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Epatite virale del virus di Epstein-Barr
Ultima recensione: 23.04.2024
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Epstein-Barr virus dell'epatite - il termine, per cui non è significava che coinvolgono il fegato nel processo patologico in generale, come ad esempio in mononucleosi infettiva e forma indipendente di infezioni virali Epstein-Barr in cui danno epatico è sorta in isolamento e non accompagnati da un quadro clinico di mononucleosi infettiva.
Questa forma di infezione da virus Epstein-Barr si verifica se il virus Epstein-Barr ha tropismo non all'epitelio delle vie biliari, ma direttamente agli epatociti. Nonostante il virus Epstein-Barr abbia contagiato fino al 90% della popolazione, l'epatite da virus di Epstein-Barr continua a essere considerata una rara manifestazione di infezione.
[Epidemia di virus di Epstein-Barr Epatite
Il virus Epstein-Barr è onnipresente nella popolazione umana, colpisce l'80-100% della popolazione mondiale. Il primo incontro con un virus dipende dalle condizioni sociali. Nei paesi in via di sviluppo e nelle famiglie socialmente svantaggiate, la maggior parte dei bambini viene infettata da 3 anni e l'intera popolazione per età. Sviluppato con cereali e famiglie socialmente avvantaggiate, un incontro con il virus Epstein-Barr potrebbe non verificarsi fino all'adolescenza.
La fonte dell'infezione è gli estrattori malati e virus. La principale via di trasmissione del patogeno è nell'aria, spesso l'infezione si verifica attraverso la saliva infetta. Possibile trasfusione del sangue e trasmissione genitale del virus Epstein-Barr. Vengono descritti casi di trasmissione verticale di questo virus dalla madre al feto e si suggerisce che il virus Epstein-Barr causi anomalie congenite.
Nell'epatite virale di Epstein-Barr, le vie principali dell'infezione sono apparentemente parenterali e perinatali, quando il patogeno entra nel flusso sanguigno direttamente, bypassando l'apparato linfoide del paziente.
Quali sono le cause dell'epatite da virus di Epstein-Barr?
Virus Epstein-Barr per la prima volta nel 1964-1965, coltivato, scienziati britannici A. Epstein Barr e J., da cui prende il nome, virus di Epstein-Barr appartiene alla famiglia Nerpesviridae contiene DNA è particelle sferiche con un diametro di 180 nm. Il virus è sensibile all'azione dell'etere, ben propagato in coltura cellulare, linfoma di Burkitt, il sangue di pazienti affetti da mononucleosi infettiva, le cellule leucemiche e nella cultura di una sana cellule del cervello umano.
Il virus Epstein-Barr contiene i seguenti antigeni: antigene capsidico virale (USA), antigene nucleare (EBMA), antigene precoce (EA) e antigene di membrana (MA). Il tempo di apparizione e il significato biologico di questi antigeni non sono gli stessi. L'antigene del capside virale è in ritardo. L'antigene della membrana è un complesso di prodotti di geni precoci e tardivi. L'antigene nucleare è precoce, perché durante la fase litica dell'infezione precede la sintesi delle particelle virali. La rilevazione di anticorpi contro antigeni nucleari e precoci di superficie in assenza di anticorpi verso antigeni tardivi testimonia un'infezione acuta. L'identificazione di anticorpi contro l'antigene capsico e la membrana tardiva in assenza di anticorpi anti-antigeni precoci serve come marker per un'infezione a lungo termine, un'infezione latente.
I sottotipi del virus Epstein-Barr, specifici per una particolare malattia o terreno, non esistono. Durante il confronto, sono state trovate differenze minime tra i ceppi di virus di Epstein-Barr isolati da determinate aree geografiche e da diversi pazienti.
Patogenesi dell'epatite virale del virus di epstein-Barr
Il meccanismo patogenetico che causa la distruzione degli epatociti e lo sviluppo della colestasi nell'infezione da EBV non è completamente compreso. Ci sono suggerimenti che il virus Epstein-Barr non ha un effetto citopatico diretto, ma la distruzione di queste cellule è causata dall'effetto tossico dei radicali liberi coinvolti nella perossidazione lipidica. Nei pazienti con infezione da virus di Epstein-Barr, gli autoanticorpi verso l'enzima della superossido dismutasi si trovano a neutralizzare il suo effetto antiossidante. Di conseguenza, i radicali liberi si accumulano negli epatociti e causano la loro sconfitta.
