Epatite cronica - Cause

Epatite virale acuta pregressa

La causa più comune di epatite cronica è l'epatite virale acuta. Attualmente, è stata accertata la possibilità di cronicizzazione di quattro delle sette forme di epatite virale acuta: B, C, D, G.

Epatite virale acuta B pregressa

L'epatite virale B acuta pregressa è una delle cause più comuni di epatite virale cronica.

Secondo l'OMS, nel mondo ci sono fino a 300.000.000 di portatori del virus dell'epatite B (HBV). Secondo i dati di ricerca, nella Repubblica di Bielorussia vivono circa 3 milioni di persone infette dal virus dell'epatite B. Ogni anno si registrano circa 64.000 nuovi contagi.

L'epatite virale B acuta evolve in epatite virale cronica in circa il 5-10% dei casi.

Criteri per la minaccia di trasformazione dell'epatite virale B acuta in cronica:

• presenza di infezione delta concomitante;
• pregressi danni epatici dovuti all'alcol, soppressione della risposta immunitaria nelle malattie del fegato, malattie del sangue, malattie diffuse del tessuto connettivo, trattamento con glucocorticoidi;
• decorso grave dell'epatite virale B acuta;
• decorso prolungato dell'epatite virale B acuta (più di 3 mesi);
• ipergammaglobulinemia ad esordio precoce e persistente;
• persistenza dell'HBsAg nel sangue per più di 60 giorni e dell'HBeAg per più di 2 mesi, anticorpi anti-HBcAg di classe IgM per più di 45 giorni;
• livelli elevati di DNA dell'HBV nel sangue (determinati mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi);
• presenza di CIC nel sangue superiore a 10 unità;
• concentrazioni monotonicamente basse di anti-HBe senza tendenza ad aumentare il titolo;
• diminuzione persistente del numero di linfociti T nel sangue;
• la presenza di HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predispone all'epatite cronica), B ₈ (predispone all'epatite cronica);
• un aumento del contenuto di antigene pre-SI nel sangue e un aumento del coefficiente pre-SIAg/HBsAg (questo criterio è particolarmente importante nei pazienti con HBVe(-), cioè infettati da un ceppo mugan che ha perso la capacità di sintetizzare HBeAg).

Infezione da virus dell'epatite D, epatite D acuta

Il virus dell'epatite D (D-virus, virus delta) è stato scoperto da Rizzett nel 1977. Strutturalmente, il D-virus è una particella di 35-37 nm di dimensioni, costituita da una membrana esterna (lipidi e HBsAg) e da una parte interna.

La parte interna del virus dell'epatite D (HDV) è costituita da un genoma e da una proteina che codifica per la sintesi di un antigene specifico: l'HDAg. Il genoma è un RNA circolare a singolo filamento di dimensioni molto ridotte. L'HDAg è costituito da due proteine con una catena amminoacidica di lunghezza diversa, che regolano la velocità di formazione del genoma. La proteina più piccola stimola la sintesi del genoma (proteine genomiche e antigenomiche), mentre quella più grande la inibisce.

Esistono tre genotipi di HDV: I, II e III. Il genotipo I comprende due sottotipi: Ia e Ib. Tutti i genotipi appartengono a un sierotipo, quindi gli anticorpi prodotti contro di essi sono universali.

La replicazione del virus dell'epatite D avviene in presenza del virus dell'epatite B. L'HDV è incorporato nell'involucro esterno dell'HBV, costituito dall'HBsAg. Tuttavia, secondo Smedile (1994), l'infezione da HDV può svilupparsi in assenza di HBsAg, poiché l'assenza della polimerasi virale viene compensata dalla polimerasi cellulare (epatocellulare).

Il virus dell'epatite D è localizzato nel nucleo dell'epatocita.

La fonte dell'infezione sono i pazienti affetti da epatite virale B (acuta o cronica), infettati contemporaneamente dal virus D.

Le vie di trasmissione dell'infezione da virus D sono le stesse dell'epatite B:

• parenterale, trasfusione di sangue e dei suoi componenti;
• sessuale;
• dalla madre al feto.

Le ultime due vie di infezione sono leggermente meno importanti rispetto all'infezione da HBV.

Dopo essere penetrato nell'organismo, il virus D entra nel nucleo dell'epatocita, si completa e si replica solo nell'ambiente dell'HBsAg.

Il virus D, a differenza del virus dell'epatite B, ha un effetto citopatico diretto sugli epatociti.

Questo fatto è probabilmente il più importante nella patogenesi dell'epatite virale cronica D. Anche i meccanismi autoimmuni causati direttamente dall'antigene D sono di grande importanza. Inoltre, essendo presente solo insieme al virus dell'epatite B, anche i meccanismi di cronicizzazione dell'epatite B sono inclusi nella patogenesi.

In caso di associazione del virus D all'epatite virale cronica B, si osserva un peggioramento, con transizione a epatite virale acuta (CAT) e cirrosi epatica più frequente. In caso di associazione del virus D all'epatite virale acuta B, si osserva un decorso grave e fulminante e una rapida transizione a cirrosi epatica (cirrosi da HDV).

Le zone endemiche per l'infezione delta sono Moldavia, Turkmenistan, Uzbekistan, Kazakistan, Africa centrale e meridionale, America meridionale, India meridionale, Medio Oriente e Mediterraneo.

