Mutismo elettivo

Molti ricercatori definiscono il mutismo elettivo una sindrome-malattia. Uno studio insufficiente e la complessità di questa anomalia dello sviluppo portano spesso a errori diagnostici (ad esempio, la diagnosi di schizofrenia o ritardo mentale) o a una valutazione della condizione come testardaggine e simulazione e, di conseguenza, alla scelta di trattamenti, approcci psicologici e pedagogici inadeguati. In molti casi, una violazione del contatto verbale in determinate situazioni sociali viene valutata come temporanea e spontaneamente alleviata. In caso di mutismo elettivo prolungato o cronico, un trattamento inadeguato o la sua assenza portano spesso a gravi forme di disadattamento scolastico e sociale, anche quando la persona raggiunge l'età adulta. A questo proposito, al fine di prescrivere un trattamento completo, è particolarmente importante che uno psichiatra stabilisca una diagnosi accurata e tempestiva. Gli psicologi degli istituti per l'infanzia, gli educatori e gli insegnanti, che sono i primi punti di contatto nel percorso di un bambino "silenzioso", dovrebbero essere consapevoli delle manifestazioni cliniche di questa patologia e dei pericoli del suo esito sociale.

Sinonimi

• Mutismo selettivo.
• Mutismo selettivo.
• Mutismo parziale.
• Mutismo volontario.
• Mutismo psicogeno.
• Mutismo determinato dalla situazione.
• Mutismo caratterologico.
• Logopedia.
• Mutismo con udito intatto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Il mutismo elettivo è considerato un fenomeno relativamente raro, la cui prevalenza tra bambini e adolescenti, secondo i dati ufficiali, è dello 0,02-0,2%. Ci sono informazioni che nei bambini che hanno iniziato la scuola, il mutismo elettivo a breve termine si verifica significativamente più spesso (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Quali sono le cause del mutismo elettivo?

Il mutismo elettivo, di norma, ha un'origine psicogena, è associato a un atteggiamento sopravvalutato nei confronti di una determinata situazione e si esprime in una reazione regressiva alla separazione dai familiari, al risentimento, a un senso di fallimento, che il più delle volte assume la forma di una protesta passiva. Tale deviazione può essere caratterizzata da un meccanismo isterico, che consente lo sviluppo di una reazione come la "morte immaginaria". Il mutismo elettivo può anche manifestarsi nella paura ossessiva di scoprire la propria insufficienza linguistica o intellettuale.

Meccanismo di sviluppo

I segni di mutismo selettivo compaiono già in età prescolare, ma non sono considerati dai familiari un fenomeno doloroso, poiché il bambino trascorre la maggior parte del tempo in famiglia e il suo silenzio con gli estranei e fuori casa viene interpretato come eccessiva timidezza. Le manifestazioni del mutismo elettivo diventano evidenti all'inizio dell'educazione scolastica, quando il silenzio in determinate situazioni crea rapidamente i presupposti per il disadattamento. Il mutismo elettivo tende a essere a lungo termine, con una durata da diversi mesi a diversi anni. La scomparsa spontanea del mutismo elettivo è un fenomeno estremamente raro. Nella maggior parte dei casi, in assenza di un trattamento mirato, le manifestazioni dolorose si estendono per tutti gli anni scolastici, sono accompagnate da paura dei contatti interpersonali, logofobia e sociofobia e scompaiono - completamente o parzialmente - al cambiare della situazione sociale, il più delle volte in un clima psicologico favorevole nel team (al lavoro, in un istituto scolastico professionale). Nel frattempo, la maggior parte degli autori rileva, nel follow-up di persone suscettibili a tale sindrome, difficoltà di adattamento sociale associate a insicurezza e paure sociali. Nel mutismo elettivo di lunga durata si verificano spesso reazioni psicogene secondarie alla propria condizione, che conducono nel corso degli anni alla formazione patologica della personalità, principalmente di tipo inibito e pseudoschizoide.

Classificazione del mutismo elettivo

A seconda del fattore eziologico si distinguono le seguenti varianti del mutismo elettivo.

• Mutismo elettivo dovuto a un comportamento sopravvalutato associato all'atteggiamento negativo del bambino nei confronti di una determinata persona significativa (ad esempio, un insegnante, un assistente, un patrigno, una matrigna, un medico) o di un luogo sgradevole (asilo, scuola, clinica).
• Mutismo elettivo sociofobico, causato dalla paura del bambino di scoprire la propria inadeguatezza intellettiva e linguistica o associato a ipersensibilità costituzionale, tra cui l'intolleranza verso nuove situazioni e ambienti non familiari.
• Mutismo isterico elettivo, basato sul desiderio inconscio del bambino di attirare l'attenzione su di sé, per raggiungere la realizzazione dei suoi desideri e la liberazione da uno stress mentale eccessivo.
• Mutismo elettivo depressivo, che si esprime con diminuzione del tono vitale, inibizione nella sfera ideativa e motoria.
• Mutismo elettivo con meccanismi misti.

