Eroina: dipendenza da eroina, sintomi, overdose e trattamento

Gli oppioidi sono utilizzati principalmente per il trattamento delle sindromi dolorose. Alcuni dei meccanismi cerebrali che regolano la percezione del dolore sono anche in grado di indurre uno stato di compiacimento o euforia. A questo proposito, gli oppioidi vengono utilizzati anche al di fuori della medicina, per indurre uno stato di euforia, o "sballo". La capacità di indurre euforia si trasforma in un rischio di abuso, per cui sono stati fatti numerosi tentativi di separare il meccanismo dell'analgesia da quello dello sviluppo dell'euforia. Tuttavia, non è ancora stato possibile creare un oppioide che induca analgesia senza euforia. Ciononostante, la ricerca di un farmaco del genere ci ha permesso di comprendere meglio i meccanismi fisiologici del dolore. Farmaci creati a immagine e somiglianza di peptidi oppioidi endogeni hanno un effetto più specifico, ma attualmente non sono disponibili per la pratica clinica. I farmaci che non agiscono sui recettori degli oppioidi, ad esempio i farmaci antinfiammatori non steroidei (aspirina, ibuprofene, ecc.), svolgono un ruolo importante nel trattamento di alcuni tipi di sindrome dolorosa, in particolare del dolore cronico. Tuttavia, gli oppioidi rimangono il trattamento più efficace per il dolore grave.

Gli oppioidi sono utilizzati con particolare frequenza nel trattamento del dolore acuto. Alcuni pazienti provano piacere quando il farmaco viene somministrato non solo per il sollievo dal dolore, ma anche per i suoi effetti rilassanti, ansiolitici ed euforizzanti. Ciò è particolarmente comune in situazioni di elevata ansia, come il dolore toracico intenso nei pazienti con infarto del miocardio. I volontari sani che non provano dolore riferiscono sensazioni spiacevoli associate agli effetti collaterali del farmaco – nausea, vomito o sedazione – quando vengono somministrati oppioidi. I pazienti con dolore raramente sviluppano abuso o dipendenza da oppioidi. Naturalmente, la tolleranza si sviluppa inevitabilmente con la somministrazione continua di oppioidi e, se il farmaco viene interrotto improvvisamente, si sviluppa una sindrome da astinenza. Questo significa "dipendenza fisica" ma non assuefazione (ovvero, "dipendenza" secondo le definizioni psichiatriche ufficiali).

Gli oppioidi non devono essere sospesi nei pazienti oncologici per timore di sviluppare dipendenza. Se è indicata una terapia oppioide a lungo termine, sono preferibili farmaci ad azione lenta ma prolungata somministrati per via orale. Ciò riduce la probabilità di euforia precoce o sintomi di astinenza quando il farmaco viene interrotto improvvisamente. A questo proposito, il metadone è il farmaco di scelta per il dolore cronico grave. Può essere utilizzata anche la morfina orale a lento rilascio (MS-Contin). Gli oppioidi ad azione rapida ma breve (ad esempio, idromorfone o ossicodone) sono indicati principalmente per il trattamento a breve termine del dolore acuto (ad esempio, postoperatorio). Con lo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica, i pazienti possono manifestare sintomi di astinenza tra le dosi, con una soglia del dolore inferiore in questo periodo. Pertanto, quando è necessaria la somministrazione cronica, nella maggior parte dei pazienti si dovrebbero preferire i farmaci a lunga durata d'azione.

Il rischio di abuso o dipendenza da oppioidi è particolarmente elevato nei pazienti che lamentano un dolore senza una chiara causa fisica o associato a una condizione cronica non pericolosa per la vita. Tra gli esempi figurano mal di testa cronico, mal di schiena, dolore addominale o dolore da neuropatie periferiche. In questi casi, gli oppioidi possono essere utilizzati per il trattamento a breve termine del dolore intenso, ma la terapia a lungo termine non è raccomandata. Nei casi relativamente rari in cui l'uso controllato e legale di oppioidi si trasforma in abuso, il passaggio è spesso segnalato dal paziente che torna dal medico prima del solito per ritirare una prescrizione o si reca al pronto soccorso di un altro ospedale lamentando un forte dolore e richiedendo un'iniezione di oppioidi.

