Scleroterapia endoscopica

Questo metodo è considerato il "gold standard" del trattamento d'urgenza delle emorragie da varici esofagee. In mani esperte, può arrestare l'emorragia, ma di solito si esegue un tamponamento e si prescrive somatostatina per migliorare la visibilità. La trombosi delle vene varicose si ottiene introducendo una soluzione sclerosante nelle varici attraverso un endoscopio. I dati sull'efficacia della scleroterapia programmata per le varici esofagee sono contraddittori.

Metodologia

La procedura viene eseguita in condizioni asettiche utilizzando aghi sterili, il cavo orale viene lavato e la sua igiene viene monitorata. Viene utilizzato più spesso un fibrogastroscopio convenzionale, vengono somministrati anestesia locale e premedicazione con sedativi. L'ago n. 23 deve sporgere di 3-4 mm oltre il catetere. Un endoscopio di grandi dimensioni (diametro del canale 3,7 mm) o a doppio lume garantisce una visibilità sufficiente e una somministrazione più sicura del farmaco. Ciò è particolarmente importante nel trattamento delle emorragie acute.

L'agente sclerosante può essere una soluzione all'1% di sodio tetradecil solfato o una soluzione al 5% di etanolamina oleato per iniezione nelle vene varicose, così come il polidocanolo per iniezione nei tessuti circostanti. L'iniezione viene effettuata direttamente sopra la giunzione gastroesofagea in un volume non superiore a 4 ml per 1 linfonodo varicoso. I farmaci possono anche essere iniettati nelle vene varicose dello stomaco situate entro 3 cm dalla giunzione gastroesofagea.

L'agente sclerosante può essere iniettato direttamente nella vena varicosa per ostruirne il lume, oppure nella lamina propria per causare infiammazione e successiva fibrosi. L'iniezione intraluminale si è dimostrata più efficace nell'arrestare il sanguinamento acuto e ha una minore probabilità di provocare recidive. Quando il blu di metilene viene iniettato con l'agente sclerosante, diventa evidente che nella maggior parte dei casi il farmaco penetra non solo nel lume della vena varicosa, ma anche nei tessuti circostanti.

In caso di scleroterapia d'urgenza, potrebbe essere necessaria una seconda procedura. Se la procedura deve essere ripetuta tre volte, ulteriori tentativi non sono consigliabili e si dovrebbero prendere in considerazione altri trattamenti.

Algoritmo per l'esecuzione della scleroterapia adottato al Royal Hospital of Great Britain

• Premedicazione con sedativi (diazepam per via endovenosa)
• Anestesia locale della faringe
• Inserimento di un endoscopio con ottica obliqua (Olympus K 10)
• Introduzione di 1-4 ml di soluzione di etanolamina al 5% o di soluzione di morruato al 5% in ciascun nodo
• La quantità massima totale di agente sclerosante somministrata per procedura è di 15 ml.
• Omeprazolo per ulcere croniche della zona sclerotica
• Le vene varicose dello stomaco situate distalmente alla regione cardiaca sono più difficili da trattare.

Risultati

Nel 71-88% dei casi, l'emorragia può essere arrestata; il tasso di recidiva è significativamente ridotto. Il trattamento è inefficace nel 6% dei casi. La sopravvivenza non migliora nei pazienti del gruppo C. La scleroterapia è più efficace del tamponamento con sonda e della somministrazione di nitroglicerina e vasopressina, sebbene il tasso di recidiva e la sopravvivenza possano essere gli stessi. Maggiore è l'esperienza dell'operatore, migliori sono i risultati. In caso di esperienza insufficiente, la scleroterapia endoscopica non deve essere eseguita.

I risultati della scleroterapia sono peggiori nei pazienti con grandi collaterali venosi periesofagei rilevati tramite TC.

Complicazioni

Le complicazioni sono più probabili con le iniezioni nei tessuti circostanti la vena varicosa rispetto alla vena stessa. Inoltre, la quantità di agente sclerosante iniettata e la classificazione di Child per la cirrosi sono importanti. Le complicazioni sono più probabili con la scleroterapia programmata ripetuta rispetto alla scleroterapia d'urgenza eseguita per arrestare l'emorragia.

Quasi tutti i pazienti sviluppano febbre, disfagia e dolore al petto, che solitamente si risolvono rapidamente.

Il sanguinamento spesso non si verifica nel sito di puntura, ma nelle vene varicose residue o nelle ulcere profonde che penetrano nelle vene del plesso sottomucoso. In circa il 30% dei casi, si verifica una nuova emorragia prima che le vene vengano obliterate. Se il sanguinamento si verifica dalle vene varicose, è indicata una scleroterapia ripetuta; se deriva dalle ulcere, l'omeprazolo è il farmaco di scelta.

La formazione di stenosi è associata a esofagite chimica, ulcerazione e reflusso acido; anche i problemi di deglutizione sono importanti. La dilatazione esofagea è solitamente efficace, sebbene in alcuni casi possa essere necessario un intervento chirurgico.

La perforazione (che si verifica nello 0,5% dei casi di scleroterapia) viene solitamente diagnosticata dopo 5-7 giorni ed è probabilmente associata alla progressione dell'ulcera.

Le complicanze polmonari includono dolore toracico, polmonite ab ingestis e mediastinite. Il versamento pleurico si verifica nel 50% dei casi. Un giorno dopo la scleroterapia si sviluppa insufficienza respiratoria restrittiva, probabilmente dovuta all'embolizzazione dei polmoni con l'agente sclerosante. La febbre è comune e manifestazioni cliniche di batteriemia si sviluppano nel 13% delle procedure endoscopiche d'urgenza.

La trombosi della vena porta si verifica nel 36% dei casi di scleroterapia. Questa complicanza può complicare il successivo shunt porto-cavale o il trapianto di fegato.

Dopo la scleroterapia, le vene varicose dello stomaco, della regione anorettale e della parete addominale progrediscono.

Sono state descritte anche altre complicazioni: tamponamento cardiaco, pericardite |69|, ascesso cerebrale.

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