Esofago di Barrett: trattamento

È noto che l'esofago di Barrett può verificarsi in pazienti con MRGE in progressione, ma il suo sviluppo è possibile anche in pazienti che non soffrono di questa patologia. I principi di base del trattamento farmacologico dei pazienti con MRGE sono noti e, come dimostrato dalla nostra esperienza, possono essere utilizzati anche nel trattamento dei pazienti con MRGE complicata da esofago di Barrett. La ricerca delle opzioni terapeutiche più ottimali per questi pazienti continua, il cui scopo è eliminare non solo le manifestazioni cliniche del MRGE, ma anche l'eliminazione di tutti i segni morfologici considerati caratteristici dell'esofago di Barrett e, di conseguenza, migliorare la qualità della vita dei pazienti. Si presume spesso che il trattamento dell'esofago di Barrett dipenda principalmente dalla presenza e dal grado di displasia, ma non è sempre possibile "arrestare" la progressione della displasia, così come la sua regressione.

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Trattamento farmacologico dell'esofago di Barrett

Il principale trattamento farmacologico per l'esofago di Barrett è mirato a inibire la produzione di acido nello stomaco e a eliminare (riducendone la frequenza e l'intensità) il reflusso gastroesofageo. La preferenza nel trattamento dei pazienti è data agli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo o esomeprazolo), utilizzati il più delle volte a dosi terapeutiche standard (rispettivamente 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg e 20 mg 2 volte al giorno). È importante ricordare che gli inibitori della pompa protonica non possono raggiungere il 100% di inibizione dell'acido nello stomaco.

In caso di resistenza agli inibitori della pompa protonica, che in alcune popolazioni raggiunge il 10%, il trattamento dell'esofago di Barrett prevede l'uso di antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (ranitidina o famotidina, rispettivamente 150 mg e 20 mg 2 volte al giorno). In tali casi, l'uso di ranitidina o famotidina a dosi più elevate nel trattamento di pazienti con MRGE ed esofago di Barrett è pienamente giustificato durante il periodo di significativo peggioramento delle condizioni del paziente per 1-2 settimane, per poi ridurre gradualmente le dosi dei farmaci con il progredire della guarigione.

L'inibizione della formazione di acido nello stomaco porta a una riduzione non solo del volume totale di acido, ma anche all'acidificazione del contenuto duodenale, che a sua volta contribuisce a inibire la secrezione di proteasi, principalmente tripsina. Tuttavia, l'effetto patologico degli acidi biliari (sali) sulla mucosa dell'esofago persiste. Allo stesso tempo, l'inibizione a lungo termine della formazione di acido nello stomaco da parte degli inibitori della pompa protonica porta a una riduzione del volume totale del contenuto gastrico a causa di una diminuzione della secrezione acida e, di conseguenza, a una maggiore concentrazione di acidi biliari (dovuta a una minore "diluizione" con acido cloridrico). Durante questo periodo, gli acidi biliari (sali) acquisiscono un'importanza primaria nello sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo. In questi casi, il trattamento dell'esofago di Barrett dovrebbe prevedere l'uso dell'acido ursodesossicolico (ursosan), che ha un effetto positivo sulla gastrite da reflusso biliare e sull'esofagite da reflusso biliare (una capsula prima di coricarsi).

Per l'assorbimento degli acidi biliari nel trattamento dei pazienti, se necessario, si consiglia di utilizzare anche farmaci antiacidi non assorbibili (phosphalugel, Almagel Neo, Maalox, ecc.) 3-4 volte al giorno un'ora dopo i pasti. Ciò consentirà l'assorbimento degli acidi biliari che entrano nello stomaco in caso di reflusso duodeno-gastrico e poi nell'esofago.

Per un più rapido sollievo dal bruciore di stomaco e/o dal dolore dietro lo sterno e/o nella regione epigastrica, nonché in presenza di sintomi di sazietà rapida, il trattamento dell'esofago di Barrett deve includere l'uso di procinetici (domperiodone o metoclopramide), rispettivamente, alla dose di 10 mg 3 volte al giorno 15-20 minuti prima dei pasti. Se i pazienti presentano sintomi associati a una maggiore sensibilità dello stomaco allo stiramento (sensazione di pesantezza, pienezza e gonfiore nella regione epigastrica che si manifestano durante o immediatamente dopo i pasti), si raccomanda di includere nel trattamento anche preparati enzimatici che non contengono acidi biliari (pancreatina, penzital, creon, ecc.).

