Ecoencefaloscopia

L'ecoencefaloscopia (EchoES, sinonimo - metodo M) è un metodo per la rilevazione di patologie intracraniche basato sull'ecolocalizzazione delle cosiddette strutture sagittali del cervello, che normalmente occupano una posizione mediana rispetto alle ossa temporali del cranio. Quando viene eseguita la registrazione grafica dei segnali riflessi, lo studio è chiamato ecoencefalografia.

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Indicazioni per l'ecoencefaloscopia

L'obiettivo principale dell'ecoencefaloscopia è la diagnosi rapida dei processi emisferici volumetrici. Il metodo consente di ottenere segni diagnostici indiretti della presenza/assenza di un processo emisferico volumetrico sopratentoriale monolaterale, di stimare le dimensioni approssimative e la localizzazione della formazione volumetrica all'interno dell'emisfero interessato, nonché lo stato del sistema ventricolare e della circolazione del liquido cerebrospinale.

L'accuratezza dei criteri diagnostici elencati è del 90-96%. In alcune osservazioni, oltre ai criteri indiretti, è possibile ottenere segni diretti di processi patologici emisferici, ovvero segnali riflessi direttamente da un tumore, un'emorragia intracerebrale, un ematoma meningeo traumatico, un piccolo aneurisma o una cisti. La probabilità della loro rilevazione è estremamente insignificante: 6-10%. L'ecoencefaloscopia è particolarmente informativa in caso di lesioni sopratentoriali volumetriche lateralizzate (tumori primari o metastatici, emorragia intracerebrale, ematoma meningeo traumatico, ascesso, tubercoloma). Lo spostamento dell'ecoencefalogramma M risultante consente di determinare la presenza, il lato, la localizzazione e il volume approssimativi e, in alcuni casi, la natura più probabile della formazione patologica.

L'ecoencefaloscopia è assolutamente sicura sia per il paziente che per l'operatore. La potenza ammissibile delle vibrazioni ultrasoniche, che è al limite degli effetti dannosi sui tessuti biologici, è di 13,25 W/cm² ^, e l'intensità della radiazione ultrasonica durante l'ecoencefaloscopia non supera i centesimi di watt per 1 cm² ^. Non vi sono praticamente controindicazioni all'ecoencefaloscopia; è stato descritto un caso clinico con esito positivo eseguito direttamente sulla scena di un incidente, anche con lesione cranio-cerebrale esposta, in cui la posizione dell'eco-M poteva essere determinata dal lato dell'emisfero "non interessato" attraverso le ossa intatte del cranio.

Principi fisici dell'ecoencefaloscopia

Il metodo dell'ecoencefaloscopia è stato introdotto nella pratica clinica nel 1956 grazie alla ricerca pionieristica del neurochirurgo svedese L. Leksell, che ha utilizzato un dispositivo modificato per il rilevamento di difetti industriali, noto in ambito tecnologico come metodo di "prova non distruttiva" e basato sulla capacità degli ultrasuoni di riflettersi dai confini di mezzi con diversa resistenza acustica. Dal sensore a ultrasuoni in modalità pulsata, il segnale ecografico penetra l'osso fino al cervello. In questo caso, vengono registrati i tre segnali riflessi più tipici e ricorrenti. Il primo segnale proviene dalla piastra ossea del cranio su cui è installato il sensore a ultrasuoni, il cosiddetto complesso iniziale (IC). Il secondo segnale si forma a causa della riflessione del fascio ultrasonoro dalle strutture mediane del cervello. Queste includono la scissura interemisferica, il setto trasparente, il terzo ventricolo e la ghiandola pineale. È generalmente accettato che tutte le formazioni elencate siano definite eco-medie (eco-M). Il terzo segnale registrato è causato dalla riflessione degli ultrasuoni dalla superficie interna dell'osso temporale opposta alla posizione dell'emettitore, il complesso finale (FC). Oltre a questi segnali più potenti, costanti e tipici di un cervello sano, nella maggior parte dei casi è possibile registrare segnali di piccola ampiezza localizzati su entrambi i lati dell'eco-M. Questi sono causati dalla riflessione degli ultrasuoni dalle corna temporali dei ventricoli laterali del cervello e sono chiamati segnali laterali. Normalmente, i segnali laterali hanno una potenza inferiore rispetto all'eco-M e sono localizzati simmetricamente rispetto alle strutture mediane.

