Farmaci utilizzati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa

Se la pressione sistolica rimane superiore a 140 mmHg o la pressione diastolica superiore a 90 mmHg 6 mesi dopo le modifiche dello stile di vita, il trattamento dell'ipertensione prevede l'uso di farmaci antipertensivi. L'uso di farmaci in concomitanza con le modifiche dello stile di vita è indicato per tutti i pazienti con preipertensione o con una combinazione di ipertensione arteriosa con diabete, malattie renali, danno d'organo o fattori di rischio cardiovascolare, nonché per i pazienti con valori di pressione arteriosa > 160/100 mmHg. I segni di una crisi ipertensiva richiedono un'immediata riduzione della pressione arteriosa mediante diuretici parenterali.

Alla maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa viene prescritto un farmaco (solitamente un diuretico tiazidico) all'inizio del trattamento. A seconda delle caratteristiche del paziente e della presenza di patologie concomitanti, possono essere prescritti farmaci di altri gruppi all'inizio del trattamento o aggiunti al diuretico. È stato dimostrato che basse dosi di acido acetilsalicilico (81 mg una volta al giorno) riducono il rischio di sviluppare patologie cardiache nei pazienti con ipertensione arteriosa e sono raccomandate se ben tollerate e in assenza di controindicazioni ¹.

Alcuni farmaci per la pressione sanguigna sono controindicati in determinate condizioni (ad esempio, gli alfa-bloccanti per l'asma) o sono prescritti per una condizione specifica (ad esempio, i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti per l'angina, gli ACE-inibitori per il diabete o la proteinuria). Quando si utilizza un singolo farmaco, gli uomini di razza nera rispondono meglio ai calcio-antagonisti (ad esempio, il diltiazem). I diuretici tiazidici hanno un effetto migliore nelle persone over 60 e negli afroamericani.

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Selezione di gruppi di farmaci antipertensivi

Medicinale	Indicazioni
Diuretici*	Vecchiaia. Razza negroide. Insufficienza cardiaca. Obesità
Calcio-antagonisti a lunga durata d'azione	Vecchiaia. Razza negroide. Angina pectoris. Aritmie (ad esempio fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare parossistica). Ipertensione sistolica isolata negli anziani (diidropiridine)*. Alto rischio di PVA (non diidropiridine)*
ACE inibitori	Giovane età. Razza caucasica. Insufficienza ventricolare sinistra dovuta a disfunzione sistolica*. Diabete mellito di tipo 1 con nefropatia*. Proteinuria grave dovuta a malattia renale cronica o glomerulosclerosi diabetica. Impotenza durante l'assunzione di altri farmaci
Bloccanti del recettore dell'angiotensina II	Giovane età. Razza caucasica. Condizioni in cui gli ACE inibitori sono indicati ma i pazienti non li tollerano a causa della tosse. Diabete mellito di tipo 2 con nefropatia
Beta-bloccanti*	Giovane età. Razza caucasica. Angina pectoris. Fibrillazione atriale (per controllare la frequenza ventricolare). Tremore essenziale. Circolazione sanguigna di tipo ipercinetico. Emicrania. Tachicardia sopraventricolare parossistica. Pazienti dopo infarto miocardico (effetto cardioprotettivo)*

¹ Questa visione del trattamento dell'ipertensione arteriosa è in contrasto con i concetti moderni. Ad esempio, l'assunzione di diuretici tiazidici aumenta il rischio di diabete mellito nei pazienti con ipertensione.

*Riducono morbilità e mortalità, secondo studi randomizzati. Controindicato in gravidanza. ⁺ Bloccanti β-adrenergici senza attività simpaticomimetica intrinseca.

Se il farmaco iniziale è inefficace o mal tollerato a causa di effetti collaterali, è possibile prescriverne un altro. Se il farmaco iniziale è parzialmente efficace e ben tollerato, la dose può essere aumentata o può essere aggiunto un secondo farmaco con un meccanismo d'azione diverso.