L'eroina è l'oppioide più comunemente abusato. L'eroina non è utilizzata clinicamente negli Stati Uniti. Alcuni sostengono che l'eroina abbia proprietà analgesiche uniche e possa essere utilizzata per trattare il dolore intenso, ma ciò non è mai stato dimostrato in studi clinici in doppio cieco che hanno confrontato l'eroina con altri oppioidi somministrati per via parenterale. Tuttavia, l'eroina è ampiamente distribuita attraverso canali illeciti e il suo prezzo al milligrammo è diminuito significativamente negli anni '90. Per molti anni, l'eroina illecita è stata a bassa potenza: una dose da 100 mg conteneva da 0 a 8 mg (in media 4) di principio attivo, mentre la parte rimanente era costituita da additivi inerti o tossici. A metà degli anni '90, la purezza dell'eroina distribuita nelle principali città è aumentata al 45% e in alcuni campioni all'85%. Di conseguenza, la dose media che i consumatori di eroina si iniettavano è aumentata, portando a maggiori livelli di dipendenza fisica e a sintomi di astinenza più gravi una volta cessato l'uso regolare. Mentre in precedenza l'eroina richiedeva la somministrazione endovenosa, i preparati a purezza più elevata potevano essere fumati. Questo portò all'uso dell'eroina anche da parte di persone che in precedenza si erano astenute dal farne uso a causa dei pericoli della somministrazione endovenosa.

Sebbene sia impossibile stimare con precisione il numero di persone dipendenti dall'eroina negli Stati Uniti, se si considerano i decessi per overdose, i trattamenti e gli arresti per uso di eroina, il numero totale di persone dipendenti dall'eroina può essere stimato tra 750.000 e 1.000.000. Non si sa esattamente quante altre persone siano consumatori di eroina a breve termine che non diventano consumatori abituali. Un'indagine sulle famiglie ha rilevato che l'1,5% degli adulti americani ha fatto uso di eroina in un certo momento della propria vita, e il 23% di questi casi soddisfaceva i criteri di dipendenza.

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Dipendenza dall'eroina

Dopo la somministrazione endovenosa di una soluzione di eroina, si manifestano diverse sensazioni, come una sensazione di calore diffuso, euforia e un piacere straordinario (il "rush" o "high"), che sono state paragonate a un orgasmo sessuale. Esistono alcune differenze tra gli oppioidi nella natura del loro effetto acuto: la morfina provoca un effetto di rilascio di istamina più pronunciato, mentre la meperidina provoca un'eccitazione più forte.

Tuttavia, anche i tossicodipendenti più esperti non sono stati in grado di distinguere gli effetti dell'eroina da quelli dell'idromorfone in studi in doppio cieco. Inoltre, non esistono prove scientifiche che l'eroina sia più efficace dell'idromorfone nel lenire il dolore acuto, sebbene alcuni medici nei Paesi in cui l'eroina è ancora utilizzata come analgesico ne ritengano la superiorità. La popolarità dell'eroina negli Stati Uniti è dovuta alla sua reperibilità sul mercato illegale e alla sua rapida insorgenza d'azione.

Dopo la somministrazione endovenosa di eroina, la reazione si verifica entro 1 minuto. L'eroina è altamente liposolubile e quindi penetra rapidamente la barriera emato-encefalica, dopodiché viene deacetilata per formare i metaboliti attivi 6-monoacetilmorfina e morfina. Dopo un'intensa euforia, che dura da 45 secondi a diversi minuti, segue un periodo di sedazione e tranquillità ("hang-up") della durata di circa un'ora. A seconda della dose, l'eroina agisce dalle 3 alle 5 ore. Le persone che soffrono di una patologia come la dipendenza da eroina possono iniettarsela da 2 a 4 volte al giorno, bilanciando così l'euforia con le spiacevoli sensazioni associate alla sindrome di astinenza precoce. Ciò causa numerosi disturbi, almeno nella parte controllata dagli oppioidi endogeni.

