Sonografia Doppler dei vasi penieni

Il pene è costituito da due corpi cavernosi e da un corpo spugnoso che circondano l'uretra e formano il bulbo prossimalmente e il glande distalmente. La muscolatura liscia dei corpi cavernosi forma cavità rivestite da endoteli (sinusoidi) che comunicano con il sistema vascolare arterioso del pene. Entrambi i corpi cavernosi sono rivestiti da uno strato fasciale teso chiamato tunica albuginea (rivestimento proteico).

Il pene è irrorato di sangue da due arterie omonime, rami terminali delle arterie genitali interne. Dietro la radice del bulbo del pene, l'arteria del pene si divide ai lati nell'arteria dell'uretra, nell'arteria dorsale superficiale e nell'arteria profonda del corpo cavernoso. All'interno, l'arteria profonda si divide in numerose arterie spirali che sboccano nei sinusoidi cavernosi. I corpi cavernosi sono drenati dalle venule sottotecali, che sboccano nella vena dorsale profonda del pene.

Fisiologia dell'erezione

A riposo, la muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene è in uno stato di completa contrazione. La resistenza periferica è elevata e, di conseguenza, si osserva un flusso sanguigno arterioso moderato. All'inizio dell'erezione, la muscolatura liscia dei corpi cavernosi si rilassa a causa di una risposta neurotrasmettitoriale, la resistenza dei corpi cavernosi diminuisce e le arterie che alimentano il pene si dilatano. Ciò porta a un aumento del flusso sanguigno arterioso e a un aumento del volume del pene (fase di rigonfiamento). Poiché la densa guaina proteica è leggermente elastica, l'aumento del volume sanguigno comprime le venule tra i sinusoidi riempiti e la guaina. Il deflusso venoso cessa e il pene si irrigidisce.

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Metodologia di ricerca e anatomia ecografica normale dei vasi del pene

L'esame viene eseguito con il paziente in posizione supina utilizzando un trasduttore lineare ad alta frequenza. Le arterie profonde del pene vengono esaminate in sezioni longitudinali e trasversali dal lato ventrale della base del pene, registrandone gli spettri Doppler. Le misurazioni sono standardizzate per la parte basale del pene, poiché man mano che il calibro si sposta verso il lato distale, si nota una diminuzione della velocità sistolica di picco.

L'esame dei vasi del pene nella fase pre-iniezione (prima della somministrazione intracavernosa dei farmaci che provocano l'erezione) non è necessario, poiché lo stesso quadro del flusso sanguigno arterioso si osserva sia negli individui sani sia nei pazienti con disfunzione erettile.

La velocità sistolica massima nelle arterie peniene a riposo è di soli 5-20 cm/s, associata a un'elevata resistenza. Non viene rilevato alcun flusso diastolico anterogrado (velocità telediastolica = 0 cm/s). Indice di resistenza = 1. Per ottenere immagini a colori di alta qualità e uno spettro adeguato, sono necessari una frequenza minima di ripetizione degli impulsi e un filtro di parete.

Un laccio emostatico elastico viene applicato alla base del pene, quindi viene iniettato un farmaco vasoattivo, che provoca il rilassamento della muscolatura liscia e dilata sinusoidi e arterie. L'ago viene inserito dal lato dorsale del pene e il farmaco viene iniettato nel corpo cavernoso da un lato, poiché la presenza di anastomosi gli consentirà di diffondersi in tutte le direzioni. La prostaglandina E1 (10-20 mg) è preferibile alla papaverina o a una miscela di papaverina e fentolamina, poiché riduce il rischio di erezione prolungata. Dopo l'iniezione del farmaco e la rimozione del laccio emostatico, vengono scansionate entrambe le arterie profonde del pene per determinare la velocità di picco sistolico (PSV), la velocità telediastolica (EDV) e l'indice di resistenza (RJ). La dilatazione post-iniezione delle arterie e dei sinusoidi porta a un aumento della velocità di picco sistolico a 40 cm/s. A causa di una forte diminuzione della resistenza periferica, la velocità del flusso sanguigno diastolico aumenta fino a più di 10 cm/s, mentre l'indice di resistenza diminuisce a 0,7.