La scomparsa dei sintomi clinici, possibile nei pazienti con MRGE ed esofago di Barrett a seguito del trattamento, non è indice di completa guarigione. Pertanto, il trattamento dell'esofago di Barrett, principalmente con inibitori della pompa protonica, deve essere continuato: al fine di ridurre i costi futuri, si consigliano copie (generici) di omeprazolo (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, ecc.) o copie di lansoprazolo (Lancid, Lanzap, Helicol), nonché copie di pantoprazolo (Sanpraz), copie di ranitidina (Ranisan, Zantac, ecc.) o famotidina (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, ecc.).

L'uso di ranitidina ad alte dosi (600 mg al giorno) nel trattamento di pazienti con MRGE ed esofago di Barrett è giustificato (a causa dell'elevata probabilità di effetti collaterali) solo in caso di intolleranza individuale alla famotidina (60-80 mg al giorno) o agli inibitori della pompa protonica. La terapia consente di eliminare i sintomi del MRGE per un certo periodo nella maggior parte dei pazienti, mentre in altri ne riduce l'efficacia e la frequenza. In alcuni pazienti, a seguito del trattamento (con la scomparsa dei segni endoscopici di esofagite, la guarigione di ulcere ed erosioni esofagee), non si manifestano sintomi considerati caratteristici del MRGE; in altri, a causa della ridotta sensibilità al dolore esofageo, la presenza di reflusso non è accompagnata da dolore e bruciore di stomaco.

Considerando la possibilità che diversi fattori possano causare la comparsa dell'esofago di Barrett, durante il trattamento a lungo termine dei pazienti è consigliabile alternare periodicamente farmaci che inibiscono la formazione di acido nello stomaco con farmaci ad effetto avvolgente e citoprotettivo, proteggendo la mucosa esofagea dagli effetti aggressivi degli acidi biliari e degli enzimi pancreatici, ad esempio l'uso di gel di sucralfato (sukrat gel) 1,0 g un'ora prima di colazione e la sera prima di coricarsi per almeno 6 settimane. Tuttavia, le possibilità di tale trattamento nei pazienti con esofago di Barrett non sono ancora chiare, sebbene l'uso di questo farmaco nel trattamento di alcuni pazienti con MRGE fornisca un certo effetto positivo. Attualmente, il trattamento dell'esofago di Barrett con inibitori della pompa protonica è più spesso proposto (in alcuni casi in combinazione con procinetici). Tuttavia, il seguente fatto potrebbe costituire un argomento a sfavore: l'adenocarcinoma esofageo compare anche dopo l'eliminazione del reflusso gastroesofageo e una sufficiente inibizione dell'acido cloridrico, il che è possibile, tuttavia, solo per un certo periodo di tempo dopo la sospensione dei farmaci. Apparentemente, è necessario un trattamento farmacologico sufficientemente prolungato per i pazienti.

Relativamente raramente, anche in caso di trattamento costante dell'esofago di Barrett con inibitori di pompa protonica (con osservazione dinamica), durante l'esame istologico del materiale bioptico è possibile identificare aree di "sovrapposizione" dell'epitelio squamoso multistrato dell'esofago sull'epitelio colonnare monostratificato dello stomaco o dell'intestino nella porzione terminale dell'esofago, il che in una certa misura indica l'efficacia del trattamento. Purtroppo, la terapia "antireflusso" non influisce sull'estensione più o meno significativa delle aree di epitelio colonnare metaplastico nell'esofago, rilevate durante gli esami endoscopici (con biopsie mirate), e pertanto il rischio di adenocarcinoma esofageo non diminuisce.

L'adenocarcinoma esofageo può comparire anche dopo l'eliminazione di alterazioni patologiche della mucosa esofagea visibili attraverso un endofibroscopio convenzionale. È importante eseguire periodicamente esami dinamici nei pazienti con esofago di Barrett. Esistono diverse proposte per la tempistica degli esami di controllo di tali pazienti, con esofagoscopia obbligatoria con biopsia mirata e successivo esame istologico del materiale bioptico ottenuto dalla sezione terminale dell'esofago, rispettivamente a intervalli regolari di 1, 2, 3, 6 mesi o un anno. A nostro avviso, tale osservazione dovrebbe essere piuttosto attiva da parte del medico: alcuni pazienti trattati con successo per GERD (con esofago di Barrett identificato), durante le visite di controllo successive, pur sentendosi bene (in assenza di segni clinici di esofagite da reflusso), sono restii ad accettare (o addirittura rifiutano) di sottoporsi a un nuovo esame endoscopico clinico, soprattutto nei casi in cui i pazienti presentano una ridotta sensibilità al dolore (la presenza di reflusso gastroesofageo è raramente accompagnata dalla comparsa di dolore e bruciore dietro lo sterno e/o in regione epigastrica) oppure questo esame viene eseguito più di due volte l'anno.