Skorunsky (1969), che ha studiato attentamente l'ecoencefalotopografia in condizioni sperimentali e cliniche, ha proposto una divisione condizionale dei segnali provenienti dalle strutture della linea mediana in sezioni anteriori (dal setto pellucido) e medio-posteriori (III ventricolo e ghiandola pineale) dell'eco-M. Attualmente, il seguente simbolismo è generalmente accettato per descrivere gli ecogrammi: NC - complesso iniziale; M - eco-M; Sp D - posizione del setto pellucido a destra; Sp S - posizione del setto pellucido a sinistra; MD - distanza dall'eco-M a destra; MS - distanza dall'eco-M a sinistra; CC - complesso finale; Dbt (tr) - diametro intertemporale in modalità di trasmissione; P - ampiezza percentuale della pulsazione dell'eco-M. I parametri principali degli ecoencefaloscopi (ecoencefalografi) sono i seguenti.

• La profondità di sondaggio è la massima distanza nei tessuti alla quale è ancora possibile ottenere informazioni. Questo indicatore è determinato dall'entità dell'assorbimento delle vibrazioni ultrasoniche nei tessuti esaminati, dalla loro frequenza, dalle dimensioni dell'emettitore e dal livello di guadagno della parte ricevente del dispositivo. I dispositivi domestici utilizzano sensori con un diametro di 20 mm con una frequenza di radiazione di 0,88 MHz. I parametri specificati consentono di ottenere una profondità di sondaggio fino a 220 mm. Poiché la dimensione intertemporale media del cranio di un adulto, di norma, non supera i 15-16 cm, una profondità di sondaggio fino a 220 mm sembra essere assolutamente sufficiente.
• La risoluzione del dispositivo è la distanza minima tra due oggetti alla quale i segnali riflessi da essi possono ancora essere percepiti come due impulsi separati. La frequenza di ripetizione ottimale degli impulsi (a una frequenza ultrasonica di 0,5-5 MHz) è stabilita empiricamente ed è di 200-250 al secondo. In queste condizioni di localizzazione, si ottengono una buona qualità di registrazione del segnale e un'elevata risoluzione.

Metodologia per l'esecuzione e l'interpretazione dei risultati dell'ecoencefaloscopia

L'ecoencefaloscopia può essere eseguita praticamente in qualsiasi contesto: in ospedale, in ambulatorio, in ambulanza, al letto del paziente o sul campo (se è disponibile un'alimentazione autonoma). Non è richiesta alcuna preparazione specifica del paziente. Un aspetto metodologico importante, soprattutto per i ricercatori alle prime armi, è la posizione ottimale del paziente e del medico. Nella stragrande maggioranza dei casi, l'esame viene eseguito più comodamente con il paziente sdraiato sulla schiena, preferibilmente senza cuscino; il medico è seduto su una sedia mobile a sinistra e leggermente dietro la testa del paziente, con lo schermo e il pannello del dispositivo posizionati direttamente di fronte a lui. Il medico, liberamente e con un appoggio sulla regione parieto-temporale del paziente, esegue l'ecolocalizzazione con la mano destra, ruotando la testa del paziente a sinistra o a destra se necessario, mentre usa la mano sinistra libera per effettuare i movimenti necessari del misuratore di distanza dell'eco.

