Ecografia in ostetricia

Attualmente, l'ecografia è il metodo principale per la ricerca ostetrica. L'uso di attrezzature moderne consente di determinare la gravidanza già a 4,5 settimane (a partire dal 1 ° giorno dell'ultima mestruazione). Durante questo periodo, la diagnosi della gravidanza basato sulla formazione di rilevamento anehogennoe (ovulo) del diametro di circa 0,5 cm, circondato da anello iperecogeni chorionic villi 0,1-0,15 cm di spessore. In 5-5,5 settimane, nella maggior parte dei casi è possibile avere un'immagine dell'embrione , la dimensione del coccige-parietale di cui in questi termini di gravidanza è di 0,4 cm. Allo stesso tempo, l'attività cardiaca dell'embrione inizia a essere determinata.

A 8 settimane, l'uovo fetale occupa quasi la metà del volume dell'utero. Nello stesso periodo, il corion villoso, che copre in precedenza uniformemente l'intera periferia dell'uovo fetale, si addensa in un'area relativamente piccola e dà origine alla placenta futura. Allo stesso tempo, il resto del corion perde i suoi villi, atrofizza e si trasforma in un corion liscio.

In 9 settimane, la testa dell'embrione viene visualizzata come un'entità anatomica separata. Nello stesso periodo, i movimenti fetali appaiono per la prima volta e 10 settimane iniziano a essere determinati dagli arti. L'attività cardiaca del feto subisce cambiamenti nelle prime fasi della gravidanza. A 5 settimane, la frequenza cardiaca è di 120-140 al minuto, 6 settimane - 160-190 al minuto, alla fine del primo trimestre di gravidanza - 140-60 al minuto e viene successivamente mantenuta all'incirca allo stesso livello.

La durata della gravidanza nel primo trimestre può essere stabilita in base alla misurazione del diametro medio dell'uovo fetale o della dimensione fetale del coccige-parietale. Per fare ciò, usa tabelle o equazioni speciali.

L'errore medio nel determinare il periodo di gestazione per la misurazione dell'uovo fetale è ± 5 giorni e KTP ± 2,2 giorni.

Con più gravidanze nella cavità uterina, si trovano 2 uova fetali e più (in futuro, frutti). Va notato che non sempre una gravidanza multipla si conclude con la nascita di diversi bambini. Ciò è dovuto al fatto che in un certo numero di casi vi è un aborto spontaneo o una morte intrauterina di uno dei feti.

Per una gravidanza non sviluppata, una diminuzione delle dimensioni dell'uovo fetale rispetto alla durata prevista della gravidanza, la sua deformazione, assottigliamento del corion è caratteristica. Osservare anche la frammentazione, la disintegrazione dell'uovo fetale e l'indistinzione dei suoi contorni. In alcuni casi, si trova nelle parti inferiori dell'utero. Insieme a questo, non è possibile registrare l'attività cardiaca.

In un numero significativo di osservazioni, l'embrione nell'utero è assente (anembrionia). Se l'anembrionia viene rilevata dopo 7 settimane di gestazione, è sconsigliabile mantenere la gravidanza. Va notato che sulla base di un solo studio ecografico, non è sempre possibile diagnosticare una gravidanza non sviluppata. Pertanto, spesso è necessario un secondo sondaggio. L'assenza di un aumento delle dimensioni dell'uovo fetale dopo 5-7 giorni conferma la diagnosi.

L'aborto minaccioso si verifica più spesso a causa dell'aumentata attività contrattile dell'utero. Clinicamente manifestato dal dolore nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena. Pur mantenendo la connessione tra l'utero e l'uovo fetale, i dati dell'ecografia di solito non differiscono da quelli di una gravidanza normale. In quei casi in cui un uovo fetale esfolia dal suo letto, allora tra esso e il muro dell'utero si trovano spazi privi di eco, che indicano l'accumulo di sangue. Con un distacco significativo, si osserva una diminuzione della rottura dell'uovo fetale e la morte dell'embrione. Clinicamente, in questi casi, l'intensità della perdita di sangue dal tratto genitale è di solito nota. La minaccia di interruzione può anche essere indicata accorciando la cervice a 2,5 cm o meno, così come l'espansione del canale cervicale.

Con l'aborto incompleto, la dimensione dell'utero è molto inferiore alla durata prevista della gravidanza. Nella cavità uterina sono visibili piccoli componenti densi, aumentati di ecogenicità o singole ecostrutture isolate (i resti dell'uovo fetale e dei coaguli di sangue). Allo stesso tempo, l'uovo fetale non viene visualizzato. La cavità uterina è in genere un po 'allargata.

