Eritroderma ittiosiforme: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il sintomo principale dell'eritroderma si manifesta in un grado o nell'altro, sullo sfondo del quale si manifesta una desquamazione di tipo ittiosico. Alterazioni istologiche simili (ad eccezione dell'eritroderma ittiosiforme bolloso) corrispondono a questo quadro clinico: ipercheratosi, acantosi di grado variabile e alterazioni infiammatorie nel derma.

L'eritrodermia ittiosiforme comprende un vasto gruppo di malattie congenite: eritrodermia ittiosiforme bollosa congenita, eritrodermia congenita non bollosa (ittiosi fetale, ittiosi lamellare, eritrodermia ittiosiforme congenita non bollosa, ittiosi aciculare).

Le differenze istologiche della pelle nella maggior parte delle patologie sopra elencate sono insignificanti e talvolta insufficienti per la diagnosi. Anche l'esame microscopico elettronico spesso non fornisce risultati chiari. A questo proposito, l'autoradiografia e la determinazione del contenuto di alcune sostanze nello strato corneo (zolfo, colesterolo, n-alcani, ecc.) vengono utilizzate anche per diagnosticare diverse patologie di questo gruppo. Tuttavia, i marcatori biochimici per la maggior parte delle patologie di questo gruppo non sono ancora stati scoperti.

L'eritroderma ittiosiforme bolloso congenito (sin.: ipercheratosi epidermolitica, ittiosi bollosa) è ereditato con modalità autosomica dominante. Sono state rilevate mutazioni dei geni della cheratina da K1 a K10, localizzati rispettivamente nei cromosomi 12q e 17q. Il segno clinico principale è l'eritroderma, che di solito si manifesta fin dalla nascita sotto forma di eritema diffuso con formazione di ampie vescicole flaccide sullo sfondo, che guariscono senza cicatrici. Con l'età, le vescicole scompaiono e l'ipercheratosi diventa più pronunciata, il che rende questa forma simile nel quadro clinico ad altre eritrodermie ittiosiformi. È stata descritta una forma "morbida" di eritroderma bolloso senza vescicole. L'ipercheratosi è particolarmente significativa nell'area delle pieghe cutanee, spesso con l'aspetto di creste cornee. È caratteristica la disposizione concentrica delle creste sulla superficie estensoria delle articolazioni. Le lesioni cutanee possono includere cheratoderma palmoplantare. Le alterazioni sul viso sono minori, localizzate principalmente nella parte inferiore. La crescita di capelli e unghie è accelerata.

Patomorfologia. Segni caratteristici dell'ipercheratosi epidermolitica: acantosi, ipercheratosi lamellare compatta, ispessimento dello strato granulare con aumento del numero di granuli cheratoialini, vacuolizzazione del citoplasma delle cellule degli strati granulare e spinoso, che può portare alla formazione di vescicole. Lo strato nasale, di norma, è invariato. L'attività mitotica dell'epidermide è notevolmente aumentata, il tempo di transito delle cellule epiteliali si riduce a 4 giorni. L'ipercheratosi ha un carattere proliferativo, a differenza dell'ipercheratosi nell'ittiosi comune e legata al cromosoma X, in cui si riscontra un'ipercheratosi da ritenzione. Nelle porzioni superficiali del derma è presente un infiltrato infiammatorio moderato con predominanza di linfociti. Va notato che l'ipercheratosi epidermolitica è un segno caratteristico, ma non specifico, dell'eritroderma bolloso. Si riscontra quindi nella cheratodermia palmoplantare di Werner, nelle cisti epidermiche e pilari, nei nevi epidermici, nelle cheratosi seborroiche e verrucose, nella leucoplachia e nella leucocheratosi, nella periferia dei focolai di carcinoma basocellulare e squamocellulare.

L'esame al microscopio elettronico rivela un ispessimento delle tonofibrille nello strato basale e la loro formazione di noduli nello strato spinoso dell'epidermide. Inoltre, si osserva un edema perinucleare nelle cellule degli strati granulare e spinoso, nella cui zona sono assenti organelli. Nelle sezioni periferiche delle cellule epiteliali sono presenti numerosi ribosomi, mitocondri, tonofibrille e granuli di cheratoialina. Nelle cellule dello strato granulare, le dimensioni delle fanule di cheratoialina sono notevolmente aumentate e, negli spazi intercellulari, il numero di granuli lamellari. I desmosomi appaiono normali, ma la loro connessione con i tonofilamenti è danneggiata, con conseguente acantolisi e formazione di vescicole.

