Studio del movimento oculare

Il test dei movimenti oculari comprende la valutazione del controllo dei movimenti oculari e la valutazione dei movimenti saccadici.

1. Le versioni vengono valutate in 8 posizioni eccentriche dello sguardo. In genere, il paziente segue un oggetto (una penna o una torcia) che consente di valutare i riflessi corneali. I movimenti in queste direzioni possono essere indotti volontariamente, acusticamente o tramite la manovra della "testa di bambola".
2. Le duttanze vengono valutate quando la mobilità muscolare è limitata in uno o entrambi gli occhi. È necessaria una torcia per valutare accuratamente i riflessi corneali. L'occhio controlaterale viene coperto e il paziente segue la fonte luminosa in diverse posizioni dello sguardo. Un semplice sistema di valutazione della motilità, da 0 (movimento completo) a -1 e -4, indica il grado di compromissione crescente.

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Punto di convergenza più vicino

Questo è il punto in cui la fissazione viene mantenuta binocularmente. Può essere valutato utilizzando il righello RAF, che viene posizionato contro le guance del paziente. L'oggetto viene lentamente spostato in direzione degli occhi finché uno di essi non smette di fissarlo e devia lateralmente (punto di convergenza oggettivo più vicino). Il punto di convergenza soggettivo più vicino è il punto in cui il paziente inizia a lamentare diplopia. Normalmente, il punto di convergenza più vicino dovrebbe trovarsi a meno di 10 cm.

Punto di alloggio più vicino

Questo è il punto in cui la nitidezza dell'immagine binoculare viene mantenuta. Può essere valutata anche utilizzando il righello RAF. Il paziente fissa la linea, che viene poi spostata lentamente prossimalmente fino a sfocarsi. La distanza alla quale l'immagine diventa sfocata determina il punto di accomodazione più vicino. Il punto di convergenza più vicino si allontana con l'età e il suo significativo spostamento è accompagnato da difficoltà di lettura senza un'adeguata correzione ottica, che indicano presbiopia. All'età di 20 anni, il punto di convergenza più vicino è a 8 cm, mentre a 50 anni può essere superiore a 46 cm.

Ampiezza di fusione

È una misura dell'efficienza dei movimenti di disgiunzione e può essere studiata utilizzando prismi o un sinotoforo. Prismi di potere crescente vengono posizionati davanti all'occhio, che entra in uno stato di abduzione o adduzione (a seconda della base del prisma: rispettivamente verso l'interno o verso l'esterno) per mantenere la fissazione bifoveale. Se il potere del prisma supera le riserve di fusione, si verifica diplopia o un occhio devia verso il lato opposto. Questo è il limite della capacità di convergenza.

Le riserve di fusione devono essere valutate in ogni paziente a rischio di sviluppare diplopia nel periodo postoperatorio.

Refrazione e oftalmoscopia

L'oftalmoscopia con pupilla dilatata è obbligatoria quando si esamina un paziente con strabismo per escludere patologie del fondo oculare, come cicatrici maculari, ipoplasia del disco ottico o retinoblastoma. Lo strabismo può essere di origine refrattiva. È possibile una combinazione di ipermetropia, astigmatismo, anisometropia e miopia con strabismo.

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Cicloplegia

La causa più comune di strabismo è l'ipermetropia. Per valutare accuratamente il grado di ipermetropia, è necessaria la massima paresi del muscolo ciliare (cicloplegia) per neutralizzare l'accomodazione, che maschera la rifrazione reale dell'occhio.

Il ciclopentolato consente di ottenere una cicloplegia adeguata nella maggior parte dei bambini. Fino a 6 mesi di età, si consiglia l'uso di ciclopentolato allo 0,5%, successivamente all'1%. Due gocce instillate a intervalli di 5 minuti portano alla massima oftalmoplegia in 30 minuti, con successivo ripristino dell'accomodazione in 24 ore. L'adeguatezza della cicloplegia viene verificata sciascopicamente quando il paziente fissa oggetti lontani e vicini. Con una cicloplegia adeguata, le differenze saranno minime. Se persiste una differenza e la cicloplegia non ha raggiunto il suo massimo, è necessario attendere altri 15 minuti o instillare un'ulteriore goccia di ciclopentolato.

Si consiglia l'anestesia locale, come la proxymetacaina, prima dell'instillazione di ciclopentolato per prevenire l'irritazione e la lacrimazione riflessa, consentendo al ciclopentolato di rimanere più a lungo nella cavità congiuntivale e ottenendo una cicloplegia più efficace.

L'atropina può essere necessaria nei bambini di età inferiore ai 4 anni con ipermetropia elevata o iridi fortemente pigmentate, per i quali il ciclopentolato potrebbe essere insufficiente. È più facile instillare gocce di atropina che applicare un unguento. L'atropina allo 0,5% viene utilizzata nei bambini di età inferiore a 1 anno e all'1% in quelli di età superiore a 1 anno. La cicloplegia massima si verifica dopo 3 ore, l'accomodazione inizia a recuperare dopo 3 giorni e si ripristina completamente dopo 10 giorni. I genitori instillano atropina al bambino 3 volte al giorno per 3 giorni prima della sciascopia. È necessario interrompere le instillazioni e consultare un medico ai primi segni di intossicazione sistemica, vampate di calore, febbre o irrequietezza.

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Quando prescrivere gli occhiali?

Qualsiasi errore refrattivo significativo deve essere corretto, soprattutto nei pazienti con anisoipermetropia o anisoastigmatismo accompagnato da ambliopia.

