Epatite autoimmune - Diagnosi

Diagnostica di laboratorio dell'epatite autoimmune

1. Emocromo completo: normocitosi, anemia normocromica, lieve leucopenia, trombocitopenia, aumento della VES. A causa di una grave emolisi autoimmune, è possibile un grado elevato di anemia.
2. Esame generale delle urine: possono comparire proteinuria e microematuria (con sviluppo di glomerulonefrite); con sviluppo di ittero, compare bilirubina nelle urine.
3. Esami ematochimici: rivela segni di malattia molto attiva; iperbilirubinemia con aumento delle frazioni coniugate e non coniugate della bilirubina; aumento dei livelli ematici di specifici enzimi epatici (fruttosio-1-fosfato aldolasi, arginasi); riduzione del contenuto di albumina e aumento significativo delle γ-globuline; aumento del timolo e diminuzione dei test del sublimato. Oltre all'iperbilirubinemia dell'ordine di 2-10 mg% (35-170 mmol/l), si osserva un livello molto elevato di γ-globulina nel siero, che è più di 2 volte superiore al limite superiore della norma. L'elettroforesi rivela gammopatia policlonale, occasionalmente monoclonale. L'attività delle transaminasi sieriche è molto elevata e solitamente supera la norma di oltre 10 volte. Il livello di albumina sierica rimane nei limiti normali fino alle fasi avanzate dell'insufficienza epatica. L'attività delle transaminasi e il livello di γ-globulina diminuiscono spontaneamente nel corso della malattia.
4. Esame immunologico del sangue: riduzione della quantità e della capacità funzionale dei soppressori dei linfociti T; comparsa di immunocomplessi circolanti e, molto spesso, di cellule lupus, fattore antinucleare; aumento del contenuto di immunoglobuline. Può essere presente una reazione di Coombs positiva, che rivela anticorpi contro gli eritrociti. I tipi HLA più tipici sono B8, DR3, DR4.
5. Marcatori sierologici dell'epatite autoimmune.

È ormai accertato che l'epatite autoimmune è una malattia eterogenea nelle sue manifestazioni sierologiche.

Esame morfologico del fegato nell'epatite autoimmune

L'epatite autoimmune è caratterizzata da un'infiltrazione marcata delle zone portale e periportale da parte di linfociti, plasmacellule, macrofagi, nonché da necrosi a gradini e a ponte nei lobuli epatici.

Criteri diagnostici per l'epatite autoimmune

1. Epatite cronica attiva con marcata infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare delle zone portale e periportale, necrosi a gradini e a ponte dei lobuli epatici (esame morfologico delle biopsie).
2. Decorso progressivo continuo della malattia con elevata attività epatitica.
3. Assenza di marcatori dei virus dell'epatite B, C, D.
4. Rilevamento nel sangue di autoanticorpi contro la muscolatura liscia e anticorpi antinucleari nell'epatite autoimmune di tipo 1; anticorpi contro i microsomi epato-renali nell'epatite autoimmune di tipo 2; anticorpi contro l'antigene epatico solubile nell'epatite autoimmune di tipo 3, nonché cellule del lupus.
5. Gravi manifestazioni extraepatiche sistemiche della malattia.
6. Efficacia della terapia con glucocorticosteroidi.
7. Ne sono colpite soprattutto le ragazze, le giovani donne e le donne sotto i 30 anni e, meno frequentemente, le donne più anziane dopo la menopausa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Classificazione dell'epatite cronica autoimmune in base allo spettro degli autoanticorpi circolanti

Alcuni tipi di epatite autoimmune non hanno una causa chiaramente identificata, mentre altri sono associati ad agenti noti come l'acido tienico (un diuretico) o a malattie come l'epatite C e D. In generale, l'epatite autoimmune a eziologia sconosciuta presenta un quadro clinico più drammatico, con un'attività delle transaminasi sieriche e livelli di γ-globuline più elevati, un'istologia epatica che suggerisce un'attività più elevata rispetto ai casi a eziologia nota e una migliore risposta alla terapia con corticosteroidi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epatite cronica autoimmune di tipo I

L'epatite cronica autoimmune di tipo I (in precedenza chiamata lupoide) è associata ad alti titoli di anticorpi circolanti contro il DNA e la muscolatura liscia (actina).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Epatite cronica autoimmune di tipo II

L'epatite cronica autoimmune di tipo II è associata ad autoanticorpi LKM I. Si divide nei sottotipi IIa e IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Epatite cronica autoimmune di tipo IIa

Gli anticorpi LKM I sono presenti a titoli elevati. Questo tipo è associato a epatite cronica grave. Altri autoanticorpi sono solitamente assenti. La malattia colpisce prevalentemente le ragazze e può essere associata a diabete di tipo 1, vitiligine e tiroidite. Nei bambini, la malattia può essere fulminante. Una buona risposta è stata ottenuta con il trattamento corticosteroideo.

