Effetto della profilassi delle complicanze tromboemboliche sul decorso del periodo postoperatorio in pazienti gerontologici con politrauma

È noto che circa il 75% dei pazienti di età avanzata presenta, nel periodo postoperatorio, disturbi del sistema coagulativo-anticoagulante del sangue di varia entità, la cui natura è determinata dal volume della perdita ematica, dall'entità del danno tissutale e dal tipo di trattamento. Ignorare i fattori che provocano la formazione di trombosi, o semplicemente non seguire gli algoritmi per la sua prevenzione, è spesso causa di un decorso postoperatorio fatale, soprattutto nei pazienti gerontologici, a causa delle alterazioni anatomiche e fisiologiche legate all'età. È stato stabilito che la frequenza delle complicanze tromboemboliche è correlata alla gravità della condizione, valutata dalla scala APACHE II. Allo stesso tempo, la probabilità e la tempistica della trombosi dipendono direttamente dalle modalità di trattamento delle lesioni preesistenti. Il disturbo emocoagulativo più comune nei pazienti gerontologici nel periodo postoperatorio è l'ipercoagulazione, che si osserva solitamente in presenza di tossicosi endogena ed è una condizione in cui, a seguito di determinate alterazioni patologiche, si verifica un accumulo inadeguato di piastrine o fibrina, che può portare a trombosi vascolare. Questa condizione è aggravata da fattori sfavorevoli come l'ipodinamia forzata, l'assenza di un effetto di aspirazione del torace durante la ventilazione meccanica in concomitanza con l'introduzione di miorilassanti e una posizione non fisiologica (rotazione eccessiva) dell'arto in stato di rilassamento muscolare.

Negli ultimi anni, nella pratica clinica si è data preferenza alle eparine a basso peso molecolare (EBPM), che presentano un pronunciato effetto antitrombotico e un debole effetto anticoagulante e la cui sicurezza è stata confermata da numerosi studi. Tuttavia, è rilevante la ricerca di metodi patogeneticamente determinati per la prevenzione e il trattamento delle complicanze emocoagulative nei pazienti anziani, mirati alla possibilità di una monoterapia graduale, necessaria in presenza di una concomitante patologia somatica che aggrava il decorso postoperatorio. Per questo motivo, nell'approccio differenziato alla prevenzione delle complicanze tromboemboliche, è stato preso in considerazione il profilo farmacologico dei farmaci inclusi nella nostra analisi comparativa.

A sua volta, il pentosano polisolfato SP 54, che consideriamo anche una variante di un agente anticoagulante profilattico nei pazienti gerontologici, inibisce la formazione del fattore Xa nel sistema endogeno della coagulazione, prevenendo la formazione di trombina in eccesso. La principale differenza rispetto a LMWH e UFH è il suo meccanismo d'azione indipendente da AT-III sul fattore X. Ciò consente di utilizzare il pentosano polisolfato per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche per un periodo più lungo (fino a 25 giorni in forma iniettabile) rispetto all'eparina non frazionata e all'LMWH. La disponibilità di fiale e compresse a rilascio prolungato consente il passaggio alla forma enterale secondo il principio di prevenzione graduale di possibili complicanze tromboemboliche. Il farmaco attiva la fibrinolisi endogena rilasciando l'attivatore tissutale del plasminogeno dall'endotelio nel sangue. Inoltre, il pentosano polisolfato attiva la callicreina e il fattore della coagulazione XII, che rappresenta un'ulteriore via di attivazione della fibrinolisi; inibisce l'attivazione del fattore VIII plasmatico, impedendone la transizione alla forma attiva e la partecipazione all'attivazione del fattore X plasmatico; riduce l'attività del fattore V plasmatico di oltre il 50%; inibisce l'aggregazione intravascolare degli eritrociti, prevenendone così la stasi eritrocitaria; contribuisce a ridurre la viscosità del sangue e a migliorare la microcircolazione. Il pentosano polisolfato riduce l'aggregazione piastrinica indotta dal collagene, ma in misura inferiore rispetto all'eparina non frazionata, con conseguente minore sanguinamento dalla superficie della ferita. Riduce l'aggregazione eritrocitaria nei vasi terminali migliorando l'elasticità delle loro membrane.

Abbiamo condotto uno studio finalizzato a valutare l'efficacia della prevenzione specifica delle complicanze trombotiche nei pazienti gerontologici politraumatizzati mediante l'uso differenziato di farmaci con proprietà anticoagulanti.

