Ecografia in ostetricia

Attualmente, l'ecografia è la metodica leader nella ricerca ostetrica. L'utilizzo di apparecchiature moderne consente di stabilire una gravidanza già a 4,5 settimane (a partire dal 1° giorno dell'ultima mestruazione). Durante questo periodo, la diagnosi di gravidanza si basa sul rilevamento di una formazione anecogena (ovulo fecondato) di circa 0,5 cm di diametro, circondata da un anello iperecogeno di corion villoso di 0,1-0,15 cm di spessore. A 5-5,5 settimane, nella maggior parte dei casi, è possibile ottenere un'immagine dell'embrione, le cui dimensioni coccigeo-parietali in queste fasi della gravidanza sono di 0,4 cm.

A 8 settimane, l'ovulo fecondato occupa quasi metà dell'utero. Durante questo stesso periodo, il corion villoso, che in precedenza ricopriva uniformemente l'intera periferia dell'ovulo fecondato, si ispessisce in un'area relativamente piccola e dà origine alla futura placenta. Allo stesso tempo, il resto del corion perde i villi, si atrofizza e si trasforma in un corion liscio.

A 9 settimane, la testa dell'embrione è visualizzata come una formazione anatomica separata. Durante questo periodo, compaiono i primi movimenti fetali e a 10 settimane, gli arti iniziano a definirsi. L'attività cardiaca fetale subisce cambiamenti nelle prime fasi della gravidanza. A 5 settimane, la frequenza cardiaca è di 120-140 battiti al minuto, a 6 settimane di 160-190 battiti al minuto, alla fine del primo trimestre di gravidanza di 140-60 battiti al minuto e successivamente rimane approssimativamente allo stesso livello.

L'età gestazionale nel primo trimestre può essere determinata misurando il diametro medio dell'ovulo o la lunghezza vertice-sacro del feto. A questo scopo, si utilizzano tabelle o equazioni specifiche.

L'errore medio nel determinare l'età gestazionale quando si misura l'ovulo è di ±5 giorni e CTE di ±2,2 giorni.

Nelle gravidanze multiple, nella cavità uterina si trovano 2 o più ovuli fecondati (e di conseguenza feti). È importante notare che le gravidanze multiple non sempre portano alla nascita di più bambini. Ciò è dovuto al fatto che in alcuni casi si verifica un aborto spontaneo o la morte intrauterina di uno dei feti.

Una gravidanza non in via di sviluppo è caratterizzata da una riduzione delle dimensioni dell'ovulo fecondato rispetto all'età gestazionale prevista, dalla sua deformazione e dall'assottigliamento del corion. Si osservano anche frammentazione, disintegrazione dell'ovulo fecondato e perdita dei suoi contorni. In alcuni casi, l'ovulo è localizzato nelle parti inferiori dell'utero. Inoltre, l'attività cardiaca non può essere registrata.

In un numero significativo di casi osservati, l'embrione è assente dall'utero (anembrionia). Se l'anembrionia viene rilevata dopo 7 settimane di gestazione, non è consigliabile proseguire la gravidanza. È importante notare che, sulla base di una sola ecografia, non è sempre possibile diagnosticare una gravidanza non in via di sviluppo. Pertanto, è spesso necessario ripetere l'ecografia. L'assenza di un aumento delle dimensioni dell'ovulo dopo 5-7 giorni conferma la diagnosi.

La minaccia d'aborto si verifica spesso a causa dell'aumentata attività contrattile dell'utero. Clinicamente, si manifesta con dolore al basso ventre e alla parte bassa della schiena. Se la connessione tra l'utero e l'ovulo fecondato viene mantenuta, i dati ecografici di solito non differiscono da quelli di una gravidanza normale. Nei casi in cui l'ovulo fecondato si separa dal suo letto, si riscontrano spazi ecografici tra esso e la parete uterina, a indicare un accumulo di sangue. In caso di distacco significativo, si osserva una riduzione delle rotture dell'ovulo fecondato e della morte dell'embrione. Clinicamente, in questi casi, si nota solitamente una secrezione ematica dal tratto genitale di intensità variabile. Anche un accorciamento della cervice a 2,5 cm o meno, così come una dilatazione del canale cervicale, possono indicare una minaccia d'aborto.

In caso di aborto incompleto, le dimensioni dell'utero sono significativamente inferiori all'età gestazionale prevista. Nella cavità uterina sono visibili piccole componenti dense ad alta eco o ecostrutture sparse separate (residui dell'ovulo fecondato e coaguli di sangue). Allo stesso tempo, l'ovulo fecondato non è visibile. La cavità uterina è solitamente leggermente dilatata.

