Ernia del disco

Un'ernia del disco (o prolasso del disco) è una protuberanza nella parete posteriore di un disco o una fuoriuscita del suo contenuto che persiste anche in assenza di pressione.

È necessario spiegare le cause di questa patologia, perché per molti anni si è creduto che tutti i problemi alla schiena fossero causati da un'ernia del disco. Negli anni '30, i dischi furono dichiarati la causa principale del mal di schiena, e questa teoria è rimasta in vigore quasi fino ad oggi.

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Come si forma un'ernia del disco?

Quando accade qualcosa di inaspettato alla schiena, si presume che un disco si sia spostato rispetto alla linea generale della colonna vertebrale – come un piattino che salta fuori da un bicchierino – e abbia compresso un nervo vicino. Quando il dolore è lieve e generalizzato, la diagnosi può essere la distruzione o la completa degenerazione del disco (osteocondrosi). (L'artrite delle faccette articolari è venuta alla ribalta solo di recente.)

L'anello fibroso a volte si gonfia, ma secondo la ricerca moderna, questo è causa di problemi alla schiena solo nel 5% dei casi. Una vera ernia del disco è caratterizzata dal rigonfiamento dell'anello in un punto preciso quando il nucleo si è degenerato, disintegrato ed è stato espulso dal centro in un processo di distruzione generale. Il dolore non proviene tanto dal disco (il disco è come un'unghia, quasi privo di nervi) quanto dalle strutture sensibili al dolore colpite dall'ernia.

Quando un disco perde le sue proprietà, si può formare un'ernia del disco nella zona in cui la parete posteriore resiste al carico.

L'ernia del disco nella parte posteriore dell'anulus fibroso può causare la compressione della cauda equina, causando sintomi come profondo mal di schiena, impotenza, problemi intestinali ed escretori e intorpidimento sciatico. Se il disco sporge posterolateralmente, può causare la compressione dei nervi spinali, causando dolore lungo la gamba, intorpidimento, formicolio e debolezza muscolare generale al polpaccio o al piede.

Un'ernia del disco non si verifica all'improvviso: è sempre il risultato naturale di determinati cambiamenti nel disco. Un'ernia del disco è solo una parte del quadro generale e la parete del disco si distrugge nel corso di un lungo periodo di tempo. Questo semplicemente non può accadere finché il segmento è sano. (Studi di laboratorio hanno dimostrato che con l'aumento del carico, l'osso si distrugge molto più velocemente del disco.)

Un singolo movimento goffo non sposterà mai un disco, rendendo una persona invalida. Quando sono sani, i dischi sono incredibilmente resistenti e non possono essere dislocati da un movimento mal calcolato. Sono collegamenti insolitamente flessibili tra le vertebre.

A volte la faccetta articolare può dislocarsi leggermente, ma la parete del disco semplicemente si gonfia (protrusione) e, in alcuni casi, il prolasso si rompe, rilasciando il suo contenuto – il nucleo anomalo – nella colonna vertebrale, dove si sposta o si avvolge attorno a una radice nervosa, formando un sequestro. Sembra orribile, ma in realtà il materiale del nucleo viene infine assorbito nel sangue, sebbene, se degenerato, l'organismo possa rispondere con una reazione autoimmune che irrita le radici nervose.

Forse l'espressività del termine "prolasso", spesso usato come sinonimo di ernia o lesione della parete del disco, ha catturato a tal punto l'immaginazione di pazienti e specialisti da creare una certa confusione nell'atteggiamento verso questo problema. Quando si soffre di un forte mal di schiena, il termine stesso evoca associazioni negative, come se qualcosa fosse caduto e avesse bloccato l'intero sistema, sebbene il meccanismo della colonna vertebrale sia troppo complesso perché qualcosa di così primitivo possa accadere. È semplicemente sorprendente quanti "peccati" siano stati attribuiti a una causa così improbabile e, di conseguenza, questa rara malattia ha acquisito la più ampia notorietà.

In effetti, le ernie del disco sono comuni, ma sono cause estremamente rare di sofferenza umana. Questo è stato dimostrato solo di recente con l'avvento della risonanza magnetica. Sono stati condotti studi approfonditi su persone che non soffrivano di mal di schiena (senza il rischio di radiazioni, inevitabile con la mielografia a raggi X) per vedere come appare dall'interno una schiena normale. Con grande stupore di tutti, si è scoperto che una persona su cinque sotto i 60 anni aveva un'ernia del disco, e la gente non sospettava nulla. Tra le persone anziane, il dato non era meno impressionante: il disco era danneggiato in una persona su tre, anche in assenza di sintomi. Quasi l'80% dei soggetti è stato trovato affetto da un'ernia del disco. È diventato del tutto ovvio che l'ernia del disco non è la principale fonte di problemi, come si è sempre creduto.

Un'ernia del disco si verifica quando altri disturbi nel segmento motorio causano spasmi muscolari. Le strutture che circondano il disco sono molto sensibili al dolore e, se si infiammano, possono facilmente attivare la difesa muscolare. Quando la reazione difensiva si protrae troppo a lungo, il segmento viene compresso e la parete del disco finisce per deformarsi. La compressione verticale tonica dei muscoli, soprattutto a livello del disco interessato, fa fuoriuscire gradualmente il liquido dal disco e il gonfiore al suo interno inizia a svolgere il suo ruolo fatale.