Dopo aver lubrificato le sezioni frontotemporali della testa con gel di contatto, l'ecolocalizzazione viene eseguita in modalità pulsata (una serie di onde della durata di 5x10 ⁶ s, 5-20 onde per impulso). Un sensore standard con un diametro di 20 mm e una frequenza di 0,88 MHz viene inizialmente installato nella parte laterale del sopracciglio o sul tubercolo frontale, orientandolo verso il processo mastoideo dell'osso temporale opposto. Con una certa esperienza dell'operatore, un segnale riflesso dal setto trasparente può essere registrato in prossimità del NC in circa il 50-60% delle osservazioni. Un punto di riferimento ausiliario in questo caso è un segnale significativamente più potente e costante proveniente dal corno temporale del ventricolo laterale, solitamente determinato 3-5 mm più lontano rispetto al segnale proveniente dal setto trasparente. Dopo aver determinato il segnale proveniente dal setto trasparente, il sensore viene gradualmente spostato dal bordo della parte villosa verso la "verticale dell'orecchio". In questo caso, vengono localizzate le sezioni medio-posteriori dell'eco-M riflessa dal terzo ventricolo e dalla ghiandola pineale. Questa parte dello studio è molto più semplice. È più facile rilevare l'eco-M quando il sensore è posizionato 3-4 cm sopra e 1-2 cm davanti al condotto uditivo esterno, nella zona di proiezione del terzo ventricolo e della ghiandola pineale sulle ossa temporali. La posizione in quest'area consente di registrare l'eco mediano più potente, che presenta anche la massima ampiezza di pulsazione.

Pertanto, i principali segni di eco-M includono dominanza, significativa estensione lineare e pulsazione più pronunciata rispetto ai segnali laterali. Un altro segno di eco-M è un aumento della distanza dell'eco-M da antero-posteriore di 2-4 mm (rilevato in circa l'88% dei pazienti). Ciò è dovuto al fatto che la stragrande maggioranza delle persone ha un cranio ovoidale, ovvero il diametro dei lobi polari (fronte e nuca) è inferiore a quello di quelli centrali (zone parietali e temporali). Di conseguenza, in una persona sana con una dimensione intertemporale (o, in altre parole, un complesso terminale) di 14 cm, il setto trasparente a sinistra e a destra si trova a una distanza di 6,6 cm e il terzo ventricolo e la ghiandola pineale si trovano a una distanza di 7 cm.

L'obiettivo principale di EchoES è determinare la distanza M-echo nel modo più accurato possibile. L'identificazione dell'M-echo e la misurazione della distanza dalle strutture mediane devono essere eseguite ripetutamente e con molta attenzione, soprattutto nei casi difficili e dubbi. D'altra parte, in situazioni tipiche, in assenza di patologia, il pattern M-echo è così semplice e stereotipato che la sua interpretazione non risulta difficile. Per misurare accuratamente le distanze, è necessario allineare chiaramente la base del bordo anteriore dell'M-echo con il segno di riferimento con posizione alternata a destra e a sinistra. È importante ricordare che normalmente sono disponibili diverse opzioni di ecogramma.

Dopo aver rilevato l'eco-M, se ne misura l'ampiezza, portando il marcatore prima sul fronte anteriore e poi su quello posteriore. È importante notare che i dati sulla relazione tra il diametro intertemporale e l'ampiezza del terzo ventricolo, ottenuti da H. Pia nel 1968 confrontando l'ecoencefaloscopia con i risultati della pneumoencefalografia e degli studi patomorfologici, sono ben correlati con i dati TC.