Ad esempio, l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi o ipotalamo-ipofisi-surrene funziona in modo anomalo nelle persone con dipendenza da eroina. Le donne dipendenti dall'eroina hanno cicli mestruali irregolari e gli uomini manifestano vari problemi sessuali. Dopo l'assunzione di eroina, la libido diminuisce e, durante i periodi di astinenza, si osservano spesso eiaculazioni premature e persino eiaculazioni spontanee. Anche lo stato emotivo ne risente. Le persone dipendenti dall'eroina sono relativamente docili e accondiscendenti, ma durante i periodi di astinenza diventano irritabili e aggressive.

I pazienti riferiscono che la tolleranza agli effetti euforici degli oppioidi si sviluppa rapidamente. La tolleranza si sviluppa anche alla loro capacità di deprimere la respirazione, causare effetti analgesici e sedativi e causare nausea. I consumatori di eroina in genere aumentano la dose giornaliera a seconda della disponibilità del farmaco e della possibilità di acquistarlo. Se il farmaco è disponibile, la dose viene talvolta aumentata di 100 volte. Anche con un'elevata tolleranza, sussiste comunque il rischio di overdose se la dose supera la soglia di tolleranza. È probabile che si verifichi un'overdose quando l'effetto della dose acquisita è inaspettatamente più forte o quando l'eroina viene miscelata con un oppioide più forte, come il fentanil.

Come si manifesta la dipendenza dall’eroina?

La dipendenza da eroina o da altri oppioidi a breve durata d'azione causa cambiamenti comportamentali ed è solitamente incompatibile con una vita piena e produttiva. Esiste un certo rischio di abuso e dipendenza da oppioidi tra i medici e gli altri operatori sanitari che hanno accesso quotidiano a questi farmaci. I medici spesso partono dal presupposto di poter trovare una dose che migliori le loro condizioni. Ad esempio, i medici con mal di schiena possono prescriversi iniezioni di idromorfone per mantenere il loro livello di attività e la capacità di assistere i pazienti. Col tempo, tuttavia, il controllo sull'uso di oppioidi si perde e si verificano cambiamenti comportamentali che possono diventare evidenti a familiari e colleghi. L'uso cronico di oppioidi comporta principalmente cambiamenti comportamentali e il rischio di overdose, soprattutto se viene iniettato accidentalmente un farmaco più forte, ma di solito non provoca tossicità per organi o apparati interni.

Gli oppioidi sono spesso usati in combinazione con altre droghe. Una combinazione comune è quella tra eroina e cocaina ("speedball").

I sostenitori di questa combinazione sostengono che produca un'euforia più intensa rispetto a ciascuna delle due droghe singolarmente. L'eroina viene talvolta utilizzata dai tossicodipendenti per "trattare" l'agitazione e l'irritabilità che spesso seguono l'assunzione di cocaina. Gli effetti farmacologici degli oppioidi e degli psicostimolanti spesso interferiscono tra loro. La cocaina aumenta i livelli di dinorfina nei ratti, e la buprenorfina, un agonista parziale del recettore μ-oppioide e antagonista del recettore κ-oppioide, riduce il consumo spontaneo di cocaina negli animali. La cocaina riduce anche i sintomi di astinenza da oppioidi nei ratti. Il significato clinico di questa interazione tra oppioidi e cocaina o altri psicostimolanti rimane poco compreso.

Sebbene gli oppioidi di per sé non siano tossici, il tasso di mortalità tra i tossicodipendenti da eroina è elevato. Queste morti premature sono spesso attribuite a overdose accidentale, coinvolgimento in attività criminali ed esposizione a spacciatori. Molte infezioni gravi sono associate all'uso di farmaci non sterili e alla condivisione di strumenti per l'iniezione. Le infezioni batteriche, comprese quelle che causano ascessi cutanei, infezioni polmonari ed endocardite, e le infezioni virali, in particolare HIV ed epatite C, sono comuni tra i tossicodipendenti da eroina. L'uso di droghe per via endovenosa è diventato un fattore importante nella diffusione dell'HIV e dell'epatite C, che può causare gravi complicazioni e morte precoce.

Overdose di eroina e il suo trattamento

L'overdose di eroina provoca sonnolenza o coma con grave depressione respiratoria. È comune nei neonati di madri a cui sono stati somministrati analgesici oppioidi durante il travaglio. Lo stesso schema si osserva nei tossicodipendenti da eroina che si sono iniettati una dose di droga con una purezza superiore al normale o con un oppioide più forte dell'eroina. Questo a volte accade quando gli spacciatori spacciano il fentanil per eroina.