In base a diverse caratteristiche, il mutismo elettivo è classificato come situazionale, permanente, elettivo e totale e in base alla durata è transitorio e continuo.

Vale la pena di notare anche le seguenti varianti del mutismo elettivo.

• Mutismo simbiotico elettivo, in cui il bambino è caratterizzato da una relazione simbiotica con una determinata persona e da relazioni subordinate-manipolative con gli altri partecipanti all'ambiente sociale.
• Mutismo elettivo affetto da fobia del linguaggio, con paura di sentire la propria voce e comportamento rituale.
• Mutismo elettivo reattivo con astinenza da depressione reattiva.
• Mutismo elettivo passivo-aggressivo, che può essere caratterizzato come l'uso ostile del mutismo come arma psicologica.

Il quadro clinico del mutismo elettivo è caratterizzato dall'assenza di contatto verbale in determinate situazioni, il più delle volte nelle condizioni di istituzioni educative (a scuola, all'asilo, in collegio). Il mutismo completo si osserva all'interno delle mura scolastiche nel loro complesso o è limitato all'aula, quando il bambino non parla né con gli insegnanti né con i compagni. Talvolta il bambino tace solo in presenza di alcuni insegnanti o di un insegnante/educatore, parlando liberamente e ad alta voce con i bambini. In questi casi, la qualità delle conoscenze viene verificata per iscritto attraverso compiti, risposte a domande, saggi. Spesso, i bambini con mutismo elettivo, evitando il contatto verbale, usano volontariamente espressioni facciali e pantomime per comunicare. In altri casi, i bambini si bloccano in presenza di determinate persone o di estranei, non si lasciano toccare, non guardano negli occhi l'interlocutore, si tengono tesi, siedono con la testa bassa e raccolta sulle spalle. Ci sono casi in cui un bambino si rifiuta di parlare in presenza di estranei perché considera la propria voce "buffa", "strana", "sgradevole". Molto più raramente, il mutismo elettivo non si estende alle istituzioni scolastiche, ma, al contrario, alla famiglia: pur comunicando facilmente tra loro, così come con gli adulti per strada e a scuola, i bambini non parlano affatto a casa con nessuno dei membri della famiglia (con il patrigno, la matrigna, il padre, il nonno).

Il comportamento di un bambino deviante, rispetto a quello dei coetanei normali, è così insolito e assurdo che chi gli sta intorno inizia a sospettare un disturbo mentale o una disabilità intellettiva. Tuttavia, i risultati degli esami psicologici, difettologici e medici indicano un'intelligenza normale e l'assenza di malattie mentali in un bambino incline alla logopedia. Allo stesso tempo, l'anamnesi di molti bambini con tale deviazione rivela un ritardo nello sviluppo del linguaggio, un disturbo dell'articolazione o disartria. I bambini possono manifestare timidezza, ansia, passività, eccessiva testardaggine e il desiderio di manipolare gli altri. Di solito sono eccessivamente attaccati alla madre e si sentono infelici quando vengono separati da lei. In un contesto familiare e in un gruppo di bambini, alcuni di questi bambini sono timidi e taciturni, mentre altri, al contrario, sono molto socievoli, loquaci e rumorosi.

Il mutismo elettivo è spesso accompagnato da distinti disturbi nevrotici (enuresi, encopresi, fobie, tic), nonché da segni di depressione, principalmente di tipo astenoadinamico.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Come riconoscere il mutismo elettivo?

La diagnosi di mutismo elettivo può essere stabilita nelle seguenti condizioni:

• comprensione normale del discorso indirizzato;
• un livello di linguaggio espressivo sufficiente per la comunicazione sociale:
• la capacità del bambino di parlare normalmente in alcune situazioni e l'uso di questa capacità.

Il mutismo elettivo deve essere distinto dall'autismo infantile precoce, dalla schizofrenia infantile precoce con disturbi regressivo-catatonici e dalla schizofrenia ad esordio tardivo (prepubertà e adolescenza) con sintomi prevalentemente catatonici, maniacali e allucinatorio-delirio, stati depressivi di livello psicotico, malattie organiche del cervello, mutismo reattivo e isterico.

A differenza dell'autismo infantile precoce, caratterizzato dall'assenza di contatto verbale con gli altri, il mutismo elettivo è caratterizzato da una compromissione della comunicazione verbale dopo un periodo di normale comunicazione verbale, di natura selettiva, associata a una determinata situazione, stanza o persona. Nel caso del mutismo elettivo, non si riscontrano una profonda introversione né disarmonia nello sviluppo mentale, e sono esclusi anche i tipici sintomi autistici come stereotipi, hobby e giochi assurdi e sopravvalutati, paure fantasiose, disturbi comportamentali, espressioni facciali e capacità motorie.

