Epidemiologia della tubercolosi

L'epidemiologia della tubercolosi è una branca della tisiologia che studia le fonti dell'infezione tubercolare, le vie di trasmissione dell'infezione, la prevalenza della tubercolosi come malattia infettiva nella popolazione, i fattori esogeni ed endogeni sfavorevoli che influenzano il processo epidemico e i gruppi della popolazione maggiormente a rischio di sviluppare la tubercolosi.

Un'epidemia è la diffusione massiccia di una malattia infettiva umana in una località, che supera significativamente il livello di morbilità abituale (5-6 volte). In base al tasso di aumento della morbilità, si distinguono epidemie esplosive e processi epidemici a lungo termine con un lento (lungo molti anni) aumento e un lento declino. Tra questi ultimi rientra la tubercolosi.

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Vie di trasmissione della tubercolosi

Parti integranti del processo epidemico sono il serbatoio dell'infezione tubercolare, la sua fonte, la popolazione suscettibile e le vie di trasmissione dell'infezione.

Il serbatoio dell'infezione tubercolare è costituito da persone infette da Mycobacterium tuberculosis, alcune delle quali si ammalano nel corso della vita. Anche alcuni animali sono considerati serbatoi della tubercolosi. Il serbatoio è costituito da due parti: potenziale (persone infette ma non malate) e attivo (pazienti con tubercolosi attiva, identificati e non diagnosticati).

La tubercolosi è causata da persone e animali malati, che rilasciano nell'ambiente il Mycobacterium tuberculosis.

Popolazione suscettibile: persone infette da Mycobacterium tuberculosis, suscettibili alla tubercolosi.

Poiché i micobatteri della tubercolosi sono resistenti all'azione di numerosi fattori ambientali e persistono a lungo in varie sostanze (espettorato liquido e secco, altre secrezioni dei pazienti, prodotti alimentari, ecc.), l'infezione da tubercolosi avviene in vari modi.

• La principale via di infezione è quella aerea. In questo caso, le goccioline di espettorato più piccole, contenenti micobatteri tubercolari, penetrano negli alveoli. I pazienti più pericolosi sono quelli con un'elevata escrezione batterica, che anche durante una normale conversazione disperdono goccioline di espettorato infette. L'aerosol si diffonde anche con forti colpi di tosse, starnuti e chiacchiere ad alta voce. L'aerosol nebulizzato (le più piccole goccioline di espettorato infette, di dimensioni fino a 5 micron) rimane nell'aria di una stanza chiusa fino a 60 minuti, per poi depositarsi su mobili, pavimenti, pareti, vestiti, biancheria, prodotti alimentari, ecc. Le condizioni migliori per l'infezione sono gli ambienti chiusi scarsamente ventilati in cui si trova un paziente che tossisce.
• L'infezione da polvere aerea si verifica quando si inalano particelle di polvere contenenti micobatteri, ad esempio quando si scuotono vestiti, lenzuola e coperte di persone portatrici di batteri in una stanza.
• L'infezione attraverso la via alimentare è possibile ingerendo prodotti contaminati da micobatteri. Tra gli animali, oltre 50 specie di mammiferi e altrettante specie di uccelli sono note per essere suscettibili alla tubercolosi. Tra questi animali, mucche e capre possono essere coinvolte nell'infezione umana. L'infezione si verifica quando i micobatteri bovini vengono trasmessi attraverso latte e latticini, molto meno frequentemente mangiando carne o attraverso il contatto diretto con gli animali. La tubercolosi in cani, gatti, pecore e maiali non ha un significato epidemiologico significativo.
• La via di contatto dell'infezione attraverso la pelle e le mucose può essere osservata in persone che lavorano direttamente con colture di Mycobacterium tuberculosis o materiale infetto (ad esempio, patologi, tecnici di laboratorio). Anche gli allevatori possono contrarre l'infezione in questo modo a contatto con un animale malato.
• L'infezione intrauterina (estremamente rara) è possibile quando la barriera placentare è danneggiata o a seguito dell'ingestione di liquido amniotico contenente micobatteri. Attualmente, questa via di trasmissione dell'infezione non ha un significato epidemiologico significativo.

Infezione e malattia tubercolare

La tubercolosi è una malattia infettiva che richiede un lungo periodo di tempo tra l'infezione (contaminazione) e lo sviluppo della malattia. Dopo che una persona entra in contatto con un portatore di batteri o materiale infetto, esiste la possibilità di infettare una persona sana, che dipende dalle proprietà del patogeno e dalla suscettibilità dell'organismo umano. Un portatore di batteri può infettare in media 10 persone all'anno. La probabilità di infezione aumenta nelle seguenti situazioni:

• in seguito al contatto con un paziente affetto da tubercolosi con massiccia escrezione batterica;
• in caso di contatto prolungato con un portatore di batteri (vivenza in famiglia, permanenza in una struttura chiusa, contatto professionale, ecc.);
• a stretto contatto con un portatore di batteri (trovarsi nella stessa stanza di una persona malata, in un gruppo chiuso).

Dopo l'infezione da micobatteri, può svilupparsi una malattia clinicamente manifesta. La probabilità di sviluppare la malattia in una persona sana infetta nel corso della vita è di circa il 10%. Lo sviluppo della tubercolosi dipende principalmente dallo stato del sistema immunitario umano (fattori endogeni), nonché dal contatto ripetuto con i micobatteri tubercolari (superinfezione esogena). La probabilità di sviluppare la malattia aumenta nelle seguenti situazioni:

• nei primi anni dopo l'infezione:
• durante la pubertà;
• in caso di reinfezione da Mycobacterium tuberculosis:
• in presenza di infezione da HIV (la probabilità aumenta all'8-10% all'anno);
• in presenza di patologie concomitanti (diabete mellito, ecc.):
• durante la terapia con glucocorticoidi e immunosoppressori.

La tubercolosi non è solo un problema medico e biologico, ma anche sociale. Il benessere psicologico, la stabilità socio-politica, il tenore di vita materiale, la cultura sanitaria, la cultura generale della popolazione, le condizioni abitative, la disponibilità di assistenza medica qualificata, ecc. sono di grande importanza nello sviluppo della malattia.

Il ruolo dell'infezione primaria, della riattivazione endogena e della superinfezione esogena

L'infezione tubercolare primaria si verifica quando una persona viene inizialmente infettata. Di norma, questo determina un'adeguata immunità specifica e non porta allo sviluppo della malattia.