Con aborto spontaneo completo, l'utero non viene ingrandito. La cavità uterina non è visualizzata o ha dimensioni ridotte. L'assenza di ulteriori ecostrutture indica un aborto completo. In questi casi, non è necessario un intervento chirurgico.

Lo slittamento di bolle è una complicanza rara, la sua prevalenza è di 1 caso per 2000-3000 gravidanze. Si manifesta in seguito a danni all'uovo fetale e alla trasformazione del corion in formazioni simili all'inguine. Sono bolle trasparenti delle dimensioni di chicchi di miglio alle nocciole e altro ancora. Queste vescicole sono riempite con un liquido contenente albumina e mucina.

La diagnosi di slittamento della vescica si basa sul rilevamento nella cavità uterina di più ecostrutture anecogene di forma rotonda o ovale. In un numero significativo di osservazioni all'interno di questa formazione, si nota la comparsa di zone ecogeniche di diverse dimensioni e forme, che indicano la presenza di sangue. Circa 2/3 dei casi si riscontrano formazioni fluide multi-camera a uno o due lati (cisti teka-lutee). Il loro diametro varia da 4,5 a 8 cm. Dopo la rimozione della deriva della vescica, queste cisti diminuiscono gradualmente di dimensioni e scompaiono. Nei casi dubbi, si raccomanda la definizione di gonadotropina corionica nel sangue, la cui concentrazione aumenta significativamente in presenza di questa patologia.

Con la gravidanza ectopica nell'area delle appendici dell'utero, si trova una formazione anecogena di forma arrotondata (uovo fetale), circondata da un bordo del corion villoso. La sua dimensione corrisponde approssimativamente alla durata prevista della gravidanza. A volte all'interno di questa formazione si può vedere l'embrione e stabilire la sua attività cardiaca.

Con una gravidanza tubarica spezzata sul lato dell'utero, è possibile trovare una formazione liquida di varie dimensioni e forme contenente più ecostrutture amorfe e una sospensione spostabile finemente dispersa (sangue). Nel caso della rottura del feto, viene rilevato un liquido libero nello spazio anteriore e talvolta con abbondante sanguinamento e nella cavità addominale della donna. Contiene una sospensione finemente dispersa e un'ostrostruttura amorfa. In assenza di sanguinamento nella gravidanza ectopica, viene rilevato un endometrio iperecogeno ispessito, e in presenza di sanguinamento non viene di solito rilevato, mentre la cavità uterina è ingrandita.

Il setto nell'utero è visibile come una formazione piuttosto spessa, andando nella direzione antero-posteriore. La partizione può essere completa o incompleta. Con un setto incompleto, la cavità uterina di solito consiste di due metà di dimensioni diverse. E in un numero significativo di casi, puoi vedere che in una delle sue metà c'è il frutto e nell'altro la placenta. La diagnosi ecografica di un setto completo presenta grandi difficoltà. Sulle scansioni di questa patologia, in una metà dell'utero, l'uovo fetale è determinato, e nell'altro, l'endometrio addensato.

La combinazione della gravidanza con i contraccettivi intrauterini non è rara. Poiché con lo sviluppo della gravidanza il filo di nylon viene trascinato nella cavità uterina, potrebbe esserci un'idea errata della perdita del contraccettivo. Nel primo trimestre di gravidanza, la rilevazione dei contraccettivi intrauterini non presenta difficoltà. Di solito il contraccettivo è extra. Nelle scansioni, i contraccettivi intrauterini sono definiti come formazioni iperecogene di varie forme, localizzate principalmente nelle parti inferiori dell'utero. Nella seconda metà della gravidanza, il contraccettivo intrauterino non è sempre visibile. Ciò è dovuto, da un lato, alle sue piccole dimensioni, e dall'altro al fatto che è spesso "chiuso" da ampie parti del corpo fetale.

Delle formazioni del volume durante la gravidanza, la cisti del corpo giallo si incontra molto spesso. Di solito è una formazione di diametro 3-8 cm con pareti spesse (0,2-0,5 cm). La struttura interna della cisti è molto diversa. Può avere una maglia, una struttura interna ragnatela, contenere un setto a forma irregolare, varie forme di inclusioni strette e anche essere completamente riempito con contenuto iperecogeno (sangue). Una caratteristica di questa cisti è che diminuisce gradualmente di dimensioni e scompare entro 1-3 mesi.

