Epatite cronica - Classificazione

Nel 1968, De Groot et al. pubblicarono una classificazione dell'epatite cronica sulla rivista Lancet, approvata dall'Associazione Europea per lo Studio del Fegato. La classificazione si basa sull'identificazione di varianti morfologiche dell'epatite cronica. Gli autori proposero di identificare le seguenti varianti morfologiche dell'epatite cronica.

1. L'epatite cronica persistente è caratterizzata da una marcata infiltrazione dei campi portali da parte di cellule linfoidi (epatite portale). Questi infiltrati non penetrano nel lobulo epatico e non danneggiano l'integrità della placca di confine (lo strato di epatociti che separa il campo portale dal lobulo epatico). Si possono osservare alterazioni distrofiche negli epatociti. Sono possibili la proliferazione delle cellule di Kupffer e lo sviluppo di fibrosi portale.
2. Epatite cronica aggressiva (successivamente il termine aggressiva è stato sostituito da epatite attiva per ragioni deontologiche).

In questa variante di epatite cronica, l'infiltrato infiammatorio cattura i tratti portali e poi, distruggendo la placca di confine, invade il lobulo epatico; si osserva una reazione infiammatoria da moderata a grave. In base a ciò, è stata successivamente distinta l'epatite cronica ad attività moderata e grave.

L'epatite cronica ad attività moderata è caratterizzata da necrosi a piccoli focolai graduali degli epatociti nel parenchima adiacente ai campi portali. Di norma, gli infiltrati infiammatori e la necrosi a gradino non penetrano oltre la parte centrale dei lobuli.

Nell'epatite cronica con attività marcata, si sviluppa una necrosi portocentrale multilobulare a ponte (che collega i campi portali con la zona centrale dell'epatocita) e portoportale (che collega i campi portali adiacenti). Sono creati tutti i prerequisiti per la disgregazione dell'architettura dei lobuli epatici e il successivo sviluppo di cirrosi epatica.

Successivamente molti autori hanno identificato la cosiddetta forma necrotizzante dell'epatite cronica.

Nel 1971 Popper e Schaarner dimostrarono l'esistenza di una forma lobulare di epatite cronica. È caratterizzata da piccole necrosi nella seconda o terza zona degli acini e da infiltrazione linfocitaria intralobulare, significativamente più marcata rispetto all'infiltrazione dei tratti portali (con una marcata predominanza delle lesioni intralobulari rispetto a quelle portali e periportali).

Nel 1974, ad Acapulco (Messico), fu adottata una classificazione internazionale delle malattie epatiche croniche. Questa classificazione manteneva lo stesso principio morfologico di suddivisione dell'epatite cronica in persistente e attiva. Tuttavia, si sosteneva che l'eziologia dell'epatite cronica fosse una storia di epatite virale acuta B o A, mentre altri fattori eziologici erano considerati non dimostrati.

Nel 1994, il Congresso Mondiale dei Gastroenterologi di Los Angeles ha adottato le raccomandazioni dell'International Working Group on New Nomenclature and Terminology of Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis. Si raccomanda di includere la componente eziologica nella diagnosi di epatite cronica e cirrosi epatica in tutti i casi possibili.

Nomenclatura e definizione dell'epatite cronica
(Congresso Mondiale di Gastroenterologia, Los Angeles, 1994)

1. L'epatite B cronica è una malattia infiammatoria del fegato causata dal virus dell'epatite B (HBV), che dura 6 mesi o più e può portare alla cirrosi o essere associata alla cirrosi.

L'espressione associata alla cirrosi indica molto probabilmente le seguenti possibilità:

• l'epatite B cronica si aggiunge alla cirrosi preesistente di altra eziologia;
• L'epatite B cronica si manifesta parallelamente alla cirrosi della stessa natura e determina il grado di attività del processo.