Nei pazienti con epatite da virus di Epstein-Barr acuta, si riscontrano elevate concentrazioni di autoanticorpi contro il superossido dismutasi. Si è constatato che gli autoanticorpi di cui sopra in vitro antiossidante diminuzione capacità superossido dismutasi più del 70%, che porta alla citolisi delle cellule in coltura a causa dell'attivazione di perossidazione lipidica. Il recupero e la normalizzazione dello stato funzionale del fegato in pazienti con epatite da virus di Epstein-Barr sono accompagnati da una forte diminuzione del livello di anticorpi anti-superossido dismutasi.
Inoltre, un meccanismo per l'anticorpo-dipendente citolisi cellulare delle cellule infettate da virus di Epstein-Barr, in via di sviluppo sotto l'influenza delle cellule T-suppressor e natural killer. Quando icteric forma un'Epstein-Barr epatite virale acuta EBV DNA viene rilevato prevalentemente CD3, CD4- e CD8 linfociti, mentre nei pazienti mononucleosi infettiva senza ittero principalmente infetti linfociti B di sangue periferico, indicando che il possibile coinvolgimento di linfociti T nello sviluppo di forme gravi di epatite virale da virus Epstein-Barr acuta. Tuttavia, ci sono indicazioni e che gravi itterico epatite virale di Epstein-Barr infettati con il virus di Epstein-Barr è un'infiltrazione di cellule T, ma non epatociti.
Nella formazione di una lesione isolata di epatociti sotto epatite da virus di Epstein-Barr, un ingresso immediato del patogeno nel sangue durante l'infezione parenterale può svolgere un ruolo importante. Pertanto, la questione dei possibili meccanismi di danno epatocitario da parte del virus Epstein-Barr necessita di ulteriori studi.
Pathomorphology
I cambiamenti istopatologici nell'epatite da virus di Epstein-Barr non sono stati adeguatamente studiati.
In Epstein-Barr virus dell'epatite cambiamenti morfologici acute tessuti del fegato sono tipici di epatite acuta di diversa eziologia, e può essere accompagnato da colangite e endoteliitom. Così l'eziologia della malattia è confermata non solo la rilevazione di antigene del capside del virus di Epstein-Barr IgM e IgG, DNA EBV siero, ma anche l'identificazione di un DNA epatociti EBV mediante PCR e antigeni del virus di Epstein-Barr (in particolare, proteina di membrana latente LMP) immunoistochimica metodi.
Nel fegato, nel corso di spazi portali, almeno - nei lobuli, ci sono infiltrazione linfoide cellule, iperplasia reticoloendoteliale dello stroma, ma senza distruggere la struttura lobulare del fegato. In casi di ittero, biliare marcata formazione di coaguli di sangue, deposizione di pigmento biliare negli epatociti zone centrali lobuli edema fenomeno, degenerazione di epatociti e gruppi sparsi di necrosi degli epatociti.
Infezione variante del virus Epstein-Barr è l'epatite colestatica acuta con colecistite acuta in bambini in età scolare e negli adulti. I cambiamenti morfologici comprendono la necrosi del parenchima epatico e l'infiltrazione linfocitica.
Anche i cambiamenti morfologici nell'epatite cronica da virus di Epstein-Barr non sono fondamentalmente diversi da quelli dell'epatite virale di un'altra eziologia. Nei pazienti immunocompetenti viene diagnosticato un grado inferiore di attività istologica rispetto alle persone immunocompromesse. L'epatite virale cronica di Epstein-Barr nei bambini è caratterizzata da infiltrazione mononucleare e da una moderata espansione del tessuto connettivo nel fegato. In numerosi casi, la composizione cellulare dell'infiltrato con epatite da virus di Epstein-Barr è rappresentata prevalentemente da linfociti CD3 e CD8.
