Enterite cronica - Sintomi.

I sintomi dell'enterite cronica consistono in due complessi sintomatici che dovrebbero essere considerati manifestazioni di disturbi funzionali associati ad alterazioni della struttura della mucosa dell'intestino tenue. Uno di questi, la sindrome enterica locale, è causato da un disturbo nei processi digestivi parietali (membrana) e cavitari (maldigestione); l'altro, la sindrome enterica generale, è causato da un disturbo nell'assorbimento degli ingredienti alimentari (malassorbimento), che si traduce in disturbi di tutti i tipi del metabolismo e alterazioni delle condizioni generali dell'organismo.

L'enterite cronica di primo grado di gravità è caratterizzata da sintomi intestinali, II - una combinazione di sintomi intestinali con un lieve disturbo dei processi metabolici, III - gravi disturbi metabolici con la comparsa di alterazioni spesso irreversibili negli organi interni. I sintomi dell'enterite cronica nella sua fase avanzata non sono praticamente diversi dai sintomi di altre malattie che si verificano con la sindrome da malassorbimento: enteropatia da glutine, enteropatia ipoproteinemica essudativa, morbo di Crohn, morbo di Whipple, ecc. Pertanto, è necessario esaminare i pazienti con enterite cronica di terzo grado di gravità con particolare attenzione per escludere queste patologie.

Sindrome enterica locale. È caratterizzata dalle seguenti manifestazioni intestinali: flatulenza, dolore addominale, principalmente nella parte media, gonfiore (l'addome assume la forma di un cappuccio), forte brontolio, diarrea, meno frequentemente stitichezza, o la loro alternanza. La palpazione rivela dolore nella parte media dell'addome, così come a sinistra e sopra l'ombelico a livello della 12a vertebra toracica - 1a vertebra lombare (sintomo di Porges), "rumore di schiocco" nella zona del cieco (sintomo di Obraztsov). Le feci hanno un aspetto argilloso, con polifecalia tipica.

I seguenti sintomi clinici sono caratteristici della sindrome enterica locale.

disturbi intestinali

L'enterite cronica è caratterizzata principalmente da diarrea, con una frequenza di evacuazione che varia da 4-6 a 20 volte al giorno. Talvolta i pazienti avvertono un forte bisogno di defecare subito dopo aver mangiato, con feci abbondanti e acquose. La defecazione può essere accompagnata da debolezza generale, tremori alle mani, tachicardia e calo della pressione sanguigna.

La quantità di feci nell'enterite cronica è aumentata (polifecalia), le feci sono liquide o mollicce, di colore giallo chiaro, contengono frammenti di cibo non digerito e fibre muscolari (creatorrea). La presenza di sangue e muco nelle feci è anomala. Con un alto contenuto di grassi (steatorrea), le feci diventano grigie, argillose, lucide e pomate. La predominanza di processi putrefattivi causa un cattivo odore e una reazione alcalina delle feci. Con processi di fermentazione nell'intestino, le feci sono schiumose, con bolle di gas e hanno una reazione acida.

La comparsa di diarrea nell'enterite cronica è causata da:

• ipersecrezione intestinale;
• aumento della pressione osmotica nell'intestino tenue;
• essudazione intestinale;
• accelerazione del passaggio del contenuto intestinale;
• assorbimento insufficiente degli acidi biliari nell'intestino tenue.

Nelle forme lievi e moderate di enterite cronica, la diarrea è causata principalmente dall'aumento dell'essudazione; nelle forme gravi della malattia, dall'ipersecrezione intestinale e dall'aumento della pressione osmotica nell'intestino tenue.

La comparsa di diarrea nell'enterite cronica è associata a ipersecrezione intestinale, aumento della pressione osmotica nell'intestino tenue, alterazione della sua funzione motoria, con conseguente accelerazione del passaggio del contenuto intestinale, iperessudazione intestinale e, nei pazienti con enterite cronica di grado I e II, predomina la diarrea, causata principalmente da un aumento dell'essudazione; nel grado III, più spesso da ipersecrezione intestinale e aumento della pressione osmotica nella cavità intestinale. Lo studio della patogenesi della diarrea a livello molecolare ha permesso di stabilire che nell'orletto a spazzola della mucosa dell'intestino tenue sono presenti due enzimi con attività ATPasi stimolata dagli anioni: la Na ⁺, HCO3- ATPasi e la recentemente isolata NaCl/HCO-- ^ATPasi, che apparentemente contribuiscono anche a garantire il trasferimento attivo di ioni dalle cellule al lume intestinale.