Importanza di II e III trimestre di gravidanza ha struttura, peso fetale, la crescita e la malnutrizione. A tale scopo, in centimetri è misurato dimensioni biparietale e fronto-occipitale testa fetale (T), la circonferenza media dell'addome (F), la lunghezza del femore (B), la tibia, omero (II) ossa del piede, formato interemisferico cervelletto, un diametro trasversale medio del cuore [ (C) una delle dimensioni determinate dal pericardio al pericardio, l'altro - sulla parete di fondo del pericardio alla fine del setto interventricolare]. Per determinare questi parametri, utilizzare tabelle speciali, nomogrammi, equazioni matematiche e programmi per computer.

Nel nostro paese, le tabelle, le equazioni e i programmi più diffusi sviluppati da VN. Demidov e collaboratori. Pertanto, l'errore nel determinare la durata della gravidanza quando si utilizzavano programmi per computer sviluppati da questi autori era significativamente inferiore rispetto all'utilizzo delle equazioni e dei programmi proposti da altri ricercatori. L'errore medio nel determinare l'età gestazionale quando si utilizza un programma per computer è stato di ± 3,3 giorni nel secondo trimestre, ± 4,3 nel terzo trimestre e ± 4,4 giorni nel caso di ipotrofia.

Per determinare il peso (M) del feto nell'III trimestre di gravidanza, VN. Demidov et al. Suggerito la seguente equazione:

M = 33,44 × G ^{2 -} 377,5 × G + 15,54 × F ^{2 -} 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

Questa equazione dà risultati abbastanza soddisfacenti, ma le informazioni più affidabili possono essere ottenute utilizzando un programma per computer. È anche sviluppato da questi autori. L'errore medio nella determinazione del peso del feto quando si utilizza questo programma è stato nel secondo trimestre di gravidanza ± 27,6 g, nel secondo trimestre ± 145,5 ge con il suo ipotrofo ± 89,0 g.

Per determinare l'ipotrofia, può essere utilizzata anche la seguente equazione (suggerita da VN Demidov e co-autori):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Dove GAcer è il periodo di gestazione per la dimensione interemisferica del cervelletto; GAfoot - termine della gravidanza sul piede; GAhead - il periodo di gestazione per il diametro medio della testa; Gаabd - il periodo di gestazione in base al diametro medio dell'addome.

In questo caso, il grado di hypotrophy (K) è determinato come segue: grado di hypotrophy 0 (nessun hypotrophy) - K <1; grado I - 1 ≤ K <2; grado II - 2 ≤ K <3; grado III - 3 ≤ K. L'accuratezza della definizione di ipotrofia quando si utilizza questa equazione è del 92% e il suo grado è del 60%.

Per rilevare i marcatori della patologia cromosomica, l'ecografia è importante. L'aumento più informativo dello spazio del collo del feto nell'arco di 11-14 settimane. Si è constatato che lo spessore dello spazio del colletto non deve essere superiore a 2,5 mm. Il suo aumento (uno spessore di 3 mm o più) è indicativo della presenza di una patologia cromosomica in 1/3 dei casi. Più comuni: sindrome di Down (circa il 50% dei casi), sindrome di Edwards (24%), sindrome di Turner (10%), sindrome di Patau (5%), altra patologia cromosomica (11%). Viene stabilita una relazione abbastanza chiara tra lo spessore dello spazio del colletto e la frequenza della patologia cromosomica. Con uno spessore del colletto di 3 mm, i disturbi del genotipo si sono verificati nel 7% dei feti, 4 mm nel 27%, 5 mm nel 53%, 6 mm nel 49%, 7 mm nell'83%, 8 mm nel 70% e 9 mm - nel 78%.

Alcune informazioni sulla presenza di patologia cromosomica possono essere misurate misurando la lunghezza delle ossa nasali del feto. Normalmente, a 12-13 settimane, non deve essere inferiore a 4 mm, in 13-14 settimane - meno di 4,5 mm, in 14-15 settimane - meno di 5 mm. La lunghezza delle ossa del naso al di sotto di questi valori può indicare una patologia cromosomica, più spesso della sindrome di Down.

La presenza di sindrome di Down nel secondo trimestre di gravidanza può anche indicare un accorciamento della lunghezza del femore del feto. Sulla base di numerosi studi, è stato riscontrato che una diminuzione della lunghezza del femore per 2 settimane o più, rispetto alla durata prevista della gravidanza con la malattia di Down, è circa 3,5 volte più comune rispetto al suo decorso fisiologico.