In caso di aborto spontaneo completo, l'utero non è dilatato. La cavità uterina non è visibile o è di piccole dimensioni. L'assenza di ecostrutture aggiuntive indica un aborto completo. In questi casi, non è necessario un intervento chirurgico.

La mola idatiforme è una complicanza rara, con un'incidenza di 1 su 2.000-3.000 gravidanze. Si verifica quando l'ovulo viene danneggiato e il corion si trasforma in strutture simili a chicchi d'uva. Si tratta di bolle trasparenti delle dimensioni di un chicco di miglio o di una nocciola, o anche più grandi. Queste bolle sono piene di liquido contenente albumina e mucina.

La diagnosi di mola idatiforme si basa sul rilevamento di molteplici ecostrutture anecogene di forma rotonda o ovale nella cavità uterina. In un numero significativo di osservazioni, all'interno di questa formazione si osservano zone ecogene di diverse dimensioni e forme, indicando la presenza di sangue. In circa 2/3 dei casi, vengono rilevate formazioni liquide multicamerali monolaterali o bilaterali (cisti tecaluteiniche). Il loro diametro varia da 4,5 a 8 cm. Dopo l'asportazione della mola idatiforme, queste cisti diminuiscono gradualmente di dimensioni e scompaiono. Nei casi dubbi, si raccomanda di determinare la gonadotropina corionica nel sangue, la cui concentrazione aumenta significativamente in presenza di questa patologia.

In caso di gravidanza ectopica, si riscontra una formazione anecogena di forma rotonda (ovulo fecondato) circondata da un bordo di corion villoso nella zona degli annessi uterini. Le sue dimensioni corrispondono approssimativamente all'età gestazionale prevista. Talvolta, all'interno di questa formazione è possibile osservare un embrione e determinarne l'attività cardiaca.

In caso di rottura tubarica, si può rilevare una formazione fluida di diverse dimensioni e forme sul lato dell'utero, contenente molteplici ecostrutture amorfe e una sospensione finemente dispersa e spostabile (sangue). In caso di rottura del ricettacolo fetale, si rileva liquido libero nello spazio retrouterino e talvolta nella cavità addominale della donna con sanguinamento profuso. Contiene una sospensione finemente dispersa e ecostrutture amorfe. In assenza di sanguinamento in una gravidanza ectopica, si rileva un endometrio iperecogeno ispessito, mentre in presenza di sanguinamento, questo solitamente non viene rilevato, mentre la cavità uterina risulta dilatata.

Il setto uterino è visibile come una formazione piuttosto spessa che si estende in direzione anteroposteriore. Il setto può essere completo o incompleto. In un setto incompleto, la cavità uterina è solitamente costituita da due metà di dimensioni diverse. Inoltre, in un numero significativo di casi, si può osservare che il feto si trova in una delle due metà e la placenta nell'altra. La diagnosi ecografica di un setto completo presenta notevoli difficoltà. Negli scannogrammi con questa patologia, si riscontra un ovulo fecondato in una delle due metà dell'utero e un endometrio ispessito nell'altra.

La combinazione di gravidanza e contraccettivi intrauterini non è rara. Poiché il filo di nylon viene tirato nella cavità uterina con l'avanzare della gravidanza, può verificarsi una falsa impressione di perdita del contraccettivo. Nel primo trimestre di gravidanza, la rilevazione dei contraccettivi intrauterini non è difficile. Di solito, il contraccettivo si trova extra-amniotico. I contraccettivi intrauterini sono definiti sugli scanogrammi come formazioni iperecogene di varia forma, localizzate principalmente nelle parti inferiori dell'utero. Nella seconda metà della gravidanza, il contraccettivo intrauterino non è sempre visibile. Ciò è dovuto, da un lato, alle sue piccole dimensioni e, dall'altro, al fatto che è spesso "coperto" da ampie parti del corpo del feto.

Tra le formazioni volumetriche durante la gravidanza, la più comune è la cisti del corpo luteo. Si tratta solitamente di una formazione con un diametro di 3-8 cm e pareti spesse (0,2-0,5 cm). La struttura interna della cisti è molto varia. Può avere una struttura interna a maglie o aracnoidea, contenere compartimenti di forma irregolare, inclusioni dense di varie forme e anche essere completamente riempita di contenuto iperecogeno (sangue). Una caratteristica di questa cisti è che diminuisce gradualmente di dimensioni e scompare entro 1-3 mesi.