La relazione tra la larghezza del terzo ventricolo e la dimensione intertemporale

Larghezza del terzo ventricolo, mm	Dimensioni intertemporali, cm
3.0	12.3
4.0	13.0-13.9
4.6	14.0-14.9
5.3	15.0-15.9
6.0	16.0-16.4

Si annotano quindi la presenza, la quantità, la simmetria e l'ampiezza dei segnali laterali. L'ampiezza della pulsazione del segnale ecografico viene calcolata come segue. Dopo aver ricevuto un'immagine del segnale di interesse sullo schermo, ad esempio il terzo ventricolo, modificando la forza di pressione e l'angolo di inclinazione, si individua la posizione del sensore sul cuoio capelluto in cui l'ampiezza di questo segnale sarà massima. Quindi il complesso pulsante viene suddiviso mentalmente in percentuali in modo che il picco dell'impulso corrisponda allo 0% e la base al 100%. La posizione del picco dell'impulso al suo valore di ampiezza minima indicherà l'ampiezza della pulsazione del segnale, espressa in percentuale. La norma è considerata un'ampiezza di pulsazione del 10-30%. Alcuni ecoencefalografi domestici dispongono di una funzione che registra graficamente l'ampiezza della pulsazione dei segnali riflessi. A questo scopo, durante la localizzazione del terzo ventricolo, il segno di conteggio viene portato esattamente sotto il bordo d'attacco dell'eco M, evidenziando così il cosiddetto impulso di sondaggio, dopodiché il dispositivo passa alla modalità di registrazione complessa pulsante.

È importante notare che la registrazione dell'ecopulsazione cerebrale rappresenta un'opportunità unica, ma chiaramente sottovalutata, dell'ecoencefaloscopia. È noto che nella cavità cranica non estensibile, durante la sistole e la diastole, si verificano successive oscillazioni volumetriche della tonaca media associate all'oscillazione ritmica del sangue localizzato intracranialmente. Ciò determina una modifica dei confini del sistema ventricolare cerebrale rispetto al fascio fisso del trasduttore, che viene registrato sotto forma di ecopulsazione. Numerosi ricercatori hanno osservato l'influenza della componente venosa dell'emodinamica cerebrale sull'ecopulsazione. In particolare, è stato dimostrato che il plesso villoso agisce come una pompa, aspirando il liquido cerebrospinale dai ventricoli in direzione del canale spinale e creando un gradiente di pressione a livello del sistema intracranico-canale spinale. Nel 1981, è stato condotto uno studio sperimentale su cani con modellizzazione dell'edema cerebrale crescente mediante misurazione continua della pressione arteriosa, venosa e del liquido cerebrospinale, monitoraggio dell'ecopulsazione e dell'ecodopplerografia (USDG) dei principali vasi della testa. I risultati dell'esperimento hanno dimostrato in modo convincente l'interdipendenza tra il valore della pressione intracranica, la natura e l'ampiezza della pulsazione M-eco, nonché gli indici della circolazione arteriosa e venosa extra- e intracerebrale. Con un moderato aumento della pressione del liquido cerebrospinale, il terzo ventricolo, normalmente una piccola cavità a fessura con pareti praticamente parallele, si dilata moderatamente. La possibilità di ottenere segnali riflessi con un moderato aumento dell'ampiezza diventa molto probabile, il che si riflette nell'ecopulsogramma come un aumento della pulsazione fino al 50-70%. Con un aumento ancora più significativo della pressione intracranica, si registra spesso un'ecopulsazione del tutto insolita, non sincronizzata con il ritmo delle contrazioni cardiache (come nella norma), ma "ondulata". Con un aumento pronunciato della pressione intracranica, i plessi venosi collassano. Pertanto, con un deflusso del liquido cerebrospinale significativamente ostruito, i ventricoli cerebrali si espandono eccessivamente e assumono una forma arrotondata. Inoltre, nei casi di idrocefalo asimmetrico, che si osserva spesso con processi volumetrici unilaterali negli emisferi, la compressione del forame interventricolare di Monroe omolaterale da parte del ventricolo laterale dislocato porta a un forte aumento dell'impatto del flusso del liquido cerebrospinale sulla parete opposta del terzo ventricolo, causandone il tremore. Pertanto, il fenomeno della pulsazione fluttuante dell'eco-M, registrato con un metodo semplice e accessibile sullo sfondo di una forte espansione del terzo e dei ventricoli laterali in combinazione con la discircolazione venosa intracranica secondo i dati dell'imaging Doppler a ultrasuoni e dell'ecografia Doppler transcranica (TCDG),è un sintomo estremamente caratteristico dell'idrocefalo occlusivo.