Con i dischi sani, questo non accade mai. Si espandono brevemente di qualche millimetro per sostenere il carico, ma questo non è affatto come un segmento schiacciato, quando l'anello fibroso si deforma in un punto debole. I dischi sani sono estremamente elastici e non si deformano o si rompono mai improvvisamente. Le storie di un disco che si è spostato durante un movimento goffo e di un dolore improvviso lungo la gamba non sono storie di un'ernia del disco. C'era sempre un disturbo iniziale, anche se impercettibile e asintomatico. La sciatica causata da alterazioni del disco di solito "matura" per diversi anni, manifestandosi inizialmente come un dolore fastidioso nella parte bassa della schiena, come se la mobilità di un segmento spinale fosse limitata. Alla fine, tutto si muove dal punto morto e il dolore iniziale viene sostituito da uno nuovo, che si irradia alla gamba.

Quali sono le cause dell'ernia del disco?

• Un disordine a lungo termine modifica qualitativamente il nucleo e indebolisce la parete del disco.
• La parete del disco si rompe quando si piega la schiena e si sollevano oggetti pesanti.

Il disordine a lungo termine modifica qualitativamente il nucleo e indebolisce la parete del disco

I dischi sono progettati per assorbire gli urti, quindi devono essere voluminosi. In condizioni di salute, lo spessore di ciascun disco aumenta impercettibilmente quando spostiamo il peso da un piede all'altro durante le normali attività quotidiane. Quando la pressione si trasmette lungo la colonna vertebrale, il core distribuisce il carico in tutte le direzioni. Grazie all'effetto "sacco idraulico", la compressione viene convertita in una forza elastica e di spinta, che conferisce elasticità alle articolazioni della colonna vertebrale e protegge l'intera colonna vertebrale dalle vibrazioni quando entriamo in contatto con il suolo.

Quando la colonna vertebrale si piega e si raddrizza durante il movimento, si verifica uno scambio sincrono di energia. Prima, il nucleo si deforma e, un attimo dopo, le fibre della parete del disco si allungano mentre assorbono il carico. Quando la parete si è allungata quasi fino al limite, respinge delicatamente l'"energia" verso il nucleo, facendolo gonfiare. Grazie a questa magnifica dinamica, il disco assorbe gli urti e la nostra andatura diventa elastica.

Lo scambio energetico funziona bene quando sia il nucleo che l'anulus sono sani. Finché il nucleo mantiene la sua normale consistenza e l'anulus la sua elasticità, il disco può assorbire la pressione indefinitamente. Ma un danno alla faccetta articolare o al disco – o un eccessivo spasmo muscolare – può cambiare tutto. Una mobilità limitata nel segmento anteriore e l'artrite della faccetta articolare posteriore possono infine causare l'ernia del disco, compromettendone la vitalità.

Spesso tutto inizia con uno spasmo muscolare; anche un disturbo minore può diventare cronico se la reazione protettiva dei muscoli non si attiva. Il segmento è come stretto in una morsa, il che rende difficile la dinamica dello scambio energetico. Quando lo spasmo muscolare e la tensione persistono, il disco inizia a gonfiarsi lungo tutta la circonferenza. Si tratta pur sempre di un appiattimento lieve e facilmente correggibile, ma col tempo il disco può cedere.

Man mano che il disco si disidrata, il nucleo diventa più viscoso e soggetto a deformazioni. Non assomiglia più a una palla compatta con liquido al suo interno, ma si deforma e scorre sotto pressione. Quando il nucleo viene compresso in diverse direzioni dai movimenti della colonna vertebrale, si riversa negli strati interni dell'anello fibroso, e questo è l'unico fattore che lo limita. Col tempo, gli impatti continui traumatizzano la parete del disco, che inizia a collassare.

Le azioni che aumentano la pressione all'interno del disco non fanno altro che accelerarne la distruzione. Ad esempio, durante la flessione, che è quasi sempre accompagnata da movimenti di rotazione, il carico ricade sul dorso dell'anello fibroso.

La parete del disco si rompe quando si piega la schiena e si sollevano oggetti pesanti.

Quando il corpo viene sollecitato sollevando oggetti pesanti, molteplici lacerazioni delle fibre in una zona dell'anello fibroso possono trasformarsi in una piccola crepa in cui viene forzato il nucleo.

Quando il nucleo si muove, la frequente flessione all'indietro può avere le conseguenze più gravi. La pressione all'interno del disco aumenta durante la flessione. Se la flessione è accompagnata da rotazione (anche lieve), la pressione aumenta ulteriormente, perché lo sforzo muscolare comprime il disco. Quando la rotazione avviene sempre nella stessa direzione, il nucleo distrugge strato per strato la stessa sezione dell'anello fibroso fino a romperlo.

La goccia che fa traboccare il vaso potrebbe essere lo sforzo di sollevare pesi. Sottopone la colonna vertebrale, e in particolare i dischi inferiori, a uno sforzo enorme. La pressione all'interno del disco diventa semplicemente incredibile, sempre più fibre si lacerano nello stesso punto e alla fine la parete si rompe dall'interno. Gradualmente, il nucleo viene schiacciato nella fessura risultante e la allarga durante la fuoriuscita. Di conseguenza, l'intera parete potrebbe rompersi e il nucleo cadrà nel canale spinale, formando un'ernia del disco.