Flatulenza

La flatulenza è più pronunciata nel pomeriggio (al culmine della digestione intestinale), accompagnata da un dolore addominale moderato e diffuso, che si intensifica dopo i pasti e si attenua dopo il passaggio dei gas e la defecazione. Con la flatulenza, l'addome aumenta di dimensioni, il paziente è ostacolato da una cintura, una cinghia e avverte difficoltà respiratorie. La percussione dell'addome rivela una timpanite diffusa. La flatulenza è spesso accompagnata da dolore al cuore, palpitazioni e talvolta tachicardia parossistica. La flatulenza spesso si intensifica dopo l'assunzione di latte dolce e cibi che lo contengono.

Mal di stomaco

Il dolore addominale nell'enterite cronica non è il sintomo principale, ma si osserva abbastanza spesso. È localizzato intorno all'ombelico (con danno predominante al digiuno), nella regione iliaca destra (con danno predominante all'ileo); spesso il dolore si diffonde a tutto l'addome.

In caso di enterite cronica sono possibili i seguenti tipi di dolore addominale:

• spastico;
• a causa della flatulenza;
• mesenterico;
• conseguenza della ganglionite;
• di natura mista.

Il dolore spastico è causato da contrazioni spastiche dell'intestino tenue ed è di natura parossistica, localizzato attorno all'ombelico.

Il dolore dovuto alla flatulenza è solitamente di natura costante, associato al gonfiore intestinale dovuto ai gas e diminuisce dopo il passaggio dei gas e la defecazione.

Il dolore mesenterico è causato dallo sviluppo di una mesadenite aspecifica. Questi dolori sono costanti, non sono correlati al cibo, non sono alleviati da anticolinergici, antispastici e non scompaiono dopo la defecazione e l'emissione di gas. I dolori sono localizzati lungo il mesentere dell'intestino tenue in direzione: regione iliaca destra - regione ombelicale - ipocondrio sinistro. Quando il mesentere dell'intestino tenue è coinvolto nel processo infiammatorio, il dolore alla palpazione si avverte nei seguenti punti:

• Punto di Perges: a sinistra e sopra l'ombelico, all'altezza della 12a vertebra toracica e della 1a vertebra lombare;
• Punti di Sternberg - 1 - nella regione ileocecale, 2 - sopra l'ombelico a destra, a livello della seconda vertebra lombare.

Inoltre, con lo sviluppo della mesoadenite, compare un sintomo di Sternberg incrociato. Il metodo per determinare il sintomo è il seguente: palpando profondamente con la mano destra, si palpa il cieco e lo si sposta verso l'esterno e leggermente verso il basso. Senza rilasciare la mano destra, si palpa la regione iliaca destra medialmente al cieco dislocato con la mano sinistra. In caso di infiammazione dei linfonodi mesenterici, si avverte un dolore netto in questa sede. Se il dolore è causato dall'infiammazione del cieco, non si percepisce dolore medialmente.

Dolore dovuto a ganglionite. Nell'enterite cronica, i gangli del sistema nervoso autonomo possono essere coinvolti nel processo patologico. In questo caso, il dolore è di natura bruciante, costante e non diminuisce dopo la defecazione e l'emissione di gas, così come dopo l'uso di antispastici.

I dolori misti sono causati da una combinazione di cause che causano dolore addominale. Il più delle volte, si tratta di una combinazione di dolori spasmodici e dolori causati da flatulenza.

Manifestazioni locali caratteristiche dell'enterite cronica sono brontolii gastrici, intolleranza al latte dolce, che si manifesta con flatulenza, e diarrea dopo l'assunzione di latte e cibi che lo contengono. Ciò è causato da un'allergia al latte o da una carenza di lattasi nell'intestino (congenita o acquisita), che scompone lo zucchero del latte, il lattosio.

Durante un esame obiettivo del paziente, si possono identificare le seguenti manifestazioni caratteristiche dei sintomi enterici locali:

• una patina bianco-grigiastra sulla lingua;
• gonfiore, soprattutto nelle parti centrali (con forte flatulenza) o depressione in varie parti dell'addome (con forte diarrea).

VP Obraztsov ha sottolineato nelle sue lezioni i seguenti segni caratteristici dell'enterite cronica:

• forte brontolio alla palpazione del cieco, causato dall'ingresso di contenuto liquido dall'intestino tenue nel cieco; questo è particolarmente pronunciato in caso di insufficienza della valvola ileocecale. Normalmente, il cieco non brontolio alla palpazione, perché il contenuto al suo interno è piuttosto denso;
• brontolio alla palpazione del tratto terminale dell'ileo;
• contrazioni spastiche dell'ileo terminale.

