Endocardite infettiva e danno renale - Trattamento

Il trattamento del danno renale nell'endocardite infettiva dipende dalle caratteristiche del patogeno, dalla localizzazione e dalla gravità del danno valvolare, dalla presenza di manifestazioni sistemiche della malattia (nello sviluppo della glomerulonefrite, dallo stato della funzionalità renale). La terapia antibatterica è un metodo di trattamento eziotropico dell'endocardite infettiva. I principi fondamentali dell'uso dei farmaci antibatterici sono riportati di seguito.

• È necessario utilizzare farmaci antibatterici con azione battericida.
• Per creare un'elevata concentrazione del farmaco antibatterico nelle vegetazioni (necessaria per un trattamento efficace), è indicata la somministrazione endovenosa del farmaco in dosi elevate per un lungo periodo di tempo (almeno 4-6 settimane).
• Se le condizioni del paziente sono gravi e non si hanno informazioni sull'agente infettivo, si deve iniziare una terapia empirica finché non saranno disponibili i risultati degli esami microbiologici del sangue.
• In caso di endocardite infettiva subacuta o quadro clinico atipico, dopo l'identificazione del patogeno, si deve procedere con una terapia antibatterica eziotropica.
• Dopo la guarigione dell'endocardite infettiva, i farmaci antibatterici sono indicati per prevenire la recidiva dell'infezione in situazioni che causano batteriemia transitoria.

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Trattamento empirico del danno renale nell'endocardite infettiva

• Il farmaco di scelta per la terapia empirica dell'endocardite infettiva acuta sono gli antibatterici attivi contro lo Staphylococcus aureus, il principale agente eziologico di questa forma della malattia: oxacillina per via endovenosa 2 g 6 volte al giorno o cefazolina 2 g 3 volte al giorno per 4-6 settimane in combinazione con gentamicina alla dose di 1 mg/kg 3 volte al giorno per 3-5 giorni. Se si sospetta un'endocardite infettiva acuta causata da stafilococchi o enterococchi resistenti, vengono prescritti 1 g di vancomicina per via endovenosa 2 volte al giorno e 1 mg/kg di gentamicina 3 volte al giorno. Un'alternativa alla vancomicina in caso di elevato rischio di nefrotossicità è la rifampicina per via endovenosa alla dose di 300-450 mg 2 volte al giorno.
• Per l'endocardite infettiva subacuta della valvola nativa, è indicata l'ampicillina per via endovenosa per 4 settimane a 2 g 6 volte al giorno in combinazione con gentamicina a 1 mg/kg 3 volte al giorno o benzilpenicillina a 3-4 milioni UI 6 volte al giorno in combinazione con gentamicina a 1 mg/kg 3 volte al giorno.
• In caso di endocardite infettiva subacuta della valvola tricuspide (in tossicodipendenti che assumono droghe per via endovenosa), il farmaco di scelta è l'oxacillina 2 g 6 volte al giorno in combinazione con gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno per via endovenosa per 2-4 settimane. Sono raccomandati anche farmaci alternativi: cefazolina 2 g in combinazione con gentamicina 1 mg/kg per via endovenosa 3 volte al giorno per 2-4 settimane o vancomicina 1 g 2 volte al giorno in combinazione con gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno per via endovenosa per 4 settimane.

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Trattamento eziotropico del danno renale nell'endocardite infettiva