Ulteriori fattori di rischio per l'ernia del disco

Una rottura della parete del disco si verifica più rapidamente se il carico sollevato viene tenuto lontano dal corpo o se si tratta di qualcosa di molto pesante. In entrambi i casi, la pressione all'interno del disco aumenta. Una rottura è facilmente causata anche da una torsione del corpo. Quando il segmento viene spostato in avanti, le faccette articolari si allontanano, rendendo il disco più vulnerabile; gli strati alternati della parete tendono a separarsi, causando lacerazioni periferiche negli strati esterni. In caso di un evidente malfunzionamento interno nei dischi reniformi, nei punti di maggiore curvatura, la rottura può incontrare quella periferica e il nucleo verrà schiacciato attraverso diverse parti della parete.

La combinazione della pressione del nucleo dall'interno e della tensione esterna della parete durante la rotazione provoca la rottura del disco più spesso nei punti che, paragonati al quadrante di un orologio, corrispondono approssimativamente alle ore 5 e 7. Questo spiega perché predominano le ernie del disco posterolaterali. Le ernie del disco posterolaterali si verificano più spesso a destra (piuttosto che a sinistra), il che potrebbe essere dovuto al fatto che ci sono più persone destrorse. I muscoli del lato destro del corpo e del braccio destro esercitano una pressione aggiuntiva sul disco.

Ecco un ottimo esempio della legge di Murphy: queste aree di maggiore arrotondamento del disco sono quelle in cui le radici del nervo sciatico fuoriescono dal canale spinale. Percorrono il canale in più rami e poi escono al livello appropriato attraverso i forami intervertebrali. Un rigonfiamento del disco posteriore può comprimere una radice nervosa all'interno del canale spinale, mentre un rigonfiamento del disco posterolaterale può irritare un nervo nel forame intervertebrale. C'è molto meno spazio nel forame rispetto al canale spinale, quindi il nervo soffre doppiamente. Può essere contemporaneamente premuto contro la parete posteriore e allungato lungo il contorno del rigonfiamento (proprio come quando dobbiamo infilarci tra una signora obesa su un autobus per raggiungere l'uscita).

Non sorprende che le ernie del disco siano spesso causate da un lavoro fisico intenso. Il tipo peggiore è sollevare oggetti pesanti che richiedono una torsione del corpo: ad esempio, scavare con una pala dal manico lungo o chinarsi costantemente per sollevare scatole dalla stessa altezza fino a terra. Gli infermieri soffrono spesso di problemi alla schiena, sebbene questi problemi non siano sempre correlati ai dischi. Un sollevamento non riuscito può indebolire la parete del disco, ma affinché il nucleo venga espulso, il disco deve essere già danneggiato.

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Cosa ti succede alla schiena?

Ernia del disco acuta

Pochi giorni dopo una lesione spinale, il dolore alla gamba compare gradualmente. Di solito, una persona ricorda esattamente cosa stava facendo quando ha avvertito il dolore, ma molto raramente è stata colpita la schiena. Forse era leggermente tesa e avvertiva un dolore acuto che è passato rapidamente. Forse vi siete lesionati la colonna vertebrale sollevando senza successo un oggetto non pesantissimo, ma molto scomodo. Forse stavate trascinando un divano per un bracciolo e un angolo si è impigliato in qualcosa. La vostra lotta con il divano potrebbe essere la goccia che ha fatto traboccare il vaso e una forte tensione alla schiena si manifesterà. Per i giorni successivi, la schiena rimane dolorante e tesa, e poi il dolore inizia a irradiarsi alla gamba.

La tensione dolorosa è avvertita in profondità nel gluteo e si irradia lungo la gamba, per poi trasformarsi in un dolore crampiforme insopportabile. Inizialmente si ha la sensazione di uno stiramento di un muscolo o di un legamento nella gamba. Il dolore di solito inizia nel gluteo e scende fino alla coscia, per poi, saltando il ginocchio, tornare al polpaccio. Se si tocca a fondo il gluteo con la punta delle dita, si può individuare la fonte del dolore e, stranamente, premendo su questo punto si allevia il dolore alla gamba.

Il nervo può infiammarsi e diventare così sensibile alla tensione da non riuscire nemmeno ad abbassare il tallone a terra. La colonna vertebrale è solitamente costretta a piegarsi lateralmente (questa è la scoliosi nella nevralgia sciatica) per alleviare la tensione sulla radice nervosa. Vista posteriormente, la colonna vertebrale appare completamente contorta e debole. A volte non solo si nota una curvatura laterale, ma compare anche una gobba nella regione lombare anziché una concavità. Il gluteo del lato interessato può diventare piatto e flaccido. Entrambe le deformità spinali sono meccanismi protettivi che minimizzano la tensione sulla radice nervosa infiammata.

Quando si sta in piedi, ci si appoggia sulle punte della gamba interessata e la si piega all'altezza del ginocchio per non stirare il nervo; la gamba spesso trema in modo incontrollabile. Quando si cammina, si zoppica miseramente. Ogni passo provoca un dolore terribile, quasi inconscio, alla gamba, come se vi fosse stata conficcata una lancia affilata e rovente (di solito descritto come un dolore lancinante alla gamba). Piegarsi in avanti è quasi impossibile. Quando si cerca di piegarsi, si avverte un dolore lancinante alla gamba e la colonna vertebrale si piega ancora di più, come per il vento, per evitare di allungarsi.

