemente il rischio di recidiva. [35]

La profilassi cardiometabolica è importante anche per prevenire gravi complicanze: controllo della pressione arteriosa, cessazione del fumo, trattamento della dislipidemia, diabete, obesità e aumento dell'attività fisica quotidiana. Queste non sono "affermazioni generali", ma un modo per ridurre la probabilità di condizioni che a volte si manifestano inizialmente con dolore alla scapola sinistra. [36]

Nelle persone anziane e nei pazienti con sistema immunitario indebolito, la vaccinazione contro l'herpes zoster è un ulteriore passo preventivo perché riduce il rischio della malattia stessa e della nevralgia posterpetica. [37]

Previsione

La prognosi dipende interamente dalla causa sottostante. Nei casi di dolore muscoloscheletrico, sovraccarico posturale e una percentuale significativa di radicolopatia cervicale, la prognosi è solitamente buona, soprattutto se la riabilitazione attiva viene avviata precocemente e la correzione dei fattori sottostanti non viene ritardata. [38]

Anche con l'herpes zoster la prognosi è solitamente favorevole, ma alcuni pazienti manifestano dolore nervoso a lungo termine e il rischio aumenta con l'età. Ecco perché il trattamento precoce e la vaccinazione preventiva sono di valore pratico. [39]

Se il dolore è causato da sindrome coronarica acuta, embolia polmonare, sindrome aortica acuta o rottura splenica, la prognosi dipende direttamente dalla rapidità di riconoscimento e trattamento. In questi scenari, il principale "fattore prognostico" è non aspettare a casa e non attribuire sintomi pericolosi a un problema muscolare. [40]

Domande frequenti

1. Il dolore alla scapola sinistra può essere causato dal cuore?
Sì. Il dolore ischemico può essere avvertito non solo nel torace, ma anche nelle spalle, nelle braccia, nel collo, nella schiena e nella parte superiore dell'addome. Particolarmente allarmanti sono la pressione, il bruciore, la mancanza di respiro, il sudore freddo e la nausea. [41]

2. Quando è più probabile che il dolore sia di origine muscolare?
Quando è associato a una postura scorretta, al lavoro al computer o al movimento del braccio, è palpato, diminuisce con il riposo e non è accompagnato da mancanza di respiro, febbre, grave debolezza o deficit neurologico. Anche in questo scenario, è necessaria una valutazione di persona se il dolore persiste o si intensifica. [42]

3. La causa potrebbe essere la colonna cervicale?
Sì, questa è una delle cause più comuni di dolore riferito alla scapola. La radicolopatia cervicale è indicata da dolore lancinante dal collo alla scapola e al braccio, intorpidimento, formicolio, debolezza e aumento dei sintomi con il movimento del collo. [43]

4. Cosa dovresti fare se avverti un dolore bruciante e striato seguito da un'eruzione cutanea?
Dovresti consultare rapidamente un medico, poiché questo è tipico dell'herpes zoster. I farmaci antivirali funzionano meglio entro le prime 72 ore. [44]

5. La risonanza magnetica (RM) è immediatamente necessaria?
Non sempre. In assenza di segnali d'allarme e gravi sintomi neurologici, il primo passo è solitamente clinico. L'imaging precoce è particolarmente necessario in caso di trauma, storia di cancro, infezione, mielopatia, deficit progressivi o dolore persistente senza una causa chiara. [45]

6. Quando chiamare un'ambulanza?
Quando il dolore è accompagnato da mancanza di respiro, pressione al petto, sudore freddo, nausea, svenimento, dolore improvviso molto forte al petto e alla schiena, emottisi o si verifica dopo una lesione al lato sinistro e all'addome con crescente debolezza e vertigini. [46]

Punti chiave degli esperti

1. Martha Gulati, MD, professoressa di cardiologia, direttrice del Davis Women's Heart Center presso l'Houston Methodist e responsabile delle linee guida nazionali sul dolore toracico del 2021: il dolore alla schiena, alle spalle e alla parte superiore dell'addome può essere equivalente a quello ischemico, quindi una localizzazione al di fuori del torace non esclude una causa cardiaca. [47]

2. Eric Isselbacher, MD, MS, co-direttore del Mass General Thoracic Aortic Center, professore associato presso la Harvard Medical School e autore principale delle Linee guida aortiche del 2022: quando si sospetta una sindrome aortica acuta, il riconoscimento precoce, l'imaging rapido e la gestione da parte di un team multidisciplinare esperto sono fondamentali. [48]

3. Stavros Constantinides, MD, Professore di Ricerca Clinica e Direttore Medico del Centro per la Trombosi e l'Emostasi presso l'Università di Magonza, uno degli autori chiave delle linee guida europee sull'embolia polmonare: la diagnosi di tromboembolia non dovrebbe basarsi sull'intuizione, ma su un algoritmo strutturato - probabilità clinica, D-dimero, quindi imaging. [49]

4. Massimo Imazio, Professore di Cardiologia, Responsabile di Cardiologia presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine, membro del gruppo di lavoro delle linee guida europee su miocardite e pericardite: il dolore posturale, che peggiora in posizione sdraiata e in inspirazione, richiede di pensare al pericardio e la colchicina rimane un elemento importante del trattamento per ridurre il rischio di recidiva. [50]