In caso di superinfezione esogena è possibile la penetrazione ripetuta dei micobatteri della tubercolosi nell'organismo e la loro riproduzione.

In caso di contatto ravvicinato e prolungato con un portatore batterico, i micobatteri tubercolari penetrano ripetutamente e in grandi quantità nell'organismo. In assenza di immunità specifica, una superinfezione massiva precoce (o una reinfezione costante) causa spesso lo sviluppo di una tubercolosi generalizzata acutamente progressiva.

Anche in presenza di un'immunità specifica sviluppata dopo l'infezione primaria, una superinfezione tardiva può contribuire allo sviluppo della malattia. Inoltre, una superinfezione esogena può contribuire all'esacerbazione e alla progressione del processo in un paziente affetto da tubercolosi.

La riattivazione endogena della tubercolosi si verifica a partire da focolai primari o secondari in organi rimasti attivi o che si sono aggravati. Possibili cause sono una riduzione dell'immunità dovuta a malattie concomitanti pregresse o aggravate, infezioni da HIV, situazioni stressanti, malnutrizione, cambiamenti nelle condizioni di vita, ecc. La riattivazione endogena è possibile nelle seguenti categorie di persone:

• in una persona infetta che non ha mai avuto in precedenza alcun segno di tubercolosi attiva:
• in una persona che ha avuto la tubercolosi attiva ed è clinicamente guarita (una volta infettata, la persona conserva i micobatteri della tubercolosi nel corpo per tutta la vita, ovvero la cura biologica è impossibile);
• in un paziente con un processo tubercolare in fase terminale.

La possibilità di una riattivazione endogena negli individui infetti consente alla tubercolosi di mantenere una riserva di infezione anche in caso di guarigione clinica di tutti i pazienti contagiosi e non contagiosi.

Controllo del processo epidemico della tubercolosi

La presenza di pazienti tubercolari con escrezione batterica (sia identificata che non rilevata) consente la continua riproduzione di nuovi casi di malattia. Anche se gli escretori batterici vengono curati, il serbatoio di infezione tubercolare persisterà finché ci sarà un numero significativo di individui infetti nella popolazione potenzialmente in grado di contrarre la tubercolosi a causa della riattivazione endogena. Pertanto, si potrà parlare di sconfitta della tubercolosi solo quando crescerà una nuova generazione di persone non infette. A questo proposito, sono particolarmente importanti le misure preventive volte a migliorare la salute dell'intera popolazione, con particolare attenzione ai gruppi a rischio.

L'obiettivo delle attività antitubercolari è quello di stabilire il controllo del processo epidemico della tubercolosi, il che comporterà una riduzione dell'incidenza, della mortalità e della prevalenza reali della tubercolosi. A tal fine, è necessario attuare una serie di misure volte a ridurre il numero di fonti di infezione, bloccare le vie di trasmissione, ridurre il serbatoio e aumentare l'immunità della popolazione alle infezioni.

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Misure per ridurre il numero di fonti di tubercolosi

• Identificazione dei pazienti affetti da tubercolosi con tutti i metodi disponibili, con l'ausilio di visite preventive di massa della popolazione, nonché visite mediche di controllo durante le visite di controllo di pazienti con sintomi sospetti di tubercolosi. L'aumento della copertura e il miglioramento della qualità delle visite preventive portano, di norma, a un aumento a breve termine del tasso di incidenza.
• La guarigione clinica della stragrande maggioranza dei pazienti affetti da tubercolosi (soggetti di nuova diagnosi e pazienti provenienti da centri antitubercolari) è possibile solo con un approccio terapeutico integrato (chemioterapia controllata, terapia patogenetica, terapia del collasso, intervento chirurgico, trattamento sanatoriale, ecc., se indicato), nonché con l'istituzione di un regime sanitario e igienico adeguato.

Misure per prevenire la trasmissione della tubercolosi

• Ricovero degli escretori di batteri in un ospedale antitubercolare fino alla cessazione dell'escrezione batterica massiva.
• Attuazione di misure per limitare la diffusione dell'infezione nelle strutture antitubercolari (misure amministrative, monitoraggio ambientale, utilizzo di dispositivi di protezione individuale).
• Attuazione di misure antiepidemiche (disinfezione attuale e finale, chemioprofilassi dei contatti, ecc.) nei focolai di infezione tubercolare (nei luoghi di soggiorno dei pazienti, in tutte le strutture mediche in cui è stato identificato un paziente affetto da tubercolosi, nelle strutture di assistenza antitubercolare).

Misure per ridurre il serbatoio della tubercolosi e aumentare l'immunità della popolazione alla malattia

Inviati a lavorare con popolazioni infette e non infette.

• Prevenzione dei casi ricorrenti di tubercolosi tra gli individui guariti attraverso una serie di misure preventive (procedure di miglioramento della salute, cure termali, cicli di terapia anti-ricadute).
• Effettuare la vaccinazione preventiva antitubercolare della popolazione.
• Migliorare il tenore di vita della popolazione, migliorare le condizioni abitative e di vita, aumentare l'alfabetizzazione sanitaria, la cultura generale, ecc.

Indicatori caratterizzanti il processo epidemico

L'obiettivo principale dell'analisi del processo epidemico è chiarire la natura e l'intensità della diffusione dell'infezione tubercolare, identificare le fonti di infezione, le vie di trasmissione del patogeno e determinare le aree prioritarie di una serie di misure antiepidemiche.

L'analisi della situazione epidemica viene effettuata utilizzando indicatori intensivi che descrivono la diffusione del fenomeno. I principali indicatori intensivi che caratterizzano il processo epidemico della tubercolosi sono mortalità, morbilità, morbilità (prevalenza) e infezione.

Per caratterizzare la struttura del fenomeno studiato vengono utilizzati indicatori estesi (ad esempio, la proporzione di una data forma clinica di tubercolosi tra tutte le forme).

Nella pianificazione del volume delle misure antitubercolari (carico di lavoro dei medici, calcolo del fabbisogno di farmaci, pianificazione del numero e del profilo dei posti letto, ecc.) occorre tenere conto dei valori assoluti.

Gli indicatori di visibilità riflettono i cambiamenti nella situazione epidemiologica. L'indicatore dell'anno iniziale (o base) è considerato pari al 100% e gli indicatori degli anni successivi sono calcolati in relazione a esso.