Se la pressione arteriosa iniziale è > 160 mmHg, viene spesso prescritto un secondo farmaco. Le combinazioni più efficaci sono un diuretico con un beta-bloccante, un ACE inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina II, e una combinazione di un calcioantagonista con un ACE inibitore. Le combinazioni e i dosaggi necessari sono stati determinati; molti di questi sono disponibili in un'unica compressa, il che ne migliora la farmacodinamica. Nell'ipertensione refrattaria grave, possono essere necessari tre o quattro farmaci.

Agenti antipertensivi per pazienti ad alto rischio

Malattia concomitante	Classe di farmaci
Insufficienza cardiaca	ACE inibitori. Bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Beta-bloccanti. Diuretici risparmiatori di potassio. Altri diuretici
Post-infarto miocardico	Beta-bloccanti. ACE-inibitori. Diuretici risparmiatori di potassio.
Fattori di rischio per le malattie cardiovascolari	Beta-bloccanti. ACE inibitori. Bloccanti dei canali del calcio
Diabete mellito	Beta-bloccanti. ACE-inibitori. Bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Calcio-antagonisti.
Malattia renale cronica	ACE inibitori. Bloccanti del recettore dell'angiotensina II
Rischio di ictus ricorrente	ACE inibitori. Diuretici

Per raggiungere un controllo adeguato della pressione arteriosa, spesso è necessario aumentare o modificare la terapia farmacologica. I farmaci devono essere titolati o aggiunti fino al raggiungimento della pressione arteriosa desiderata. Il successo nell'aderenza terapeutica del paziente, soprattutto perché è necessario assumere farmaci per tutta la vita, ha un impatto diretto sul controllo della pressione arteriosa. Educazione, empatia e supporto sono fondamentali per raggiungere il successo.

Combinazioni di farmaci utilizzati per trattare l'ipertensione arteriosa

Classe	Medicinale	Dosi accettabili, mg
Diuretico/diuretico	Triamterene/idroclorotiazide	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolattone/idroclorotiazide	25/25, 50/50
	Amiloride/idroclorotiazide	5/50
Betabloccante	Propranololo/idroclorotiazide	40/25, 80/25
	Metoprololo/idroclorotiazide	50/25,100/25
	Atenololo/clortalidone	50/25,100/25
	Nadololo/bendroflumetiazide	40/5, 80/5
	Timololo/idroclorotiazide	10/25
	Propranololo/idroclorotiazide a rilascio prolungato	80/50,120/50,160/50
	Bisoprololo/idroclorotiazide	2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25
Betabloccante	Guanetidina/idroclorotiazide	10/25
	Metildopa/idroclorotiazide	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metildopa/clorotiazide	250/150,250/250
	Reserpina/clorotiazide	0,125/250,0,25/500
	Reserpina/clortalidone	0,125/25,0,25/50
	Reserpina/idroclorotiazide	0,125/25,0,125/50
	Clonidina/clortalidone	0,1/15,0,2/15,0,3/15
ACE inibitore	Captopril/idroclorotiazide	25/15,25/25,50/15,50/25
	Enalapril/idroclorotiazide	5/12,5,10/25
	Lisinopril/idroclorotiazide	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/idroclorotiazide	10/12,5,20/12,5
	Quinapril/idroclorotiazide	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/idroclorotiazide	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Moexipril/idroclorotiazide	7.5/12.5,15/25
Bloccante del recettore dell'angiotensina II	Losartan/idroclorotiazide	50/12,5,100/25
	Valsartan/idroclorotiazide	80/12,5,160/12,5
	E besartan/idroclorotiazide	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Candesartan/idroclorotiazide	16/12.5,32/12.5
	Telmisartan/idroclorotiazide	40/12,5,80/12,5
Calcio-antagonista/ACE inibitore	Amlodipina/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (a lunga durata d'azione)/trandolapril	180/2.240/1.240/2.240/4
	Felodipina (a lunga durata d'azione)/enalapril	5/5
Vasodilatatore	Idralazina/idroclorotiazide	25/25,50/25,100/25
	Prazosina/politiazide	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Tripla combinazione	Reserpina/idralazina/idroclorotiazide	0.10/25/15