Fortunatamente, esiste un antidoto efficace contro l'overdose da eroina. Il naloxone ha un'elevata affinità per il recettore μ-oppioide, il sito d'azione della morfina e di altri potenti agonisti oppioidi. Il naloxone sposta gli oppioidi dal recettore, invertendo così i sintomi dell'overdose. Se somministrato per via endovenosa, l'effetto si manifesta in meno di 1 minuto, ma potrebbero essere necessarie ulteriori iniezioni in caso di somministrazione di una dose molto elevata di oppioide. È importante ricordare che il naloxone ha un'azione molto breve. Se l'overdose è causata da un oppioide a lunga durata d'azione, il naloxone risveglierà il paziente, ma entro 45 minuti i sintomi dell'overdose da eroina si ripresenteranno.

Trattamento per la dipendenza da eroina

Come per altre forme di dipendenza, la prima fase del trattamento è finalizzata all'eliminazione della dipendenza fisica e consiste nella disintossicazione. L'astinenza da eroina è soggettivamente estremamente spiacevole, ma raramente pericolosa per la vita. Si sviluppa 6-12 ore dopo l'ultima somministrazione di un oppioide a breve durata d'azione o 72-84 ore dopo la somministrazione di un oppioide a lunga durata d'azione. Le persone dipendenti da eroina spesso attraversano una fase iniziale di astinenza da eroina quando non riescono a ottenere un'altra dose. Alcuni gruppi di supporto per tossicodipendenti non alleviano deliberatamente i sintomi di astinenza, in modo che il tossicodipendente possa sperimentarli nel contesto del supporto di gruppo. La durata e l'intensità della sindrome sono determinate dalla farmacocinetica del farmaco utilizzato. L'astinenza da eroina è intensa, di breve durata e dura 5-10 giorni. L'astinenza da metadone si sviluppa più lentamente e dura più a lungo. Anche la seconda fase dell'astinenza, la cosiddetta sindrome da astinenza protratta, è probabilmente più duratura con l'uso di metadone.

Come alleviare l'astinenza da eroina?

La disintossicazione dovrebbe essere eseguita se si prevede che il paziente si astenga completamente dalla droga in futuro partecipando a uno dei programmi di riabilitazione psicologica per persone che hanno interrotto l'assunzione di droghe (in gruppi di mutuo aiuto o nell'ambito di un trattamento ambulatoriale). In assenza di un efficace programma di prevenzione delle ricadute, nella maggior parte dei casi si verifica una ricaduta dopo la procedura di disintossicazione. La disintossicazione dovrebbe essere eseguita anche se si prevede che al paziente venga prescritto il naltrexone, un antagonista del recettore degli oppioidi a lunga durata d'azione. Tuttavia, se al paziente viene prescritta una terapia di mantenimento con oppioidi e preferisce questo metodo di trattamento, la disintossicazione non viene eseguita. In questo caso, il paziente può essere trasferito immediatamente dall'eroina al metadone o all'L-alfa-acetilmetadolo (L-AAM).

Il metodo più comunemente utilizzato per invertire l'astinenza da oppioidi si basa sul fenomeno della tolleranza crociata e consiste nel passare a un farmaco oppioide legale e poi ridurne gradualmente la dose. I principi della disintossicazione dagli oppioidi sono gli stessi di altre sostanze psicoattive che causano dipendenza fisica. Si raccomanda di sostituire un oppioide a breve durata d'azione, come l'eroina, con un farmaco a lunga durata d'azione, come il metadone. La dose iniziale di metadone è solitamente di 20 mg. Questa è una dose di prova che permette di prevedere la dose necessaria per invertire l'astinenza da eroina. La dose totale il primo giorno di trattamento può essere determinata tenendo conto della risposta a questa dose iniziale di metadone. Se 20 mg di metadone non producono un effetto clinicamente evidente, la dose può essere aumentata. Di solito, 20 mg di metadone due volte al giorno forniscono un sollievo sufficiente dai sintomi di astinenza, con una riduzione del 20% al giorno durante la successiva disintossicazione. Se la dose di eroina era maggiore, anche la dose iniziale di metadone dovrebbe essere maggiore.

