Ecografia Doppler dei vasi prostatici

L'ecografia doppler dei vasi prostatici è un metodo efficace per la valutazione non invasiva del flusso sanguigno nella prostata. Per valutare il flusso sanguigno nella prostata si utilizzano solitamente la color velocity e la power dopplerografia.

La prostata riceve il suo apporto di sangue dai rami dell'arteria iliaca interna destra, che corrono lungo la superficie posteriore della vescica e si dividono in due rami terminali: l'arteria prostatica e l'arteria vescicale interna. L'arteria prostatica si biforca nelle arterie uretrale e capsulare. I rami dell'arteria uretrale circondano il collo vescicale e sono visualizzati all'interno dello sfintere preprotesico mediante mappatura Doppler a colori.

Questi vasi irrorano la zona di transizione. Lungo le superfici laterali della ghiandola, le arterie capsulari formano una rete da cui si diramano vasi perforanti che irrorano la zona periferica. Le arterie capsulari fanno parte del plesso vascolare-nervoso posterolaterale, che comprende le vene capsulari e i nervi erettili. Alla base della ghiandola, il plesso vascolare può simulare una formazione nodulare a ridotta ecogenicità durante l'esame ecografico transrettale. Queste strutture sono facilmente differenziabili mediante color Dopplerografia.

I plessi vascolari periuretrali vengono identificati come un anello attorno al cordone uretrale nella scansione trasversale o come strutture vascolari orientate lungo l'uretra nella scansione sagittale e che si avvicinano alla base della prostata nella scansione trasversale.

Metodi di ecografia Dopplerografia dei vasi della prostata

Nella pratica clinica, la mappatura Power Doppler viene spesso utilizzata per l'esame ecografico della prostata. Questa tecnica produce un'immagine bidimensionale della posizione e della forma dei vasi, evidenziata con un colore sullo sfondo di un'immagine B-mode normale.

Il metodo Power Doppler indica il flusso sanguigno nella ghiandola, ma non fornisce informazioni quantitative sulla velocità media del flusso sanguigno. In questo senso, è simile al metodo dell'angiografia con contrasto a raggi X e consente di osservare vasi con basse velocità di flusso sanguigno e diametri ridotti. Le tonalità di colore forniscono un'idea dell'intensità dei segnali riflessi dagli elementi ematici in movimento. I vantaggi del metodo sono la quasi completa indipendenza dall'angolo di scansione Doppler, una maggiore sensibilità (rispetto ad altri metodi Doppler), un'elevata frequenza di fotogrammi e l'assenza di ambiguità nella misurazione dello spettro.

Per l'ecografia dopplerografia transrettale vengono utilizzati sensori rettali ad alta frequenza (5-7,5 MHz e oltre), che consentono di ottenere immagini della prostata molto informative e ad alta risoluzione.

Durante un esame Doppler transrettale della prostata, di solito vengono eseguiti i seguenti esami:

• mappatura Doppler a colori della prostata e/o esame in modalità Power Doppler;
• registrazione e analisi delle caratteristiche del flusso sanguigno in modalità Doppler spettrale,

Negli ultimi 5-7 anni sono apparse e sono entrate nella pratica clinica le seguenti modifiche dell'esame ecografico Doppler transrettale:

• angiografia Doppler tridimensionale della prostata (Doppler 3D come variante dell'esame ecografico tridimensionale della prostata);
• Dopplerografia dei vasi prostatici con enhancement (mezzi di contrasto ecografici, altre possibilità per migliorare la visualizzazione e i vasi).

La mappatura Color Doppler della prostata e/o l'esame in modalità Power Doppler vengono eseguiti dopo l'ecografia transrettale in scala di grigi, nonché al termine dell'esame, quando il sensore viene rimosso dal retto. L'ecografia Doppler transrettale a colori e con diverse potenze consente di visualizzare il pattern vascolare della prostata, valutarne il grado di espressione e la simmetria in diverse parti dell'organo, motivo per cui a volte viene chiamata angiografia ecografica. Una certa difficoltà risiede nel fatto che il ricercatore deve interpretare l'immagine sullo schermo del monitor in tempo reale, e questa valutazione può talvolta essere molto soggettiva.

Ogni volta, l'apparecchiatura viene regolata individualmente (filtro, potenza, frequenza di ripetizione degli impulsi, ecc.). Il guadagno del segnale cromatico viene impostato al massimo, ma sempre al di sotto del livello di comparsa di artefatti colorati intermittenti. Nella mappatura Doppler a colori per la visualizzazione delle arterie, di norma viene utilizzata una scala cromatica con velocità massime di 0,05-0,06 m/s, mentre per una migliore visualizzazione delle vene viene utilizzata una velocità massima di 0,023 m/s. Vengono valutati la presenza, il grado di espressione e la simmetria del flusso sanguigno, nonché il diametro, la direzione del decorso e la natura delle ramificazioni di arterie e vene nelle seguenti aree della prostata:

1. nei plessi vascolari periuretrali (zona di transizione);
2. nella zona periferica della prostata (destra e sinistra);
3. al confine tra la zona periferica e quella di transizione o centrale della prostata (nei vasi interlobari o circonflessi a destra e a sinistra);
4. nei vasi della parte antero-superiore della prostata, nel parenchima della zona centrale o di transizione della prostata (destra e sinistra);
5. nei plessi vascolari periprostatici posterolaterali (destro e sinistro);
6. nei plessi vascolari periprostatici anteriore e anterolaterale (destro e sinistro);
7. nei plessi vascolari emorroidari (quando si rimuove il sensore).