Con un'ernia del disco acuta, il tuo aspetto è pessimo: quando stai in piedi, non riesci ad appoggiare il tallone sul pavimento e camminare diventa un'impresa zoppicante perché non riesci a distendere il nervo per muovere la gamba in avanti.

Stare seduti è solitamente semplicemente impossibile, poiché la compressione della colonna vertebrale aumenta la pressione sul disco e quindi sul nervo. Dopo pochi secondi di seduta, il dolore può diventare così intenso da dover alzarsi e appoggiarsi a qualcosa per liberare la gamba. Il dolore può essere altrettanto insopportabile dopo alcuni minuti di posizione eretta, quando la pressione sul disco aumenta gradualmente il dolore crampiforme. La posizione più comoda è quella su un fianco in posizione fetale con un cuscino tra le ginocchia.

Quali sono le cause del dolore acuto causato da un'ernia del disco?

È possibile che il mal di schiena che si manifesta in una condizione come un'ernia del disco acuta sia causato da uno stiramento della parete del disco. La pressione sulla protrusione locale stimola i meccanocettori tra le fibre, che si manifestano in un dolore lombare profondo che non viene alleviato dall'applicazione manuale sulla zona dolente.

Il disco stesso è pressoché insensibile al dolore. Solo gli strati esterni della sua parete sono innervati, e questo spiega perché piccole protrusioni siano indolori. Gli strati interni dell'anello fibroso resistono alla pressione principale del nucleo che si sposta lateralmente e proteggono gli strati esterni sensibili dal contatto diretto con esso.

Il nucleo distrutto si muove e, come un cuneo, penetra piccole fessure negli strati interni della parete, allargandole man mano che si sposta verso l'esterno. Quando rimangono solo pochi strati a trattenerlo, la tensione nella parete del disco è massima e viene ulteriormente aumentata dallo spasmo muscolare. (Questo potrebbe spiegare perché un disco problematico spesso esplode con un forte botto quando il bisturi del chirurgo lo taglia, facendo volare il nucleo per diversi metri attraverso la sala operatoria.)

Con il peggiorare delle condizioni, la tensione del nervo provoca più dolore della compressione, il consueto mal di schiena scompare, ma compare dolore alle gambe. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che il nucleo sfonda spontaneamente la parete esterna. Questo allevia la pressione sulla parete, ma insorgono nuovi problemi. A questo punto, il nucleo potrebbe aver acquisito una colorazione brunastra (il che significa che è degenerato ed è diventato tossico) e ora sta irritando chimicamente la radice nervosa.

Si ritiene che la tensione di una radice nervosa sia più fastidiosa della sua compressione. Tutti noi abbiamo dovuto appoggiarci al condilo dell'omero all'altezza del gomito e sappiamo che i nervi tollerano bene la pressione. Possono perdere temporaneamente la loro conduttività e il braccio può diventare intorpidito; questo è spiacevole e, quando il braccio inizia ad allontanarsi, gli viene la pelle d'oca, ma non provoca dolore intenso. Tirando il nervo con forza, e quindi sottoponendolo non solo a stiramento ma anche a sfregamento, lo irritiamo molto di più. Pertanto, una piccola protuberanza in cui il nervo non è stirato sarà indolore.

La prima cosa che accade a un nervo quando viene compresso (e allungato) è che la sua circolazione sanguigna viene interrotta. Il sangue fresco non riesce a raggiungere la zona interessata e il sangue bloccato e stagnante non riesce a rimuovere le scorie metaboliche. Entrambe le situazioni irritano le terminazioni nervose libere nei tessuti circostanti, provocando un crescente fastidio nella zona interessata.

Ricordate che la reazione infiammatoria non è specifica del disco, perché questo è privato dell'afflusso di sangue. Si verifica in altri tessuti intorno al disco, che diventano rossi, gonfi e quindi aumentano la compressione complessiva. Lo spasmo muscolare intorno al segmento si intensifica per questo motivo, la pressione aumenta e tutto si gonfia ulteriormente, incluso il disco. In uno spazio limitato, tutte le strutture si infiammano ulteriormente e entrano in contatto ancora più stretto tra loro.

Quando un nervo viene compresso e stirato contemporaneamente, si verifica un attrito tra il nervo teso e la sua guaina protettiva. L'attrito fisico delle due superfici iperemiche (piene di sangue) causa un dolore sempre più intenso man mano che il nervo si infiamma. Un fluido trasparente, simile a quello di un'ustione, fuoriesce dalle superfici danneggiate e infiammate, e il dolore diventa insopportabile.

Se guardassi all'interno, vedresti un nervo incredibilmente rosso e gonfio, con i tessuti immersi nel liquido circostante. È questo stato metabolico che causa un dolore lancinante alla gamba; è molto difficile da trattare in modo conservativo.