Diuretici

Diuretici orali utilizzati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa

Diuretici tiazidici	Dose media*, mg	Effetti collaterali
Bendroflumetiazide	2,5-5,1 volte al giorno (massimo 20 mg)	Ipopotassiemia (aumento della tossicità dei glicosidi cardiaci), iperuricemia, alterata tolleranza al glucosio, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipercalcemia, disfunzione sessuale maschile, debolezza, eruzione cutanea; il litio sierico può aumentare
Clorotiazide	62,5-500,2 volte al giorno (massimo 1000)
Clortalidone	12,5-50,1 volte al giorno
Idroclorotiazide	12,5-50,1 volte al giorno
Idroflumetiazide	12,5-50,1 volte al giorno
Indapamide	1,25-5,1 volte al giorno
Metilclotiazide	2,5-5,1 volte al giorno
Metolazone (a rilascio rapido)	0,5-1,1 volte al giorno
Metolazone (a rilascio lento)	2,5-5,1 volte al giorno

Diuretici risparmiatori di potassio

Amiloride	5-20,1 volte al giorno	Iperkaliemia (soprattutto nei pazienti con insufficienza renale e in quelli trattati con ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II o FANS), nausea, disturbi gastrointestinali, ginecomastia, disfunzione mestruale (spironolattone), possibile aumento dei livelli sierici di litio
Eplerenone**	25-100,1 volte al giorno
Spironolattone**	25-100,1 volte al giorno
Triamterene	25-100,1 volte al giorno

"Potrebbero essere necessarie dosi più elevate nei pazienti con insufficienza renale."*Bloccanti del recettore dell'aldosterone.

I diuretici tiazidici sono i più comunemente usati. Oltre ad altri effetti ipotensivi, producono vasodilatazione finché il volume ematico è normale. A dosi equivalenti, tutti i diuretici tiazidici hanno la stessa efficacia.

Tutti i diuretici, ad eccezione dei diuretici dell'ansa risparmiatori di potassio, causano una significativa perdita di potassio, pertanto è necessario monitorarne i livelli sierici mensilmente fino alla stabilizzazione. Finché la concentrazione di potassio non si è normalizzata, i canali del potassio nella parete arteriosa rimangono chiusi; ciò porta a vasocostrizione, che complica l'efficacia del trattamento dell'ipertensione arteriosa. I pazienti con livelli di potassio < 3,5 mmol/l necessitano di supplementi di potassio aggiuntivi. Questi possono essere prescritti per un lungo periodo a piccole dosi; è possibile aggiungere anche diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio, spironolattone alla dose giornaliera di 25-100 mg, triamterene alla dose di 50-150 mg, amiloride alla dose di 5-10 mg). Un'ulteriore supplementazione di potassio o diuretici risparmiatori di potassio è raccomandata anche per i pazienti che assumono glicosidi cardiaci e presentano cardiopatia accertata, alterazioni elettrocardiografiche, disturbi del ritmo e per i pazienti che hanno sviluppato extrasistole o aritmie dopo l'uso di diuretici. Sebbene i diuretici risparmiatori di potassio non causino ipopotassiemia, iperuricemia o iperglicemia, sono meno efficaci dei tiazidici nel controllo dell'ipertensione e non vengono utilizzati per la terapia iniziale. I diuretici risparmiatori di potassio e l'integrazione di potassio non sono necessari quando vengono prescritti ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, poiché questi farmaci aumentano i livelli sierici di potassio.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non interferiscono con il controllo della patologia di base. Raramente, i diuretici provocano un peggioramento del diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

I diuretici tiazidici possono aumentare leggermente i livelli sierici di colesterolo (principalmente lipoproteine a bassa densità) e trigliceridi, ma questo effetto non si manifesta per più di 1 anno. Successivamente, i valori potrebbero aumentare solo in alcuni pazienti. Un aumento di questi indicatori si manifesta 4 settimane dopo l'inizio del trattamento e può normalizzarsi con una dieta a basso contenuto di grassi. La probabilità di un lieve aumento dei lipidi non è considerata una controindicazione alla prescrizione di diuretici nei pazienti con dislipidemia.