2. L'epatite D cronica è una malattia infiammatoria del fegato causata dal virus dell'epatite D (HDV) in combinazione con l'infezione da HBV, che dura 6 mesi o più e può portare alla cirrosi o essere associata alla cirrosi.
3. L'epatite C cronica è una malattia infiammatoria del fegato causata dal virus dell'epatite C, che dura 6 mesi o più e può portare alla cirrosi o essere associata alla cirrosi.
4. L'epatite virale cronica, non altrimenti specificata, è una malattia infiammatoria del fegato che dura 6 mesi o più ed è causata da un virus non identificato o sconosciuto.
5. L'epatite autoimmune è un'epatite non risolvibile, prevalentemente periportale (solitamente associata a ipergammaglobulinemia e autoanticorpi tissutali) che nella maggior parte dei casi risponde alla terapia immunosoppressiva.
6. L'epatite cronica non classificata come virale o autoimmune è una malattia infiammatoria del fegato che dura 6 mesi o più e presenta caratteristiche dell'epatite virale e/o autoimmune, ma il fattore eziologico virale o autoimmune non può essere chiaramente stabilito.
7. L'epatite cronica indotta da farmaci è una malattia infiammatoria del fegato che dura 6 mesi o più ed è causata da un effetto collaterale di un farmaco. L'effetto collaterale di un farmaco può essere dovuto a:

• effetto tossico diretto del farmaco o dei suoi metaboliti;
• reazione idiosincratica a un farmaco o al suo metabolita.

8. L'epatopatia da deficit di alfa2-antitripsina è una malattia epatica cronica associata o causata da un disturbo autosomico recessivo del metabolismo proteico, tipicamente caratterizzata da livelli sierici anormalmente bassi di alfa-antitripsina (inibitore dell'alfa-proteasi). La malattia epatica può portare a epatite cronica o cirrosi o essere associata a essa.
9. Cirrosi biliare primitiva.
10. Colangite sclerosante primitiva.
11. Malattia epatica di Wilson-Konovalov.

I termini obsoleti e il cui utilizzo non è consigliabile sono:

• epatite cronica persistente;
• epatite cronica attiva;
• colangite cronica non purulenta distruttiva;
• pericolangite;
• cirrosi portale del fegato;
• cirrosi epatica postnecrotica;
• cirrosi epatica post-epatite;
• Cirrosi epatica di Laennec;
• cirrosi nutrizionale.

La raccomandazione di non utilizzare i termini epatite cronica persistente, epatite cronica attiva ed epatite cronica lobulare è spiegata dal fatto che queste categorie rappresentano essenzialmente un sistema per valutare il grado di attività del processo infiammatorio nel fegato. Le varianti morfologiche dell'epatite cronica sono correlate al suo grado di attività.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle e Manus, Schneuer, nel 1995, hanno proposto una classificazione dell'epatite cronica che, a loro avviso, consente di integrare tutte le informazioni cliniche, eziologiche e istologiche disponibili. La classificazione è suddivisa in tre sezioni principali: eziologia, grado di attività e stadio della malattia.

Gli autori identificano le seguenti forme eziologiche di epatite cronica: epatite cronica B, epatite cronica C, epatite cronica D, epatite autoimmune (tipi 1, 2, 3), epatite cronica farmaco-indotta, epatite cronica ad eziologia sconosciuta (epatite criptogenetica).

Il grado di attività dell'epatite cronica è determinato dalla gravità, dall'espressione e dalla profondità dei processi necrotici e infiammatori.

Per determinare il grado di attività dell'epatite cronica, gli autori propongono di utilizzare l'indice istologico di Knodell (indice HAI).

Eziologia dell'epatite cronica

• Epatite B cronica
• Epatite D cronica
• Epatite E cronica
• epatite G cronica
• epatite autoimmune
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo Z
• Epatite indotta da farmaci
• Epatite criptogenetica

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Componenti dell'indice di attività istologica (Knodell, 1981)

Componenti	Intervallo di valutazione digitale
1. Necrosi periportale con o senza necrosi a ponte	0-10
2. Degenerazione intralobulare e necrosi focale	0-4
3. Necrosi portale	0-4
4. Fibrosi	0-4

Nota:

1. Il grado di attività è rispecchiato dalle prime tre componenti, la quarta dallo stadio del processo.
2. L'indice di attività istologica si ottiene sommando i numeri dei primi tre componenti.