Dopo aver terminato la modalità a impulsi, i sensori vengono commutati in modalità di ricerca in trasmissione, in cui un sensore emette e l'altro riceve il segnale emesso dopo che questo ha attraversato le strutture sagittali. Questo è un tipo di controllo della linea mediana "teorica" del cranio, in cui, in assenza di spostamento delle strutture della linea mediana, il segnale proveniente dalla "parte centrale" del cranio coinciderà esattamente con il segno di misurazione della distanza lasciato durante l'ultimo sondaggio del bordo d'attacco dell'eco-M.

Quando l'eco-M viene spostato, il suo valore viene determinato come segue: la distanza minore (b) viene sottratta dalla distanza maggiore dall'eco-M (a) e la differenza risultante viene divisa a metà. La divisione per 2 viene effettuata perché, misurando la distanza dalle strutture della linea mediana, lo stesso spostamento viene preso in considerazione due volte: una volta sommandolo alla distanza dal piano sagittale teorico (dal lato della distanza maggiore) e l'altra volta sottraendolo da esso (dal lato della distanza minore).

CM=(ab)/2

Per la corretta interpretazione dei dati dell'ecoencefaloscopia, la questione dei limiti fisiologicamente accettabili della dislocazione M-eco è di fondamentale importanza. Gran parte del merito per la soluzione di questo problema va a LR Zenkov (1969), che ha dimostrato in modo convincente che una deviazione M-eco non superiore a 0,57 mm dovrebbe essere considerata accettabile. A suo parere, se lo spostamento supera 0,6 mm, la probabilità di un processo volumetrico è del 4%; uno spostamento di 1 mm dell'eco-M aumenta questa percentuale al 73% e uno spostamento di 2 mm al 99%. Sebbene alcuni autori ritengano tali correlazioni in qualche modo esagerate, tuttavia, da questo studio, accuratamente verificato mediante angiografia e interventi chirurgici, è evidente quanto i ricercatori rischino di commettere un errore considerando fisiologicamente accettabile uno spostamento di 2-3 mm. Questi autori restringono significativamente le capacità diagnostiche dell'ecoencefaloscopia, escludendo artificialmente piccoli spostamenti che dovrebbero essere rilevati all'inizio del danno agli emisferi cerebrali.

Ecoencefaloscopia per tumori degli emisferi cerebrali

L'entità dello spostamento nella determinazione dell'eco-M nell'area sopra il condotto uditivo esterno dipende dalla localizzazione del tumore lungo l'asse longitudinale dell'emisfero. Lo spostamento maggiore si registra nei tumori temporali (in media 11 mm) e parietali (7 mm). Naturalmente, lussazioni più piccole si registrano nei tumori dei lobi polari: occipitale (5 mm) e frontale (4 mm). Nei tumori di localizzazione mediana, lo spostamento può essere assente o non superare i 2 mm. Non esiste una chiara relazione tra l'entità dello spostamento e la natura del tumore, ma in generale, nei tumori benigni lo spostamento è in media inferiore (7 mm) rispetto a quelli maligni (11 mm).

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Ecoencefaloscopia nell'ictus emisferico

Gli obiettivi dell'ecoencefaloscopia negli ictus emisferici sono i seguenti.

• Per determinare approssimativamente la natura di un ictus acuto.
• Per valutare l'efficacia con cui è stato eliminato l'edema cerebrale.
• Prevedere il decorso dell'ictus (in particolare l'emorragia).
• Determinare le indicazioni per l'intervento neurochirurgico.
• Per valutare l'efficacia del trattamento chirurgico.

