Ernia del disco (ernia del nucleo polposo) e mal di schiena

Un'ernia del disco è un prolasso della sostanza centrale del disco attraverso l'anello circostante. Il dolore si manifesta quando la protrusione del disco causa trauma e infiammazione dei tessuti adiacenti (ad esempio, il legamento longitudinale posteriore). Quando il disco incontra una radice spinale vicina, si sviluppa radicolopatia con parestesia e debolezza muscolare nella zona di innervazione della radice danneggiata. La diagnosi include obbligatoriamente TC o RM (un metodo più informativo). Il trattamento nei casi lievi consiste nella prescrizione di FANS (ad esempio, diclofenac, lornoxicam) e altri analgesici (tizanidina, baclofene, tramadolo) se necessario. Il riposo a letto (a lungo termine) è raramente indicato. Con la progressione del deficit neurologico, dolore intrattabile o disfunzione sfinterica, può essere necessario un intervento chirurgico d'urgenza (discectomia, laminectomia).

Le vertebre sono collegate tra loro da un disco intervertebrale cartilagineo costituito da un anello fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Alterazioni degenerative (in seguito o meno a traumi) causano la protrusione o la rottura del nucleo polposo attraverso l'anello fibroso nella regione lombosacrale o cervicale. Il nucleo si sposta posteriormente o posteriormente e lateralmente nello spazio extradurale. La radicolopatia si verifica quando un'ernia comprime o irrita una radice nervosa. Una protrusione posteriore può comprimere il midollo spinale o la cauda equina, soprattutto in caso di restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale). Nella regione lombare, oltre l'80% delle ernie discali comprime le radici nervose L5 o S1, mentre nella regione cervicale sono più spesso colpite le radici C6 e C7. Spesso, un'ernia del disco non causa alcun sintomo ed è un reperto alla risonanza magnetica della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Il dolore discogenico è molto meno comune del dolore miogenico, ma non è raro. Le ragioni sono diverse: la vascolarizzazione dei dischi intervertebrali diminuisce durante l'ontogenesi, già alla fine del primo decennio di vita si formano delle lacerazioni sull'anello fibroso dei dischi intervertebrali cervicali e, alla fine del secondo decennio di vita, inizia la progressiva disidratazione del nucleo colloide. In futuro, è possibile una rottura dell'anello fibroso con la perdita di frammenti del nucleo polposo nel canale spinale.

Il dolore discogenico ha caratteristiche cliniche proprie. Il primo segno caratteristico è un aumento del dolore con il movimento, una diminuzione a riposo. Questo è più chiaramente visibile nella patologia del disco lombare. Proseguendo nella deambulazione (o nei movimenti), il paziente nota un progressivo aumento del dolore, localizzato più spesso lungo la linea mediana o con minore lateralizzazione, con comparsa di scoliosi (o aggravamento di una scoliosi preesistente). La natura del dolore è pressante, lancinante. Ma se in caso di protrusione dei dischi lombari la posizione orizzontale è ottimale, i pazienti con dolore discogenico cervicale spesso avvertono un aumento del dolore in posizione sdraiata, che li costringe a dormire in posizione semi-seduta.

Un segno caratteristico può anche essere l'irradiazione sclerotomica del dolore. Il dolore sclerotomico, descritto dai pazienti come profondo, lancinante e localizzato nell'osso, è spesso causa di errori diagnostici. Nella fase iniziale della protrusione discale, quando i segni clinici di compressione radicolare sono assenti e il paziente lamenta dolore alla scapola, alla spalla o allo stinco, i medici spesso dimenticano la possibilità di un dolore sclerotomico, che ha origine nel canale spinale, e concentrano l'attenzione e le manipolazioni sull'area del dolore proiettato.

Alterazioni della conformazione della colonna vertebrale e posture forzate sono un segno comune di dolore discogenico. Per la regione lombare, si tratta di scoliosi, che peggiora piegandosi; per la regione cervicale, si tratta di una posizione forzata della testa e del collo. Una significativa limitazione della mobilità spinale dovuta a un forte dolore in una o nell'altra regione indica più spesso una patologia del disco rispetto ad altre strutture del segmento motorio spinale. Anche la dolorabilità localizzata e l'aumento del dolore alla palpazione a spinta del processo spinoso o alla percussione del segmento motorio spinale sono segni caratteristici di una vera e propria protrusione discale.

Uno dei criteri diagnostici differenziali più importanti per il conflitto discogenico nel canale spinale (radicoloischemia) è il buon effetto dell'aminofillina (10 ml di una soluzione al 2,4% somministrati lentamente per via endovenosa o flebo).

L'unico metodo che permette di valutare le condizioni del disco è la risonanza magnetica (RM); pertanto, in caso di mal di schiena, la RM dovrebbe essere una componente obbligatoria dell'esame standard. Oltre alle dimensioni della protrusione, la RM consente anche di valutare la gravità delle alterazioni perifocali del canale spinale e di effettuare una diagnosi differenziale con le neoplasie del canale spinale.