Quando le infezioni virali Epstein-Barr a trapianto di fegato epatociti EBV DNA è stato rilevato mediante PCR e antigeni Epstein-Barr virus - immunoistochimica, tra cui proteine abside a gp220. In questi pazienti hanno sviluppato Epstein-Barr epatite virale linfoistiocitaria accompagnato e infiltrazione immunoblastico. La più alta attività istopatologica di fegato rilevato in campioni bioptici con la più alta concentrazione di DNA di EBV, conferma ulteriormente il ruolo eziologico del virus di Epstein-Barr nello sviluppo di epatite.
Sintomi di virus dell'epatite di Epstein-Barr
L'epatite da virus di Epstein-Barr può avere sia un decorso acuto che cronico.
Epatite virale del virus di Epstein-Barr acuta
Vi è motivo di ritenere che il danno epatico si sviluppi nell'80-90% dei pazienti con infezione da virus di Epstein-Barr. Allo stesso tempo, un aumento dell'attività degli enzimi delle cellule epatiche spesso non viene diagnosticato.
L'epatite acuta da virus di Epstein-Barr può verificarsi in casi anterteri, lievi, moderati e isolati, in forma grave e addirittura fulminante.
Il periodo di incubazione per l'epatite da virus di Epstein-Barr non è esattamente stabilito. Presumibilmente, è 1-2 mesi.
Periodo di Preglozhtushny. La malattia inizia nella maggior parte dei casi gradualmente: in questo periodo della malattia, i pazienti hanno una riduzione dell'appetito, debolezza, mal di testa, dolore addominale. In rari casi - un aumento della temperatura corporea a 38 C. Nessuna lesione orofaringea, ingrossamento linfonodale, cellule mononucleate atipiche nel sangue periferico non sono rilevate in nessun paziente.
La durata del periodo pre-itterico dell'epatite virale virale di Epstein-Barr manifest manifestata iniziale è di circa 3-5 giorni, con una forma media di 4-7 giorni,
Il periodo itterico. Nei pazienti con ittero, i sintomi di intossicazione persistono e addirittura aumentano. In alcuni pazienti, non ci sono manifestazioni cliniche del periodo pre-itterico. La forma manifesta dell'epatite virale Epstein-Barr in questi pazienti fa il suo debutto con la comparsa di ittero.
Così, i sintomi clinici e valori di laboratorio durante epatite virale acuta Epsgayna-Barr bambini non differiscono sostanzialmente da quelli di epatite virale B, C e altri. Nei pazienti non rilevato sintomi associati con la mononucleosi infettiva.
La durata del periodo itterico è di 15-22 giorni in forma lieve e di 17-26 giorni nel caso di una forma moderata.
Il periodo post-gelatina è caratterizzato da normalizzazione del benessere del paziente, diminuzione delle dimensioni del fegato e della milza, una significativa diminuzione dell'attività degli enzimi.
Esiti di epatite da virus di Epstein-Barr acuta. Il decorso della malattia può essere acuto (35% dei casi) e portare a un recupero con ripristino completo dello stato funzionale del fegato in termini da 1 a 3 mesi. Nel 65% dei pazienti nei risultati dell'epatite da virus di Epstein-Barr manifest la malattia segue un decorso cronico
Epatite virale del virus di Epstein-Barr cronica
L'epatite virale cronica di Epstein-Barr può formarsi come un processo cronico primario o nel risultato dell'epatite virale iniziale di Epstein-Barr. Allo stesso tempo, il paziente non ha una mononucleosi infettiva
L'attività di processo minima prevale nei pazienti (circa il 70%), nel 20-25% dei pazienti viene diagnosticata una bassa e nel 6-10% - un'attività moderata del processo nel fegato.
In 3/4 pazienti viene diagnosticata lieve-moderata e moderata fibrosi epatica nel 12-15%. Circa il 10% dei pazienti non presenta fibrosi epatica. Segni di grave fibrosi e cirrosi epatica si manifestano tranquillamente in singoli pazienti con epatite cronica di virus di Epstein-Barr acquisita.