Il disco, essendo la parte meno irrorata del segmento, è in effetti l'oggetto migliore per la rimozione chirurgica quando il processo è giunto a un punto tale. Se tutto è bloccato da un edema congestizio irreversibile, è il disco, una componente altamente compressa ma inerte, la più facile da separare e asportare. Questo è il modo più rapido ed efficace per alleviare la tensione del segmento quando tutti i metodi conservativi hanno fallito, indipendentemente dagli effetti avversi che potrebbe avere sull'intera colonna vertebrale in futuro.

Ernia cronica del disco intervertebrale

A questo punto, la protrusione non è più molto evidente, sebbene il disco causi ancora dolore. Nella fase cronica, le strutture interne del segmento combattono l'infiammazione residua e il dolore può manifestarsi per diverse ragioni. Ad esempio, possono presentarsi sintomi di limitazione cronica della mobilità del segmento spinale e artropatia delle faccette articolari, nonché fibrosi cronica della radice nervosa precedentemente infiammata. Come conseguenza della precedente infiammazione acuta, il fluido che fuoriesce dal nervo si indurisce gradualmente, formando tessuto cicatriziale. Questa massa incolla il nervo alla sua guaina e ad altre strutture vicine, comprese le pareti del foro intervertebrale. L'intero segmento è permeato da cicatrici biancastre e secche, che creano una sorta di collare che comprime gradualmente il nervo. Questa è la cosiddetta fibrosi della guaina della radice nervosa.

Un collare di questo tipo fissa il nervo e gli impedisce di passare liberamente attraverso l'apertura ossea quando la gamba si muove. Una fitta rete di aderenze detta le sue leggi, il nervo è spesso attaccato alla parte posteriore del disco. A causa della compressione prolungata, diventa significativamente più sottile. La gamba sembra essere un'estensione della schiena. È impossibile piegarla liberamente all'altezza dell'anca sia per sedersi che per fare un passo avanti, la schiena si muove di continuo con essa - ecco perché si ha una caratteristica zoppia. La schiena è compressa, tutte le azioni sono accompagnate da vari dolori, il dolore alla gamba appare e scompare a seconda del grado di tensione del nervo.

A volte il midollo spinale si attacca alla parete interna del canale tramite tessuto cicatriziale. Quando ci si siede, la schiena non riesce a piegarsi e si avverte una sensazione di tensione alla schiena che si estende lungo la colonna vertebrale fino ai glutei e alle cosce. Questo fenomeno è chiamato "tethering" (ancoraggio). Quando ci si siede, il midollo spinale si allunga e cerca di rompere l'aderenza, causando un dolore profondo e lancinante che può estendersi fino alle scapole. A volte, piegandosi, si può quasi percepire la tensione nella colonna vertebrale dall'interno.

Se solo la radice nervosa è fissata nel foro intervertebrale, la maggior parte dei sintomi si manifesterà nella gamba. Quando si è seduti, i glutei tendono a spostarsi in avanti per ridurre l'angolo di sollevamento delle anche; quando si cerca di raddrizzare la gamba, il ginocchio si piega automaticamente. Col tempo, possono svilupparsi altri sintomi da seduti, come intorpidimento del tallone o dolore al piede. Ma il peggiore è un dolore sordo e lancinante all'anca, perché piegare la schiena allunga la radice nervosa nel punto in cui si inserisce nel foro intervertebrale. E molto tempo dopo la scomparsa di tutti gli altri sintomi, un lungo viaggio in auto o in aereo può causare un dolore che non si provava da anni.

Oltre alla debolezza della gamba e alla difficoltà a sedersi, ci sono segni più sottili di danno ai nervi. I muscoli del lato interessato possono essere leggermente atrofizzati. Il gluteo può diventare piatto e flaccido, così come il polpaccio, dove il tono muscolare è ridotto. I segni possono essere meno evidenti, come un appiattimento dell'arco plantare, che causa l'allargamento dell'avampiede e dà la sensazione che il piede sia troppo grande per la scarpa. Potresti notare difficoltà a svolgere determinate azioni, come stare in punta di piedi o spingere qualcosa con il piede interessato. Quando cammini, i piedi potrebbero sembrare troppo pesanti, più difficili da controllare e potresti doverli sollevare per fare un passo.

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Quali sono le cause del dolore cronico causato da un'ernia del disco?

Uno stiramento improvviso di un nervo, come quello causato da un calcio, può causare una reazione infiammatoria locale nel punto in cui il nervo è attaccato al forame. Il nervo non può essere strappato via, come spaghetti bolliti attaccati a una pentola, e può a malapena muoversi. Il movimento improvviso può danneggiare alcune aderenze e causare una piccola emorragia nel tessuto cicatriziale, che a sua volta si formerà in quella zona, peggiorando la situazione. A questo punto, il familiare dolore alla gamba si intensifica perché il nervo è irritato dalla reazione infiammatoria locale.

La crescita attiva delle aderenze può portare al restringimento del canale spinale, poiché l'afflusso di sangue al nervo è ostacolato dalla crescita eccessiva del forame intervertebrale. In questa condizione, le gambe sono sempre doloranti, a qualsiasi movimento. Dopo aver camminato anche per una breve distanza, si è costretti a sedersi e riposare, ed è particolarmente difficile salire in salita o salire le scale.