La patogenesi del dolore discogenico non differisce dalla patogenesi di altri dolori somatogeni. La rottura dell'anello fibroso con protrusione del nucleo polposo è accompagnata da lesione traumatica del legamento longitudinale posteriore o dalla sua rottura (chiaramente definita alla risonanza magnetica). L'irritazione dei meccanocicettori e la comparsa di infiammazione asettica causano l'avvio di un flusso nocicettivo dall'area di protrusione del disco. Se un'ernia del disco entra in conflitto con i nervi spinali, una o più radichette, il dolore neuropatico si unisce al dolore somatogeno. In presenza di sintomi di "prolasso" manifestati da corrispondenti disturbi sensoriali o motori, la diagnosi di compressione radicolare non è difficile. Le difficoltà sorgono in assenza di questi sintomi. Di norma, il dolore "radicolare" si irradia lungo il corrispondente dermatomero o sclerotomero. Di norma, l'impatto sulla radice è accompagnato da una reazione muscolo-tonica riflessa, che spesso distoglie l'attenzione del medico dal canale spinale, indirizzandola verso la periferia. Pertanto, la compressione delle radici cervicali è spesso complicata da uno spasmo pronunciato dei muscoli scaleni e dalla compressione del muscolo piriforme lombare. Queste sindromi muscolo-toniche possono dominare il quadro clinico per un periodo più o meno lungo. Il metodo ottimale per la diagnosi strumentale della patologia radicolare dovrebbe essere l'elettromiografia, che purtroppo non ha ancora ricevuto la dovuta diffusione nella pratica clinica quotidiana.

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Diagnosi e trattamento dell'ernia del disco

È necessaria una risonanza magnetica (più informativa) o una TC dell'area clinicamente interessata della colonna vertebrale. L'elettromiografia può aiutare a chiarire la radice interessata. Poiché le ernie discali asintomatiche sono piuttosto comuni, il medico dovrebbe confrontare attentamente i risultati della risonanza magnetica con i dati clinici prima di considerare procedure invasive.

Poiché oltre il 95% dei pazienti con ernie del disco guarisce senza intervento chirurgico entro 3 mesi, il trattamento deve essere conservativo, a meno che il deficit neurologico non sia progressivo o grave. L'esercizio fisico intenso o vigoroso è controindicato, ma un'attività leggera (ad esempio, sollevare da 2 a 4 kg) può essere consentita se tollerata. Il riposo a letto prolungato è controindicato. I FANS (ad esempio, diclofenac, lornoxicam) e altri analgesici adiuvanti (ad esempio, tizanidina o tramalolo) possono essere utilizzati secondo necessità per ridurre il dolore. Se la radicolopatia lombare provoca deficit neurologici oggettivi persistenti o gravi (debolezza muscolare, disturbi sensoriali) o dolore radicolare grave e intrattabile, può essere preso in considerazione un trattamento invasivo. La microdiscectomia e la laminectomia con rimozione chirurgica del materiale erniato sono solitamente i trattamenti di scelta. La dissoluzione del materiale erniario mediante iniezione locale di chemiopapina non è raccomandata. La compressione acuta del midollo spinale o della cauda equina (che causa ad esempio ritenzione urinaria o incontinenza) richiede un consulto neurochirurgico immediato.

Nella radicolopatia cervicale, è necessaria una decompressione chirurgica urgente quando sono presenti sintomi di compressione (midollo spinale); oppure si sceglie il metodo chirurgico quando il trattamento conservativo è inefficace.

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Miti sul trattamento del dolore discogenico

"Un'ernia del disco può essere ridotta". Un equivoco estremamente pericoloso (che alcuni medici coltivano consapevolmente o inconsapevolmente). Alla fine degli anni '80 del secolo scorso, il professor V.N. Shevaga condusse a Leopoli una serie di esperimenti clinici sulla "riduzione" digitale diretta di un'ernia del disco durante un intervento neurochirurgico. Nonostante il completo rilassamento del paziente (anestesia, miorilassanti) e la creazione di trazione per le estremità superiori e inferiori del corpo, la riduzione dell'ernia del disco non si verificò. Ne parlò in congressi di vertebro-neurologi. Tuttavia, l'equivoco è ancora vivo. Nel migliore dei casi, si utilizzano metodi di trazione per "ridurre" l'ernia, nel peggiore, manipolazioni sul disco.

"Un'ernia del disco può essere sciolta." I tentativi di lisare un'ernia del disco con enzimi proteolitici (papaina) furono fatti nella seconda metà del secolo scorso da rappresentanti delle scuole di vertebroneurologia di Novokuznetsk e Kazan. Tuttavia, tutti fallirono. Chi ha visto un disco intervertebrale capirà che un enzima proteolitico introdotto per lisare un'ernia deve prima lisare tutto il contenuto rimanente del canale spinale e solo successivamente l'ernia del disco. Tuttavia, i tentativi commerciali di raggiungere l'impossibile continuano.