Man mano che i sinusoidi si riempiono, la resistenza al flusso sanguigno nel pene aumenta nuovamente. Di conseguenza, la velocità sistolica massima diminuisce e il livello del flusso sanguigno rimane significativamente più elevato rispetto allo stato di rilassamento. L'onda diastolica si avvicina all'isolina e infine scende al di sotto di essa durante la diastole, a dimostrazione del flusso sanguigno bidirezionale nelle arterie profonde del pene. L'indice di resistenza aumenta a 1,0. La velocità sistolica massima, la velocità telediastolica e l'indice di resistenza devono essere nuovamente misurati. La durata dello studio è di circa 30 minuti, poiché la dinamica delle variazioni del flusso sanguigno può variare significativamente da individuo a individuo.

Le arterie dorsali del pene sono meno importanti per il mantenimento della funzione erettile, quindi la loro scansione non è necessaria. Dopo aver registrato tutti gli spettri, viene eseguita un'ecografia doppler del pene per rilevare anomalie del letto vascolare arterioso. Al termine dell'esame, il paziente deve essere informato che, in caso di erezione prolungata farmacologicamente indotta per 4 ore, è necessario consultare un urologo per evitare una perdita irreversibile della funzione erettile.

Disfunzione erettile arteriosa

Poiché le anomalie congenite del letto vascolare penieno possono essere diagnosticate con precisione utilizzando l'imaging a colori, la diagnosi di disfunzione erettile si basa spesso sui risultati dell'analisi Doppler spettrale delle arterie profonde del pene. Nei pazienti con stenosi arteriosa pelvica, la scansione dopo somministrazione di prostaglandine rivela una velocità sistolica di picco nella fase di rigonfiamento inferiore alla norma. Una velocità sistolica di picco inferiore a 25 cm/s nelle arterie profonde del pene è considerata picco. Valori di 25-35 cm/s sono considerati borderline. L'ascesa sistolica è significativamente appiattita e appare un'onda spettrale allargata. A differenza della velocità sistolica di picco, il grado di dilatazione arteriosa dopo stimolazione farmacologica è un parametro inadatto per la valutazione della disfunzione erettile e non fa parte dell'esame ecografico standard.

A causa delle spiacevoli sensazioni soggettive durante l'esame post-iniezione, si riscontra spesso un'erezione farmacologica subtotale. Prima di diagnosticare la disfunzione erettile, si consiglia al paziente di eseguire l'autostimolazione per 2-3 minuti mentre il medico lascia l'ambulatorio. Successivamente, vengono eseguiti una scansione ripetuta dei vasi sanguigni del pene e una valutazione degli spettri Doppler.

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Disfunzione erettile venosa

I segni di disfunzione erettile venosa vengono rivelati indirettamente analizzando gli spettri Doppler registrati dalle arterie profonde del pene. La normale compressione delle vene drenanti con aumento del volume sanguigno si manifesta con una diminuzione del flusso diastolico diretto o del flusso sanguigno inverso nell'arteria profonda del pene. L'indice di resistenza raggiunge un livello superiore a 1,0.

In presenza di insufficienza venosa, l'aumento della pressione intracavernosa si riduce significativamente e la resistenza diminuisce grazie al costante deflusso venoso dai corpi cavernosi. Si verifica la persistenza del flusso ematico diastolico anterogrado e l'indice di resistenza non aumenta di oltre 1,0.

Il rilevamento del flusso sanguigno venoso nel pene non indica sempre un'insufficienza venosa, poiché un certo deflusso venoso è presente anche in caso di erezione completa. È difficile determinare valori normali per la velocità telediastolica e l'indice di resistenza, poiché entrambi i parametri variano a seconda delle caratteristiche individuali. Studi recenti hanno dimostrato che anche il mantenimento della velocità telediastolica anterograda nelle arterie profonde del pene può essere associato a una normale funzione venosa. Ciononostante, i limiti dell'ecografia dopplerologica forniscono informazioni importanti sull'insufficienza venosa, dopodiché vengono eseguite la cavernosografia e la cavernosometria.