Normalmente, quando i muscoli delle gambe lavorano attivamente come una pompa, muovendo il corpo, il nervo aspira sangue e grazie a questo mantiene la sua capacità di trasmettere impulsi al cervello. Quando tutto è compresso in modo convulso, il nervo non riesce ad assorbire sangue. Soffre di mancanza di ossigeno e le gambe diventano sempre più pesanti fino a quando il dolore crampiforme più forte le blocca completamente - a quel punto è necessario fermarsi. È necessario riposare - piegarsi o accovacciarsi, il che espande il diametro del canale spinale, consentendo il passaggio di più sangue e quindi portando sollievo. Il restringimento del canale spinale può essere osservato anche nell'artropatia della faccetta articolare: il gonfiore dell'articolazione colpisce il nervo in modo molto simile.

Dopo pochi minuti, il dolore si attenua e ci si sente meglio. Tuttavia, quando si riprende a camminare, il dolore si attenua prima e bisogna fermarsi a riposare prima di prima. Ogni volta, si percorrono distanze più brevi prima che le gambe diventino doloranti e pesanti, costringendo a fermarsi. Alla fine della camminata, bisogna fermarsi proprio nel momento in cui si riprende a camminare. (È proprio la minore frequenza tra le soste che distingue il dolore da stenosi spinale dai crampi causati da problemi circolatori.)

Sebbene ci siano ovvie ragioni organiche per cui le gambe cedono, è sorprendente quanto le loro condizioni cambino di giorno in giorno. Un giorno riesci a camminare per un isolato, e quello dopo fai a malapena ad arrivare al marciapiede. La variabile in questa equazione è lo spasmo dei muscoli della schiena. Anche con uno spasmo minimo, il segmento è più compresso, rendendo ancora più difficile il flusso sanguigno. Anche l'ansia e lo stress psicologico giocano un ruolo, perché influenzano direttamente il tono muscolare. Quando sei molto stanco o nervoso, le gambe si muovono meno e la familiare sensazione di camminare in una densa melassa si verifica anche sulle distanze più brevi. Altri giorni, apparentemente dal nulla, letteralmente fluttui.

Come si riconosce un'ernia del disco?

È sempre stato difficile stabilire con certezza se i dischi siano o meno visibili. Il materiale discale è trasparente ai raggi X, quindi è impossibile ottenere un'immagine chiara con una radiografia. Per scoprire se un'ernia del disco stesse interessando il midollo spinale (attraverso il canale spinale) o comprimendo un nervo spinale (nel forame intervertebrale), veniva iniettato un mezzo di contrasto nel canale spinale; il paziente si chinava quindi per far scorrere il mezzo di contrasto intorno al disco. Veniva quindi eseguita una radiografia per mostrarne i contorni. L'intera procedura è chiamata mielogramma.

Fortunatamente, questa procedura estremamente spiacevole (dopo la quale il paziente soffriva spesso di mal di testa per diversi giorni e, nei casi più gravi, poteva sviluppare aracnoidite, ovvero un'infiammazione della membrana del midollo spinale) è stata completamente sostituita prima dalla tomografia computerizzata a raggi X e poi dalla risonanza magnetica. Sebbene quest'ultima sia costosa, fornisce immagini molto nitide, quasi tridimensionali, sia dei tessuti molli che dell'osso, chiarendo la situazione in tutte le strutture vertebrali.

Il fisioterapista non può palpare i dischi con le mani perché si trovano nel complesso anteriore della colonna vertebrale. Può solo accertare le condizioni generali della colonna vertebrale palpandola attraverso i processi spinosi. Sebbene la palpazione possa rivelare un "legamento" caratteristico della colonna vertebrale quando il disco è fortemente sporgente, questo è molto difficile da individuare. A volte una leggera pressione con le mani irrita il disco e causa dolore in una parte distante del corpo, forse perché la sua parete deformata colpisce una radice nervosa. Se una pressione minima causa dolore crampiforme alla gamba, ciò indica che il nervo è molto irritato, sebbene sia necessario escludere un'artropatia della faccetta articolare. Per fare ciò, palpare la schiena 1-2 cm a lato del solco centrale.

Poiché il disco stesso non può essere palpato, è necessario basarsi su sintomi oggettivi che indicano la compressione di una radice nervosa. Questi sono i cosiddetti sintomi neurologici di un'ernia del disco, che indicano il grado di irritazione del nervo e la sua perdita di funzionalità. Uno degli esami consiste nel sollevare una gamba tesa con un angolo di 90 gradi. Aumentando la tensione delle radici nervose, è possibile scoprire se una di esse è infiammata. Quando un nervo è infiammato, compare un dolore acuto non appena si solleva la gamba dal letto. Altri sintomi neurologici sono la riduzione o la completa assenza dei riflessi (alla caviglia e sotto il ginocchio), l'intorpidimento della pelle della gamba e la perdita di forza muscolare. Tuttavia, sintomi quasi identici sono caratteristici dell'infiammazione acuta delle faccette articolari. Mi sembra che si possa concludere che si tratti di un'ernia del disco se sono presenti anche disturbi del funzionamento dell'intestino e della vescica (che non possono essere causati dalle faccette articolari).

Si può essere assolutamente certi che si tratti di un'ernia del disco solo quando tutto funziona correttamente con le faccette articolari. Troppo spesso, i pazienti si presentano in clinica con il verdetto: "è indicato un intervento chirurgico al disco", mentre tutti i sintomi indicano un nervo compresso. Di conseguenza, anche il più superficiale lavoro manuale sulla faccetta articolare allo stesso livello risolve il problema in pochi giorni.