È importante comprendere che solo l'interazione tra indicatori può caratterizzare con maggiore probabilità una particolare situazione epidemica in una regione e riflettere indirettamente il livello di organizzazione dell'assistenza antitubercolare per la popolazione.

La mortalità per tubercolosi è un indicatore statistico espresso come rapporto tra il numero di decessi per tubercolosi e la popolazione media annua in un determinato territorio amministrativo per un determinato periodo di tempo (ad esempio, durante l'anno di riferimento).

Nell'analisi del tasso di mortalità per tubercolosi, è importante determinare la percentuale di pazienti identificati postumi e la percentuale di pazienti deceduti nel primo anno di osservazione. Un aumento del tasso di mortalità per tubercolosi è il criterio più oggettivo per valutare lo stato sfavorevole del processo epidemico.

Il tasso di incidenza della tubercolosi, o tasso di rilevamento, è il numero di nuovi pazienti tubercolari identificati e registrati in un determinato territorio amministrativo in un determinato periodo di tempo (ad esempio, durante l'anno di riferimento). Il tasso di incidenza include anche il numero di persone a cui è stata diagnosticata la tubercolosi postuma.

È necessario distinguere tra il tasso di incidenza della tubercolosi e il tasso di incidenza reale in un territorio amministrativo.

Il tasso di incidenza riflette solo i casi della malattia identificati e registrati ufficialmente e dipende direttamente dai seguenti fattori:

• la copertura e la qualità degli esami preventivi della popolazione per la tubercolosi;
• organizzazione e qualità dell'esame di un paziente in visita dal medico con sintomi sospetti di tubercolosi;
• livello di registrazione dei casi identificati;
• il livello di incidenza reale della tubercolosi.

Nella pratica, un tisiologo-organizzatore sanitario deve valutare la qualità della rete medica generale nell'identificazione dei pazienti affetti da tubercolosi. Se la copertura della popolazione con esami preventivi in un territorio amministrativo è bassa, è possibile calcolare approssimativamente il numero di pazienti sotto-identificati nell'anno precedente. A tal fine, è necessario conoscere il numero di persone in cui la malattia è stata identificata in modo estremamente tardivo, che, di norma, includono i seguenti casi:

• pazienti con diagnosi recente di tubercolosi fibrocavernosa;
• persone identificate postume;
• persone decedute per tubercolosi nel primo anno dopo la diagnosi.

Nel calcolo del tasso di mortalità per tubercolosi nella Federazione Russa, si tiene conto anche della mortalità dovuta alle conseguenze della tubercolosi. Tuttavia, il numero totale di queste persone è esiguo e non ha un impatto significativo sul tasso di mortalità.

Il calcolo del tasso di incidenza nella Federazione Russa differisce da quello dell'OMS. L'OMS calcola il tasso di incidenza per tutti i paesi, includendo il numero di nuovi pazienti diagnosticati e di ricadute di tubercolosi. L'Ufficio europeo dell'OMS include anche un gruppo di pazienti con anamnesi sconosciuta nel tasso di incidenza.

La morbilità (prevalenza, coorti di pazienti) è un indicatore statistico che riflette il numero relativo di pazienti con tubercolosi attiva (nuova diagnosi, ricadute, dopo interruzione anticipata della chemioterapia, dopo un ciclo di chemioterapia inefficace, pazienti cronici, ecc.) registrati nelle GDU I e II alla fine dell'anno di riferimento nel territorio amministrativo.

Il tasso di infezione della popolazione da Mycobacterium tuberculosis è determinato dal rapporto percentuale tra il numero di persone con un test di Mantoux positivo con 2 TE (escluse le persone con allergie post-vaccinazione) e il numero di quelle esaminate.

In condizioni di vaccinazione totale dei neonati e rivaccinazione (tenendo conto delle difficoltà nella diagnosi differenziale tra allergia infettiva e post-vaccinazione), l'utilizzo dell'indicatore del tasso di infezione può risultare difficoltoso. Pertanto, si utilizza un indicatore che caratterizza il rischio annuo di infezione, ovvero la percentuale della popolazione esposta a infezione primaria da micobatteri tubercolari.

Per valutare la situazione epidemica della tubercolosi, vengono utilizzati anche indicatori che caratterizzano il livello di organizzazione dell'assistenza antitubercolare per la popolazione. I principali sono la copertura della popolazione con esami preventivi per la tubercolosi, l'efficacia del trattamento dei pazienti, nonché indicatori che caratterizzano l'efficacia delle misure preventive nel focolaio di infezione.

L'elenco delle persone elencate e l'approccio al calcolo dell'indicatore non sono definitivi e indiscutibili. Ad esempio, i pazienti con tubercolosi cirrotica sono classificati anche come pazienti con diagnosi tardiva. Inoltre, alcuni pazienti deceduti nel primo anno di osservazione e identificati postumi potrebbero morire non a causa della diagnosi tardiva di tubercolosi avanzata, ma a causa della progressione acuta del processo. Ciononostante, le informazioni sulle persone elencate nel testo sono disponibili, vengono calcolate e monitorate annualmente e possono essere ottenute tramite moduli di segnalazione statistica approvati.

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare la tubercolosi

Il fenomeno della "selettività" della tubercolosi nelle persone infette da Mycobacterium tuberculosis ha da tempo attirato l'interesse dei ricercatori e li ha spinti a ricercare le cause che contribuiscono allo sviluppo della malattia. L'analisi retrospettiva della diffusione dell'infezione tubercolare porta inevitabilmente alla conclusione che i fattori di origine più "precoci" e più significativi in termini di impatto sono la migrazione, i fattori demografici e sociali. Ciò può essere confermato da:

• la natura epidemica della diffusione della tubercolosi durante lo sviluppo dei processi di urbanizzazione (a partire dal Medioevo in Europa);
• la diffusione predominante della tubercolosi tra gli strati più poveri della popolazione urbana che vivono in condizioni di sovraffollamento e di scarsa igiene;
• un aumento della prevalenza della tubercolosi durante i periodi di azioni militari e di sconvolgimenti socio-economici e demografici.