Le manifestazioni cliniche e gli indicatori di laboratorio nel periodo di esacerbazione con epatite cronica di virus di Epstein-Barr acquisita non differiscono in linea di principio da quelli nei bambini con epatite virale di un'altra eziologia.
Nel periodo di remissione, i sintomi di intossicazione nei pazienti con epatite da virus di Epstein-Barr cronica acquisita sono praticamente assenti. Nella maggior parte dei pazienti, le manifestazioni extraepatiche scompaiono. Le dimensioni del fegato e della milza sono ridotte, ma la loro completa normalizzazione non viene osservata. Lesioni dell'orofaringe, linfonodi ingrossati, cellule mononucleate atipiche nel sangue periferico non vengono rilevate. Nel siero del sangue, l'attività degli enzimi non supera i valori normali.
L'epatite virale acquisita da Epstein-Barr può svilupparsi sia come processo cronico primario sia come esito dell'infezione manifesta iniziale. I sintomi clinici in questo caso corrispondono a quelli dell'epatite virale acuta e cronica di varia gravità. In 3/4 casi, viene diagnosticata una leggera fibrosi epatica. Lesioni dell'orofaringe, linfonodi ingrossati, cellule mononucleate atipiche nel sangue periferico non sono state rilevate nei pazienti.
Epatite virale congenita Epstein-Warr
L'epatite congenita di Epstein-Barr ha quasi sempre un decorso cronico primario, in alcuni casi combinato con la sconfitta di altri organi e sistemi (CNS, dotti biliari, ecc.).
Tra i bambini con epatite cronica congenita di Epstein-Barr, circa il 60% è stato diagnosticato con un'attività minima, del 20% - bassa, del 10% - moderata e del 6-8% - del processo nel fegato.
La metà dei bambini mostra sintomi lievi, in 1/4 - moderata fibrosi epatica. Segni di grave fibrosi e cirrosi epatica si riscontrano nel 20% dei bambini con epatite cronica congenita di Epstein-Barr.
Manifestazioni cliniche e indici di laboratorio con epatite virale cronica congenita Epstein-Barr non differiscono in linea di principio da quelli dell'epatite virale B.S. Et al.
Nel periodo di remissione, i sintomi di intossicazione nei bambini con epatite da virus di Epstein-Barr cronica congenita sono praticamente assenti. Nella maggior parte dei bambini, le manifestazioni extraepatiche scompaiono. Le dimensioni del fegato e della milza sono ridotte, ma la loro completa normalizzazione non viene osservata. Nel siero del sangue, l'attività degli enzimi non supera i valori normali. Lesioni dell'orofaringe, linfonodi ingrossati, cellule mononucleate atipiche nel sangue periferico non vengono rilevate.
L'epatite virale congenita di Epstein-Barr si sviluppa sempre come un processo cronico primario. La sconfitta del fegato può essere combinata con altre malformazioni dello sviluppo. Le manifestazioni cliniche dell'epatite virale di Epstein-Barr acquisita corrispondono a quelle dell'epatite virale acuta e cronica di gravità variabile e in 3/4 casi si forma una fibrosi epatica lieve e moderata.
Epatite da virus di Epstein-Barr in pazienti sottoposti a trapianto di fegato
Nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato. L'epatite da virus di Epstein-Barr è stata osservata in circa il 2% dei casi, il che è confermato dall'esame istologico e dal rilevamento del DNA di EBV nel bioptag del fegato. L'epatite da virus di Epstein-Barr si sviluppa in media 45 giorni dopo il trapianto di fegato. La sconfitta del fegato può svilupparsi nei primi 6 mesi dopo il trapianto di organi. Il maggior rischio di sviluppo dell'epatite da virus di Epstein-Barr è osservato nei pazienti che ricevono terapia con antinfiammati.
In questo caso, il virus Epstein-Barr può causare il rigetto di un trapianto infetto. La diagnosi in questi casi è confermata morfologicamente e rivelando il genoma del virus di Epstein-Barr negli epatociti. Livelli EBV DNA in questi pazienti non differiscono dal carico virale in pazienti con sindrome linfoproliferativa post-trasfusionale, Epstein-Barr virus eziologia è da tempo ben studiato complicazione infettiva di trapianto di organi. La diagnosi precoce dell'epatite da virus di Epstein-Barr può prevenire il rigetto del trapianto o iniziare tempestivamente una lotta con il rifiuto.
