Emofiltrazione

L'emofiltrazione si basa sull'uso di una membrana ad alta permeabilità in un emofiltro, che è collegato all'arteria e alla vena con l'aiuto di linee di emodialisi modificate. Il gradiente di pressione arteriovenosa crea la possibilità di circolazione del sangue attraverso il circuito extracorporeo senza l'uso di una pompa. La lenta prosecuzione dell'ultrafiltrazione e la reinfusione del fluido sono i modi principali per mantenere l'equilibrio dei liquidi nei pazienti delle unità di terapia intensiva. L'emofiltrazione artero-venosa permanente si basa solo sulla convezione. La purificazione del sangue si ottiene attraverso l'ultrafiltrazione e la sostituzione del fluido perso durante la filtrazione, in contrasto con la diffusione usata nell'emodialisi "classica". A partire dagli anni '80 del secolo scorso, in pazienti la cui condizione critica non consentiva l'uso di altri tipi di PTA, questa tecnica è stata regolarmente utilizzata nelle unità di terapia intensiva. È importante notare che il suo uso ha reso possibile per le cliniche non dotate di apparecchiature ed apparecchiature per l'emodialisi di eseguire PTA in pazienti con insufficienza renale acuta. Il vantaggio incondizionato della costante emofiltrazione artero-venosa è l'assenza di influenza negativa sul sistema circolatorio e la possibilità di un adeguato controllo del bilancio idrico. Inoltre, la capacità di condurre pazienti con oligoanuria trattamento intensivo, tra cui infusione-trasfusione e terapia farmacologica, nutrizione parenterale e enterale. Ma nei pazienti con la sindrome di disfunzione multiorgano, in questo metodo sono state rivelate alcune limitazioni. La massima efficienza, che può essere raggiunta con il suo aiuto, raggiunge 14-18 l di ultrafiltrato al giorno. Pertanto, la clearance giornaliera dell'urea non può superare i 18 litri. Dato che la maggior parte dei pazienti con sindrome da disfunzione multiorgano ha uno stato marcato ipercatabolico, questa clearance dell'urea porta a un controllo insufficiente del suo livello e, ovviamente, a un trattamento inadeguato.

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Meccanismo d'azione

Quando il sangue viene perfuso attraverso un emofiltr con un filtrato, viene rimossa un'ampia gamma di sostanze tossiche che circolano liberamente e i loro metaboliti (peso molecolare rispetto alla prealbumina). Il filtrato è paragonabile per composizione all'urina primaria formata nei reni. La quantità di sostanze tossiche da rimuovere dipende dal volume del liquido sostituito nel letto vascolare. L'intensità della disintossicazione è proporzionale alla velocità di filtrazione e al coefficiente di metabolizzazione del vaglio attraverso questa membrana semipermeabile. Il volume di sostituzione del fluido e la durata della procedura sono determinati in base ai parametri clinici e biologici del paziente.

Passaggio senza ostacoli del liquido attraverso la membrana nel flusso di sostanze osmoticamente attive memorizza osmolarità iniziale di sangue e bcc disidratazione isosmolare sottende prevenire iperidratazione intracellulare ed edema cerebrale (sindrome squilibrio).

Un importante inconveniente è l'accesso instabile flusso di sangue nel circuito extracorporeo a causa di un gradiente diminuzione arterovenosa con ipotensione spesso osservata nei pazienti in terapia intensiva, o circuito di circolazione trombosi e filtrare. Queste complicazioni sono spesso osservati a costante emofiltrazione arterovenosa, perché la sua alta velocità porta ad un significativo aumento dell'ematocrito, viscosità del sangue e il volume di sangue iperproteinemia all'interno del filtro che il flusso sanguigno durante la decelerazione del thrombosing circuito extracorporeo. Queste carenze del metodo spesso causano la cessazione del trattamento estremamente necessario del paziente, riducendo così la sua efficacia complessiva. Tutto questo ha dato luogo ad una sostanziale restrizione dell'uso di arterovenosa emofiltrazione in terapia intensiva e lo sviluppo di nuovi mezzi e metodi di PTA sostituzione costante.

Grazie alla introduzione nella pratica clinica di cateteri a doppio lume, e la perfusione della nuova generazione di moduli era diffusa emofiltrazione venovenosa e emodiafiltrazione venovenosa, che sono considerati "gold standard" per il trattamento di dialisi in terapia intensiva. Con questi trattamenti, un modulo di perfusione viene utilizzato per fornire il flusso di sangue attraverso il circuito extracorporeo. A causa dell'uso di convezione, ultrafiltrazione e diffusione, l'efficienza del metodo è notevolmente aumentata. Il flusso sanguigno, non superiore a 200 ml / min, con un tasso di dialisi simile, controcorrente rispetto alla direzione del flusso sanguigno, consente di mantenere la clearance dell'urea durante la procedura a valori elevati (fino a 100 ml / min).

Continuo emodiafiltrazione veno-venosa rispetto a emodialisi "classico" fornisce bulynuyu stabilità emodinamica, illimitato controllo dell'equilibrio idrico, consente un adeguato supporto nutrizionale, permette di controllare la concentrazione di sostanze disciolte, per correggere o prevenire lo sviluppo di squilibrio elettrolitico. Pubblicato nel 2000, Claudio Ronco di studi clinici controllati randomizzati hanno dimostrato che un aumento del volume a terapie emofiltrazione costanti in grado di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza renale acuta e sepsi. Potenziali benefici della maggiore volume di ultrafiltrazione è associato con effetti positivi sulla umorali costanti mediatori PTA sepsi, sono adsorbite sulla membrana filtro o direttamente visualizzati dal processo di convezione. Questo studio ha dimostrato la validità di aumentare la "dose" di emofiltrazione nei pazienti con insufficienza renale acuta e sepsi.