Un'ernia del disco è molto difficile da trattare in modo conservativo, ma è possibile. Una volta che il nucleo si è spostato, è molto difficile riposizionarlo; è come rimettere il dentifricio nel tubetto. L'unico trucco è mobilizzare l'intero segmento per alleviare la compressione. Il rilassamento riduce la pressione sul disco e gli consente di trattenere più liquido, migliorando la circolazione sanguigna in tutta l'area, il che significa che allevia l'infiammazione causata dal gonfiore delle strutture all'interno del segmento (il disco è solo una di queste).

Anche quando un'ernia del disco viene diagnosticata tramite TAC o risonanza magnetica, è ampiamente curabile. Se si riesce a far muovere normalmente il segmento danneggiato, insieme all'intera colonna vertebrale, anche il dolore più intenso alla gamba può essere eliminato. Tuttavia, dopo un'infiammazione grave, la radice nervosa rimarrà ipersensibile e vulnerabile per molti mesi o addirittura anni, soprattutto dopo essere rimasti seduti a lungo. Anche in caso di un lieve spasmo muscolare o di problemi circolatori, il familiare dolore alla gamba può ripresentarsi.

Cosa fare in caso di ernia del disco?

Nella fase acuta, la cosa più importante è aprire la parte posteriore delle vertebre lombari per alleviare la pressione esercitata dalla protrusione. Questo può essere ottenuto tirando le ginocchia al petto, ma il miglioramento sarà di breve durata se non si allevia lo spasmo muscolare. E questo non accadrà finché l'infiammazione dei tessuti molli non sarà guarita. In ogni caso, è necessario assumere i farmaci prescritti dal medico (farmaci antinfiammatori non steroidei e miorilassanti). Anche tirare le ginocchia al mento aiuterà ad alleviare lo spasmo muscolare, anche in caso di sciatica acuta.

Una volta che il gonfiore si è ridotto e l'infiammazione del nervo si è attenuata, è importante ottenere la separazione dei segmenti. È qui che entrano in gioco gli esercizi di blocco alla schiena e gli squat, che favoriscono il flusso di liquido nei dischi. Allo stesso tempo, i piegamenti in avanti intensi da posizione sdraiata aumentano la pressione intra-addominale, alleviando anche la tensione sui dischi.

L'ernia del disco intervertebrale cronica deve essere trattata con stabilizzazione e stretching. Talvolta l'instabilità del segmento è imminente, causata dalla diminuzione della pressione all'interno del disco e dall'indebolimento della sua parete. Le flessioni con contatto delle dita dei piedi, comprese le flessioni diagonali, favoriscono il flusso di fluido nei dischi e rafforzano i muscoli profondi che collegano i segmenti. Le flessioni diagonali con contatto delle dita dei piedi e le torsioni diagonali eliminano le aderenze nei forami intervertebrali che possono persistere a causa dell'infiammazione. La radice nervosa può essere attaccata ad altre strutture e lo stretching e la contrazione ritmica del nervo durante le flessioni contribuiscono a rilasciarla delicatamente. In questa fase, i movimenti di rotazione della colonna vertebrale rilassano le fibre della parete del disco, consentendogli di assorbire più liberamente acqua.

Trattamento tipico per l'ernia del disco acuta

Obiettivo: alleviare lo spasmo muscolare, aprire il complesso posteriore della colonna vertebrale per alleviare la pressione sul disco danneggiato.

• Trazioni ginocchio-petto (60 secondi)
• Rilassamento (con cuscino sotto le gambe) (30 secondi)
• Trazioni al ginocchio al petto
• Relax
• Trazioni al ginocchio al petto
• Relax
• Trazioni al ginocchio al petto
• Relax
• Trazioni al ginocchio al petto
• Relax
• Trazioni al ginocchio al petto
• Relax

Assumi i farmaci prescritti dal medico. Sdraiati a letto per la maggior parte del tempo, con i piedi su uno sgabello o dei cuscini, in modo che cosce e stinchi formino un angolo retto. Ripeti l'esercizio di tirare le ginocchia verso il petto e il mento almeno ogni mezz'ora.

Durata: passare alla terapia subacuta se il dolore alla gamba non è più costante.

Trattamento tipico dell'ernia del disco intervertebrale nella fase subacuta dell'ernia del disco

Obiettivo: alleviare gli spasmi muscolari; rilassare la schiena per aumentare il flusso di fluido nel disco; rafforzare i muscoli addominali per alleviare la pressione sul disco.

• Trazioni ginocchio-petto (60 secondi)
• Rotolamenti all'indietro (15-30 secondi)
• Tirate dal ginocchio al mento (5 volte)
• Accovacciamento (30 secondi)
• Trazioni al ginocchio al petto
• rotoli posteriori
• Trazione ginocchio-mento
• Accovacciarsi
• Esercizio di blocco posteriore (60 secondi)
• Trazioni ginocchio-petto (30 secondi)
• Tirate dal ginocchio al mento (15 volte)
• Accovacciamento (30 secondi)

Gli esercizi dovrebbero essere eseguiti al mattino presto o nel pomeriggio, per poi rilassarsi per 20 minuti, posizionando un cuscino o uno sgabello sotto la parte inferiore delle gambe. Quando fai i tuoi bisogni, evita di rimanere nella stessa posizione per troppo tempo; cerca di camminare almeno 2 volte al giorno (non più di 15 minuti).

