Emodialisi classica

In condizioni sperimentali, la possibilità di purificare il sangue extracorporeo mediante emodialisi fu dimostrata per la prima volta da Abel nel 1913. Ma solo 30 anni dopo W.J. Kolff costruì un dispositivo adatto alle condizioni cliniche. Da allora, questa procedura è entrata stabilmente nella pratica clinica per il trattamento programmato dei pazienti con uremia cronica. Il termine emodialisi classica va inteso come terapia intermittente (di durata non superiore a 3-4 ore), con una frequenza di 3 volte a settimana, utilizzando flussi ematici elevati (250-300 ml/min), dializzato (fino a 30 l/h) e "dose" dialitica (Kt/V, almeno superiore a 1).

L'instabilità emodinamica durante l'emodialisi standard nei pazienti in terapia intensiva è causata dalla velocità e dal volume dell'ultrafiltrazione e da una diminuzione dell'osmolarità plasmatica. Tale instabilità si sviluppa all'inizio di una sessione di dialisi intermittente a causa delle variazioni del volume intravascolare e dello sviluppo di ipovolemia. Nel caso classico di insufficienza renale acuta, si instaura un conflitto tra il sovraccarico di liquidi corporei (sotto forma di edema tissutale, ascite, versamento nelle cavità pleurica e addominale) e l'ipovolemia intravascolare. Ciò contribuisce all'ipotensione durante l'ultrafiltrazione rapida e volumetrica. Il fattore che limita il volume di filtrazione è la velocità di trasporto dei fluidi tra gli spazi extravascolari e intravascolari. In molti pazienti, questa velocità è influenzata dalle variazioni della permeabilità capillare dovute all'infiammazione, nonché da alterazioni della pressione colloido-osmotica del plasma in risposta a ipoalbuminemia e/o squilibrio elettrolitico.

L'emodialisi classica è caratterizzata dal trasferimento per diffusione di sostanze osmoticamente attive dal sangue al dializzato, dovuto al gradiente di concentrazione. Poiché il trasporto di acqua è più attivo, l'osmolarità plasmatica diminuisce durante l'emodialisi convenzionale. Ciò causa una riduzione ancora maggiore del volume di fluido extracellulare che affluisce nella cellula. L'aumento della durata dell'emodialisi e la conseguente riduzione della velocità e del volume di ultrafiltrazione, nonché la capacità di regolare la concentrazione di sodio nel dializzato, contribuiscono a prevenire lo sviluppo di ipotensione intradialitica.

La stabilizzazione dei parametri emodinamici dipende dalla temperatura delle soluzioni dialitiche e sostitutive. L'uso di soluzioni fredde previene l'ipotensione arteriosa dovuta alla moderata vasocostrizione e all'aumento delle resistenze vascolari periferiche totali. Tuttavia, una grave vasocostrizione peggiora la perfusione tissutale e la funzione cardiaca.

La questione dell'utilizzo di membrane biocompatibili in una procedura come l'emodialisi classica è rilevante. Secondo i risultati della ricerca, l'uso di membrane di cellulosa porta all'attivazione del sistema del complemento, dei leucociti e di altri meccanismi umorali e cellulari che causano disturbi della coagulazione, allergie, danni infiammatori e immunitari. Pertanto, l'uso di membrane sintetiche biocompatibili (ad esempio, polisulfone, AN-69) ottimizza significativamente il decorso della procedura.

L'uso dell'emodialisi intermittente nei pazienti con insufficienza renale acuta, che richiede una filtrazione rapida ed efficace delle tossine uremiche e la correzione dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-base, è giustificato. Se le sostanze a basso peso molecolare, tra cui creatinina, urea e potassio, possono essere efficacemente rimosse utilizzando vari metodi di purificazione del sangue, la rapida correzione dell'acidosi metabolica, senza il rischio di sviluppare ipernatriemia e disturbi dell'equilibrio idrico, è molto più facile da ottenere utilizzando la procedura di dialisi con bicarbonato.

D'altra parte, l'emodialisi classica nel trattamento dell'insufficienza renale acuta nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è profondamente "non fisiologica", poiché prevede un trattamento aggressivo a breve termine, con ampi intervalli (oltre un giorno) tra le procedure. Questa caratteristica della tecnica causa lo sviluppo di instabilità emodinamica e un controllo insufficiente dell'intossicazione uremica e dell'equilibrio idro-elettrolitico, acido-base e calcio-fosforo. Inoltre, l'utilizzo della tecnica emodialitica "classica" in terapia intensiva non consente un adeguato supporto nutrizionale, poiché sono possibili un sovraccarico di liquidi e lo sviluppo di edema polmonare negli intervalli interdialitici. Le complicazioni di questa tecnica di dialisi intensiva includono una rapida diminuzione della concentrazione di sostanze disciolte (sodio osmoticamente attivo e urea), che porta a significative alterazioni del contenuto di acqua nel tessuto cerebrale e a un aumento della pressione intracranica nei pazienti a rischio di sviluppare o con edema cerebrale già sviluppato.

Pertanto, l'emodialisi classica non è il metodo migliore per il trattamento dell'insufficienza renale acuta in terapia intensiva. Nella sua versione tradizionale, questo metodo di terapia sostitutiva renale non è in grado di garantire né la sicurezza né la corretta efficacia della terapia nei pazienti in condizioni critiche. L'elevata frequenza di complicanze osservata negli ultimi anni ha portato allo sviluppo e all'implementazione di nuovi metodi e tecniche di terapia sostitutiva renale che offrono una maggiore stabilità emodinamica, assenza di complicanze neurologiche, un migliore controllo dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-base e consentono inoltre di fornire un adeguato supporto nutrizionale ai pazienti in terapia intensiva.

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