Altri marcatori di aberrazioni cromosomiche sono cisti dei plessi corioidei ventricoli cerebrali, intestino iperecogeno, educazione iperecogeno nei muscoli papillari del cuore, una lieve idronefrosi, accorciamento delle ossa lunghe, le cisti del cordone ombelicale, la deviazione permanente del alluce, ritardo di crescita intrauterina.

In presenza di uno solo di questi marker, il rischio di patologia cromosomica rimane pressoché identico a quello fisiologico della gravidanza. Tuttavia, se vengono rilevati due o più marker, il rischio del suo verificarsi aumenta in modo sostanziale. In questi casi, l'amniocentesi o la cordocentesi dovrebbero essere raccomandate per il successivo cariotipo.

In una gravidanza multipla nel II e nel III trimestre, si trovano due o più feti. Il doppio può essere monozigotico (monocoriale) e bizigiotico (bichorico). La diagnosi dei gemelli bizigotici si basa sul rilevamento di due placente situate separatamente, ispessimento del setto divisorio fino a 2 mm o più, di feti unisessuali. Nel 10-15% si sviluppa la sindrome trasfusionale doppia fetofetale monocoriale. La mortalità perinatale in questo caso è del 15-17%. Lo sviluppo di questa sindrome è dovuto alla presenza di anastomosi vascolari, che portano a deviare il sangue da un feto all'altro. Di conseguenza, un feto diventa un donatore, l'altro un destinatario. Al primo si osserva anemia, ritardo dello sviluppo, mancanza di acqua, il secondo sviluppa eritremia, cardiomegalia, gonfiore non immuno, polidramnios.

L'ecografia svolge un ruolo importante nel determinare il volume del liquido amniotico. Nelle fasi iniziali della gravidanza le membrane amniotiche prendono parte alla formazione di liquido amniotico, nel secondo e terzo trimestre la loro presenza è dovuta all'escrezione urinaria del feto. La quantità di liquido amniotico è considerato normale se il diametro della tasca profonda è 3-8 cm Riduzione del liquido amniotico spesso osservato con ipotrofia fetale e anormalità renali del sistema urinario, e la loro assenza -. In agenesia renale. Polyhydramnios può verificarsi con alcune anomalie del tratto gastrointestinale e infezione del feto.

L'uso dell'ecografia in quasi tutti i casi consente di stabilire una presentazione (testa, bacino) e la posizione del feto (longitudinale, trasversale, obliqua).

Per determinare la condizione della cervice, viene utilizzata la tecnica di una vescica riempita o viene utilizzata l'ecografia transvaginale. L'insufficienza istmicocervicale può essere sospettata con una lunghezza cervicale inferiore a 25 mm o una parte prossimale allargata. La lunghezza del canale cervicale da 20 mm a 20 settimane di gestazione può servire come indicazione per la sutura della cervice.

Il sesso del feto in un numero significativo di osservazioni può essere stabilito a partire da 12-13 settimane. Nelle prime fasi della gravidanza, il pene è definito come una piccola formazione simile a una punta di freccia. Per un feto femmina, è caratteristico trovare tre strisce lineari parallele iperecogene sulle scansioni. Dopo 20 settimane, il sesso del feto è determinato in quasi tutte le osservazioni.

L'ecografia è importante per identificare i difetti dello sviluppo del feto. La tempistica ottimale dello screening ecografico per determinare le anomalie dello sviluppo fetale: 11-13, 22-24, 32-34 settimane di gestazione.

Portare lo screening ecografico nel trimestre che può rilevare solo circa 2-3% di malformazioni congenite. In questo gruppo di solito comprende difetti grossolani: anencephaly, acrania, cuore ectopica omphalocele (ernia ombelicale), gastroschisi (difetto della parete addominale con una resa di cavità addominale verso l'esterno) gemelli inseparabili, blocco atrioventricolare completo, collo linfangioma cistico e altri

A causa del fatto che i difetti diagnosticati solitamente durante questo periodo sono incompatibili con la vita extrauterina, nella maggior parte dei casi la gravidanza viene interrotta.

Nei trimestri II e III, è possibile determinare la maggior parte delle malformazioni come una violazione della struttura anatomica dei singoli organi e dei sistemi fetali. Nelle istituzioni specializzate, l'accuratezza della loro diagnosi raggiunge il 90%.

I motivi principali per i risultati erronei delle malformazioni includono qualifiche mediche inadeguate, apparecchiature a ultrasuoni imperfette, sfavorevoli per lo studio della posizione fetale, marcata bassa pressione sanguigna, aumento dello sviluppo di grasso sottocutaneo.