Il meccanismo generale della rapida diffusione della tubercolosi in queste condizioni può essere considerato un aumento del numero di contatti ravvicinati di individui sani con pazienti affetti da tubercolosi (ovvero con fonti di infezione tubercolare). Un fattore importante è anche una diminuzione della resistenza generale dell'organismo nella maggior parte degli individui sottoposti a stress prolungato, malnutrizione e condizioni di vita sfavorevoli. Allo stesso tempo, anche in condizioni di vita estremamente sfavorevoli e in presenza di contatti ravvicinati con pazienti che espellono micobatteri tubercolari, la tubercolosi non si è sviluppata in una determinata categoria di individui per lungo tempo. Ciò indica un diverso grado di resistenza individuale alla tubercolosi geneticamente determinato. Va riconosciuto che il materiale fattuale attualmente disponibile non consente la formazione di gruppi a rischio per la tubercolosi sulla base dello studio delle caratteristiche genetiche di diversi individui.

Un numero enorme di studi (la maggior parte dei quali condotti nella seconda metà del XX secolo) è dedicato all'analisi dei fattori endogeni ed esogeni, o delle loro combinazioni, che aumentano il rischio di tubercolosi. La metodologia e l'ideologia di questi studi sono così dissimili e i risultati ottenuti così contraddittori (e talvolta diametralmente opposti) che attualmente, con un sufficiente grado di certezza, possiamo parlare solo della presenza di tre gruppi principali di fattori che determinano l'aumento del rischio di tubercolosi:

• contatto ravvicinato con persone malate di tubercolosi (domestico e lavorativo);
• varie malattie e condizioni che riducono la resistenza dell'organismo e creano le condizioni per lo sviluppo della tubercolosi;
• fattori socio-economici, quotidiani, ambientali, industriali e di altro tipo.

I fattori sopra menzionati possono influenzare sia le varie fasi del processo epidemiologico sia la patogenesi dello sviluppo delle forme cliniche della tubercolosi in un individuo, in una micro-, macro-società o in una popolazione (società).

Questa influenza si realizza in una certa sequenza:

• infezione;
• infezione latente (subclinica);
• forma clinicamente manifesta della malattia:
• guarigione, morte o forma cronica e progressiva della malattia.

La maggior parte degli studi sull'identificazione dei gruppi a rischio per la tubercolosi si è basata su studi retrospettivi di casi. In nessun caso è stata monitorata la probabilità che un individuo con uno o più fattori di rischio riceva una diagnosi nel corso della vita. Anche il ruolo di un particolare gruppo a rischio nell'incidenza complessiva della tubercolosi non è stato valutato a sufficienza. In alcuni casi, non è così significativo. Ad esempio, i contatti di pazienti tubercolari nel 2005 rappresentavano solo il 2,8% di tutti i pazienti tubercolari di nuova diagnosi. Inoltre, sono possibili diverse combinazioni di diversi fattori di rischio, il che è estremamente difficile da considerare negli studi statistici. La stessa malattia ha un effetto diverso sulla resistenza complessiva dell'organismo non solo in persone diverse, ma anche in un singolo individuo, a seconda della presenza e della combinazione di molti fattori endogeni ed esogeni.

In Russia, i gruppi ad alto rischio per la tubercolosi vengono identificati in base a caratteristiche mediche e sociali, come si riflette negli attuali documenti normativi e didattici. Tuttavia, la combinazione di questi fattori e l'importanza di ciascuno di essi sono molto dinamiche e disomogenee anche in entità territoriali stabili. Data la diversità sociale, etnica e demografica della Russia, definire le caratteristiche generali dei "gruppi a rischio" per la tubercolosi rappresenta un serio problema scientifico, organizzativo e pratico. L'esperienza nei singoli territori dimostra che, formando "gruppi a rischio" tenendo conto delle specificità regionali, è possibile aumentare significativamente l'efficacia degli esami e l'efficienza della prevenzione della tubercolosi tra questi gruppi di popolazione. Pertanto, uno studio condotto nella regione di Tula negli anni '90 ha permesso di sviluppare e implementare un programma differenziato per l'esame di gruppi di popolazione con diversi gradi di rischio per la tubercolosi. Di conseguenza, è stato possibile identificare l'87,9% dei pazienti tubercolari riducendo il volume degli esami fluorografici al 58,7%. I risultati di altri studi indicano che aumentare del 10% la copertura dei gruppi a rischio con esami preventivi permette di identificare 1,6 volte più pazienti tra di essi. Di conseguenza, nelle condizioni moderne, gli esami preventivi per la tubercolosi dovrebbero essere non tanto di massa quanto di gruppo e differenziati, a seconda del rischio di malattia o del pericolo epidemico di ciascun gruppo.

Non vi è dubbio che i senzatetto, gli immigrati e i rifugiati siano inclusi nel gruppo ad alto rischio per la tubercolosi. Ottenere informazioni affidabili sul tasso di incidenza di questi gruppi è complicato dalla complessità della loro contabilizzazione, registrazione e dei controlli preventivi. Pertanto, oltre a identificare questo gruppo a rischio, è anche necessario sviluppare misure interdipartimentali (con la partecipazione della rete medica generale, del Ministero dell'Interno e di altri dipartimenti) per coinvolgerli nei controlli.

Per diversi decenni, diverse condizioni patologiche, malattie infettive e somatiche acute e croniche sono state considerate fattori di aumento del rischio di tubercolosi. La struttura e il numero di questi "gruppi a rischio" nelle singole regioni possono presentare differenze significative, dovute sia alle reali caratteristiche regionali sia alla qualità del lavoro delle istituzioni mediche nell'identificazione delle persone affette da varie patologie, nella loro valutazione, nel trattamento e nell'osservazione ambulatoriale. La tendenza generale degli ultimi anni è un aumento significativo del numero di persone con infezione da HIV; questi gruppi rappresentano il gruppo a più alto rischio di tubercolosi. La metodologia per il monitoraggio, l'identificazione e la prevenzione della tubercolosi tra le persone con infezione da HIV è molto laboriosa e differisce in molti modi dalle misure adottate in altri gruppi a rischio.

Pertanto, esiste un numero piuttosto elevato di fattori (sociali, industriali, somatici, ecc.) il cui impatto negativo aumenta il rischio di tubercolosi sia per i singoli individui che per i gruppi di popolazione (spesso troppo numerosi). Il grado di impatto negativo di ciascuno di questi fattori varia nelle singole regioni e cambia dinamicamente nel tempo. Questa circostanza rende rilevante analizzare e monitorare l'incidenza della tubercolosi in diversi gruppi di popolazione, identificando i fattori di rischio caratteristici di una specifica regione in un determinato periodo di tempo.