Lo studio ha incluso l'analisi di esami di laboratorio e strumentali completi e della terapia intensiva di 62 pazienti gerontologici con politrauma, ricoverati presso il Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva per Politraumatizzati dell'Ospedale Clinico di Emergenza e Pronto Soccorso della Città di Kharkiv intitolato al Prof. AI Meshchaninov nel periodo 2006-2011. Tutti i pazienti di età compresa tra 65,19±4,74 anni sono stati stratificati in base alla natura e alla gravità delle lesioni (APACHE II 17,5±3,2 punti) e all'anticoagulante utilizzato. La correzione chirurgica è stata eseguita entro 12 ore dal ricovero ospedaliero. La valutazione dei fattori di rischio per le complicanze tromboemboliche secondo Tibiana Duprarc (1961) e il grado di rischio di complicanze tromboemboliche venose postoperatorie secondo S. Samama e M. Samama nella versione modificata (1999) hanno mostrato che tutti i pazienti appartenevano al gruppo ad alto rischio. In base al farmaco somministrato, i pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi. Nel gruppo I (n = 18), è stata utilizzata l'enoxaparina per prevenire le complicanze tromboemboliche, nel gruppo II (n = 14) la dalteparina, nel gruppo III (n = 16) la nadroparina, nel gruppo IV (n = 14) il pentosano polisolfato. Secondo lo schema, la somministrazione profilattica di anticoagulanti diretti è stata iniziata 4 ore dopo l'intervento chirurgico ai seguenti dosaggi: enoxaparina - 40 mg, dalteparina - 5000 UI, nadroparina - 0,6 ml, pentosan polisolfato - alla dose di 100 mg per via intramuscolare 2 volte al giorno per i primi 5 giorni dopo l'intervento, poi dal 5° al 10° giorno, 100 mg una volta al giorno con passaggio all'assunzione di compresse di pentosan polisolfato alla dose di 50 mg del farmaco 2 volte al giorno per 20 giorni, quindi passaggio a 50 mg una volta al giorno. Oltre agli studi clinici e biochimici generali, è stato studiato il sistema emostatico determinando il numero di piastrine e le loro proprietà di aggregazione, il tempo di tromboplastina parziale attivata e l'indice di protrombina. Gli studi sono stati condotti il 1°, 3°, 5°, 7° e 10° giorno dopo la lesione. I calcoli statistici sono stati eseguiti utilizzando il software Statistica 6.0. L'affidabilità delle differenze tra i gruppi è stata valutata utilizzando il test t di Student parametrico con correzione di Bonferroni per confronti multipli.

Lo studio ha rivelato che il numero più elevato di complicanze trombotiche sotto forma di trombosi prossimale delle vene degli arti inferiori (secondo i dati ecografici) è stato riscontrato nel gruppo in cui è stata utilizzata la nadroparina: 9 (19,6%). E solo in questo gruppo, la tromboembolia di piccoli rami dell'arteria polmonare è stata diagnosticata nel periodo postoperatorio precoce in 3 (6,5%) pazienti. Nei gruppi in cui sono stati utilizzati enoxaparina, dalteparina e pentosano polisolfato, le complicanze trombotiche sono state rilevate rispettivamente in 5 (17,2%), 6 (17,2%) e 2 (6,7%) casi.

Un'analisi del numero di complicanze emorragiche, che si sono manifestate con sanguinamento della ferita postoperatoria, ha mostrato che nel Gruppo I la percentuale era massima, pari al 10,3% (3 casi). Nei Gruppi II, III e IV era rispettivamente del 5,7% (2 casi), 6,5% (3 casi) e 4% (1 caso).

Pertanto, sulla base di osservazioni cliniche, si può affermare che le maggiori proprietà antitrombotiche nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche nei pazienti gerontologici con politrauma sono state riscontrate nel pentosano polisolfato. Allo stesso tempo, a fronte del suo utilizzo, il numero di complicanze emorragiche non ha mostrato differenze significative. La dinamica delle proprietà di coagulazione del sangue durante l'uso di LMWH ha riflesso un moderato aumento del tempo di tromboplastina parziale attivata e una diminuzione dell'indice di protrombina, più pronunciati nel gruppo enoxaparina, ma non statisticamente significativi.

I risultati ottenuti nei nostri studi hanno confermato ancora una volta l'opinione di altri autori secondo cui, a causa dell'effetto insignificante sui parametri del coagulogramma, l'uso di LMWH non richiede un monitoraggio di laboratorio costante. A sua volta, l'analisi dei parametri dell'emostasi vascolare e piastrinica ha mostrato che l'LMWH nei pazienti gerontologici con patologia chirurgica acuta può causare trombocitopenia transitoria moderatamente marcata, accompagnata da una diminuzione della capacità di aggregazione piastrinica (le differenze nei parametri relativi al numero di piastrine e alle loro proprietà di aggregazione tra i gruppi sono inaffidabili).

Riassumendo i risultati della prevenzione specifica delle complicanze trombotiche nei pazienti gerontologici con patologia chirurgica acuta, si possono trarre le seguenti conclusioni.

Il periodo postoperatorio nei pazienti gerontologici con politrauma è caratterizzato da un elevato rischio di complicanze tromboemboliche, che possono essere fatali. Ciò è dovuto non solo al volume dell'intervento chirurgico e alla patologia concomitante, ma anche alla sindrome da ipercoagulazione.

Considerando la differenza nello spettro antitrombotico degli anticoagulanti diretti e la potenziale probabilità di complicanze emorragiche, l'uso di eparine a basso peso molecolare nei pazienti con trauma combinato richiede un approccio differenziato e il monitoraggio di laboratorio di tutti i collegamenti dell'emostasi.

Nei pazienti gerontologici con politrauma, l'uso della forma iniettabile di sale sodico di pentosano polisolfato per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche nel periodo postoperatorio con successivo passaggio alla forma in compresse è patogeneticamente giustificato.

Il pentosano polisolfato è l'unico anticoagulante diretto, un farmaco per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, che ha due forme di rilascio, il che determina la terapia graduale più efficace a lungo termine delle complicanze postoperatorie associate a disturbi delle proprietà reologiche del sangue.

Secondo gli standard generalmente accettati per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, un gruppo di anticoagulanti diretti è obbligatorio per la somministrazione nel periodo postoperatorio della gestione del paziente. L'emergere di nuove preparazioni iniettabili e compresse per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche nell'arsenale del medico consente di ampliare le possibilità di esecuzione della terapia necessaria.

Prof. Associato Yu. V. Volkova. L'impatto della prevenzione delle complicanze tromboemboliche sul decorso postoperatorio nei pazienti gerontologici con politrauma // International Medical Journal - N. 4 - 2012

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