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Trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett

Periodicamente, in letteratura, in relazione all'aumento della frequenza di alterazioni precancerose e maligne nei focolai di metaplasia intestinale dell'esofago di Barrett, viene discussa la questione delle possibili opzioni per il trattamento chirurgico dei pazienti. Quando il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett è appropriato:

• la probabilità di sviluppare un adenocarcinoma esofageo, in alcuni pazienti con comparsa di metastasi a distanza;
• difficoltà nella diagnosi precoce dell'adenocarcinoma esofageo, compreso l'uso di metodi radiologici, endoscopici e istologici per l'esame dei materiali derivanti dall'esofagobiopsia mirata, soprattutto nel caso di cancro invasivo; inoltre, la displasia potrebbe non essere rilevata a causa dell'insufficiente accuratezza della biopsia e del piccolo volume di materiale ottenuto per l'esame istologico;
• la necessità di un esame endoscopico di controllo periodico con biopsie multiple mirate;
• note difficoltà nell’interpretazione morfologica dei dati ottenuti.

Quando il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett non è appropriato:

1. è possibile che i cambiamenti morfologici della mucosa possano essere inizialmente interpretati erroneamente come displasia e successivamente come conseguenza di cambiamenti reattivi che regrediscono sotto l'influenza della terapia "antireflusso";
2. è nota la possibilità di regressione della displasia epiteliale della mucosa esofagea nel trattamento dei pazienti con esofago di Barrett sotto l'effetto della terapia "antireflusso";
3. la probabilità di sviluppare un adenocarcinoma esofageo non è osservata in tutti i pazienti;
4. la comparsa dell'adenocarcinoma esofageo è possibile solo 17-20 anni dopo la sua diagnosi iniziale;
5. in alcuni pazienti, anche con un grado elevato di displasia, l'adenocarcinoma dell'esofago non si sviluppa;
6. non vi è alcuna tendenza verso un aumento dell'estensione dei focolai di metaplasia in alcuni pazienti, nonostante la progressione del GERD;
7. la questione del trattamento chirurgico più razionale dei pazienti con esofago di Barrett non è ancora stata definitivamente risolta;
8. esiste il rischio di sviluppare complicazioni chirurgiche e post-chirurgiche, anche fatali (fino al 4-10%);
9. alcuni pazienti hanno controindicazioni al trattamento chirurgico associate a malattie concomitanti; alcuni pazienti rifiutano il trattamento chirurgico.

Considerando l'esofago di Barrett come una delle complicanze del GERD, va notato che la fundoplicatio di Nissen rimane l'intervento più comune nel trattamento di questi pazienti. L'esecuzione della fundoplicatio di Nissen consente alla maggior parte dei pazienti di eliminare sintomi del GERD come eruttazione e bruciore di stomaco (almeno nell'immediato periodo postoperatorio), ma è improbabile che questo intervento possa prevenire la comparsa dell'esofago di Barrett.

Esistono tentativi di eseguire ripetutamente la fotocoagulazione laser (solitamente si utilizza un laser ad argon) e l'elettrocoagulazione utilizzando correnti ad alta frequenza su focolai dell'epitelio metaplastico, la porzione terminale dell'esofago (anche nel trattamento di pazienti in combinazione con terapia antisecretoria). Tuttavia, l'efficacia di questo metodo e la sua capacità di prevenire lo sviluppo di adenocarcinoma esofageo non sono ancora chiari. La comparsa di una cicatrice corrosiva dopo la terapia laser è un fattore di rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma esofageo. Né l'elettrocoagulazione né la terapia fotodinamica si sono dimostrate efficaci nell'epitelio metaplastico della mucosa esofagea.

Negli ultimi anni è stata talvolta presa in considerazione la possibilità di eseguire una resezione endoscopica di piccoli focolai patologici dell'esofago di Barrett, anche in combinazione con la terapia fotodinamica.

Non esiste un consenso unanime sul trattamento dei pazienti con displasia di alto grado. Non esiste un consenso unanime nemmeno sul trattamento chirurgico dei pazienti con esofago di Barrett con displasia di alto grado, considerata la forma più pericolosa in termini di trasformazione in cancro.

La resezione dell'esofago distale e del cardias gastrico rimane un intervento chirurgico radicale nei pazienti con esofago di Barrett diagnosticato. Tuttavia, quanto è opportuno eseguire questo intervento su larga scala? Anche questa questione richiede chiarimenti.

Tenendo conto dell'età e delle condizioni dei singoli pazienti, il trattamento dell'esofago di Barrett in ogni caso specifico viene effettuato individualmente, tenendo conto anche dei dati del monitoraggio dinamico delle loro condizioni.

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