Attualmente, la Risoluzione n. 892 del Governo della Federazione Russa del 25.12.2001 "Sull'attuazione della Legge Federale sulla prevenzione della diffusione della tubercolosi nella Federazione Russa" definisce i gruppi di popolazione soggetti a ulteriori esami e monitoraggi per l'individuazione della tubercolosi. Tra questi rientrano sia gli individui appartenenti a gruppi a rischio per la tubercolosi o la sua recidiva, sia coloro la cui tubercolosi può portare a un contatto massiccio con un'ampia popolazione infetta, compresi coloro particolarmente suscettibili alla tubercolosi (neonati, bambini, ecc.). È importante sottolineare che l'identificazione e l'esame dei gruppi a rischio non implicano la cessazione degli esami preventivi di massa della popolazione: un altro aspetto importante è che l'esame dei gruppi a rischio dovrebbe essere prossimo al 100%, con il pieno rispetto della frequenza degli esami, cosa che purtroppo non viene fatta ovunque.

Allo stato attuale, non è stato ancora stabilito in quale situazione epidemica sia necessario sottoporre a visita l'intera popolazione, e in quali, principalmente, i gruppi a rischio. Nelle regioni della Federazione Russa in cui il tasso di incidenza della tubercolosi negli ultimi anni è stato superiore a 100 per 100.000 abitanti e la copertura delle visite preventive della popolazione è inferiore al 50%, e dove anche il tasso di mortalità per tubercolosi è in aumento, è necessario decidere di sottoporre a visita preventiva l'intera popolazione con una frequenza di almeno una volta all'anno.

In condizioni epidemiologiche più favorevoli, con una buona e costante copertura della popolazione con esami preventivi, tassi di mortalità per tubercolosi in calo e dove anche il tasso di incidenza tende a diminuire, è possibile passare agli esami preventivi principalmente sui gruppi a rischio per la tubercolosi.

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L'epidemia globale di tubercolosi

La tubercolosi è la "più antica" delle malattie infettive conosciute dall'umanità. Si può affermare con un alto grado di probabilità che il Mycobacterium tuberculosis, come specie biologica, sia significativamente più antico della specie Homo sapiens. Molto probabilmente, il Mycobacterium tuberculosis era inizialmente distribuito prevalentemente nell'Europa meridionale, in Asia e nell'Africa settentrionale.

La scoperta dell'America e dell'Australia da parte degli europei, la loro avanzata in Africa e l'espansione dei contatti con gli europei in Giappone portarono alla diffusione capillare dei micobatteri della tubercolosi e, di conseguenza, alla tubercolosi di massa tra le popolazioni indigene di questi territori. Analisi retrospettive suggeriscono che i gruppi etnici che hanno avuto interazioni a lungo termine con i micobatteri della tubercolosi aumentano gradualmente il numero di persone resistenti (o relativamente resistenti) alla tubercolosi nella loro popolazione. Ecco perché, per una parte significativa del superethnos europeo, che vanta una storia secolare di lotta alla tubercolosi, i micobatteri della tubercolosi sono attualmente debolmente patogeni, poiché non più del 10% di tutte le persone infette si ammala. Allo stesso tempo, tra i gruppi etnici il cui contatto con i micobatteri della tubercolosi è iniziato dopo un incontro relativamente recente con gli europei, l'incidenza della tubercolosi è estremamente elevata e rappresenta ancora un problema non solo sociale, ma anche biologico. Un esempio è l'altissima prevalenza della tubercolosi tra i nativi americani dell'America Latina e tra le popolazioni indigene dell'Australia e dell'Oceania.

È piuttosto difficile valutare la reale prevalenza della tubercolosi, non solo a causa della disomogeneità dei dati statistici (a volte incomparabili e inaffidabili). Paesi diversi hanno ancora approcci diversi alla diagnosi e alla verifica della diagnosi, alla definizione di un caso di malattia, alla sua registrazione, ecc. In relazione a quanto sopra, molti ricercatori, nell'analizzare retrospettivamente le dinamiche della situazione epidemica della tubercolosi, privilegiano il tasso di mortalità, sottolineandone giustamente la rilevanza informativa e l'oggettività rispetto ad altri indicatori.

I primi dati statistici sulla mortalità per tubercolosi risalgono alla fine del XVII secolo e alla prima metà del XVIII. All'epoca, riguardavano solo singole città europee. Ciò è del tutto naturale per almeno due motivi. In primo luogo, il problema della diffusione di massa della tubercolosi divenne una delle priorità per l'umanità proprio grazie allo sviluppo delle città, dove si verificava uno stretto contatto (e, di conseguenza, l'infezione) tra la popolazione sana e quella malata di tubercolosi. In secondo luogo, fu proprio nelle città che il livello di sviluppo della medicina rese possibile organizzare tali studi e documentarne i risultati.

I dati presentati mostrano che nel XVII, XVIII e nella prima metà del XIX secolo la tubercolosi fu un'epidemia diffusa e progressiva che causò un gran numero di vittime. Non va dimenticato che durante questo periodo la popolazione europea soffrì gravemente anche di altre malattie infettive: vaiolo, tifo e febbre tifoide, sifilide, difterite, scarlattina, ecc. Il "contributo" della tubercolosi come causa di mortalità della popolazione appare ancora più significativo. Così, a Londra nel 1669 il tasso di mortalità per tubercolosi era del 16%, nel 1741 del 19%, nel 1799 del 26,3% e nel 1808 del 28%. La percentuale di tubercolosi tra le cause di morte a Plymouth si avvicinò a queste cifre (23%) e a Breslavia addirittura del 40%. A Vienna, dal 1648 al 1669, la tubercolosi fu causa di morte per il 31% della popolazione ebraica locale.