Sindrome enterica generale. È caratterizzata principalmente da disturbi del metabolismo proteico, che possono essere associati ad altre alterazioni metaboliche e alterazioni a carico di diversi organi e apparati, come quello endocrino, emopoietico ed epatobiliare.

La sindrome enterica generalizzata si sviluppa nelle forme moderate e gravi della malattia ed è causata dallo sviluppo di sindromi da maldigestione (disturbo digestivo nell'intestino tenue) e da malassorbimento (assorbimento intestinale alterato).

I pazienti lamentano debolezza generale, malessere, calo delle prestazioni, irritabilità, scarso appetito, disturbi della memoria, mal di testa e vertigini. Molti pazienti sviluppano la sindrome da dumping funzionale (caratteristica dell'enterite con danno predominante all'ileo). Questa consiste nel fatto che dopo aver mangiato cibo, soprattutto ricco di carboidrati, a causa del rapido passaggio del cibo attraverso l'intestino, del rapido assorbimento dei carboidrati e dell'irritazione dell'apparato insulare, si verificano fenomeni di iperinsulinismo: sudorazione, tremori alle mani, palpitazioni.

I pazienti con enterite cronica presentano pelle secca, squamosa, pallida o grigiastra, turgore ed elasticità ridotti, macchie pigmentate su viso e collo, unghie opache e fragili, a volte simili a "occhiali da orologio", capelli che cadono facilmente. La lingua presenta segni di denti lungo i bordi, a volte rosso-cremisi, screpolata, e le papille sono atrofizzate ("lingua smaltata").

In concomitanza con le sindromi da malassorbimento e maldigestione si sviluppano tutti i tipi di disturbi metabolici.

Disturbi del metabolismo proteico

I disturbi del metabolismo proteico si manifestano con i seguenti sintomi:

• perdita di peso progressiva;
• atrofia muscolare, diminuzione della forza muscolare;
• ipoproteinemia (il contenuto di proteine totali e albumina nel sangue si riduce drasticamente); con un forte calo delle proteine nel sangue si sviluppa un edema ipoproteinemico;

Le cause dei disturbi del metabolismo proteico nell'enterite cronica sono:

• diminuzione dell'attività nella mucosa dell'intestino tenue degli enzimi coinvolti nell'idrolisi proteica (glicina-leucina dipeptidasi e altre idrolasi peptidiche, enterochinasi e altri enzimi);
• malassorbimento degli aminoacidi;
• sindrome da enteropatia essudativa con aumentata perdita di proteine nel lume del tratto gastrointestinale.

Disturbi del metabolismo dei grassi

L'intestino tenue svolge un ruolo fondamentale nel metabolismo lipidico: sintetizza colesterolo e trigliceridi, assorbe i grassi, trasporta i trigliceridi esogeni (grassi neutri) sotto forma di chilomicroni e le lipoproteine a bassa densità (LDL) endogene. Alcuni lipidi vengono escreti con le feci.

I disturbi del metabolismo dei grassi presentano i seguenti sintomi caratteristici:

• perdita di peso, scomparsa del grasso sottocutaneo;
• steatorrea (aumentata escrezione di grassi nelle feci);
• alterazioni dello spettro lipidico del siero sanguigno (diminuzione del contenuto di colesterolo, fosfolipidi, trigliceridi).

Le principali cause dei disturbi del metabolismo lipidico:

• riduzione dell'attività della lipasi nel digiuno, che assicura le fasi iniziali dell'idrolisi dei trigliceridi;
• disturbo della digestione e dell'assorbimento dei grassi.

Disturbi del metabolismo dei carboidrati

I disturbi del metabolismo dei carboidrati nell'enterite cronica si osservano meno frequentemente dei disturbi del metabolismo delle proteine e dei lipidi, si manifestano molto meno frequentemente e si manifestano con i seguenti sintomi:

• dispepsia intestinale fermentativa (gonfiore, brontolio, trasfusioni, flatulenza intensa, diarrea). Questi sintomi sono causati dalla fermentazione dei carboidrati assorbiti sotto l'influenza della flora intestinale;
• tendenza a diminuire i livelli di glucosio nel sangue; non si osservano spesso manifestazioni ipoglicemiche pronunciate;
• intolleranza al latte (causata da una carenza dell'enzima lattasi);
• curva glicemica piatta dopo il carico di glucosio.