Istogenesi. Secondo alcuni autori, lo sviluppo della malattia si basa sulla formazione anomala di tonofibrille a seguito di un'interruzione dell'interazione tra tonofilamenti e sostanza interfilamentosa. A causa del difetto strutturale delle tonofibrille, le connessioni intercellulari vengono interrotte, il che porta all'epidermolisi con formazione di crepe e lacune. Un aumento del numero di granuli lamellari negli strati superiori dell'epidermide può portare a una maggiore adesione delle squame cornee. Le alterazioni delle tonofibrille sono caratteristiche di questa malattia e questo segno può essere utilizzato nella diagnosi prenatale. La presenza di noduli di tonofilamenti e l'assenza di complessi granulari tonofibril-cheratoialina nelle cellule dello strato granulare distinguono la pelle dei pazienti da quella dei feti sani. Nel liquido amniotico si trovano cellule epiteliali con nuclei picnotici contenenti aggregati di tonofilamenti, il che garantisce una diagnosi precoce (14-16 settimane) di questa malattia nei feti.

Eritroderma ittiosiforme non bolloso congenito. Per lungo tempo, i termini "ittiosi lamellare" ed "eritroderma ittiosiforme non bolloso congenito" sono stati considerati sinonimi. Tuttavia, studi morfologici e biochimici hanno dimostrato che si tratta di condizioni diverse.

L'ittiosi fetale (sin. feto arlecchino) è la forma più grave di questo gruppo di dermatosi, solitamente incompatibile con la vita. È ereditaria con modalità autosomica recessiva. I bambini senza trattamento con retinoidi di solito muoiono nei primi giorni di vita.

Nei pazienti sopravvissuti, il quadro clinico acquisisce le caratteristiche dell'ittiosi lamellare, sebbene sia stato descritto anche lo sviluppo di eritroderma ittiosiforme secco. Fin dalla nascita, l'intera cute è arrossata, ricoperta da squame poligonali spesse, grandi, secche, di colore giallo-bruno, attraversate da profonde fissurazioni. È presente ectropion, la bocca non si chiude, sono comuni le deformazioni del naso e delle orecchie, le cui aperture esterne sono ostruite da masse cornee.

Patomorfologia. Ipercheratosi marcata con formazione di tappi cornei all'imbocco dei follicoli piliferi. Il numero di file di squame cornee raggiunge le 30 (normalmente 2-3) e contengono molti lipidi. Lo strato granulare è ispessito e il numero di granuli di cheratoialina è aumentato. L'esame al microscopio elettronico mostra che la struttura dei granuli di cheratoialina è invariata. Le membrane cellulari sono ispessite (ispessimento prematuro), gli spazi intercellulari contengono numerosi granuli lamellari.

L'eritroderma ittiosiforme congenito non bolloso è una malattia rara e grave, ereditata con modalità autosomica recessiva. La malattia si manifesta alla nascita come eritroderma o "collodion fetus". L'intera cute è interessata, sebbene siano descritte anche forme parziali con lesioni delle superfici flessorie degli arti e desquamazione in alcune aree. Sullo sfondo dell'eritema, si nota un'abbondante desquamazione con piccole squame argentee, ad eccezione della cute degli stinchi, dove sono più grandi. L'ectropion si sviluppa raramente, più spesso si osserva una linea di tensione accentuata tra la palpebra inferiore e il labbro superiore, a volte con calvizie. Entro la pubertà, si nota una diminuzione dei sintomi clinici.

Patomorfologia. Acantosi significativa, ipercheratosi follicolare, ispessimento irregolare dello strato corneo, paracheratosi focale. Lo strato lucido è conservato. Lo strato granulare è costituito da 2-3 file di cellule, i granuli cheratoialini sono grossolani e grandi. Cellule discheratosiche si trovano negli orifizi dei follicoli piliferi. Le cellule dello strato basale contengono una grande quantità di pigmento. Nel derma si osserva vasodilatazione, infiltrati infiammatori perivascolari e perifollicolari. I follicoli piliferi e le ghiandole sebacee sono atrofici, il loro numero è ridotto, le ghiandole sudoripare sono pressoché invariate.