Un secondo approccio alla disintossicazione si basa sull'uso della clonidina, comunemente utilizzata come agente antipertensivo. La clonidina è un agonista del recettore alfa2-adrenergico che attiva gli autorecettori presinaptici nel locus coeruleus, inibendo così l'attività dei sistemi adrenergici nel cervello e nella periferia. Molti dei sintomi autonomici dell'astinenza da oppioidi (ad esempio, nausea, vomito, spasmi muscolari dolorosi, sudorazione, tachicardia, ipertensione) derivano dalla perdita dell'effetto inibitorio degli oppioidi, incluso sui sistemi adrenergici. Pertanto, la clonidina, sebbene sia un farmaco non oppioide, può alleviare molti dei sintomi dell'astinenza da eroina. Tuttavia, poiché la clonidina non riduce il dolore diffuso o il desiderio di oppioidi caratteristici dell'astinenza, i pazienti spesso continuano a provare un certo disagio quando trattati con questo farmaco. Uno svantaggio di questo approccio è che la dose di clonidina che sopprime i sintomi di astinenza spesso causa anche ipotensione arteriosa e vertigini.

Il terzo regime terapeutico per la sindrome da astinenza da oppioidi ha un significato teorico, ma non viene utilizzato nella pratica. Si basa sull'attivazione del sistema oppioide endogeno senza l'uso di farmaci. Questo metodo prevede l'uso dell'agopuntura e di diverse tecniche di attivazione del sistema nervoso centrale mediante stimolazione elettrica transcutanea. Un esperimento ha dimostrato che la stimolazione elettrica può bloccare i sintomi di astinenza nei ratti e aumentare l'attività del sistema oppioide endogeno.

Sebbene la stimolazione del sistema oppioide endogeno sembri essere il modo più naturale per trattare i sintomi dell'astinenza da oppioidi, la sua efficacia è difficile da confermare in studi controllati. Il problema fondamentale è che i pazienti in astinenza da oppioidi sono altamente suggestionabili, il che rende difficile escludere un effetto placebo causato dall'essere collocati in una camera oscura o dall'inserimento di aghi sottocutanei.

Trattamento a lungo termine per la dipendenza da eroina

Se i pazienti vengono semplicemente dimessi dall'ospedale dopo la risoluzione della sindrome di astinenza, c'è un'alta probabilità di ricaduta nell'uso compulsivo di oppioidi. La dipendenza è una malattia cronica che richiede un trattamento a lungo termine. Diversi fattori predeterminano lo sviluppo di una ricaduta. Uno di questi fattori è che la sindrome di astinenza non regredisce dopo 5-7 giorni. Le sue manifestazioni lievi sono spesso definite "sindrome di astinenza protratta" e possono persistere fino a 6 mesi. Questi cambiamenti persistenti tendono a fluttuare man mano che si stabilisce un nuovo punto di riferimento, sebbene il meccanismo di questo processo non sia noto. Dopo la procedura di disintossicazione, il trattamento ambulatoriale con sospensione completa della droga raramente ha successo. Anche dopo una procedura di disintossicazione intensiva e con un trattamento a lungo termine in speciali gruppi di mutuo soccorso, il tasso di ricaduta è molto elevato.

Il trattamento più efficace per la dipendenza da eroina è la stabilizzazione con metadone. Se un paziente che ha completamente abbandonato la droga ha una ricaduta, può essere immediatamente trasferito al metadone senza disintossicazione. La dose di metadone deve essere sufficiente a prevenire i sintomi di astinenza per almeno 24 ore. L-AAM è un altro farmaco approvato dalla FDA per la terapia di mantenimento e blocca i sintomi di astinenza per 72 ore. Pertanto, ai pazienti stabili può essere prescritto L-AAM 2-3 volte a settimana, eliminando la necessità di un monitoraggio clinico quotidiano, che può interferire con il percorso riabilitativo. A causa dei dati sulla possibilità di prolungamento dell'intervallo QT durante il trattamento con L-AAM, l'uso di questo farmaco in alcuni paesi europei è attualmente sospeso.