La predisposizione ereditaria probabilmente spiega alcuni casi di sviluppo di gotta nell'iperuricemia indotta da diuretici. L'iperuricemia indotta da diuretici senza sviluppo di gotta non è considerata un'indicazione per l'interruzione del trattamento o la sospensione del diuretico.

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Beta-bloccanti

Questi farmaci rallentano la frequenza cardiaca e riducono la contrattilità miocardica, abbassando così la pressione sanguigna. Tutti i beta-bloccanti hanno un effetto ipotensivo simile. Nei pazienti con diabete, malattia vascolare periferica cronica o BPCO, si possono preferire i beta-bloccanti cardioselettivi (acebutololo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo), sebbene la cardioselettività sia relativa e diminuisca con l'aumento delle dosi del farmaco. Anche i beta-bloccanti cardioselettivi sono controindicati in caso di asma bronchiale o BPCO con una marcata componente broncospastica.

Beta-bloccanti prescritti per l'ipertensione arteriosa

Preparazione	Dose giornaliera, mg	Possibili effetti collaterali	Commenti
Acebutololo*	200-800, 1 volta al giorno	Broncospasmo, debolezza, insonnia, disfunzione sessuale, aumento dell'insufficienza cardiaca, mascheramento delle manifestazioni di ipoglicemia, trigliceridemia, aumento del colesterolo totale e diminuzione delle lipoproteine ad alta densità (eccetto pindololo, acebutololo, penbutololo, carteololo e labetalolo)	Controindicato nei pazienti con asma bronchiale, blocco atrioventricolare di grado superiore a I o sindrome del nodo del seno. Prescritto con cautela ai pazienti con insufficienza cardiaca o diabete mellito insulino-dipendente. Non può essere interrotto bruscamente nei pazienti con coronaropatia; il carvedilolo è indicato per l'insufficienza cardiaca.
Atenololo*	25-100, 1 volta al giorno
Betaxololo*	5-20, 1 volta al giorno
Bisoprololo*	2,5-20, 1 volta al giorno
Carteololo	2,5-10, 1 volta al giorno
Carvedilolo**	6,25-25, 2 volte al giorno
Labetalolo**	100-900, 2 volte al giorno
Metoprololo*	25-150, 2 volte al giorno
Metoprololo a rilascio lento	50-400, 1 volta al giorno
Nadololo	40-320, 1 volta al giorno
Penbutololo	10-20, 1 volta al giorno
Pindololo	5-30, 2 volte al giorno
Propranololo	20-160, 2 volte al giorno
Propranololo ad azione prolungata	60-320, 1 volta al giorno
Timololo	10-30, 2 volte al giorno

*Cardioselettivo. **Alfa-beta-bloccante. Il labetalolo può essere somministrato per via endovenosa in caso di crisi ipertensive. La somministrazione endovenosa inizia con una dose di 20 mg e, se necessario, aumenta fino a una dose massima di 300 mg. Con attività simpaticomimetica interna.

I bloccanti beta-adrenergici sono particolarmente giustificati se prescritti a pazienti con angina concomitante, che hanno avuto un infarto del miocardio o soffrono di insufficienza cardiaca. Questi farmaci sono attualmente raccomandati per l'uso negli anziani.

I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (come il pindololo) non hanno effetti collaterali sui lipidi nel sangue e hanno meno probabilità di sviluppare bradicardia grave.

I beta-bloccanti sono caratterizzati dalla comparsa di disturbi del SNC come effetti collaterali (disturbi del sonno, debolezza, letargia) e dallo sviluppo di depressione. Il nadololo ha il minimo effetto sul SNC ed è il farmaco migliore in termini di prevenzione di tali effetti collaterali. I beta-bloccanti sono controindicati nel blocco atrioventricolare di II e III grado, nell'asma bronchiale e nella sindrome del nodo del seno.

