Encefalopatia discircolatoria - Sintomi

Sintomi di insufficienza cerebrovascolare

I principali sintomi dell'encefalopatia discircolatoria sono: disturbi della sfera emotiva, disturbi del movimento polimorfici, deterioramento della memoria e delle capacità di apprendimento, che portano gradualmente a un disadattamento dei pazienti. Le caratteristiche cliniche dell'ischemia cerebrale cronica sono il decorso progressivo, la stadiazione e la sindromicità.

Nella neurologia nazionale, per lungo tempo, le manifestazioni iniziali di insufficienza circolatoria cerebrale sono state attribuite a insufficienza circolatoria cerebrale cronica, insieme all'encefalopatia discircolatoria. Attualmente, si ritiene infondato isolare tale sindrome come "manifestazioni iniziali di insufficienza afflusso ematico cerebrale", data l'aspecificità dei sintomi presentati, di natura astenica, e la frequente sovradiagnosi della genesi vascolare di tali manifestazioni. La presenza di mal di testa, vertigini (non sistemiche), perdita di memoria, disturbi del sonno, ronzio alla testa, ronzio alle orecchie, visione offuscata, debolezza generale, aumento della stanchezza, calo delle prestazioni e labilità emotiva, oltre all'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, può indicare altre patologie e condizioni. Inoltre, queste sensazioni soggettive a volte semplicemente segnalano all'organismo la presenza di affaticamento. Se la genesi vascolare della sindrome astenica viene confermata mediante ulteriori metodi di ricerca e vengono identificati sintomi neurologici focali, viene stabilita la diagnosi di "encefalopatia discircolatoria".

È importante notare che esiste una relazione inversa tra la presenza di disturbi, in particolare quelli che riflettono la capacità di svolgere attività cognitive (memoria, attenzione), e il grado di gravità dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica: più le funzioni cognitive sono compromesse, minore è il numero di disturbi. Pertanto, le manifestazioni soggettive sotto forma di disturbi non possono riflettere né la gravità né la natura del processo.

I disturbi cognitivi, rilevati già allo stadio I e progressivamente ingravescenti verso lo stadio III, sono stati recentemente riconosciuti come il fulcro del quadro clinico dell'encefalopatia discircolatoria. Parallelamente si sviluppano disturbi emotivi (labilità emotiva, inerzia, mancanza di risposta emotiva, perdita di interessi) e vari disturbi motori (dalla programmazione e controllo all'esecuzione di movimenti neocinetici complessi, automatizzati e semplici riflessi).

Stadi dell'insufficienza cerebrovascolare

L'encefalopatia discircolatoria è solitamente divisa in 3 stadi.

• Allo stadio I, i disturbi sopra descritti si associano a sintomi neurologici microfocali diffusi, come anisoreflessia, insufficienza di convergenza e lievi riflessi dell'automatismo orale. Sono possibili lievi alterazioni dell'andatura (riduzione della lunghezza del passo, andatura lenta), ridotta stabilità e incertezza nell'esecuzione dei test di coordinazione. Spesso si notano disturbi emotivi e personali (irritabilità, labilità emotiva, tratti ansiosi e depressivi). Già in questa fase si verificano lievi disturbi cognitivi di tipo neurodinamico: rallentamento e inerzia dell'attività intellettuale, esaurimento, fluttuazioni dell'attenzione e riduzione del volume della memoria di lavoro. I pazienti affrontano test neuropsicologici e lavori che non richiedono di tenere conto del tempo di esecuzione. Le funzioni vitali dei pazienti non sono limitate.
• Lo stadio II è caratterizzato da un aumento dei sintomi neurologici con la possibile formazione di una sindrome lieve ma dominante. Si manifestano disturbi extrapiramidali isolati, sindrome pseudobulbare incompleta, atassia e disfunzione di tipo centrale dei nervi cranici (proso- e glossoparesi). I disturbi diventano meno pronunciati e meno significativi per il paziente. I disturbi emotivi peggiorano. La disfunzione cognitiva aumenta in misura moderata, ai disturbi neurodinamici si aggiungono quelli disregolatori (sindrome fronto-sottocorticale). La capacità di pianificare e controllare le proprie azioni peggiora. L'esecuzione di compiti non limitati da limiti temporali è compromessa, ma la capacità di compensazione è preservata (il riconoscimento e la capacità di utilizzare suggerimenti sono preservati). In questo stadio possono comparire segni di ridotto adattamento professionale e sociale.
• Lo stadio III si manifesta con la presenza di diverse sindromi neurologiche. Si sviluppano gravi disturbi dell'andatura e dell'equilibrio con frequenti cadute, gravi disturbi cerebellari, sindrome parkinsoniana e incontinenza urinaria. La critica verso la propria condizione diminuisce, con conseguente riduzione del numero di lamentele. Possono manifestarsi pronunciati disturbi della personalità e del comportamento sotto forma di disinibizione, esplosività, disturbi psicotici e sindrome apatico-abulica. I disturbi operativi (difetti di memoria, linguaggio, prassia, pensiero e funzione visuo-spaziale) si uniscono alle sindromi cognitive neurodinamiche e disregolatorie. I disturbi cognitivi spesso raggiungono il livello della demenza, quando il disadattamento si manifesta non solo nelle attività sociali e professionali, ma anche nella vita quotidiana. I pazienti sono inabili e, in alcuni casi, perdono gradualmente la capacità di prendersi cura di sé.