Istogenesi. Il principale difetto biochimico in questa malattia è un aumento del livello di n-alcani, idrocarburi saturi a catena lineare privi di gruppi reattivi; gli n-alcani sono idrofobici e il loro possibile effetto sull'attività mitotica dell'epidermide è indicato. Ad esempio, uno degli alcani (esadecano - alcano C16), applicato localmente in un esperimento su animali, ha causato iperplasia psoriasiforme dell'epidermide. Si presume che gli n-alcani siano responsabili dell'indurimento della sostanza intercellulare dello strato corneo e che un aumento del loro contenuto porti a fragilità e a un'eccessiva durezza dello strato corneo.

L'ittiosi spinosa è ereditata con modalità autosomica dominante, è piuttosto rara e la sua collocazione tra gli altri tipi di ittiosi non è stata ancora definitivamente definita. Esistono diversi tipi di ittiosi spinosa; tra questi, i più studiati istologicamente sono il tipo Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolitico) e il tipo Reydt. Data la rarità della malattia, il suo quadro clinico e la sua patomorfologia sono stati poco studiati. Il tipo Ollendorff-Kurt-McLean è il più comune, caratterizzato da eritema del viso e del tronco, presente fin dalla nascita, sullo sfondo del quale si presentano eruzioni cutanee verrucose lineari e cheratosi palmo-plantare.

Patomorfologia. Nell'ittiosi spinosa di tipo Ollendorff-Kurt-McLean si osservano marcata ipercheratosi, acantosi, papillomatosi, vacuolizzazione delle cellule epiteliali spinose ed edema intercellulare. Nell'ittiosi spinosa di tipo epidermolitico si osserva marcata vacuolizzazione delle cellule degli strati spinoso e granulare, picnosi dei nuclei, discheratosi con rottura della connessione tra le singole file di cellule dello strato spinoso e rigetto di questa parte dell'epidermide insieme allo strato corneo. Lo strato basale non risulta alterato. In uno studio al microscopio elettronico, L. Kanerva et al. (1984) hanno riscontrato vacuoli perinucleari e una disposizione periferica di tonofibrille nelle cellule degli strati granulare e spinoso. Le tonofibrille formavano campi reticolari o erano disposte perpendicolarmente alla membrana nucleare. O. Braun-Falco et al. (1985) hanno riscontrato masse dense e grumose di tonofilamenti nelle cellule epiteliali. Nell'ittiosi tipo Reydt, le cellule epiteliali contengono un piccolo numero di tonofilamenti sottili e corti, senza alcuna significativa alterazione del loro orientamento.

L'istogenesi di questa malattia si basa su un'interruzione nella sintesi dei tonofilamenti e, probabilmente, sull'incapacità dei granuli lamellari di uscire dalle cellule epiteliali.

Sono state descritte sindromi che includono l'eritroderma ittiosiforme come uno dei sintomi: sindrome di Sjogren-Larsson, sindrome di Tau, sindrome KID, sindrome da accumulo di grasso neutro, sindrome di Netherton, sindrome di CHILD, sindrome di Conradi-Hünermann, ecc.

La sindrome di Sjögren-Larsson è caratterizzata dalla combinazione di eritroderma ittiosiforme con displasia dentale, retinite pigmentosa, ritardo mentale, epilessia, paralisi spastica (di- e tetraplegia), ed è ereditata con modalità autosomica recessiva. Con l'età, la componente infiammatoria diventa appena percettibile, la pelle appare secca, ruvida, con un disegno accentuato, simile alla superficie di un sottile tessuto vellutato. In questa sindrome è stato identificato un difetto nell'enzima coinvolto nell'ossidazione degli alcoli grassi, conseguenza di una mutazione nel gene dell'aldeide deidrogenasi. L'esame istologico della pelle rivela alterazioni simili all'eritroderma non bolloso congenito, tuttavia (l'ipercheratosi follicolare è assente). L'esame biochimico dello strato corneo rivela una diminuzione del contenuto di acido linoleico, apparentemente a causa di un blocco degli enzimi coinvolti nella formazione di acidi grassi insaturi a partire da quelli saturi.