A seconda dell'indice istologico si possono distinguere 4 gradi di attività: minima, lieve, moderata, grave e si può stabilire una correlazione con forme di epatite cronica secondo la vecchia terminologia.

Per valutare il grado di attività dell'epatite cronica vengono utilizzati anche il livello ematico di ALT e i dati clinici.

• Decorso lieve del processo - attività ALT inferiore a 3 norme.
• Corso moderato - attività ALT da 3 a 10 norme.
• Decorso grave: più di 10 norme.

Il decorso clinico viene valutato secondo tre metodi principali:

• utilizzando un questionario con un elenco di sintomi (stanchezza, nausea, dolori addominali, scarso appetito), il paziente indica il grado di influenza di questi sintomi su di lui: nessuna influenza (0) o influenza lieve (1), moderatamente (2), abbastanza significativa (3), estremamente (4);
• utilizzo di una scala analogica lunga 10 cm, graduata da “assente” a “non ho sperimentato una condizione più grave”, sulla quale il paziente traccia un segno nel punto corrispondente alla gravità di ciascun sintomo;
• l'uso della scala di Karnofsky, che chiede ai pazienti di valutare i propri sintomi in base al modo in cui affrontano le sfide della vita quotidiana, vale a dire viene valutato l'impatto dei sintomi della malattia sulla qualità della vita.

Stadi dell'epatite cronica

Gli stadi dell'epatite cronica si distinguono in base al grado di espressione e prevalenza della fibrosi e allo sviluppo di cirrosi. Nell'epatite cronica, si forma tessuto fibroso all'interno e attorno ai tratti portali, associato a un processo di necrosi periportale. La necrosi a gradini può diffondersi ai tratti portali adiacenti (setti porto-portali) o penetrare nei lobuli epatici e raggiungere le vene epatiche centrali (setti porto-centrali).

La cirrosi epatica è caratterizzata da noduli rigenerativi parenchimali circondati da setti fibrosi, che causano alterazioni architettoniche, alterazione del flusso sanguigno e ipertensione portale.

Pertanto, tenendo conto delle raccomandazioni del Congresso Mondiale dei Gastroenterologi di Los Angeles (1994) e delle proposte di Desmet et al. (1995), la moderna classificazione dell'epatite cronica può essere presentata come segue:

Marcatori sierologici e varianti dell'epatite cronica

Epatite B cronica

• Fase di replicazione (epatite cronica HBeAg-positiva) - marcatori sierologici: HBeAg, HBcAbIgM, antigeni pre-S, DNA polimerasi, DNA-HBV
• Fase di integrazione (epatite cronica HBeAg negativa) - marcatori sierologici: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Epatite cronica HBeAg-negativa con replicazione virale conservata (variante mutante HBVe) - marcatori sierologici: DNA
  polimerasi, DNA-HBV, HBcAgM, antigeni pre-S, HBeAb

Epatite D cronica

• Marcatori sierologici della fase replicativa. HDV-RNA, anticorpi anti-antigene D IgM e IgG

Epatite C cronica

• Marcatori sierologici della fase di replicazione: HCV-RNA, HCVcoreAblgM e IgG

Epatite G cronica

• HGV-PHK

Epatite autoimmune (tipo 1)

• Anticorpi contro antigeni nucleari o muscolo liscio

Epatite autoimmune (tipo 2)

• Anticorpi contro il microsoma epato-renale di tipo I, diretti contro il citocromo P-450 11 D6

Epatite autoimmune (tipo 3)

• Anticorpi contro l'antigene epatico solubilizzato

Epatite indotta da farmaci

• In alcuni casi, anticorpi antinucleari e anticorpi contro i microsomi epato-renali

Grado di attività dell'epatite cronica

• Epatite cronica con attività minima
• Epatite cronica lieve
• Epatite cronica moderata
• Epatite cronica grave

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Grado (stadio) di fibrosi

• Nessuna fibrosi
• Debolmente espresso
• Fibrosi moderata
• Fibrosi grave
• Cirrosi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]