Sindromi neurologiche nell'insufficienza cerebrovascolare

Le sindromi più comuni identificate nell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica sono la sindrome vestibolo-cerebellare, piramidale, amiostatica, pseudobulbare, psicoorganica e le loro combinazioni. Talvolta, la sindrome cefalica viene isolata separatamente. Tutte le sindromi caratteristiche dell'encefalopatia discircolatoria si basano sulla disconnessione delle connessioni dovuta a danno anossico-ischemico diffuso della sostanza bianca.

Nella sindrome vestibolocerebellare (o vestiboloatassica), i sintomi soggettivi di vertigini e instabilità durante la deambulazione si associano a nistagmo e disturbi della coordinazione. I disturbi possono essere causati sia da disfunzione cerebellare-troncoencefalica dovuta a insufficienza circolatoria nel sistema vertebrobasilare, sia da disconnessione dei tratti fronto-troncoencefalici con danno diffuso alla sostanza bianca degli emisferi cerebrali dovuto a un flusso ematico cerebrale alterato nel sistema carotideo interno. È anche possibile una neuropatia ischemica del nervo vestibolococleare. Pertanto, l'atassia in questa sindrome può essere di tre tipi: cerebellare, vestibolare e frontale. Quest'ultima è anche chiamata aprassia dell'andatura, quando il paziente perde le capacità locomotorie in assenza di paresi, coordinazione, disturbi vestibolari e disturbi sensoriali.

La sindrome piramidale nell'insufficienza cerebrovascolare è caratterizzata da riflessi patologici tendinei alti e positivi, spesso asimmetrici. La paresi non è pronunciata o è assente. La loro presenza indica un pregresso ictus.

La sindrome di Parkinson nel contesto dell'encefalopatia discircolatoria è rappresentata da lentezza nei movimenti, ipomimia, lieve rigidità muscolare, più spesso a livello delle gambe, con il fenomeno della "controreazione", ovvero quando la resistenza muscolare aumenta involontariamente durante l'esecuzione di movimenti passivi. Il tremore è solitamente assente. I disturbi dell'andatura sono caratterizzati da un rallentamento della velocità di camminata, una riduzione dell'ampiezza del passo (microbasia), un passo "scivolante" e trascinato, piccoli e rapidi colpi sul posto (prima di iniziare a camminare e durante le svolte). La difficoltà a girare durante la deambulazione si manifesta non solo con il battito del piede sul posto, ma anche con la rotazione di tutto il corpo con una compromissione del mantenimento dell'equilibrio, che può essere accompagnata da una caduta. Le cadute in questi pazienti si verificano con fenomeni di propulsione, retropulsione, lateropulsione e possono anche precedere la deambulazione a causa di una compromissione dell'inizio della locomozione (il sintomo delle "gambe bloccate"). Se davanti al paziente c'è un ostacolo (una porta stretta, un passaggio angusto), il baricentro si sposta in avanti, nella direzione del movimento, e le gambe battono sul posto, il che può causare una caduta.

La comparsa della sindrome parkinsoniana vascolare nell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica è causata da un danno non ai gangli sottocorticali, ma alle connessioni corticostriatali e corticostali, pertanto il trattamento con farmaci contenenti levodopa non apporta miglioramenti significativi in questo gruppo di pazienti.

Va sottolineato che nell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, i disturbi motori si manifestano principalmente come disturbi dell'andatura e dell'equilibrio. La genesi di questi disturbi è combinata, causata da danni ai sistemi piramidale, extrapiramidale e cerebellare. Non meno importante è l'interruzione del funzionamento dei complessi sistemi di controllo motorio, forniti dalla corteccia frontale e dalle sue connessioni con le strutture sottocorticali e staminali. Quando il controllo motorio è danneggiato, si sviluppano sindromi di disbasia e astasia (sottocorticale, frontale, fronto-sottocorticale), altrimenti possono essere definite aprassia della deambulazione e del mantenimento della stazione eretta. Queste sindromi sono accompagnate da frequenti episodi di cadute improvvise.

La sindrome pseudobulbare, la cui base morfologica è il danno bilaterale ai tratti corticonucleari, si verifica abbastanza spesso nell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica. Le sue manifestazioni nell'encefalopatia discircolatoria non differiscono da quelle di altre eziologie: disartria, disfagia, disfonia, episodi di pianto o riso forzati, e i riflessi dell'automatismo orale insorgono e aumentano gradualmente. I riflessi faringei e palatali sono conservati e persino aumentati; la lingua è priva di alterazioni atrofiche e contrazioni fibrillari, il che consente di differenziare la sindrome pseudobulbare dalla sindrome bulbare, causata da un danno al midollo allungato e/o ai nervi cranici che ne derivano e clinicamente manifestata dalla stessa triade sintomatologica (disartria, disfagia, disfonia).

La sindrome psicoorganica (psicopatologica) può manifestarsi in disturbi emotivo-affettivi (astenodepressivi, ansioso-depressivi), disturbi cognitivi (da lievi disturbi mnemonici e intellettivi a vari gradi di demenza).

La gravità della sindrome cefalica diminuisce con il progredire della malattia. Tra i meccanismi che determinano la formazione della cefalea nei pazienti con insufficienza circolatoria cerebrale cronica, si può considerare la sindrome miofasciale associata all'osteocondrosi del rachide cervicale, così come la cefalea tensiva (TE), un tipo di psichiatria che spesso si manifesta in concomitanza con la depressione.