Trattamento tipico per l'ernia del disco nell'ernia del disco cronica

Scopo: alleviare la compressione della base della colonna vertebrale, allungare le aderenze, ripristinare la coordinazione dei muscoli addominali e dorsali.

• Accovacciamento (30 secondi)
• Esercizio di blocco posteriore (60 secondi)
• Trazioni ginocchio-petto (60 secondi)
• Piegamenti in avanti da posizione sdraiata (15 volte)
• Accovacciarsi
• Esercizio a blocchi per la schiena
• Trazioni al ginocchio al petto
• Piegamenti in avanti da una posizione sdraiata
• Accovacciarsi
• Torsione diagonale in posizione sdraiata (2 volte sul lato dolorante, 1 volta sul lato sano)
• Accovacciarsi
• Torsione diagonale sdraiata
• Piegamenti diagonali con le dita dei piedi che si toccano (4 volte sul lato dolorante, 1 volta sul lato sano - ripetere tre volte)
• Accovacciarsi
• Accovacciarsi
• Esercizio a blocchi per la schiena
• Trazioni al ginocchio al petto
• Piegamenti in avanti da una posizione sdraiata
• Ripetere l'intero complesso 3 volte a settimana.

Se la gamba ti fa male quando ti pieghi in avanti da una posizione sdraiata, prova a tirare le ginocchia verso il mento. Il dolore alle gambe può manifestarsi dopo essere rimasti seduti a lungo o aver viaggiato. In questo caso, è necessario tornare al regime terapeutico della fase subacuta.

Trattamento chirurgico dell'ernia del disco intervertebrale

L'asportazione chirurgica di un'ernia del disco di solito non ha successo perché il disturbo metabolico all'interno del segmento infiammato contribuisce all'irritazione della radice nervosa. Secondo alcune stime, il 50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ernia del disco non migliora e a volte addirittura peggiora. L'asportazione del disco non sempre risolve il problema e in molti casi lo peggiora. Quando sia il disco che la faccetta articolare sono gonfi, è probabile che il dolore intermittente alla gamba provenga dalla faccetta articolare. L'abbondante apporto di sangue alla faccetta articolare la rende più suscettibile.
Infatti, la principale fonte di dolore sono le faccette articolari, quindi l'asportazione del disco accorcia il segmento e costringe queste articolazioni a sopportare un peso maggiore. Dopo l'intervento chirurgico, il dolore alla gamba si intensifica, e questo è molto deprimente per il paziente, soprattutto dopo tutto quello che ha dovuto sopportare. Non appena ci si alza, tutti i sintomi riappaiono in tutto il loro splendore. A volte si sente parlare di un nuovo intervento chirurgico dopo 2-3 settimane, già a un livello diverso.

Tuttavia, molti interventi chirurgici alla colonna vertebrale hanno successo. In passato, veniva eseguita un'operazione più radicale chiamata laminectomia, che prevedeva prima la rimozione dell'intero disco (estraendolo pezzo per pezzo con bisturi e pinze, come se si strappasse un'unghia) e poi la rimozione di parte dell'arco osseo della vertebra sopra e sotto il nervo. A volte, la stessa operazione prevedeva anche l'unione dei segmenti spinali per impedire che l'instabilità rompesse il tessuto connettivo fibroso, riempiendo lo spazio vuoto in cui si trovava il disco con frammenti ossei (solitamente prelevati dalla cresta iliaca) o inserendo due grossi bulloni nelle articolazioni delle faccette. Più recentemente, la chirurgia spinale è diventata meno radicale (e meno distruttiva per la meccanica della colonna vertebrale quando è costretta a muoversi di nuovo).

La microectomia del disco è un intervento molto più delicato: attraverso una minuscola incisione cutanea, viene rimossa la minima parte possibile del disco (in pratica solo l'ernia del disco). La ferita è piccola e presenta pochi tagli, quindi la cicatrice è quasi invisibile. I migliori chirurghi non solo eseguono il necessario, ma ripristinano anche la fascia toracolombare recisa prima di suturare la ferita. Grazie a ciò, viene mantenuta la fissazione verticale dei segmenti spinali (e questo in definitiva contribuisce a evitare l'instabilità). È inoltre molto importante ridurre al minimo la perdita di sangue durante l'operazione. Molti medici raccomandano al paziente di tornare alla normale attività motoria il prima possibile dopo la rimozione dell'ernia del disco. Il movimento impedisce il ristagno di sangue e linfa nei tessuti, riducendo così la formazione di aderenze, che impediscono a tutte le strutture mobili della colonna vertebrale di riprendere a funzionare.

I chirurghi più selettivi utilizzano criteri più rigorosi, nel qual caso un'ernia del disco viene operata solo in presenza di sintomi neurologici nella regione sciatica e quando le gambe non possono funzionare normalmente. Il dolore di per sé non è un motivo sufficiente per aprire la schiena e rimuovere il disco. È un fattore troppo soggettivo. Inoltre, il dolore può essere causato da molti altri disturbi. Immaginate quanto sia terribile quando il disco viene rimosso e il dolore persiste, e questo accade molto spesso.