Il XX secolo è stato caratterizzato dalla più rapida dinamica di prevalenza della tubercolosi. Ciò è dovuto al fatto che fu a cavallo tra il XIX e il XX secolo che l'umanità acquisì per la prima volta gli "strumenti" per influenzare attivamente la tubercolosi. La scoperta del micobatterio tubercolare da parte di R. Koch rese possibile lo studio delle caratteristiche del patogeno, che fu inizialmente utilizzato per sviluppare metodi diagnostici batteriologici e per la diagnosi della tubercolina, e poi per creare un vaccino specifico. L'applicazione della scoperta di V.K. Röntgen e l'introduzione massiccia dei metodi di ricerca sulle radiazioni rappresentarono il secondo contributo rivoluzionario allo sviluppo della tisiologia. Grazie al metodo di ricerca a raggi X, i medici ampliarono significativamente la loro comprensione della natura e delle caratteristiche del processo tubercolare e, soprattutto, per la prima volta furono in grado di diagnosticare la malattia prima dell'insorgenza delle sue manifestazioni cliniche.

Il progressivo sviluppo della medicina, delle scienze biologiche e di numerose specialità correlate, l'integrazione delle specialità e l'utilizzo dei risultati del progresso scientifico e tecnologico hanno reso inevitabile la soluzione di un problema che sembrava insolubile a molte generazioni di medici e pazienti: lo sviluppo e l'implementazione di farmaci antitubercolari specifici. Non va sottovalutato il contributo dei metodi di trattamento chirurgico, il cui sviluppo e applicazione nel XX secolo hanno salvato la vita a centinaia di migliaia di malati di tubercolosi. Anche l'epidemiologia, lo sviluppo e l'implementazione di un sistema di misure organizzative, la creazione di una metodologia per la registrazione, la statistica e il successivo monitoraggio della tubercolosi hanno contribuito alla lotta contro la tubercolosi.

La disponibilità di dati fattuali sufficientemente affidabili ci consente di condurre un'analisi retrospettiva dei modelli e delle dinamiche dell'epidemia di tubercolosi nel XX secolo. All'inizio del XX secolo, la tubercolosi rimaneva una malattia diffusa. Nel 1900, ad esempio, morirono 473 persone ogni 100.000 abitanti a Parigi, 379 a Vienna, 311 a Stoccolma, ecc. Sullo sfondo della crescita economica precedente alla Prima Guerra Mondiale, si osservò una diminuzione della mortalità per tubercolosi in alcuni paesi (Inghilterra, Germania, Danimarca, Paesi Bassi, Stati Uniti) o una stabilizzazione di questo indicatore (Austria, Norvegia, Finlandia, Francia).

Gli sconvolgimenti economici e sociali associati alla Prima Guerra Mondiale causarono un aumento significativo della mortalità per tubercolosi in tutti i paesi europei. Il suo aumento fu già notato alla fine del primo anno di guerra, e in seguito questo indicatore mostrò una chiara tendenza al rialzo in Inghilterra, Austria, Germania, Italia e Cecoslovacchia. In Austria, nel 1918, il tasso di mortalità per tubercolosi superò il livello prebellico del 56% e in Germania del 62%. La mortalità tra la popolazione delle grandi città (Londra, Berlino, Vienna) aumentò a un ritmo accelerato. A Varsavia, la mortalità aumentò quasi di tre volte entro il 1916.

Durante la Prima Guerra Mondiale, si notarono alcune peculiarità nel decorso della tubercolosi tra le diverse fasce d'età della popolazione. I bambini piccoli furono i meno colpiti, mentre i bambini più grandi e la popolazione giovane (dai 15 ai 30 anni) soffrirono maggiormente. Nella maggior parte dei Paesi, le differenze nei tassi di mortalità tra uomini e donne tipiche del tempo di pace si mantennero. Pertanto, in Inghilterra si osservarono valori più elevati tra gli uomini per tutta la durata della guerra. Il rapporto inverso che si verificò in Svizzera e nei Paesi Bassi durante il tempo di pace non cambiò nel 1915-1917. Dopo la fine della Prima Guerra Mondiale, sullo sfondo della ripresa economica e della stabilizzazione della sfera sociale, la mortalità per tubercolosi diminuì in un grado o nell'altro nella maggior parte dei Paesi europei, in Australia, Nuova Zelanda e Stati Uniti.

Durante la Seconda Guerra Mondiale, la mortalità aumentò nuovamente nei paesi occupati dall'esercito tedesco, nella stessa Germania e in Giappone. La mortalità per tubercolosi in molti paesi e nelle grandi città aumentò costantemente con il proseguire delle azioni militari. Nel 1941-1945, superò di 2-2,5 volte il livello prebellico tra gli abitanti di Amsterdam, Bruxelles, Vienna, Roma e Budapest, e di 3-4 volte a Berlino e Varsavia.

È opportuno sottolineare che i dati forniti si riferivano esclusivamente alla popolazione civile; non includevano l'enorme numero di persone decedute per tubercolosi nell'esercito, in prigionia e nei campi di concentramento. Nel frattempo, tra i prigionieri di guerra rilasciati dai campi di concentramento e inviati in Svezia, il 40-50% era affetto da tubercolosi. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei Paesi che non parteciparono alla Seconda Guerra Mondiale (ad esempio, Svezia e Svizzera), il tasso di mortalità continuò a diminuire. Questo indicatore rimase stabile in Canada e negli Stati Uniti, che non parteciparono attivamente alle ostilità. Pertanto, le conseguenze sanitarie della Seconda Guerra Mondiale in relazione alla tubercolosi non furono le stesse nei diversi Paesi. In larga misura, ciò dipese dal grado di distruzione della base materiale e tecnica e dei legami economici, dal sovraffollamento della maggior parte della popolazione, dall'elevata intensità e dalla parziale incontrollabilità dei processi migratori, dalle violazioni di massa delle norme sanitarie, dalla disorganizzazione del servizio medico-sanitario e dell'assistenza antitubercolare per la popolazione.

In passato, è stato molto difficile parlare della reale prevalenza della tubercolosi a causa della disomogeneità dei dati statistici provenienti dai diversi Paesi. Tuttavia, alla fine del XX secolo, il lavoro svolto dall'OMS e dalle autorità sanitarie di diversi Paesi ha permesso di tracciare un quadro generale dei principali indicatori epidemiologici della tubercolosi nelle diverse regioni del nostro pianeta. Dal 1997, l'OMS pubblica un rapporto annuale sulla situazione della tubercolosi nel mondo. Nel 2003, il rapporto presentava informazioni su 210 Paesi.