Inizialmente, si riteneva che l'emorragia emisferica fosse accompagnata da dislocazione M-eco nel 93% dei casi, mentre nell'ictus ischemico la frequenza di lussazione non superava il 6%. Successivamente, osservazioni attentamente verificate hanno dimostrato che questo approccio è impreciso, poiché l'infarto cerebrale emisferico causa dislocazione delle strutture della linea mediana molto più spesso, fino al 20% dei casi. La ragione di tali significative discrepanze nella valutazione delle capacità dell'ecoencefaloscopia è dovuta agli errori metodologici commessi da diversi ricercatori. In primo luogo, si tratta di una sottostima della relazione tra il tasso di occorrenza, la natura del quadro clinico e il momento dell'ecoencefaloscopia. Gli autori che hanno eseguito l'ecoencefaloscopia nelle prime ore dell'ictus acuto, ma non hanno effettuato osservazioni dinamiche, hanno effettivamente notato dislocazione delle strutture della linea mediana nella maggior parte dei pazienti con emorragie emisferiche e l'assenza di tale dislocazione nell'infarto cerebrale. Tuttavia, il monitoraggio giornaliero ha dimostrato che se l'emorragia intracerebrale è caratterizzata dalla comparsa di una lussazione (in media di 5 mm) subito dopo lo sviluppo di un ictus, in caso di infarto cerebrale lo spostamento dell'ecocardiografia (in media di 1,5-2,5 mm) si verifica nel 20% dei pazienti dopo 24-42 ore. Inoltre, alcuni autori hanno considerato uno spostamento superiore a 3 mm come diagnostico. È chiaro che in questo caso le capacità diagnostiche dell'ecoencefaloscopia sono state artificiosamente sottostimate, poiché è proprio negli ictus ischemici che la lussazione spesso non supera i 2-3 mm. Pertanto, nella diagnosi di ictus emisferico, il criterio della presenza o assenza di dislocazione M-eco non può essere considerato assolutamente affidabile, tuttavia, in generale si può ritenere che le emorragie emisferiche causino solitamente una dislocazione M-eco (in media di 5 mm), mentre l'infarto cerebrale non è accompagnato da lussazione o non supera i 2,5 mm. È stato stabilito che le dislocazioni più pronunciate delle strutture della linea mediana nell'infarto cerebrale si osservano in caso di trombosi prolungata dell'arteria carotide interna con disconnessione del circolo di Willis.

Per quanto riguarda la prognosi del decorso degli ematomi intracerebrali, abbiamo riscontrato una marcata correlazione tra la localizzazione, le dimensioni, la velocità di sviluppo dell'emorragia e le dimensioni e la dinamica dello spostamento dell'eco-M. Pertanto, con una dislocazione dell'eco-M inferiore a 4 mm, in assenza di complicanze, la malattia si risolve il più delle volte bene, sia in termini di sopravvivenza che di ripristino delle funzioni perse. Al contrario, con uno spostamento delle strutture della linea mediana di 5-6 mm, la mortalità aumentava del 45-50% o persistevano sintomi focali macroscopici. La prognosi diventava quasi totalmente sfavorevole con uno spostamento dell'eco-M superiore a 7 mm (mortalità del 98%). È importante notare che i moderni confronti tra i dati di TC ed ecoencefaloscopia riguardanti la prognosi dell'emorragia hanno confermato questi dati acquisiti da tempo. Pertanto, l'ecoencefaloscopia ripetuta in un paziente con ictus acuto, soprattutto in combinazione con ecodopplerografia/TCDG, è di grande importanza per la valutazione non invasiva della dinamica dei disturbi della circolazione emo- e del liquido cerebrospinale. In particolare, alcuni studi sul monitoraggio clinico e strumentale dell'ictus hanno dimostrato che sia i pazienti con grave trauma craniocerebrale sia i pazienti con decorso progressivo di ictus acuto sono caratterizzati dai cosiddetti ictus, ovvero improvvise e ripetute crisi ischemico-dinamiche del liquido cerebrospinale. Si verificano con particolare frequenza nelle ore pre-alba e, in numerose osservazioni, un aumento dell'edema (M-echo shift) insieme alla comparsa di eco pulsazioni "fluttering" del terzo ventricolo ha preceduto il quadro clinico di irruzione del sangue nel sistema ventricolare cerebrale con fenomeni di brusca discircolazione venosa e talvolta elementi di riverbero nei vasi intracranici. Pertanto, questo monitoraggio ecografico completo, semplice e accessibile delle condizioni del paziente può costituire una solida base per ripetere la TC/RM e consultare un chirurgo vascolare per determinare l'adeguatezza della craniotomia decompressiva.