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Bloccanti dei canali del calcio

I farmaci diidropiridinici sono potenti vasodilatatori periferici e riducono la pressione arteriosa diminuendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta causano tachicardia riflessa. I farmaci non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) riducono la frequenza cardiaca, inibiscono la conduzione atrioventricolare e riducono la contrattilità; questi farmaci non devono essere somministrati a pazienti con blocco atrioventricolare di grado II e III o insufficienza ventricolare sinistra.

Calcio-antagonisti utilizzati per trattare l'ipertensione

Derivati delle benzotiazeppine

Diltiazem a breve durata d'azione	60-180,2 volte al giorno	Mal di testa, sudorazione, astenia, vampate di calore al viso, edema, effetto inotropo negativo; possibile disfunzione epatica	Controindicato in caso di insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica, sindrome del nodo del seno, blocco atrioventricolare di 11 gradi o più
Diltiazem a rilascio lento	120-360,1 volte al giorno

Derivati della difenilalchilammina

Verapamil	40-120, 3 volte al giorno	Come per i derivati delle benzotiazpine, più stitichezza	Lo stesso vale per i derivati benzotiazepinici
Verapamil a rilascio prolungato	120-480,1 volte al giorno

Diidropiridine

Amlodipina	2,5-10,1 volte al giorno	Sudorazione, vampate di calore al viso, mal di testa, debolezza, nausea, palpitazioni, gonfiore dei piedi, tachicardia	Controindicato in caso di insufficienza cardiaca, con la possibile eccezione dell'amlodipina. L'uso di nifedipina a breve durata d'azione può essere associato a una maggiore incidenza di infarto miocardico
Felodipina	2,5-20,1 volte al giorno
Isradipina	2,5-10,2 volte al giorno
Nicardipina	20-40,3 volte al giorno
Nicardipina a rilascio lento	30-60,2 volte al giorno
Nifedipina a rilascio prolungato	30-90,1 volte al giorno
Nisoldipina	10-60,1 volte al giorno

Nifedipina, verapamil e diltiazem a rilascio prolungato sono utilizzati nel trattamento dell'ipertensione, ma nifedipina e diltiazem a breve durata d'azione sono associati a un rischio aumentato di infarto miocardico e non sono raccomandati.

I calcioantagonisti sono preferibili ai betabloccanti nei pazienti affetti da angina e sindrome bronco-ostruttiva, spasmo coronarico e fenomeno di Raynaud.

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Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

I farmaci di questo gruppo riducono la pressione sanguigna influenzando la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II e inibendo il rilascio di bradichinina, riducendo così la resistenza vascolare periferica senza lo sviluppo di tachicardia riflessa. Questi farmaci riducono la pressione sanguigna in molti pazienti con ipertensione arteriosa riducendo l'attività della renina plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettivo, stanno diventando i farmaci di scelta per il diabete mellito e sono preferibili per le persone di razza nera.

L'effetto collaterale più comune è una tosse secca e irritante, ma il più grave è l'angioedema. Se si sviluppa nell'orofaringe, può essere pericoloso per la vita. L'angioedema è più comune nei fumatori e nelle persone di razza negroide. Gli ACE inibitori possono aumentare i livelli sierici di creatinina e potassio, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio e FANS. Gli ACE inibitori causano disfunzione erettile meno frequentemente di altri farmaci antipertensivi. I farmaci di questo gruppo sono controindicati in gravidanza. Nei pazienti con malattia renale, i livelli sierici di potassio e creatinina devono essere monitorati almeno una volta ogni 3 mesi. I pazienti con insufficienza renale (creatinina sierica >123,6 μmol/L) che assumono ACE inibitori tollerano in genere un aumento del 30-35% della creatinina sierica rispetto al basale. Gli ACE inibitori possono causare insufficienza renale acuta nei pazienti ipovolemici o affetti da grave insufficienza cardiaca, grave stenosi bilaterale dell'arteria renale o grave stenosi dell'arteria renale in un rene singolo.