Le cause dei disturbi del metabolismo dei carboidrati sono:

• diminuzione dell'attività degli enzimi che scompongono i carboidrati: carenza di lattasi (nel 70-85% dei pazienti), saccarasi (nel 45-50%), maltasi (nel 55% dei pazienti), nonché di α-amilasi prodotta dal pancreas e γ-amilasi prodotta dagli enterociti;
• assorbimento alterato dei carboidrati nell'intestino tenue.

Disturbi del metabolismo minerale

Le alterazioni del metabolismo minerale sono estremamente caratteristiche della sindrome da malassorbimento grave.

L'ipocalcemia si sviluppa nell'87% dei pazienti con una durata della malattia superiore a 10 anni. Le principali manifestazioni della carenza di calcio sono:

• diminuzione dei livelli di calcio nel sangue;
• aumento dell'eccitabilità neuromuscolare (convulsioni di braccia e gambe, tronco; dolori muscolari; sintomo di Chvostek positivo - contrazione convulsa dei muscoli facciali e della metà corrispondente del viso quando si picchietta sul trago dell'atrio, all'uscita del nervo facciale; sintomo di Trousseau positivo - viene pompata aria nel manicotto del tonometro, posizionato sulla spalla, e quando la pressione al suo interno raggiunge un valore superiore alla pressione sanguigna sistolica, si verifica una contrazione convulsa della mano sotto forma di "mano dell'ostetrico");
• osteoporosi (nei casi gravi di sindrome da malassorbimento).

La causa principale della carenza di calcio è un disturbo del suo assorbimento nell'intestino.

Interruzione dello scambio di altri elettroliti, microelementi e metabolismo acqua-sale.A causa dell'interruzione della funzione di assorbimento intestinale nei pazienti con enterite cronica, si verifica una tendenza alla diminuzione del contenuto di sodio e potassio nel plasma, nonché una diminuzione del livello ematico di magnesio, fosforo e oligoelementi: manganese, rame, piombo, cromo, stronzio e vanadio.

Si verificano alcune alterazioni nell'equilibrio idrosalino, causate dallo sviluppo di iperaldosteronismo secondario come reazione compensatoria-adattativa dell'organismo in risposta a una riduzione del riassorbimento di sodio nell'intestino e alla perdita di sodio e acqua durante la diarrea. La violazione dell'equilibrio idrosalino si manifesta con debolezza, dolori muscolari, riduzione del tono muscolare, nausea, vomito, aritmie extrasistoliche e calo della pressione sanguigna.

Di grande importanza clinica è la carenza di ferro, causata da un assorbimento alterato del ferro e che si manifesta con le seguenti manifestazioni:

• anemia ipocromica da carenza di ferro;
• pelle e mucose secche;
• disfagia dovuta ad alterazioni atrofiche della mucosa esofagea;
• cambiamenti nelle unghie (le unghie perdono la loro lucentezza naturale, diventano fragili, sulla superficie dell'unghia compare una depressione a forma di cucchiaio - coilonichia);
• fragilità e caduta dei capelli;
• perversione del gusto e dell'olfatto;
• alterazioni atrofiche della mucosa gastrica, riduzione della funzione secretoria dello stomaco;
• diminuzione dei livelli di ferro nel sangue.

Disturbi del metabolismo delle vitamine

La poliipovitaminosi di diversa gravità si riscontra in quasi tutti i pazienti affetti da enterite cronica grave e moderata.

La carenza di vitamina C si manifesta con un aumento del sanguinamento delle gengive, epistassi e comparsa di eruzioni cutanee emorragiche (in caso di grave carenza di vitamina C), dovute alla marcata permeabilità capillare.

La carenza di vitamina B12 _e acido folico si manifesta come anemia da carenza di B12 ₍ acido folico), i cui sintomi caratteristici sono:

• anemia macrocitica ipercromica;
• la comparsa di neutrofili ipersegmentati nella formula leucocitaria;
• gastrite atrofica e assenza di acido cloridrico libero nel succo gastrico;
• danno al sistema nervoso sotto forma di mielosi funicolare.

La carenza di vitamina PP (acido nicotinico) è caratterizzata da pigmentazione della pelle delle aree esposte del corpo, dermatite, alterazione del gusto, sensazione di formicolio e arrossamento della lingua con levigamento delle sue papille (lingua lucida "a lampone"); in caso di grave carenza di vitamina PP, può svilupparsi demenza (in caso di carenza prolungata) e aumento della diarrea.