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Ecoencefaloscopia nel trauma cranico

Gli incidenti stradali sono attualmente identificati come una delle principali cause di morte (principalmente a causa di traumi cranici). L'esperienza maturata esaminando oltre 1.500 pazienti con gravi traumi cranici mediante ecoencefaloscopia ed ecodoppler (i cui risultati sono stati confrontati con i dati di TC/RM, interventi chirurgici e/o autopsie) indica l'elevato contenuto informativo di queste metodiche nel riconoscimento delle complicanze dei traumi cranici. È stata descritta una triade di fenomeni ecografici dell'ematoma subdurale traumatico:

• Spostamento M-echo di 3-11 mm controlaterale all'ematoma;
• la presenza di un segnale prima del complesso finale, riflesso direttamente dall'ematoma meningeo quando visto dal lato dell'emisfero non interessato;
• registrazione mediante ecodopplerografia di un potente flusso retrogrado dalla vena oftalmica sul lato interessato.

La registrazione dei fenomeni ecografici sopra descritti consente di stabilire la presenza, la sede e le dimensioni approssimative dell'accumulo ematico sottotecale nel 96% dei casi. Pertanto, alcuni autori ritengono obbligatorio eseguire l'ecoencefaloscopia in tutti i pazienti che hanno subito un trauma cranico (TBI) anche lieve, poiché non si può mai avere la certezza assoluta in assenza di un ematoma meningeo traumatico subclinico. Nella stragrande maggioranza dei casi di TBI non complicato, questa semplice procedura rivela un quadro assolutamente normale o lievi segni indiretti di aumento della pressione intracranica (aumento dell'ampiezza della pulsazione eco-M in assenza del suo spostamento). Allo stesso tempo, viene risolta un'importante questione sull'opportunità di una costosa TC/RM. Pertanto, è nella diagnosi di TBI complicato, quando i segni crescenti di compressione cerebrale a volte non lasciano il tempo o l'opportunità di eseguire una TC, e la trapanazione decompressiva può salvare il paziente, che l'ecoencefaloscopia è essenzialmente il metodo di scelta. Fu questa applicazione dell'esame ecografico monodimensionale dell'encefalo a conferire tale fama a L. Leksell, la cui ricerca fu definita dai suoi contemporanei "una rivoluzione nella diagnosi delle lesioni intracraniche". La nostra esperienza personale nell'utilizzo dell'ecoencefaloscopia nel reparto di neurochirurgia del pronto soccorso (prima dell'introduzione della TC nella pratica clinica) ha confermato l'elevato contenuto informativo della localizzazione ecografica in questa patologia. L'accuratezza dell'ecoencefaloscopia (rispetto al quadro clinico e ai dati radiografici di routine) nel riconoscimento degli ematomi meningei superava il 92%. Inoltre, in alcune osservazioni, si sono riscontrate discrepanze nei risultati della determinazione clinica e strumentale della localizzazione dell'ematoma meningeo traumatico. In presenza di una chiara dislocazione dell'ecoencefalo M verso l'emisfero non interessato, i sintomi neurologici focali sono stati determinati non controlateralmente, ma omolateralmente all'ematoma identificato. Ciò era così contrario ai canoni classici della diagnostica topica che uno specialista in ecoencefaloscopia a volte doveva compiere notevoli sforzi per evitare la craniotomia programmata sul lato opposto all'emiparesi piramidale. Pertanto, oltre a identificare l'ematoma, l'ecoencefaloscopia consente di determinare con chiarezza il lato della lesione, evitando così un grave errore nel trattamento chirurgico. La presenza di sintomi piramidali sul lato omolaterale all'ematoma è probabilmente dovuta al fatto che, in caso di spostamenti laterali netti dell'encefalo, si verifica una lussazione del peduncolo cerebrale, che viene premuto contro il bordo tagliente dell'incisura tentoriale.