Infezione da virus dell'epatite C, precedente epatite virale C

Attualmente, l'indipendenza del virus G è stata accertata; il suo ruolo nell'eziologia dell'epatite acuta, e in particolare dell'epatite cronica, è ampiamente discusso. Il virus dell'epatite G si trasmette per via parenterale. È un virus a RNA. In Europa e negli Stati Uniti, l'infezione da virus dell'epatite G si verifica in pazienti con epatite B cronica (nel 10% dei casi), epatite C cronica (nel 20% dei casi), epatite alcolica (nel 10% dei casi) e nel 20% dei pazienti con emofilia. L'epatite virale G acuta può evolvere in epatite G cronica, cirrosi epatica e, potenzialmente, cancro al fegato.

Abuso di alcol

L'abuso di alcol è una delle cause più importanti di epatite cronica. La patogenesi dell'epatite alcolica cronica è la seguente:

• effetti tossici e necrobiotici diretti dell'alcol sul fegato;
• effetto tossico molto pronunciato sul fegato del metabolita dell'alcol acetaldeide (è 30 volte più tossico dell'alcol);
• forte attivazione della perossidazione lipidica nel fegato sotto l'effetto dell'alcol, formazione di radicali liberi che danneggiano intensamente gli epatociti e le membrane lisosomiali, a seguito dei quali vengono rilasciati enzimi lisosomiali, aggravando il danno agli epatociti;
• la formazione di ialina alcolica negli epatociti e lo sviluppo di una reazione citotossica immunitaria dannosa dei linfociti T in risposta ad essa;
• inibizione della rigenerazione epatica e stimolazione della formazione di fibrosi;
• La frequente combinazione di abuso di alcol e virus dell'epatite B o C potenzia reciprocamente l'effetto patogenetico di questi fattori.

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Reazioni autoimmuni

Le reazioni autoimmuni come causa primaria di epatite cronica vengono riconosciute nei casi in cui è impossibile stabilire altre cause. Di norma, si riscontra un deficit congenito della funzione T-soppressore dei linfociti. Nella patogenesi dell'epatite autoimmune, la formazione di autoanticorpi contro la componente epatocitaria della lipoproteina epatospecifica, anticorpi antinucleo e anticorpi contro la muscolatura liscia è di primaria importanza. La presenza di HLA-B ₈, DR ₃ predispone allo sviluppo di epatite autoimmune.

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Effetto dei farmaci epatotropi

Alcuni farmaci possono causare epatite cronica.

I farmaci epatotropi vengono solitamente suddivisi in due gruppi:

• vere epatotossine;
• epatotossine idiosincratiche.

Le vere epatotossine si dividono a loro volta in due sottogruppi: azione epatotossica diretta e indiretta.

Le epatotossine con azione epatotossica diretta includono:

• paracetamolo;
• salicilati (con l'uso di 2 g di salicilati al giorno, si può sviluppare necrosi epatocellulare focale in 2/3 dei pazienti;
• antimetaboliti (metotrexato, 6-mercaptopurina);
• dosi elevate di tetraciclina (per prevenire danni al fegato, la dose giornaliera non deve superare i 2 g se assunta per via orale e 1 g se somministrata per via endovenosa);
• amiodarone (cordarone).

I farmaci epatotossici indiretti danneggiano il fegato interferendo con alcuni processi metabolici. Questo sottogruppo include farmaci citotossici (puromicina, tetraciclina), colestatici (steroidi anabolizzanti, clorpromazina, aminazina, clorpropamide, propiltiouracile, novobiocina, ecc.) e cancerogeni.

Nel gruppo delle epatotossine idiosincratiche si distinguono due sottogruppi. Il primo sottogruppo comprende sostanze medicinali che causano danni al fegato a causa di reazioni allergiche di ipersensibilità ritardata: fluorotano; tranquillanti fenotiazinici; anticonvulsivanti (difenina, fenacemide); agenti antidiabetici (bucarban, clorpropamide); antibiotici (oxacillina).

Il secondo sottogruppo comprende i farmaci che causano danni al fegato a causa di metaboliti tossici formati durante la biotrasformazione dei farmaci nel fegato (acetamifene, isoniazide).

I farmaci causano un'ampia varietà di danni al fegato. Sono classificati come segue:

• Lesione epatica acuta indotta da farmaci:
  • epatite acuta virale (citolitica);
  • colestasi semplice (canalicolare);
  • epatite colangiolitica (epatocanalicolare);
  • fosfolipidosi.
• Danni epatici cronici indotti da farmaci:
  • epatite cronica attiva;
  • epatite cronica persistente;
  • colestasi cronica;
  • fibrosi epatica;
  • cirrosi.
• Lesioni epatovascolari:
  • malattia veno-occlusiva (sindrome di Budd-Chiari);
  • peliosi (cisti piene di sangue e comunicanti con i sinusoidi del fegato);
  • trombosi della vena epatica.
• Tumori:
  • iperplasia modulare focale;
  • adenoma;
  • carcinoma epatocellulare;
  • angiosarcoma.

L'epatite cronica indotta da farmaci si verifica nel 9% dei casi di epatopatie indotte da farmaci e può essere persistente e attiva.

L'epatite cronica persistente può svilupparsi con l'uso di ossifenisatina, metildopa (dopegyt, aldomet), isoniazide, acido acetilsalicilico, alcuni antibiotici, sulfonamidi, contraccettivi orali, con l'uso a lungo termine di barbiturici, carbamazepina, fenilbutazone, allopurinolo, difenilidantoina (difenina), idralazina, diazepam.

È stata descritta un'epatite cronica attiva con l'uso a lungo termine di metotrexato, azatioprina, tetraciclina e il suo sviluppo può essere dovuto anche all'uso degli agenti sopra menzionati che causano epatite cronica persistente.

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Forme di epatite cronica geneticamente determinate

Forme di epatite cronica geneticamente determinate (nell'emocromatosi, nella malattia di Wilson-Konovalov, nel deficit di α2-antitripsina).