1. Ipermetropia. La correzione minima dell'ipermetropia dipende dall'età e dalla posizione degli occhi. In assenza di esotropia in un bambino di età inferiore ai 2 anni, la correzione minima è di +4 D, sebbene nei bambini più grandi abbia senso correggere l'ipermetropia di +2 D. Tuttavia, in presenza di esotropia, l'ipermetropia dovrebbe essere corretta di +2 D anche fino all'età di 2 anni.
2. Astigmatismo. Si consigliano lenti cilindriche da 1 D o più, soprattutto in caso di anisometropia.
3. Miopia. La necessità di correzione dipende dall'età del bambino. Fino a 2 anni, si raccomanda di correggere una miopia di -5 D o superiore. Dai 2 ai 4 anni, si raccomanda di correggere -3 D e, per i bambini più grandi, anche una miopia inferiore per garantire una fissazione nitida di un oggetto distante.

Cambiamento nella rifrazione

Poiché la rifrazione cambia con l'età, si raccomanda un controllo ogni sei mesi. La maggior parte dei bambini nasce con ipermetropia. Dopo 2 anni, il grado di ipermetropia può aumentare e l'astigmatismo può diminuire. L'ipermetropia può aumentare fino a 6 anni, per poi (tra i 6 e gli 8 anni) diminuire gradualmente fino all'adolescenza. I bambini di età inferiore a 6 anni con ipermetropia inferiore a +2,5 D diventano emmetropi all'età di 14 anni. Tuttavia, in caso di esotropia inferiore a 6 anni con una rifrazione superiore a +4,0 D, la probabilità di ridurre il grado di ipermetropia è così bassa che la corretta posizione degli occhi non è possibile senza occhiali.

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Studio sulla diplopia

Il test di Hess e lo schermo di Lees permettono di rappresentare la posizione dei bulbi oculari in funzione della funzione dei muscoli extraoculari e permettono di differenziare lo strabismo paretico di origine neuro-oftalmologica dalla miopatia restrittiva in oftalmopatia endocrina o dalle fratture da rottura dell'orbita.

Test di Hess

Lo schermo è una griglia tangenziale applicata a uno sfondo grigio scuro. Una torcia rossa, che può essere utilizzata per illuminare ogni oggetto separatamente, permette di identificare ciascun muscolo estrinseco oculare in diverse posizioni dello sguardo.

1. Il paziente viene fatto sedere davanti allo schermo a una distanza di 50 cm, gli vengono indossati degli occhiali rosso-verdi (l'occhiale rosso è davanti all'occhio destro) e gli viene dato un puntatore "laser" verde.
2. L'esaminatore proietta una fessura verticale rossa da un puntatore "laser" rosso sullo schermo, che funge da punto di fissazione. Questa è visibile solo all'occhio destro, che diventa quindi l'occhio di fissazione.
3. Si chiede al paziente di posizionare la fessura orizzontale della lampada verde sulla fessura verticale rossa.
4. Nell'ortoforia, le due fessure si sovrappongono approssimativamente l'una all'altra in tutte le posizioni dello sguardo.
5. Poi si girano gli occhiali (filtro rosso davanti all'occhio sinistro) e si ripete la procedura.
6. I punti sono collegati da linee rette.

Schermo di Lees

L'apparato è costituito da due schermi di vetro smerigliato, posizionati ad angolo retto l'uno rispetto all'altro e divisi a metà da uno specchio piano bifacciale, che separa i due campi visivi. La superficie posteriore di ogni schermo presenta una griglia che diventa visibile solo quando lo schermo è illuminato. Il test viene eseguito fissando ciascun occhio separatamente.

1. Il paziente si siede davanti a uno schermo non illuminato e fissa dei punti sullo specchio.
2. L'esaminatore indica il punto che il paziente deve marcare.
3. Il paziente segna con un puntatore un punto su uno schermo non illuminato, che percepisce accanto al punto mostrato dall'esaminatore.
4. Una volta tracciati tutti i punti, il paziente viene fatto sedere davanti a un altro schermo e la procedura viene ripetuta.

Interpretazione

1. Confronta due schemi.
2. La riduzione nel diagramma indica una paresi muscolare (occhio destro).
3. Espansione dello schema: iperfunzione del muscolo di questo occhio (occhio sinistro).
4. La contrazione maggiore nel diagramma indica la direzione principale di azione del muscolo paralizzato (il muscolo esterno dell'occhio destro).
5. La massima espansione del muscolo si verifica nella direzione principale di azione del muscolo pari (il muscolo retto interno dell'occhio sinistro).

Cambiamenti nel tempo

I cambiamenti nel tempo servono come criterio prognostico. Ad esempio, in caso di paresi del muscolo retto superiore dell'occhio destro, il pattern del test di Hess indica ipofunzione del muscolo interessato e iperfunzione del muscolo pari (obliquo inferiore sinistro). Data la differenza nei pattern, la diagnosi non è dubbia. Se la funzione del muscolo paralizzato viene ripristinata, entrambi i pattern tornano alla normalità. Tuttavia, se la paresi persiste, il pattern può variare come segue:

• La contrattura secondaria dell'antagonista ipsilaterale (il muscolo retto inferiore dell'occhio destro) appare nel diagramma come iperfunzione, che porta a una paresi secondaria (inibitoria) dell'antagonista del muscolo pari (l'obliquo superiore sinistro), che appare nel diagramma come ipofunzione. Ciò potrebbe portare all'errata conclusione che la lesione del muscolo obliquo superiore dell'occhio sinistro sia primaria.
• Con il passare del tempo, i due modelli diventano sempre più simili, fino a rendere impossibile l'identificazione del muscolo inizialmente paralizzato.

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