Nel secondo e terzo trimestre, è importante determinare l'età gestazionale, il peso fetale, la crescita e l'ipotrofia. A tal fine, vengono misurate in centimetri le dimensioni biparietali e fronto-occipitali della testa fetale (G), la circonferenza addominale media (G), la lunghezza del femore (B), della tibia, dell'omero (H), del piede, le dimensioni interemisferiche del cervelletto e il diametro trasverso medio del cuore [(C) una delle dimensioni è determinata dal pericardio al pericardio, l'altra dalla parete distale del pericardio all'estremità del setto interventricolare]. Per determinare questi parametri vengono utilizzate tabelle specifiche, nomogrammi, equazioni matematiche e programmi informatici.

Nel nostro Paese, le tabelle, le equazioni e i programmi sviluppati da V.N. Demidov et al. sono diventati i più utilizzati. Pertanto, l'errore nella determinazione dell'età gestazionale utilizzando i programmi informatici sviluppati da questi autori si è rivelato significativamente inferiore rispetto all'utilizzo di equazioni e programmi proposti da altri ricercatori. L'errore medio nella determinazione dell'età gestazionale utilizzando il programma informatico è stato di ±3,3 giorni nel secondo trimestre, ±4,3 nel terzo trimestre e ±4,4 giorni in caso di ipotrofia.

Per determinare la massa (M) del feto nel terzo trimestre di gravidanza, VN Demidov et al. hanno proposto di utilizzare la seguente equazione:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Questa equazione fornisce risultati abbastanza soddisfacenti, ma le informazioni più affidabili si possono ottenere utilizzando un programma informatico. È stato sviluppato anch'esso da questi autori. L'errore medio nella determinazione del peso fetale con questo programma è stato di ±27,6 g nel secondo trimestre di gravidanza, ±145,5 g nel secondo trimestre e ±89,0 g nella sua ipotrofia.

Per determinare l'ipotrofia è possibile utilizzare anche la seguente equazione (proposta da VN Demidov et al.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Dove GАcer è l'età gestazionale in base alla dimensione interemisferica del cervelletto; GAfoot è l'età gestazionale in base al piede; GАhead è l'età gestazionale in base al diametro medio della testa; Gаabd è l'età gestazionale in base al diametro medio dell'addome.

In questo caso, il grado di ipotrofia (K) viene determinato come segue: grado di ipotrofia 0 (assenza di ipotrofia) - K < 1; grado I - 1 ≤ K < 2; grado II - 2 ≤ K < 3; grado III - 3 ≤ K. L'accuratezza nella determinazione dell'ipotrofia utilizzando questa equazione è del 92% e il suo grado - 60%.

L'ecografia è importante per rilevare i marcatori di patologia cromosomica. Il più informativo è l'aumento della translucenza nucale del feto tra l'11a e la 14a settimana. È stato stabilito che lo spessore della translucenza nucale non dovrebbe normalmente superare i 2,5 mm. Il suo aumento (spessore di 3 mm o più) indica approssimativamente la presenza di patologia cromosomica in 1/3 dei casi. Le più comuni sono: sindrome di Down (circa il 50% dei casi), sindrome di Edwards (24%), sindrome di Turner (10%), sindrome di Patau (5%) e altre patologie cromosomiche (11%). È stata stabilita una relazione abbastanza chiara tra lo spessore della translucenza nucale e la frequenza delle patologie cromosomiche. Con uno spessore di translucenza nucale di 3 mm, sono state riscontrate anomalie del genotipo nel 7% dei feti, 4 mm nel 27%, 5 mm nel 53%, 6 mm nel 49%, 7 mm nell'83%, 8 mm nel 70% e 9 mm nel 78%.

Alcune informazioni sulla presenza di patologie cromosomiche possono essere fornite misurando la lunghezza dell'osso nasale del feto. Normalmente, a 12-13 settimane non dovrebbe essere inferiore a 4 mm, a 13-14 settimane inferiore a 4,5 mm, a 14-15 settimane inferiore a 5 mm. Una lunghezza delle ossa nasali inferiore a questi valori può indicare una patologia cromosomica, il più delle volte la sindrome di Down.

La presenza della sindrome di Down nel secondo trimestre di gravidanza può anche essere indicata da un accorciamento della lunghezza del femore del feto. Sulla base di numerosi studi, è stato stabilito che una riduzione della lunghezza del femore di 2 settimane o più rispetto all'età gestazionale prevista nella sindrome di Down si verifica circa 3,5 volte più spesso rispetto al suo decorso fisiologico.