Diagnosi dell'epatite virale del virus di epstein-Barr
L'epatite da virus di Epstein-Barr viene diagnosticata mediante una combinazione di dati clinici, biochimici e sierologici. Insorgenza della malattia nei fenomeni forma astenodispepticheskih - malessere, debolezza, appetito deterioramento accompagnata da un aumento nel fegato e iperenzimemia - consente sospetta epatite, in particolare quando le direzioni di una storia di presenza manipolazioni parenterale per 1-2 mesi prima di questa malattia in assenza di marcatori virali nel siero epatite (a, B, C, D, G, CT) ed altri. La diagnosi finale si basa sul rilevamento di anticorpi specifici nel siero contro antigeni di Epstein-Barr virus classe IgM, EBV DNA nel sangue, con lune, urina.
Il giorno dell'epatite virale acuta e cronica Epstein-Barr è caratterizzato dalla sindrome citolitica. Per l'indicazione della sindrome da citolisi, la determinazione dell'attività delle aminotransferasi (ALT, ACT) e delle frazioni LDH (LDG-4, LDG-5) è ampiamente utilizzata. L'aumentata attività degli enzimi epatici è caratteristica dell'epatite acuta e dello stadio di esacerbazione dell'etiologia del virus di Epstein-Barr dell'epatite cronica. Il grado di aumento in attività di enzimi di cella epatici a varie forme di epatite di virus di Epstein-Barr corrisponde a quello di epatite virale di altra eziologia.
In presenza di ittero, è importante determinare il livello di bilirubina totale e il rapporto delle sue frazioni coniugate e non coniugate.
L'attività del processo infiammatorio nel fegato in una certa misura riflette lo spettro proteico del siero del sangue. Nella maggior parte dei casi, i bambini con epatite cronica da virus di Epstein-Barr mantengono un livello normale di proteine totali nel siero del sangue (65-80 g / l). Nei pazienti con epatite virale cronica Epstein-Barr, la disproteinemia si forma abbassando il livello delle albumine e aumentando la frazione delle y-globuline. La natura della disproteinemia è moderata, raggiunge un livello significativo solo in alcuni pazienti, quando il livello di albumina scende al di sotto del 45% e il livello di y-globulina supera il 25%.
Con l'esacerbazione dell'epatite cronica da virus di Epstein-Barr, la diminuzione degli indicatori della funzione proteina-sintetica dell'eme è più significativa, più pesante è il processo infiammatorio nel fegato. Violazioni nel sistema di coagulazione del sangue (ipocoagulazione) di grado variabile si sviluppano nei pazienti con epatite cronica principalmente riducendo la funzione sintetica del fegato.
L'immagine ad ultrasuoni nel fegato con epatite da virus di Epstein-Barr acuta e cronica non differisce da quella dell'epatite virale di un'altra eziologia.
Il metodo dell'ecografia Doppler viene utilizzato per determinare il flusso sanguigno nel sistema delle vene portale e la presenza di anastomosi portocavale, che consente di diagnosticare l'ipertensione portale, anche nei pazienti con cirrosi dell'eziologia EBV.
Gli studi morfologici consentono una valutazione oggettiva della natura del processo patologico nel fegato, il suo orientamento e anche uno dei criteri obbligatori per l'efficacia della terapia. I risultati delle biopsie di puntura possono avere un significato diagnostico differenziale decisivo. Con una quantità sufficiente di fegato puntilato, l'informazione morfologica ottenuta ha un'importanza decisiva nel valutare l'attività, il grado di fibrosi dell'epatite cronica e nella scelta delle tattiche terapeutiche.
Trattamento di Epstein-Barr dell'epatite virale
Come terapia etiotropica per l'infezione da virus di Epstein-Barr, vengono utilizzati acyclovir e ganciclovir. Il trattamento antivirale è combinato con successo con immunoglobuline per via endovenosa per il trattamento dell'epatite virale di Epstein-Barr isolata in pazienti sottoposti a trapianto di fegato sullo sfondo della terapia citostatica.
