Esame clinico generale del liquido pleurico e del liquido pericardico

Le cavità interne del corpo – il torace e la cavità pericardica – sono rivestite da membrane sierose. Queste membrane sono costituite da due strati: uno esterno e uno interno. Tra gli strati sierosi si trova un piccolo spazio a forma di fessura, che forma la cosiddetta cavità sierosa. Le membrane sierose sono costituite da una base di tessuto connettivo e da cellule mesoteliali che la ricoprono. Queste cellule secernono una piccola quantità di liquido sieroso, che umidifica le superfici a contatto degli strati. Normalmente, non vi è praticamente alcuna cavità tra gli strati sierosi. Questa si forma durante vari processi patologici associati all'accumulo di liquido. I liquidi nelle cavità sierose, che si accumulano durante disturbi circolatori generali o locali, sono chiamati trasudati. I liquidi di origine infiammatoria sono chiamati essudati.

Lo studio del contenuto delle cavità sierose aiuta a risolvere i seguenti problemi.

• Determinare la natura dell'effusione in esame (essudato o trasudato, cioè se si forma a seguito di infiammazione della membrana sierosa oppure è associato a un disturbo circolatorio generale o locale).
• Determinazione della natura e dell'eziologia dell'infiammazione nei casi di origine infiammatoria dell'effusione.

Nella pratica clinica si distinguono i seguenti tipi di essudati.

Gli essudati sierosi e siero-fibrinosi sono trasparenti, di colore giallo limone, contengono proteine (30-40 g/l) e un piccolo numero di elementi cellulari. Sono più spesso riscontrati nella pleurite tubercolare e nella peritonite, nella pleurite para- e metapneumonica e nella relativamente rara pleurite a eziologia reumatica. La composizione cellulare nella pleurite tubercolare nei primi giorni della malattia è rappresentata da linfociti, neutrofili e cellule endoteliali, con i neutrofili spesso in predominanza. Successivamente, i linfociti solitamente predominano.

Nella pleurite acuta non tubercolare, i neutrofili solitamente predominano nell'essudato sieroso al culmine della malattia; successivamente, i linfociti iniziano gradualmente a predominare. È importante notare che nel reumatismo, l'essudato sieroso (sieroso-fibrinoso) non diventa mai purulento. La suppurazione dell'essudato indica quasi sempre la sua origine non reumatica. Essudati sierosi senza aggiunta di fibrina sono rilevati molto raramente, principalmente nella sierosite reumatica.

Segni diagnostici differenziali di essudati e trasudati

Ricerca	Trasudati	Essudati
Densità relativa	Di solito inferiore a 1,015; raramente (con compressione dei grandi vasi da parte di un tumore) superiore a 1,013-1,025	Non meno di 1,015, solitamente 1,018
Coagulazione	Non coagula	Si sta coagulando
Colore e trasparenza	Di colore giallo limone o giallo chiaro, quasi trasparente	Gli essudati sierosi non differiscono nell'aspetto dai trasudati; gli altri tipi di essudati sono torbidi e presentano colori diversi.
La reazione di Rivalta	Negativo	Positivo
Contenuto proteico, g/l	5-25	30-50 (in purulento - fino a 80 g/l)
Rapporto effusione/concentrazione proteica sierica	Meno di 0,5	Più di 0,5
LDG	Meno di 200 UI/L	Più di 200 UI/L
Rapporto LDH nell'effusione/siero	Meno di 0,6	Più di 0,6
Il rapporto tra la concentrazione di colesterolo nell'effusione e nel siero sanguigno	Meno di 0,3	Più di 0,3
Esame citologico	Sono presenti pochi elementi cellulari, solitamente cellule mesoteliali, eritrociti, a volte predominano i linfociti, dopo ripetute punture a volte eosinofili	Sono presenti più elementi cellulari rispetto ai trasudati. Il numero di elementi cellulari, la loro tipologia e la loro condizione dipendono dall'eziologia e dalla fase del processo infiammatorio.

Essudati sieroso-purulenti e purulenti. Di colore torbido, giallo o giallo-verde, con un sedimento grigiastro e liquido, gli essudati purulenti possono avere una consistenza densa. Contengono un gran numero di neutrofili, detriti, goccioline di grasso e quasi sempre una microflora abbondante. Si riscontrano nella pleurite purulenta, nella peritonite e nella pericardite. I neutrofili sono sempre predominanti negli essudati purulenti; il contenuto proteico può raggiungere i 50 g/l.

Essudati putrefattivi (icorosi). Torbidi, di colore marrone o marrone-verde, hanno un odore sgradevole di indolo e scatolo o idrogeno solforato. I risultati dell'esame microscopico dell'essudato putrefattivo sono simili a quelli osservati con l'essudato purulento. Gli essudati putrefattivi (icorosi) si osservano quando focolai gangrenosi del polmone o del mediastino si aprono nella pleura, quando un'infezione putrefattiva da flemmoni gassosi di altre aree del corpo metastatizza nella pleura, come complicanza di ferite toraciche.

Essudati emorragici. Torbidi, rossastri o bruno-brunastri, contengono numerosi eritrociti, leucociti neutrofili e linfociti. La concentrazione proteica è superiore a 30 g/l. Gli essudati emorragici si osservano più spesso in caso di neoplasie maligne, tubercolosi della pleura, del pericardio e del peritoneo, lesioni e ferite da arma da fuoco al torace e diatesi emorragica. L'essudato pleurico in un paziente con infarto polmonare, che di solito si verifica con polmonite perifocale, può essere emorragico. In tali casi, l'individuazione della natura emorragica dell'essudato è importante per la diagnosi di infarto polmonare, che può essere mascherato da versamento. Durante il riassorbimento dell'essudato emorragico, vengono rilevati eosinofili, macrofagi e cellule mesoteliali.

Essudati chilosi. Di colore torbido e lattiginoso, sono causati dalla presenza di una grande quantità di grasso. Al microscopio si osservano goccioline di grasso, numerosi eritrociti e linfociti, con possibile presenza di neutrofili. La comparsa di essudati chilosi è associata a danno dei vasi linfatici e alla fuoriuscita di linfa nella cavità peritoneale o pleurica; si riscontrano in ferite e neoplasie maligne (in particolare nel cancro del pancreas). La quantità di proteine è in media di 35 g/l. Molto meno frequenti sono gli essudati chilosi, in cui il grasso presente nel versamento pleurico si forma a causa della decomposizione purulenta di elementi cellulari; presentano numerose cellule con segni di degenerazione grassa e detriti adiposi. Tali essudati si formano a causa dell'infiammazione cronica delle cavità sierose.

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