Altri marcatori di patologia cromosomica includono cisti del plesso coroideo dei ventricoli cerebrali, intestino iperecogeno, formazioni iperecogene sui muscoli papillari del cuore, idronefrosi minore, accorciamento delle ossa tubulari, cisti del cordone ombelicale, abduzione permanente dell'alluce e ritardo di crescita intrauterino del feto.

Se è presente anche solo uno dei marcatori sopra menzionati, il rischio di patologia cromosomica rimane praticamente lo stesso di una gravidanza fisiologica. Tuttavia, se vengono rilevati due o più marcatori, il rischio di insorgenza aumenta significativamente. In questi casi, si raccomanda l'amniocentesi o la cordocentesi per il successivo cariotipo.

Nelle gravidanze multiple, due o più feti vengono individuati nel secondo e terzo trimestre. I gemelli possono essere monozigoti (monocoriali) e dizigoti (bicoriali). La diagnosi di gemelli dizigoti si basa sul rilevamento di due placente separate, di un ispessimento del setto di separazione fino a 2 mm o più e di feti di sesso diverso. Nel 10-15% delle gravidanze gemellari monocoriali si sviluppa la sindrome da trasfusione feto-fetale. La mortalità perinatale in questo caso è del 15-17%. Lo sviluppo di questa sindrome è dovuto alla presenza di anastomosi vascolari che portano allo shunt del sangue da un feto all'altro. Di conseguenza, un feto diventa donatore e l'altro ricevente. Il primo presenta anemia, ritardo dello sviluppo, oligoidramnios, il secondo sviluppa eritremia, cardiomegalia, idropisia non immune e polidramnios.

L'ecografia svolge un ruolo importante nella determinazione del volume del liquido amniotico. Nelle prime fasi della gravidanza, le membrane amniotiche partecipano alla formazione del liquido amniotico; nel secondo e terzo trimestre, la loro presenza è dovuta alla minzione fetale. La quantità di liquido amniotico è considerata normale se il diametro della tasca più profonda è di 3-8 cm. Una diminuzione della quantità di liquido amniotico si osserva spesso in caso di ipotrofia fetale, anomalie renali e dell'apparato urinario, mentre la loro completa assenza si osserva in caso di agenesia renale. Il polidramnios può verificarsi in presenza di alcune anomalie del tratto gastrointestinale e infezioni fetali.

L'uso dell'ecografia consente nella quasi totalità dei casi di determinare la presentazione (cefalica, podalica) e la posizione del feto (longitudinale, trasversale, obliqua).

Per determinare le condizioni della cervice, si utilizza la tecnica della vescica piena o l'ecografia transvaginale. L'insufficienza istmo-cervicale può essere sospettata se la lunghezza della cervice è inferiore a 25 mm o se la sua sezione prossimale è dilatata. Una lunghezza del canale cervicale di 20 mm prima delle 20 settimane di gravidanza può essere un'indicazione alla sutura della cervice.

Il sesso del feto può essere determinato in un numero significativo di osservazioni già a partire dalla 12a-13a settimana. All'inizio della gravidanza, il pene è definito come una piccola formazione simile a una punta di freccia. Un feto di sesso femminile è caratterizzato dalla presenza di tre strisce lineari parallele iperecogene sugli scanogrammi. Dopo la 20a settimana, il sesso del feto viene determinato in quasi tutte le osservazioni.

L'ecografia è importante per identificare le malformazioni fetali. Il momento ottimale per eseguire lo screening ecografico per la diagnosi di malformazioni fetali è tra l'11a e la 13a settimana di gravidanza, la 22a e la 24a e la 32a e la 34a settimana di gravidanza.

Lo screening ecografico nel primo trimestre consente di individuare solo circa il 2-3% delle anomalie dello sviluppo. Questo gruppo di solito include difetti macroscopici: anencefalia, acrania, ectopia cordis, onfalocele (ernia ombelicale), gastroschisi (difetto della parete addominale anteriore con fuoriuscita degli organi addominali), gemelli non separati, blocco atrioventricolare completo, linfangioma cistico del collo, ecc.

Poiché i difetti solitamente diagnosticati durante questo periodo sono incompatibili con la vita extrauterina, nella maggior parte dei casi la gravidanza viene interrotta.

Nel secondo e terzo trimestre, è possibile identificare la maggior parte dei difetti dello sviluppo sotto forma di alterazioni della struttura anatomica dei singoli organi e sistemi del feto. In istituti specializzati, l'accuratezza della diagnosi raggiunge il 90%.