Va notato che in alcuni casi, con la manifestazione precoce del processo schizofrenico in un bambino, il linguaggio scompare nell'ambito di rumori regressivi o catatonico-regressivi dopo un periodo di normale sviluppo psicofisico. In questo caso, a differenza del mutismo elettivo, si osserva una sintomatologia psicopatologica produttiva polimorfica e brillante, e i disturbi regressivi sono rappresentati non solo dalla perdita completa o parziale del linguaggio, dal suo lento e insolito sviluppo dopo la fine dell'attacco, ma anche da altri disturbi regressivi: perdita delle capacità di autogestione, ordine, estrema semplificazione e stereotipizzazione del gioco, comparsa di sintomi arcaici.

Nella schizofrenia ad esordio tardivo e negli attacchi depressivi gravi, l'assenza o la perdita parziale della parola non è un sintomo obbligatorio, ma accompagna solo sintomi psicopatologici produttivi pronunciati, il che non consente nella stragrande maggioranza dei casi di confondere la malattia endogena con il mutismo nevrotico.

La perdita della parola nelle malattie neurologiche è causata da danni organici ai gangli della base, ai lobi frontali o al sistema limbico del cervello, aumenta gradualmente, è accompagnata da sintomi tipici di un processo organico e non presenta difficoltà di diagnosi differenziale.

Nell'ambito della reazione allo shock affettivo, le caratteristiche specifiche del mutismo sono la sua insorgenza acuta subito dopo un trauma psichico, la totalità, la durata relativamente breve, nonché l'assenza di selettività, la gravità della paura di panico, l'inibizione motoria e i disturbi somatovegetativi.

La maggiore difficoltà sta nel distinguere tra mutismo elettivo e isterico. Caratteristiche comuni a queste due varianti sono i meccanismi di insorgenza basati sul principio di "desiderabilità condizionata", l'infantilismo mentale, il comportamento dimostrativo e l'educazione iperprotettiva. Le differenze risiedono nei tratti della personalità. Un bambino con mutismo elettivo cerca di essere invisibile, è caratterizzato da indecisione, difficoltà nei contatti interpersonali, timidezza, bassa autostima e immaginazione primitiva. I bambini con mutismo isterico, al contrario, si sforzano di essere al centro dell'attenzione, sono inclini a fantasie esuberanti, hanno un'autostima inadeguatamente elevata e tendono a manipolare gli altri. Nella nevrosi isterica, il mutismo è solitamente totale, ma si riduce rapidamente se si applica il corretto approccio psicoterapeutico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi si basa principalmente sulle manifestazioni cliniche della condizione e generalmente non richiede ulteriori esami fisici, esami di laboratorio o strumentali, fatta eccezione per il sospetto di una patologia cerebrale organica e di una perdita dell'udito. In questi casi, è necessario un esame approfondito:

• pediatra;
• neurologo; 
• psicologo;
• logopedista;
• psicoterapeuta;
• oculista;
• otorinolaringoiatra;
• neuropsicologo;
• audiologo;
• neurochirurgo.

Vengono inoltre condotti i seguenti studi:

• craniografia;
• elettrocardiogramma;
• Radiografia (scopia) degli organi del torace;
• Elettroencefalogramma;
• EcoEG;
• REG;
• Risonanza magnetica.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Trattamento del mutismo selettivo

Il trattamento è ambulatoriale. Le eccezioni riguardano i casi che richiedono osservazione e analisi di laboratorio e strumentali in un ospedale psichiatrico per identificare differenze specifiche tra mutismo elettivo e patologia organica endogena o in atto. È altrettanto importante distinguere i bambini con grave disadattamento scolastico che necessitano di un'educazione delicata in un reparto semi-infermeria di un ospedale psichiatrico.

Metodi di trattamento per il mutismo selettivo

Psicoterapia: familiare, individuale, formazione alla comunicazione, terapia del gioco, arteterapia, psicoterapia integrativa (cognitivo-analitica, suggestivo-comportamentale).

Trattamento farmacologico (se necessario, non è obbligatorio e viene prescritto tenendo conto della gravità del quadro clinico e del livello di adattamento scolastico e sociale):

• tranquillanti: clordiazepossido, diazepam, oxazepam e in piccole dosi fenazepam;
• nootropi: piracetam, acido hopantenico, acido acetilaminosuccinico, acido amminofenilbutirrico, piritinolo, polipeptidi della corteccia cerebrale dei bovini, ecc.;
• timoanalettici: sulpiride fino a 100 mg/die, alimemazina fino a 10 mg/die;
• neurolettici ansiolitici lievi: tioridazina fino a 20 mg/die;
• antidepressivi: pipofezina fino a 50 mg/giorno, amitriptilina fino a 37,5 mg/giorno, pirlindolo fino a 37,5 mg/giorno, maprotilina fino a 50 mg/giorno, clomipramina fino a 30 mg/giorno, imipramina fino a 50 mg/giorno.

Obiettivi del trattamento

Sollievo dai disturbi nevrotici e depressivi, miglioramento dei contatti interpersonali.

Escluso

• Disturbi pervasivi dello sviluppo (B84).
• Schizofrenia (P20).
• Disturbi specifici dello sviluppo del linguaggio (P80).
• Mutismo elettivo transitorio come parte del disturbo d'ansia da separazione nei bambini piccoli (P93.0).