ACE inibitori

Benazepril	5-40,1 volte al giorno
Captopril	12,5-150,2 volte al giorno
Enalapril	2,5-40,1 volte al giorno
Fosinopril	10-80,1 volte al giorno
Lisinopril	5-40,1 volte al giorno
Moexipril	7,5-60,1 volte al giorno
Hinapril	5-80,1 volte al giorno
Ramipril	1,25-20,1 volte al giorno
Trandolapril	1-4,1 volte al giorno

Effetti collaterali degli ACE inibitori

Eruzione cutanea, tosse, angioedema, iperkaliemia (specialmente nei pazienti con insufficienza renale o che assumono FANS, diuretici risparmiatori di potassio o preparati a base di potassio), alterazione del gusto, insufficienza renale acuta reversibile se la stenosi unilaterale o bilaterale dell'arteria renale porta a disfunzione renale; proteinuria (talvolta quando i farmaci vengono prescritti alle dosi raccomandate), neutropenia (raramente), ipotensione arteriosa all'inizio del trattamento (principalmente nei pazienti con elevata attività della renina plasmatica o ipovolemia dovuta all'uso di diuretici o altre cause).

*Tutti gli ACE inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza (livello di evidenza C nel primo trimestre; livello di evidenza D nel secondo e terzo trimestre).

I diuretici tiazidici potenziano l'effetto ipotensivo degli ACE inibitori più di altre classi di farmaci antipertensivi.

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Bloccanti del recettore dell'angiotensina II

I farmaci di questo gruppo bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interagiscono con il sistema renina-angiotensina.

Bloccanti del recettore dell'angiotensina II

Candesartan	8-32,1 volte al giorno
Eprosartano	400-1200, 1 volta al giorno
Ibesartan	75-300,1 volte al giorno
Losartan	25-100,1 volte al giorno
Olmesartan medoxomil	20-40,1 volte al giorno
Telmisartan	20-80,1 volte al giorno
Valsartan	80-320,1 volte al giorno

Effetti collaterali dei bloccanti del recettore dell'angiotensina II

Aumento della sudorazione, angioedema (molto raro), una certa influenza degli ACE inibitori sulla funzione renale (eccetto proteinuria e neutropenia), sui livelli sierici di potassio e sulla pressione sanguigna è teoricamente possibile

I bloccanti del recettore dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori sono agenti antipertensivi ugualmente efficaci. I bloccanti del recettore dell'angiotensina II possono avere effetti aggiuntivi bloccando l'ACE tissutale. Entrambe le classi hanno effetti benefici simili nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o nefropatia dovuta a diabete di tipo 1. I bloccanti del recettore dell'angiotensina II utilizzati con ACE-inibitori o beta-bloccanti riducono il numero di ricoveri ospedalieri nei pazienti con scompenso cardiaco. I bloccanti del recettore dell'angiotensina II possono essere utilizzati in sicurezza nei pazienti di età inferiore a 60 anni con creatinina sierica < 264,9 μmol/L.

Il rischio di effetti collaterali è basso; lo sviluppo di angioedema è molto meno frequente rispetto all'uso di ACE-inibitori. Le precauzioni per la prescrizione di bloccanti del recettore dell'angiotensina II a pazienti con ipertensione nefrovascolare, ipovolemia e insufficienza cardiaca grave sono le stesse previste per gli ACE-inibitori. I bloccanti del recettore dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza.

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Farmaci che agiscono sui recettori adrenergici

Questa classe di farmaci comprende gli α-agonisti ad azione centrale, gli α-bloccanti postsinaptici e i bloccanti dei recettori adrenergici ad azione periferica.

Gli α-agonisti (come metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) stimolano i recettori α-adrenergici del tronco encefalico e riducono l'attività del sistema nervoso simpatico, abbassando la pressione sanguigna. Poiché agiscono a livello centrale, possono causare sonnolenza, letargia e depressione in misura maggiore rispetto ad altre classi di farmaci; attualmente non sono ampiamente utilizzati. La clonidina può essere somministrata per via transdermica (cerotto) una volta alla settimana. Questo può essere utile nei pazienti difficili da contattare (ad esempio, pazienti affetti da demenza).