La tattica razionale di gestire la gravidanza, la scelta del metodo di consegna e l'ulteriore tattica di trattare il feto e il neonato sono estremamente importanti, tenendo conto della natura della patologia rivelata. A questo scopo, sono stati identificati diversi gruppi di feti e neonati.

• Gruppo 1. Patologia in cui la correzione chirurgica è possibile durante la gravidanza: ernia diaframmatica, idrotorace, teratoma sacro-coccigea, ostruzione delle vie urinarie, stenosi dell'aorta e l'arteria polmonare, sindrome da trasfusione con gravidanze multiple, bande amniotiche.
• Gruppo 2. Patologia che richiede urgentemente un trattamento chirurgico: onfalocele, gastroschisi, atresia esofagea, ulcera duodenale, intestino tenue e crasso, ano imperforato, ernia diaframmatica, cistica polmonare adenomatosi che porta a insufficienza respiratoria, grave malattia cardiaca, intrapartum massiccia emorragia intracranica.
• Gruppo 3. Patologia, che richiedono il ricovero in ospedale nel reparto di chirurgia nel periodo neonatale: la formazione tridimensionale della cavità addominale, il sequestro del polmone, multikistoz megauretere renali, idronefrosi, estrofia vescicale, teratoma regione sacrale, linfangioma del collo, la malattia di cuore con sintomi di disturbi circolatori, labbro leporino e palatoschisi, idrocefalo, spinale e del cervello tumori spinali meningocele e cisti cerebrali.
• Gruppo 4. Patologia che richiede il parto cesareo. Teratoma gigante, onfalocele, gastroschisi, linfangioma del collo di grandi dimensioni, gemelli indivisi.
• 5. Gruppo Pathology, dando luogo ad un dibattito sull'aborto: adulto tipo rene policistico, acondroplasia, valvola uretrale posteriore in combinazione con due lati megauretere, idronefrosi e megatsistisom, displasia renale cistica, grave ipoplasia di entrambi i reni, grezzi invalidizi-al anomalie degli arti, schisi facciale, microftalmia, anoftalmia.
• Gruppo 6. Patologie che richiedono l'aborto: anencefalia, goloprozentsefaliya, idrocefalo a causa di una sindrome di Arnold Chiari, exencefalia, ernia cerebrale e spinale di grandi dimensioni, suddividendo il volto, agenesia dei bulbi oculari, malformazioni gravi del cuore, ectopia del cuore, malformazioni scheletriche incompatibili con la vita , anomalie artero-venose del sistema nervoso centrale, emangioma cavernoso e alcune altre malformazioni del cervello.
• Gruppo 7. Patologia che richiede supervisione clinica: agenesia del corpo calloso, cisti cerebrali di piccole dimensioni, difetti cardiaci curabili, cisti della cavità addominale e lo spazio retroperitoneale, cisti polmonari solitarie, polmoni adenomatosi cistiche senza segni di insufficienza respiratoria, giunti di deformazione, ernia inguinale-scrotale , idrocele, cisti ovariche, difetti cardiaci senza disturbi circolatori, cardiomiopatia.

Va notato che nella maggior parte dei casi la correzione chirurgica prenatale non è un metodo radicale. Crea fondamentalmente solo le condizioni per uno sviluppo più favorevole del feto o la conservazione dell'organo interessato prima del termine del travaglio e del successivo trattamento nel periodo del neonato. Il 40-50% delle malformazioni congenite del feto è suscettibile di una corretta correzione in caso di conduzione tempestiva.

Uno degli aspetti importanti dell'applicazione degli ultrasuoni è lo studio della placenta. L'applicazione di questo metodo consente di stabilire una presentazione, un distacco prematuro, trovare una frazione addizionale, determinare lo spessore e diagnosticare la diversa formazione volumetrica della placenta.

È stato dimostrato che una diminuzione dello spessore della placenta si osserva più spesso nell'insufficienza fetoplacentare e nei polidramnios e nel suo aumento nella gravidanza e nel diabete immunoconflici.

Inoltre, l'uso dell'ecografia consente di rilevare gli intervalli di trombi, infarti, cisti sub-meniche e coriomi della placenta, che è importante per determinare le ulteriori tattiche di gestione della gravidanza.

Pertanto, i dati presentati indicano che l'ecografia è un metodo valido che consente di ottenere informazioni importanti. Il suo utilizzo può contribuire a una significativa riduzione degli esiti avversi sia per la madre che per il feto.

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