La sindrome tau (tricotiodistrofia) comprende anomalie dei capelli come tricoschisi e tricorressi nodulare, demenza, bassa statura e lesioni cutanee come l'eritroderma ittiosiforme. Alcuni pazienti presentano una maggiore fotosensibilità. La malattia è ereditaria con modalità autosomica recessiva. Si osserva una diminuzione del contenuto di zolfo nei capelli, nelle unghie e nell'epidermide, a indicare un difetto nel metabolismo o nel trasporto dello zolfo.

Sindrome KID (eritroderma ittiosiforme congenito atipico con sordità e cheratite). Si formano placche squamose simmetriche sulla pelle di guance, mento, naso e padiglioni auricolari, mentre la cheratosi si manifesta sui palmi delle mani e delle dita. Sono comuni alopecia, tricorressi nodulare, alterazioni distrofiche delle unghie, ciuffi e piodermite. Le alterazioni istologiche della pelle sono simili a quelle dell'eritroderma ittiosiforme congenito non bolloso. L'esame istochimico della pelle in un caso ha rivelato glicogeno nella muscolatura liscia, nelle pareti vascolari, nei nervi e nelle cellule del tessuto connettivo; tuttavia, in questo caso, non si può escludere una combinazione di glicogenosi e sindrome KID.

La sindrome da accumulo di lipidi neutri (sindrome di Chanarin-Dorfman) comprende lesioni cutanee di tipo eritrodermico ittiosiforme. Miopatia, cataratta, sordità, lesioni del sistema nervoso centrale, steatosi epatica, vacuolizzazione dei granulociti neutrofili. L'esame istologico della cute, oltre ai segni caratteristici dell'eritrodermia ittiosiforme non bollosa congenita, rivela la presenza di lipidi nelle cellule degli strati banale e granulare dell'epidermide. La microscopia elettronica rivela vacuoli lipidici nelle cellule epiteliali, nei fibroblasti e nei miociti; la struttura dei granuli lamellari risulta alterata.

La sindrome di Netherton comprende lesioni cutanee sotto forma di eritroderma ittiosiforme o ittiosi circonflessa lineare di Komel. Sintomi di atopia (orticaria, angioedema, asma bronchiale, eosinofilia ematica) e molteplici difetti dei capelli, di cui i più comuni e diagnosticamente significativi sono la tricorressi nodulare - capelli a bambù (tricorressi invaginata) e l'alopecia. In alcuni casi si osservano ritardo mentale e disturbi della crescita. La trasmissione è autosomica recessiva. Istologicamente, oltre al quadro di eritroderma ittiosiforme non bolloso congenito, si osservano paracheratosi e vacuolizzazione delle cellule dello strato basale. L'esame al microscopio elettronico ha rivelato alterazioni nell'architettura della cheratina dei capelli (cheratina distrofica), che portano a cheratomalacia. I disturbi della cheratinizzazione sono associati a una carenza di amminoacidi necessari per questo processo. In alcuni pazienti sono stati riscontrati aminoaciduria e difetti immunitari.

La sindrome CHILD è una combinazione di alterazioni cutanee di tipo eritrodermico ittiosiforme con accorciamento monolaterale degli arti e displasia ectodermica congenita. Istologicamente, oltre ai segni di eritrodermico ittiosiforme non bolloso, si osservano ispessimento dello strato granulare e la presenza di un piccolo numero di cellule discheratosiche nell'epidermide.

Alterazioni cutanee simili all'eritroderma ittiosiforme possono essere osservate nei neonati con sindrome di Conradi-Hünermann (sin. condrodisplasia puntata) con una presunta ereditarietà dominante legata al cromosoma X e un esito letale nei feti maschi omozigoti. Nei bambini più grandi si sviluppano atrofoderma lineare e follicolare, alopecia tipo pseudopelade, anomalie della struttura dei capelli, difetti oculari, cardiovascolari e ossei. Le alterazioni cutanee possono anche assomigliare all'ittiosi comune (la cosiddetta ittiosi dominante legata al cromosoma X). L'esame istologico rivela calcio nei tappi corne situati all'imbocco dei follicoli piliferi. La microscopia elettronica rivela vacuolizzazione delle cellule epiteliali comuni, nello strato granulare - una diminuzione del numero di granuli di cheratoialina, vacuoli contenenti strutture cristalline.

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