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Ecoencefaloscopia per idrocefalo

La sindrome da idrocefalo può accompagnare processi intracranici di qualsiasi eziologia. L'algoritmo per la rilevazione dell'idrocefalo mediante ecoencefaloscopia si basa sulla valutazione della posizione relativa del segnale M-echo misurato con il metodo di trasmissione con riflessioni da segnali laterali (indice midsellare). Il valore di questo indice è inversamente proporzionale al grado di espansione dei ventricoli laterali e viene calcolato utilizzando la seguente formula.

SI=2DT/DV ₂ -DV ₁

Dove: SI è l'indice medio-sellare; DT è la distanza dalla linea mediana teorica della testa utilizzando il metodo di esame di trasmissione; DV ₁ e DV ₂ sono le distanze dai ventricoli laterali.

Confrontando i dati dell'ecoencefaloscopia con i risultati della pneumoencefalografia, E. Kazner (1978) ha dimostrato che l'indice di sicurezza (SI) negli adulti è normalmente >4; valori da 4,1 a 3,9 dovrebbero essere considerati al limite della norma; valori patologici inferiori a 3,8. Negli ultimi anni, è stata dimostrata un'elevata correlazione tra tali indicatori e i risultati della TC.

Segni ecografici tipici della sindrome ipertensiva-idrocefalica:

• espansione e scissione alla base del segnale proveniente dal terzo ventricolo;
• aumento dell'ampiezza e dell'estensione dei segnali laterali;
• amplificazione e/o natura ondulata della pulsazione M-echo;
• aumento dell'indice di resistenza circolatoria secondo l'ecodopplerografia e la dopplerografia transcranica a pressione;
• registrazione della discircolazione venosa nei vasi extra e intracranici (in particolare nelle vene orbitarie e giugulari).

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Possibili fonti di errore nell'ecoencefaloscopia

Secondo la maggior parte degli autori con significativa esperienza nell'uso dell'ecoencefaloscopia in neurologia di routine e d'urgenza, l'accuratezza dello studio nel determinare la presenza e il lato delle lesioni volumetriche sopratentoriali è del 92-97%. Va notato che anche tra i ricercatori più esperti, la frequenza di risultati falsi positivi o falsi negativi è più elevata quando si esaminano pazienti con danno cerebrale acuto (accidente cerebrovascolare acuto, TBI). Un edema cerebrale significativo, in particolare asimmetrico, comporta le maggiori difficoltà nell'interpretazione dell'ecogramma: a causa della presenza di molteplici segnali riflessi aggiuntivi con ipertrofia particolarmente accentuata delle corna temporali, è difficile determinare con chiarezza il fronte anteriore dell'eco M.

In rari casi di focolai emisferici bilaterali (il più delle volte metastasi tumorali), l'assenza di spostamento M-echo (dovuto all'"equilibrio" delle formazioni in entrambi gli emisferi) porta a una conclusione falso-negativa circa l'assenza di un processo volumetrico.

Nei tumori sottotentoriali con idrocefalo simmetrico occlusivo, può verificarsi una situazione in cui una delle pareti del terzo ventricolo occupa una posizione ottimale per la riflessione degli ultrasuoni, creando l'illusione di uno spostamento delle strutture della linea mediana. La registrazione della pulsazione ondulata dell'ecocardiografia mediale (M-echo) può aiutare a identificare correttamente la lesione del tronco encefalico.