La carenza di vitamina A si manifesta con secchezza della pelle e deterioramento della vista serale e notturna ("cecità notturna").

La carenza_{di vitamina B1} è caratterizzata da una sensazione di bruciore e formicolio alle gambe, "formiche che strisciano", debolezza alle gambe e riduzione dei riflessi tendinei (sindrome da polineuropatia).

Una carenza di vitamina B2 _provoca stomatite angolare (cheilite agli angoli della bocca), cheilite (infiammazione del bordo rosso delle labbra), dermatite nella zona delle ali del naso e delle pieghe naso-labiali.

La carenza di vitamina K liposolubile provoca una diminuzione della sintesi di protrombina e fenomeni emorragici.

La carenza di vitamina D interrompe l'assorbimento del calcio nell'intestino, provocando ipocalcemia.

Disfunzione delle ghiandole endocrine

Alterazioni endocrine di varia gravità si osservano nel 35-40% dei pazienti con enterite cronica, principalmente nelle forme moderate e gravi della malattia. Di norma, si osservano segni clinici e di laboratorio, o solo di laboratorio, di danno a diverse ghiandole endocrine, meno frequentemente a una sola ghiandola.

L'insufficienza ipotalamo-ipofisaria si manifesta con debolezza, perdita di appetito, sete, minzione frequente, aumento della cachessia, ipotensione arteriosa, pallore marcato della pelle, atrofia dei genitali e forte diminuzione della loro funzionalità.

L'ipotiroidismo si manifesta con gonfiore del viso, brividi, pelle secca, perdita di memoria, stitichezza, raucedine, bradicardia, perdita di capelli e diminuzione dei livelli di tiroxina e triiodotironina nel sangue.

Con l'ipofunzione della corteccia surrenale si manifesta la pigmentazione della pelle, diminuisce il peso corporeo, si sviluppano ipotensione arteriosa, ipoglicemia, iponatriemia, ipocloremia e diminuisce il livello di cortisolo nel sangue.

È caratteristico lo sviluppo di ipofunzione delle ghiandole sessuali .

I danni alle ghiandole endocrine contribuiscono al peggioramento dell'anemia nei pazienti affetti da enterite cronica.

I sintomi delle malattie endocrine sono descritti in dettaglio nella sezione dedicata di questa guida.

Danni ad altri organi digestivi

In caso di enterite cronica prolungata e grave, si verificano danni ad altri organi dell'apparato digerente: gastrite cronica, epatite reattiva, pancreatite cronica, aggravando il decorso dell'enterite cronica.

Gravità del decorso clinico

A seconda della gravità delle sindromi enteriche locali e generali, si distinguono tre gradi di gravità dell'enterite cronica.

• La forma lieve (grado I) è caratterizzata dalla predominanza di sintomi intestinali locali, aumento della stanchezza e leggera perdita di peso (fino a 5 kg).
• Nella gravità moderata della malattia (grado II), si osserva una perdita di peso più pronunciata in condizioni di alimentazione adeguata (fino a 10 kg), i disturbi generali diventano più pronunciati (disturbi trofici, spostamenti elettrolitici), sebbene non dominino il quadro clinico.
• La forma grave (grado III) è caratterizzata da progressiva perdita di peso, alterazioni distrofiche della pelle, delle unghie e dei capelli, sintomi di ipovitaminosi, dolore ai muscoli del polpaccio e alle ossa, ipoproteinemia, anemia, ipotensione, edema, irregolarità mestruali nelle donne e debolezza sessuale negli uomini.

Le forme lievi di enterite cronica sono caratterizzate da un decorso monotono latente, mentre le forme moderate e gravi sono caratterizzate da un decorso ricorrente e continuamente ricorrente. Il decorso latente si verifica nelle forme secondarie di enterite cronica che si sono sviluppate in concomitanza con altre malattie croniche dell'apparato digerente. Il decorso monotono è caratterizzato da scarsità ed episodicità della comparsa di sintomi enterici senza tendenza all'intensificazione. Il decorso ricorrente si verifica con una netta alternanza di periodi di esacerbazione e remissione, con manifestazioni cliniche vivide della malattia durante la riacutizzazione, la cui frequenza non supera le 3 volte l'anno. Il decorso continuamente ricorrente differisce da quello ricorrente per la breve durata di intervalli chiari (in media da 2 a 4 settimane) tra periodi di miglioramento e peggioramento, e per l'assenza di completa eliminazione dei sintomi clinici della malattia.

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