Gli alfa-bloccanti post-sinaptici (ad esempio prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più utilizzati per il trattamento di base dell'ipertensione poiché l'esperienza non mostra alcun effetto benefico sulla mortalità. Inoltre, la doxazosina, somministrata da sola o in associazione ad altri antipertensivi diversi dai diuretici, aumenta il rischio di insufficienza cardiaca.

I bloccanti dei recettori adrenergici periferici (ad es. reserpina, guanetidina, guanadrel) eliminano i recettori tissutali della noradrenalina. La reserpina elimina anche noradrenalina e serotonina dal cervello. Guanetidina e guanadrel bloccano la trasmissione simpatica a livello della sinapsi nervosa. La guanetidina è generalmente efficace, ma le sue dosi sono molto difficili da titolare, quindi viene raramente utilizzata. Guanadrel è un farmaco ad azione più breve e presenta alcuni effetti collaterali. Tutti i farmaci di questo gruppo sono generalmente sconsigliati per la terapia iniziale; vengono utilizzati come terzo o quarto farmaco quando necessario.

A-bloccanti

Doxazosina	1-16,1 volte al giorno	Sincope da prima dose, ipotensione ortostatica, debolezza, palpitazioni, mal di testa	Da usare con cautela negli anziani a causa dell'ipotensione ortostatica. Riduce i sintomi dell'iperplasia prostatica benigna.
Prazosina	1-10,2 volte al giorno
Terazosina	1-20,1 volte al giorno

Bloccanti adrenergici periferici

Solfato di Guanadrell	5-50,2 volte al giorno	Diarrea, disfunzione sessuale, ipotensione ortostatica (per il solfato di guanadrell e la guanetidina), letargia, congestione nasale, depressione, esacerbazione dell'ulcera peptica durante l'assunzione di alcaloidi della rauwolfia o reserpina	La reserpina è controindicata nei pazienti con anamnesi di depressione. È prescritta con cautela ai pazienti con anamnesi di ulcere gastrointestinali. Guanadrell solfato e guanetidina sono usati con cautela a causa del rischio di ipotensione ortostatica.
Guanetidina	10-50,1 volte al giorno
Alcaloidi della rauwolfia	50-100,1 volte al giorno
Reserpina	0,05-0,25,1 volte

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Vasodilatatori diretti

Questi farmaci (inclusi minoxidil e idralazina) agiscono direttamente sui vasi, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più efficace dell'idralazina, ma presenta più effetti collaterali, tra cui ritenzione idrica e di sodio e ipertricosi, particolarmente fastidiosa per le donne. Il minoxidil dovrebbe essere un farmaco di riserva per l'ipertensione grave e refrattaria al trattamento. L'idralazina è prescritta durante la gravidanza (inclusa la preeclampsia) e come antipertensivo aggiuntivo. L'uso prolungato di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è associato allo sviluppo di sindrome lupus indotta da farmaci, che scompare dopo l'interruzione del farmaco.

Vasodilatatori diretti prescritti per l'ipertensione arteriosa

Preparazione	Dose, mg	Possibili effetti collaterali	Commenti
Idralazina	10-50,4 volte al giorno	Test anticorpale antinucleare positivo, lupus indotto da farmaci (raro alle dosi raccomandate) Ritenzione di sodio e acqua, ipertricosi, comparsa di nuovi essudati o aumento di quelli esistenti nella cavità pleurica e nella cavità pericardica	Potenziamento degli effetti vasodilatatori di altri vasodilatatori Farmaco di riserva per l'ipertensione arteriosa grave refrattaria
Minoxidil	1,25-40,2 volte al giorno

Entrambi i farmaci possono causare mal di testa, tachicardia, ritenzione idrica e provocare angina nei pazienti affetti da coronaropatia.

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