Attualmente, è importante riconoscere che la tubercolosi è diffusa in tutti i paesi del mondo. La più alta incidenza di tubercolosi si riscontra in Africa, soprattutto nei paesi con un'elevata prevalenza di infezione da HIV. Rappresenta circa un quarto di tutti i nuovi pazienti con tubercolosi diagnosticati. La metà di tutti i nuovi pazienti diagnosticati nel mondo si trova in 6 paesi asiatici: India, Cina, Bangladesh, Indonesia, Pakistan e Filippine.

Va detto che se nel 1970 il tasso di incidenza della tubercolosi nel mondo era di circa 70 ogni 100 mila, all'inizio del XXI secolo ha raggiunto quota 130 ogni 100 mila.

Secondo l'OMS, l'attuale aumento del tasso di incidenza è dovuto principalmente alla rapida diffusione di infezioni da HIV non rilevate nel continente africano, che ha portato a un forte aumento della tubercolosi.

Negli anni '90, è stato registrato il più alto tasso di mortalità per tubercolosi al mondo. Nel 1995, secondo l'OMS, 3 milioni di pazienti morivano di tubercolosi ogni anno. Nel 2003, morirono 1,7 milioni di persone. Nel periodo 2002-2003, il tasso di mortalità tra tutti i pazienti affetti da tubercolosi è diminuito del 2,3% e tra i pazienti HIV-negativi affetti da tubercolosi del 3,5%. Tuttavia, attualmente circa 5.000 pazienti muoiono ogni giorno in tutto il mondo. Circa il 98% dei decessi si verifica tra la popolazione giovane in età lavorativa. In Africa, la tubercolosi è la principale causa di morte tra le giovani donne.

Nel 2003, in tutto il mondo sono stati identificati 8,8 milioni di pazienti affetti da tubercolosi, di cui 3,9 milioni sono risultati positivi alla malattia mediante esame microscopico dell'espettorato. In totale, i pazienti affetti da tubercolosi erano 15,4 milioni, di cui 6,9 milioni sono risultati positivi alla malattia mediante esame microscopico dell'espettorato. Secondo l'OMS, il tasso di incidenza globale sta attualmente aumentando dell'1% annuo, principalmente a causa dell'aumento dell'incidenza in Africa. Nella popolazione africana con un alto tasso di prevalenza di HIV, l'incidenza della tubercolosi raggiunge i 400 casi ogni 100.000 abitanti.

Il tasso di incidenza varia notevolmente nei diversi paesi e regioni. Dipende in larga misura dallo sviluppo socioeconomico, dal livello di organizzazione dell'assistenza medica e, di conseguenza, dai metodi di identificazione dei pazienti, dalla qualità dell'esame della popolazione che utilizza questi metodi e dalla completezza della registrazione. Ad esempio, negli Stati Uniti, i pazienti vengono identificati principalmente tramite la diagnosi tubercolinica di persone che sono state in contatto con un paziente affetto da tubercolosi. Nei casi in cui è noto che una persona in contatto ha precedentemente sofferto di tubercolosi, vengono utilizzati metodi diagnostici con radiazioni e, se è disponibile l'espettorato, questo viene esaminato con vari metodi. In Russia e in alcuni paesi dell'ex Unione Sovietica, i pazienti con tubercolosi polmonare vengono identificati sulla base di esami fluorografici di massa della popolazione adulta, diagnosi tubercolinica in bambini e adolescenti ed esame microscopico dell'espettorato in pazienti con tosse. In India, nei paesi africani e in diversi altri stati in cui non esiste un sistema sviluppato di assistenza medica per la popolazione, la tubercolosi viene identificata principalmente tramite l'esame microscopico dell'espettorato in pazienti con tosse. Purtroppo, gli specialisti dell'OMS non forniscono nei loro rapporti annuali un'analisi del tasso di incidenza nelle regioni e nei paesi del mondo, in termini di metodi di rilevamento e presenza o assenza di screening sulla popolazione. Pertanto, le informazioni fornite nei rapporti annuali non possono essere considerate completamente affidabili. Ciononostante, l'OMS ha suddiviso il globo in sei regioni con diversi tassi di incidenza (il continente americano, l'Europa, il Mediterraneo orientale, il Pacifico occidentale, il Sud-est asiatico e l'Africa).

Ma anche in una singola regione di diversi Paesi, questi indicatori variano significativamente. Se l'incidenza media in Nord e Sud America era di 27 casi ogni 100.000 abitanti, la sua diffusione nel continente americano oscillava tra 5 e 135. Ad esempio, nel 2002 negli Stati Uniti e in Canada l'incidenza era di 5 casi ogni 100.000 abitanti, a Cuba di 8, in Messico di 17, in Cile di 35, a Panama di 37, in Argentina di 54, ad Haiti di 98, in Perù di 135.

Nei paesi dell'Europa centrale, anche i tassi di incidenza variavano: a Cipro, in Islanda - 3 ogni 100 mila, in Svezia - 4, a Malta - 6, in Italia - 7, in Germania e Israele - 8, in Austria - 11, in Belgio - 12, in Inghilterra - 14, in Portogallo - 44. Nei paesi dell'Europa orientale, l'incidenza della tubercolosi era leggermente più alta: in Turchia e Polonia - 26, in Ungheria - 27, in Bosnia ed Erzegovina - 41, in Bulgaria - 42, in Estonia - 46, in Armenia - 47, in Bielorussia - 52, in Azerbaigian - 62, in Tagikistan - 65, in Lituania - 70, in Turkmenistan e Lettonia - 77, in Uzbekistan - 80, in Ucraina - 82, in Georgia - 87, in Moldavia - 88, in Kirghizistan - 131, in Romania - 133, in Kazakistan - 178. In totale, nei paesi dell'Europa occidentale e orientale, il tasso medio di incidenza è stato di 43 ogni 100 mila.

In totale, secondo i dati dell'OMS, nel 2002 nei paesi della Regione Europea sono stati registrati 373.497 pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi, pazienti con tubercolosi recidivante e altri pazienti. L'Ufficio Europeo dell'OMS ha identificato 18 paesi con tassi di incidenza relativamente elevati per la Regione Europea, per un totale di 295.240 pazienti. Si tratta dei paesi dell'ex Unione Sovietica, nonché di Romania e Turchia, che l'Ufficio Europeo dell'OMS ha dichiarato prioritari per l'attività antitubercolare nel piano "Stop Tuberculosis in the European Region" per il periodo 2007-2015.