Terapia di mantenimento con agonisti degli oppioidi

I pazienti che assumono metadone o L-AAM non sperimentano gli "alti" e i "bassi" tipici dell'eroina. Il desiderio di assumere la droga diminuisce e può scomparire. I ritmi neuroendocrini vengono gradualmente ripristinati. A causa della tolleranza crociata (tra metadone ed eroina), i pazienti che si iniettano eroina durante il trattamento riportano una riduzione dell'effetto della dose abituale. Questa tolleranza crociata è un effetto dose-dipendente. Pertanto, maggiore è la dose di mantenimento di metadone, maggiore è la sua efficacia nel prevenire l'uso di oppioidi illeciti, come dimostrato dall'esame delle urine. Col tempo, i pazienti sviluppano una tolleranza all'effetto sedativo del metadone, che consente loro di frequentare la scuola o di svolgere il lavoro. Inoltre, gli oppioidi causano anche un lieve ma costante effetto stimolante, che diventa evidente dopo che si è sviluppata la tolleranza all'effetto sedativo, quindi la velocità di reazione e l'attività aumentano con una dose stabile di metadone. Studi recenti hanno dimostrato che il metadone non è solo un agonista selettivo del recettore μ-oppioide, ma anche un antagonista moderato del recettore NMDA, il che potrebbe spiegare, almeno in parte, la mancanza di tolleranza agli effetti del metadone, che persistono per molti anni.

Trattamento con antagonisti dei recettori degli oppioidi

Un'altra opzione terapeutica è l'uso di antagonisti del recettore degli oppioidi. Il naltrexone, come il naloxone, è un antagonista del recettore degli oppioidi, ma ha una durata d'azione più lunga. Ha un'elevata affinità per il recettore μ-oppioide e quindi blocca completamente gli effetti dell'eroina e di altri agonisti del recettore μ-oppioide. Tuttavia, il naltrexone non ha quasi nessuna proprietà agonista, non riduce il craving e non allevia le manifestazioni dei sintomi di astinenza protratti. Per questi motivi, il trattamento con naltrexone non è generalmente attraente per i tossicodipendenti. Tuttavia, il farmaco può essere utilizzato dopo la disintossicazione in pazienti fortemente motivati ad astenersi dagli oppioidi. Questo metodo è particolarmente indicato per medici, infermieri e farmacisti che hanno accesso a farmaci oppioidi. Sebbene il naltrexone fosse originariamente destinato al trattamento della dipendenza da oppioidi, ora è più ampiamente utilizzato in tutto il mondo per il trattamento dell'alcolismo.

Nuovi trattamenti per la dipendenza da eroina

Attualmente, vi è un grande interesse per nuovi farmaci potenzialmente efficaci in varie forme di dipendenza. Uno di questi farmaci è la buprenorfina, un agonista parziale dei recettori μ-oppioidi. È caratterizzata da un'insorgenza d'azione lenta e una durata d'azione significativa, lievi sintomi di astinenza durante la sospensione e un basso rischio di overdose. Allo stesso tempo, la sua capacità di bloccare l'azione dell'eroina è paragonabile a quella del naltrexone. La buprenorfina è utilizzata sia in monoterapia che in combinazione con il naloxone. Nella terapia di combinazione, il rapporto tra le dosi dei due farmaci dovrebbe essere tale che il naloxone non blocchi significativamente la capacità della buprenorfina di stimolare i recettori μ-oppioidi se entrambi i farmaci vengono assunti per via sublinguale come prescritto, ma se qualcuno cerca di iniettare questa combinazione per via endovenosa per ottenere euforia, il naloxone, che ha un'attività maggiore se somministrato per via endovenosa, bloccherebbe questa capacità. È possibile che, grazie alla sua relativa sicurezza e al basso potenziale di abuso in associazione al naloxone, la buprenorfina sia regolamentata in modo meno restrittivo rispetto ad altri oppioidi. Questo potrebbe rendere il trattamento della dipendenza da oppioidi più simile a quello di qualsiasi altra condizione medica, con i pazienti che potrebbero scegliere di essere curati in studi privati o in cliniche "metadone" più grandi e meno confortevoli.