Quindi, questa tecnica oggi serve come una forma efficace di supporto artificiale della funzione renale e ha indicazioni "non surrenali" per la purificazione del sangue in terapia intensiva complessa per l'insufficienza multipla di organi e sepsi.

Uso di sintetico, biocompatibile, possiedono un'alta permeabilità della membrana per convezione permette di ottenere un guadagno nella clearance di sostanze con peso molecolare medio, soprattutto citochine, molti dei quali sono solubili in acqua. A causa di ciò, è possibile ridurre la loro concentrazione nel sangue usando tecniche di purificazione del sangue extracorporea. Poiché molti dei mediatori pro e anti-infiammatori riferisce a materiali con studi "medio" peso molecolare, sono costantemente condotte esaminando l'efficacia delle tecniche convettive (emofiltrazione ed emodiafiltrazione) nella loro eliminazione. I risultati della ricerca sperimentale e clinica negli ultimi anni dimostrano che utilizzando moderni metodi di disintossicazione extracorporea riesce ad eliminare solo un numero limitato di molecole "medi", come le citochine, componenti del complemento, e altri. Naturalmente, il meccanismo convettivo di trasferimento di massa è significativamente più efficace in questo senso che la diffusione ma solitamente costante durante le procedure in pazienti con insufficienza renale acuta impiego "renale dosaggio" tasso emofiltrazione a 2 l / h. Questa dose è sufficiente per l'implementazione di un'adeguata PTA e una capacità minima, clinicamente insignificante, di eliminare i mediatori dell'infiammazione. D'altra parte, è stato dimostrato che l'adsorbimento di mediatori dell'infiammazione sulla membrana emofiltro è molto importante, soprattutto nelle prime fasi di una depurazione del sangue extracorporeo (prime 2-3 ore dall'inizio della procedura). Adsorbimento di citochine circolanti e complemento componenti su un filtro a membrana porosa di ridurre temporaneamente la loro concentrazione nel plasma che ha una notevole rilevanza come biologica e clinica. Purtroppo, la membrana non emofiltro destinato per l'assorbimento e la saturazione poiché la loro efficacia nella rimozione di citochine diminuisce rapidamente.

Così, emofiltrazione "dosaggio renale" (a 2 litri / ora) è sufficiente sostituire la funzione renale nel trattamento di insufficienza renale acuta, ma insufficiente per modificare il livello di mediatori di infiammazione multipla sindrome da insufficienza d'organo e sepsi. Pertanto, l'emofiltrazione permanente per sepsi non viene utilizzata, tranne nei casi della sua associazione con grave disfunzione renale.

Emofiltrazione ad alto volume

Secondo la ricerca, nei pazienti con insufficienza multipla di organi e sepsi, i vantaggi dell'utilizzo di emofiltrazione venosa venosa ad alto volume sono evidenti. Studi clinici hanno dimostrato l'efficacia di grande volume emofiltrazione veno-venosa con una riduzione della mortalità tra i pazienti con sepsi e emodinamiche parametri migliorati causa della minore domanda nell'uso di vasopressori e agonisti. Secondo la ricerca, l'aumento della dose di emofiltrazione sopra la solita "dose renale" ha un effetto positivo sulla sopravvivenza dei pazienti con sindrome da disfunzione multiorgano.

Il tasso di ultrafiltrazione con questo metodo raggiunge 6 l / ho più e il volume giornaliero è di 60-80 l. L'emofiltrazione venosa venosa ad alto volume viene utilizzata solo durante il giorno (6-8 ore) e la tecnica è denominata pulsante. Ciò è dovuto alla necessità di alta velocità del flusso sanguigno, calcolo accurato del volume di ultrafiltrazione e maggiore necessità di soluzioni sostitutive.

Le cause dell'effetto positivo dell'emofiltrazione venosa venosa ad alto volume nella terapia complessa della sepsi:

• L'accorciamento della fase proinfiammatoria della sepsi mediante il filtraggio della porzione non legata delle citochine, riducendo così le lesioni concomitanti di organi e tessuti.
• concentrazione ridotta e l'eliminazione di componenti del sangue responsabili di uno stato di shock negli esseri umani (endotelina-1, responsabile per lo sviluppo iniziale di ipertensione polmonare durante la sepsi; endocannabinoidi responsabili vazoplegii; miocardio-depressiva fattore coinvolto nella patogenesi di insufficienza cardiaca congestizia in sepsi).
• Riduzione della concentrazione nel plasma del fattore PAM (inibitore dell'attivazione del plasminogeno), riduzione della coagulopatia intravascolare diffusa. È noto che il livello di PAI-I in sepsi è correlato con valori elevati sulla scala APACHE II e un livello significativo di mortalità.
• Diminuzione delle manifestazioni di immunoparalità dopo sepsi e riduzione del rischio di infezione secondaria.
• Soppressione dell'apoptosi dei macrofagi e dei neutrofili.

Così, Alto volume venovenosa emofiltrazione - metodo di disintossicazione extracorporea, che permette di ridurre significativamente la concentrazione plasmatica della maggioranza dei mediatori infiammatori, fornendo la possibilità di "controllare" reazione infiammatoria sistemica. Tuttavia, i filtri e membrane utilizzate per emofiltrazione nel trattamento dell'insufficienza renale acuta con la loro dimensione dei pori ed i coefficienti setacciatura, è improbabile avere un valore significativo per il trattamento extracorporeo di sepsi.