È importante notare che durante l'esame in modalità Color Doppler e Power Doppler, l'immagine dei vasi viene sovrapposta in tempo reale all'immagine in scala di grigi della prostata: la cosiddetta scansione duplex, che consente al ricercatore di determinare chiaramente la localizzazione delle strutture vascolari visualizzate.

Nella mappatura Doppler a colori, la variazione di frequenza di impulsi ultrasonici successivi viene convertita in colori di diverse tonalità secondo una scala e a seconda della direzione e dell'entità della variazione. In genere utilizziamo una scala standard blu-rossa, con le tonalità di rosso che mappano il flusso sanguigno verso il trasduttore e le tonalità di blu che mappano il flusso sanguigno in allontanamento dal trasduttore. Le variazioni di frequenza più pronunciate e, di conseguenza, le velocità più elevate sono mostrate in tonalità più chiare.

Il Power Doppler è un metodo basato sulla registrazione delle variazioni di ampiezza (intensità), piuttosto che di frequenza, del segnale ultrasonico riflesso da un oggetto in movimento. Il Power Doppler, sebbene non consenta di determinare la direzione del flusso sanguigno, è più sensibile nella visualizzazione dei piccoli vasi, motivo per cui molti ricercatori che si occupano della visualizzazione dei vasi prostatici preferiscono utilizzare questa variante dell'esame Dopplergrafico. Sullo schermo del monitor, la variazione dell'intensità del segnale riflesso viene visualizzata secondo una scala monocromatica. Di solito utilizziamo la scala standard arancione-giallo.

L'analisi del flusso sanguigno Doppler spettrale viene eseguita dopo la mappatura Doppler a colori. Il flusso sanguigno viene registrato sequenzialmente nelle arterie e nelle vene delle aree prostatiche sopra menzionate.

Nel Doppler spettrale, lo spostamento di frequenza viene rappresentato come una curva che riflette la direzione e l'entità dello spostamento nel tempo. Una deviazione della curva al di sopra dell'isolinea indica la direzione del flusso sanguigno verso il sensore, mentre al di sotto dell'isolinea indica la direzione del flusso sanguigno in allontanamento dal sensore. L'entità della deviazione della curva è direttamente proporzionale all'entità dello spostamento Doppler e, di conseguenza, alla velocità del flusso sanguigno.

Durante l'analisi della curva dello spettro Doppler nelle arterie, vengono determinati i seguenti indicatori:

• velocità lineare massima (V _max o A, m/s);
• velocità lineare minima (V _min o V, m/s);
• indice di pulsazione (indice di Gosling, PI) = A - B/V;
• indice di resistenza (indice di Purcelot, RI) = A - B/A;
• rapporto sistolico-diastolico (indice di Augurt, S/D) = A/B.

Quando si esaminano le vene intraprostatiche, solitamente viene registrata solo la velocità lineare del flusso sanguigno (VB), poiché il flusso sanguigno in esse è quasi sempre non pulsatile.

La corretta registrazione delle velocità del flusso sanguigno nei piccoli vasi parenchimatosi può essere associata ad alcune difficoltà, poiché questi vasi sono spesso visualizzati come punti pulsanti ed è impossibile tracciarne la direzione in questo caso. Allo stesso tempo, è noto che gli indicatori di velocità assoluta dipendono direttamente dall'angolo tra il sensore e il vaso esaminato e, pertanto, sono errori nella determinazione della direzione del vaso che possono portare a un calcolo errato delle velocità del flusso sanguigno. È opportuno notare che gli indicatori relativi calcolati (indici di pulsazione e resistenza, rapporto sistolico-diastolico) non dipendono dall'angolo e caratterizzano correttamente il flusso sanguigno anche nei casi in cui è impossibile determinare con precisione la direzione del vaso.

I risultati dell'analisi dello spettro Doppler vengono confrontati con i dati dell'ecografia color mapping e dell'ecografia in scala di grigi, sulla base dei quali viene effettuata l'interpretazione finale dell'ecografia dopplerologica dei vasi prostatici.

L'ecografia doppler della prostata è normale

La zona periferica della prostata presenta normalmente una ridotta vascolarizzazione. Nella zona di transizione, la vascolarizzazione è aumentata a causa del maggior numero di vasi nello stroma della ghiandola. Con l'età, con lo sviluppo di iperplasia prostatica benigna, aumenta il contrasto tra la vascolarizzazione della zona periferica e di quella di transizione. La Dopplerografia pulsata, o spettrale, consente di valutare lo spettro delle velocità del flusso sanguigno nei vasi e la sua variazione nel tempo. Quando si esegue la Dopplerografia pulsata del flusso sanguigno d'organo dei singoli elementi del pattern vascolare, di norma è necessario limitarsi all'analisi degli indicatori della resistenza periferica totale. I dati sulle velocità lineari del flusso sanguigno nei vasi della prostata sono difficili da valutare, poiché il loro calcolo è inaffidabile a causa della durata insignificante della visualizzazione dei vasi, del loro piccolo diametro (circa 0,1 cm) e della complessità della loro localizzazione spaziale all'interno della prostata. Queste ragioni non consentono la correzione dell'angolo di scansione Doppler, il che porta inevitabilmente a errori significativi nei risultati di misurazione e a una bassa riproducibilità dei dati. Gli indicatori oggettivi della Dopplerografia pulsata possono essere distorti a causa della deformazione del tessuto prostatico, che si verifica inevitabilmente a causa della pressione non uniforme sulla ghiandola del sensore ecografico inserito nel retto. L'impossibilità di utilizzare indicatori angolari limita significativamente l'uso della mappatura Doppler pulsata.