Le cause principali di risultati errati in caso di difetti dello sviluppo includono la scarsa qualificazione del medico, un'apparecchiatura ecografica imperfetta, una posizione sfavorevole del feto per l'esame, un grave oligoidramnios e un aumento dello sviluppo di grasso sottocutaneo.

Di estrema importanza sono le tattiche razionali di gestione della gravidanza, la scelta del metodo di parto e le ulteriori strategie di trattamento del feto e del neonato, tenendo conto della natura della patologia identificata. A tal fine, sono stati identificati diversi gruppi di feti e neonati.

• Gruppo 1. Patologia per la quale è possibile la correzione chirurgica durante la gravidanza: ernia diaframmatica, idrotorace, teratoma sacro-coccigeo, ostruzione delle vie urinarie, stenosi dell'arteria aortica e polmonare, sindrome da trasfusione nelle gravidanze multiple, bande amniotiche.
• Gruppo 2. Patologia che richiede trattamento chirurgico immediato: ernia ombelicale, gastroschisi, atresia dell'esofago, del duodeno, dell'intestino tenue e crasso, ano imperforato, ernia diaframmatica, adenomatosi cistica del polmone che porta a insufficienza respiratoria, gravi difetti cardiaci, emorragie intracraniche massicce durante il parto.
• Gruppo 3. Patologia che richiede ricovero in reparto chirurgico in epoca neonatale: lesioni occupanti spazio della cavità addominale, sequestro polmonare, malattia renale multicistica, megauretere, idronefrosi, estrofia vescicale, teratoma sacrale, linfangioma del collo, cardiopatie con disturbi circolatori, labiopalatoschisi, idrocefalo, meningocele dell'encefalo e del midollo spinale, tumori e cisti dell'encefalo.
• Gruppo 4. Patologia che richiede parto cesareo. Teratoma gigante, onfalocele, gastroschisi, linfangioma voluminoso del collo, gemelli siamesi.
• Gruppo 5. Patologia che fornisce motivi per discutere la questione dell'interruzione di gravidanza: malattia renale policistica dell'adulto, acondroplasia, valvola uretrale posteriore in combinazione con megauretere bilaterale, idronefrosi e megacisti, displasia cistica dei reni, ipoplasia grave di entrambi i reni, anomalie invalidanti grossolane degli arti, schisi facciali, microftalmia, anoftalmia.
• Gruppo 6. Patologie che richiedono l'interruzione di gravidanza: anencefalia, oloprosencefalia, idrocefalo da sindrome di Arnold-Chiari, esencefalia, grandi ernie craniche e spinali, schisi facciale, agenesia dei bulbi oculari, gravi malformazioni cardiache, ectopia cardiaca, difetti scheletrici incompatibili con la vita, anomalie artero-venose del sistema nervoso centrale, emangioma cavernoso e alcune altre malformazioni cerebrali.
• Gruppo 7. Patologia che richiede osservazione ambulatoriale: agenesia del corpo calloso, piccole cisti cerebrali, cardiopatie curabili, cisti della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, cisti solitarie polmonari, adenomatosi cistica polmonare senza segni di insufficienza respiratoria, deformazione articolare, ernie inguinali-scrotali, idrocele dei testicoli, formazioni cistiche delle ovaie, cardiopatie senza disturbi circolatori, cardiomiopatia.

È importante notare che nella maggior parte dei casi, la correzione chirurgica prenatale non è un metodo radicale. Si limita a creare le condizioni per uno sviluppo più favorevole del feto o a preservare l'organo interessato fino al parto e al successivo trattamento nel periodo neonatale. Il 40-50% dei difetti congeniti del feto può essere corretto con successo se eseguito tempestivamente.

Uno degli aspetti più importanti dell'utilizzo dell'ecografia è l'esame della placenta. Questo metodo consente di stabilire la presentazione, il distacco prematuro, individuare un lobo aggiuntivo, determinarne lo spessore e diagnosticare diverse formazioni volumetriche della placenta.

È stato accertato che una diminuzione dello spessore della placenta si osserva più spesso nell'insufficienza fetoplacentare e nel polidramnios, mentre un suo aumento si osserva nella gravidanza immunoconflittuale e nel diabete.

Inoltre, l'uso dell'ecografia consente di individuare trombi intervillosi, infarti, cisti subatniotiche e corionangiomi della placenta, il che è importante per determinare le successive strategie di gestione della gravidanza.

In sintesi, i dati presentati indicano che l'ecografia è una metodica preziosa che fornisce informazioni importanti. Il suo utilizzo può contribuire a una significativa riduzione degli esiti avversi sia per la madre che per il feto.

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