L'antigene principale è un citocromo appartenente al sottogruppo P450-2D6.

Nell'epatite cronica autoimmune di tipo IIa si possono riscontrare anticorpi contro l'antigene epatico solubile, ma ciò non costituisce una base per identificare un gruppo speciale di pazienti con epatite autoimmune.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Epatite cronica autoimmune di tipo IIb

Gli anticorpi LKM I sono presenti anche in alcuni pazienti con infezione cronica da HCV. Ciò potrebbe essere dovuto ad antigeni comuni (mimetismo molecolare). Tuttavia, un'analisi più dettagliata delle proteine microsomiali ha mostrato che gli autoanticorpi LKM I nei pazienti con epatite C erano diretti contro regioni antigeniche delle proteine P450-11D6 che differiscono da quelle presenti nell'epatite autoimmune nei pazienti LKM-positivi.

Acido tienilico. Un'altra variante di LKM (II), rilevata mediante immunofluorescenza, si riscontra nei pazienti con epatite causata dal diuretico acido tienilico, attualmente vietato per uso clinico, e che si risolve spontaneamente.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Epatite D cronica

Alcuni pazienti con infezione cronica da HDV presentano autoanticorpi circolanti anti-LKM HI. Il bersaglio microsomiale è l'uridina difosfato glutamil transferasi, che svolge un ruolo importante nell'eliminazione delle sostanze tossiche. Il ruolo di questi autoanticorpi nella progressione della malattia non è chiaro.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Cirrosi biliare primitiva e colangiopatia immune

Queste sindromi colestatiche hanno i loro marcatori, che nel caso della cirrosi biliare primitiva sono rappresentati dagli anticorpi mitocondriali sierici e nel caso della colangiopatia immunitaria dagli anticorpi contro il DNA e l'actina.

Epatite autoimmune cronica (tipo I)

Nel 1950, Waldenström descrisse un'epatite cronica che si manifestava prevalentemente nei giovani, soprattutto nelle donne. Da allora, la sindrome ha assunto diverse denominazioni, che tuttavia si sono rivelate inefficaci. Per non basarsi su alcun fattore (eziologia, sesso, età, alterazioni morfologiche), anch'esso non caratterizzato da una costante, si è preferito il termine "epatite cronica autoimmune". La frequenza d'uso di questo termine sta diminuendo, probabilmente a causa di una più efficace individuazione di altre cause di epatite cronica, come l'assunzione di farmaci, l'epatite B o C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosi differenziale dell'epatite autoimmune

Potrebbe essere necessaria una biopsia epatica per determinare se è presente cirrosi.

La differenziazione dall'epatite B cronica si effettua determinando i marcatori dell'epatite B.

I pazienti non trattati con epatite cronica e anticorpi contro l'HCV possono avere autoanticorpi tissutali circolanti. Alcuni test di prima generazione danno risultati falsi positivi a causa di elevati livelli di globuline sieriche, ma a volte anche i test di seconda generazione mostrano un risultato positivo. I pazienti con infezione cronica da HCV possono avere anticorpi LKM II circolanti.

La diagnosi differenziale con la malattia di Wilson è fondamentale. È essenziale un'anamnesi familiare di epatopatia. Emolisi e ascite sono comuni all'esordio della malattia di Wilson. È auspicabile l'esame della cornea con lampada a fessura per la ricerca dell'anello di Kayser-Fleischer. Questo esame dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti di età inferiore ai 30 anni con epatite cronica. La riduzione del rame sierico e della ceruloplasmina e l'aumento del rame nelle urine supportano la diagnosi. Il rame epatico è elevato.

È necessario escludere la natura medicinale della malattia (assunzione di nitrofurantoina, metildopa o isoniazide).

L'epatite cronica può essere associata a colite ulcerosa aspecifica. Questa combinazione deve essere differenziata dalla colangite sclerosante, che di solito presenta un'elevata attività della fosfatasi alcalina e assenza di anticorpi sierici contro la muscolatura liscia. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica ha valore diagnostico.

Epatopatia alcolica. L'anamnesi, la presenza di stigmate di alcolismo cronico e il fegato ingrossato e dolente sono importanti per la diagnosi. L'esame istologico rivela steatosi epatica (raramente associata a epatite cronica), ialina alcolica (corpi di Mallory), infiltrazione focale di leucociti polimorfonucleati e danno massimo alla zona 3.

L'emocromatosi deve essere esclusa misurando il ferro sierico.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]