Recentemente, c'è stata un'esperienza positiva con l'uso del rituximab, un anticorpo monoclonale anti-CD20, nell'epatite cronica da virus di Epstein-Barr nei destinatari del rene del donatore. Allo stesso tempo, vengono eliminati i linfociti B periferici e le cellule che producono l'mRNA codificato con EBV. Sullo sfondo del trattamento, il livello degli enzimi delle cellule epatiche si normalizza e il modello morfologico nel fegato migliora. Per lo stesso scopo, vengono utilizzati i preparati dell'interferone ricombinante a.
Sotto supervisione in una delle cliniche in cui è stato trattato l'epatite da virus di Epstein-Barr, 21 bambini hanno ricevuto la terapia con viferon per l'epatite da virus di Epstein-Barr cronica. Tra questi, 12 bambini con acquisito e 9 - con epatite virale di Epstein-Barr congenita. 17 bambini avevano meno di 1 anno, 2 - da 1 a 3 anni, 2 - oltre 3 anni.
Per il trattamento dell'epatite virale da virus di Epstein-Barr cronica, 16 bambini hanno ricevuto in monoterapia con viferon in supposte rettali, 5-viferon in combinazione con immunoglobuline per via endovenosa. La dose di interferone è 5 milioni UI / m2, 3 volte a settimana.
La durata del trattamento è stata di 6 mesi in 11 pazienti, 9 mesi in 6 e 12 mesi in 4 bambini. I criteri per l'efficacia della terapia con interferone sono stati determinati in accordo con il consenso di EUROHEP.
Il gruppo di controllo era composto da 23 bambini, compresi 16 pazienti con eziologia acuta acquisita e 7 epatite cronica di virus di Epstein-Barr. Questi bambini hanno ricevuto la terapia di base, inclusi solo coleretici, preparati vitaminici ed epatoprotettori.
Sullo sfondo di viferonoterapii in 2 bambini (9,5%) ha avuto un biochimico primario e in 2 (9,5%) - il virologico primario, e 1 (4,8%) - virologico stabile, e 1 (4,8%) - a lungo termine virologico, in 7 (33,3%) - remissione completa a lungo termine. In 8 (38,1%) non vi era alcuna remissione. Non ci sono state differenze significative nell'efficacia del trattamento dei bambini con epatite da virus di Epstein-Barr congenita e acquisita.
Pertanto, la percentuale di bambini con epatite da virus di Epstein-Barr cronica, che ha sviluppato una remissione completa contro la terapia con viferon, è stata bassa, circa il 30%. Tuttavia, il gruppo combinato di bambini che hanno sviluppato una remissione rappresentava il 61,9% del numero totale di pazienti. Allo stesso tempo, non ci sono state remissioni in più di 1/3 dei pazienti. Allo stesso tempo, nessun bambino del gruppo di controllo ha avuto remissione spontanea.
Per rispondere alla domanda sulla dipendenza della frequenza di raggiungimento della remissione con l'epatite da virus di Epstein-Barr sullo sfondo della terapia dal regime di trattamento, sono stati identificati due gruppi. Il primo comprendeva pazienti sottoposti a monoterapia con viferon, il secondo - viferon ricevuto in combinazione con immunoglobuline per via endovenosa.
Non ci sono state differenze significative nella gravità della citolisi nei pazienti appartenenti a gruppi diversi. Solo una tendenza a una citolisi inferiore è stata osservata in uno scenario di trattamento combinato con viferon e immunoglobuline per via endovenosa. I valori di p variavano da p> 0,05 a p> 0,1.
Questo modello è stato anche osservato nella valutazione dell'attività replicativa del virus nell'epatite cronica da virus di Epstein-Barr in bambini trattati con regimi diversi. La frequenza di rilevamento del DNA di EBV all'ingresso dell'osservazione dinamica era praticamente invariata nei bambini di entrambi i gruppi. Solo un'attività leggermente replicativa del virus è stata osservata in pazienti sullo sfondo del trattamento con viferon in combinazione con immunoglobuline per via endovenosa. I valori di p variavano da p> 0,05 a p> 0,2.