Nei paesi del Mediterraneo orientale, il tasso medio di incidenza è di 37 casi ogni 100.000 abitanti. Il più alto si registra a Gibuti, con una popolazione di 693.000 abitanti (461 casi ogni 100.000). Il più basso si registra negli Emirati Arabi Uniti (3 casi ogni 100.000 abitanti). In Giordania è di 6 casi ogni 100.000 abitanti, in Egitto di 16, in Iran di 17, in Pakistan di 35, in Iraq di 49, in Afghanistan di 60, in Sudan di 75.

Nei paesi del Pacifico occidentale, il tasso di incidenza medio è di 47 ogni 100.000 abitanti, in Australia di 5 ogni 100.000, in Nuova Zelanda di 9, in Cina di 36, in Malesia di 60, in Vietnam di 119, in Mongolia di 150, nelle Filippine di 151, in Cambogia di 178.

Nei paesi del Sud-est asiatico, il tasso di incidenza medio è di 94 ogni 100.000 abitanti. Il tasso di incidenza più alto, pari a 374 ogni 100.000 abitanti, è stato registrato nel piccolo stato di Timor Est, con una popolazione di 739.000 abitanti, mentre il più basso, pari a 40 ogni 100.000 abitanti, si è registrato alle Maldive. In India, il tasso di incidenza è di circa 101 ogni 100.000 abitanti. In Sri Lanka, il tasso di incidenza è di 47 ogni 100.000 abitanti, in Bangladesh di 57, in Indonesia di 71, in Thailandia di 80, in Nepal di 123, nella Repubblica di Corea di 178.

Tassi di incidenza ufficiali nel 2002 in alcuni paesi del continente africano: Namibia - 647 ogni 100 mila, Swaziland - 631, Sudafrica - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopia - 160, Nigeria - 32.

Nel 2002, il tasso medio di incidenza in Africa, secondo l'OMS, era di 148 casi ogni 100.000 abitanti. Negli ultimi quindici anni, il numero di nuovi pazienti diagnosticati in Africa è quadruplicato. Il tasso di mortalità annuale per tubercolosi supera le 500.000 unità. La crescente epidemia di tubercolosi nel continente ha costretto i ministeri della Salute dei paesi africani a dichiarare l'emergenza tubercolosi nella regione nel 2005.

Il numero più elevato di pazienti affetti da tubercolosi in cifre assolute viene identificato ogni anno in due Paesi: India (più di 1 milione) e Cina (più di 1,3 milioni).

Tra le regioni del mondo, il numero più elevato di pazienti nel 2002 è stato identificato nel Sud-est asiatico (1.487.985 persone), in Africa (992.054 persone) e nel Pacifico occidentale (806.112 persone). A titolo di confronto, un totale di 373.497 persone sono state identificate nell'Europa centrale e orientale, 233.648 persone in Nord e Sud America e 188.458 persone nei paesi del Mediterraneo orientale.

Il tasso di incidenza più elevato si registra nei seguenti paesi: Namibia, Swaziland, Sudafrica, Zimbabwe, Gibuti, Timor Est, Kenya. Il più basso (fino a 4 ogni 100.000 abitanti inclusi) si registra a Grenada, Barbados, Cipro, Islanda, Giamaica, Dominica, Porto Rico, Emirati Arabi Uniti. Un tasso di incidenza "zero" di tubercolosi si registra a Monaco (popolazione 34.000 abitanti).

Considerando che, secondo le raccomandazioni dell'OMS, nella maggior parte dei paesi del mondo (ad eccezione di USA, Russia e paesi dell'ex URSS) la tubercolosi viene diagnosticata principalmente mediante una semplice batterioscopia dell'espettorato, i tassi di incidenza indicati devono essere considerati sottostimati: il tasso di incidenza reale in molti paesi del mondo è senza dubbio più alto.

La tubercolosi multifarmaco-resistente è stata identificata in tutti i 109 paesi in cui l'OMS o i suoi partner conservano dati. Ogni anno, circa 450.000 nuovi pazienti vengono diagnosticati in tutto il mondo. Negli ultimi anni, si è iniziato a diagnosticare la cosiddetta "super-resistenza ai farmaci" o XDR. È caratterizzata dalla resistenza all'HR, ai fluorochinoloni e a uno dei farmaci di seconda linea per somministrazione intramuscolare (kanamicina/amikacina/capreomicina). Negli Stati Uniti, la XDR rappresenta il 4% di tutti i pazienti con tubercolosi multifarmaco-resistente. In Lettonia il 19%, in Corea del Sud il 15%.

Alla fine del XX secolo, l'umanità ha scoperto una nuova pericolosa malattia: l'infezione da HIV. Quando l'infezione da HIV si diffonde in una popolazione di persone infette da micobatteri della tubercolosi, esiste un rischio significativo che la cosiddetta infezione tubercolare latente si trasformi in una forma attiva di tubercolosi. Attualmente, la tubercolosi è diventata la principale causa di morte tra le persone con infezione da HIV.

Nel 2003, nel mondo sono stati identificati 674.000 pazienti con una combinazione di tubercolosi e infezione da HIV. Nello stesso anno, 229.000 di questi pazienti sono deceduti. Attualmente, la crescita della tubercolosi nel mondo è dovuta principalmente ai paesi africani con un'elevata prevalenza di infezione da HIV.

Nonostante l'aumento della morbilità a livello mondiale, i tassi di prevalenza e mortalità della tubercolosi sono leggermente diminuiti. Ciò è dovuto all'introduzione della chemioterapia controllata per i pazienti in diversi Paesi in cui in precedenza non venivano fornite cure adeguate, nonché alla ricezione di dati più uniformi da parte di un maggior numero di Paesi che hanno inviato rapporti all'OMS.

La prevalenza della tubercolosi nel mondo nel 1990 era di circa 309 casi ogni 100.000 abitanti, nel 2003 di 245 casi ogni 100.000 abitanti. Nel periodo 2002-2003, il tasso di diminuzione della prevalenza della tubercolosi è stato del 5%. Circa 2 miliardi di persone nel mondo sono infette da Mycobacterium tuberculosis, principalmente a causa della prevalenza dell'infezione nei paesi del cosiddetto "Terzo Mondo". La popolazione infetta costituisce un serbatoio passivo dell'infezione tubercolare.