• In caso di eziologia streptococcica della malattia (Streptococcus viridans, Strept. bovis), vengono mostrati i seguenti schemi.
  • In caso di elevata sensibilità dello streptococco viridans, si prescrive benzilpenicillina a 2-3 milioni di unità 6 volte al giorno per via endovenosa per 4 settimane oppure ceftriaxone a 2 g una volta al giorno per via endovenosa o intramuscolare per 4 settimane.
  • In caso di elevata sensibilità degli streptococchi, durata della malattia superiore a 3 mesi o presenza di complicazioni, ai pazienti senza controindicazioni all'uso degli aminoglicosidi viene prescritta benzilpenicillina 2-3 milioni UI 6 volte al giorno + gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno per via endovenosa per 2 settimane, e poi solo benzilpenicillina per 2 settimane.
  • Se vengono rilevati streptococchi resistenti alla penicillina, Enterococcus faecalis, E.faecium e altri enterococchi, si raccomanda di somministrare ampicillina 2 g 6 volte al giorno + gentamicina alla dose di 1 mg/kg 3 volte al giorno oppure benzilpenicillina 4-5 milioni UI 6 volte al giorno + gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno oppure vancomicina 15 mg/kg (o 1 g 2 volte al giorno) + gentamicina 1-1,5 mg/kg 3 volte al giorno per via endovenosa per 4-6 settimane.
• Per l'eziologia stafilococcica della malattia sono indicati i seguenti farmaci.
  • Staphylococcus aureus sensibile all'oxacillina, stafilococchi coagulasi-negativi: oxacillina 2 g per via endovenosa 6 volte al giorno per 4 settimane oppure oxacillina 2 g 6 volte al giorno + gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno per 3-5 giorni, poi fino a 4-6 settimane solo oxacillina oppure cefazolina 2 g 3 volte al giorno + gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno per 3-5 giorni, poi fino a 4-6 settimane solo cefazolina.
  • Staphylococcus aureus resistente all'oxacillina: vancomicina per via endovenosa 15 mg/kg o 1 g 2 volte al giorno per 4-6 settimane.
• Per le infezioni causate da microrganismi del gruppo HASEK, ceftriaxone 2 g al giorno per via endovenosa o intramuscolare per 4 settimane, oppure ampicillina 3 g 4 volte al giorno per via endovenosa per 4 settimane + gentamicina 1 mg/kg 3 volte al giorno.
• Per le infezioni causate da Pseudomonas aeruginosa, la tobramicina viene somministrata per via endovenosa per 6 settimane a 5-8 mg/kg al giorno + ticarcillina/acido clavulanico a 3,2 g 4 volte al giorno o cefepime a 2 g 3 volte al giorno o ceftazidime a 2 g 3 volte al giorno.

Non viene eseguito un trattamento specifico della glomerulonefrite in caso di endocardite infettiva. Un'efficace terapia antibatterica dell'endocardite porta a una remissione persistente della glomerulonefrite nella maggior parte dei pazienti. Il trattamento dei pazienti con glomerulonefrite con farmaci antibatterici deve essere effettuato tenendo sotto controllo il contenuto di complemento nel sangue. In caso di disfunzione renale nei pazienti con glomerulonefrite, che persista nonostante un'adeguata terapia antibatterica dell'endocardite infettiva, è indicato il prednisolone a dosi moderate (30-40 mg/die). Se si sviluppa un effetto nefrotossico dei farmaci antibatterici, che si manifesta con disfunzione renale, il farmaco antibatterico deve essere sostituito in base allo spettro di sensibilità del patogeno.

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Prognosi del danno renale nell'endocardite infettiva

La prognosi dei pazienti con glomerulonefrite nel contesto di un'endocardite infettiva è determinata principalmente dalla gravità e dalla gravità dell'infezione e, in misura minore, dalla natura della glomerulonefrite. Un esito sfavorevole si osserva più spesso nei pazienti esausti e anziani, in presenza di setticemia con sviluppo di ascessi negli organi interni, nonché in caso di sviluppo di vasculite (porpora cutanea). Anche in caso di un significativo deterioramento della funzionalità renale all'esordio dell'endocardite infettiva, la prognosi dipende maggiormente dall'esito della malattia di base che dalla variante morfologica della nefrite. Un'adeguata terapia antibatterica per l'endocardite infettiva porta alla guarigione della glomerulonefrite nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, fattori di cronicità della glomerulonefrite dopo il trattamento dell'endocardite infettiva possono essere una concentrazione di creatinina nel sangue superiore a 240 μmol/l e la sindrome nefrosica all'inizio della malattia, nonché la presenza di semilune e fibrosi interstiziale alla biopsia renale, se è stata eseguita una nefrobiopsia. In questi pazienti, dopo il trattamento dell'endocardite infettiva, è possibile la persistenza della sindrome urinaria e l'aggiunta di segni di insufficienza renale.