Stadiazione delle misure di riabilitazione per l'osteocondrosi

L'orientamento mirato delle misure di riabilitazione e trattamento in relazione al paziente dipende direttamente dalla natura del decorso del processo e dalla sua durata: dall'enfasi sulla malattia (substrati patomorfologici delle manifestazioni acute) o sul paziente stesso (un insieme di disturbi sociosomatopsichici in un individuo).

Sulla base di queste premesse e concentrandosi sui risultati della ricerca, i medici hanno ritenuto opportuno sviluppare un algoritmo che tenga conto di un approccio differenziato nella scelta delle tattiche di trattamento riabilitativo e del timing ottimale della sua attuazione. Come si può osservare dalle fasi considerate in questo schema, tutte soddisfano i compiti principali specificati in precedenza: alleviare il dolore del paziente, migliorare la funzionalità del sistema motorio, prevedere l'insorgenza di possibili disturbi (complicanze) prognosticamente rilevanti e, sulla base di ciò, influenzare il comportamento motorio del paziente.

Esame clinico e funzionale:

• test psicologici;
• test algolici;
• diagnostica neuroortopedica;
• Diagnostica radiologica della colonna vertebrale (inclusi test funzionali);
• esame ecografico dell'apparato legamentoso della colonna vertebrale;
• studio elettromiografico del sistema muscolare

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Algoritmo di misure terapeutiche nel trattamento dei pazienti con patologie spinali

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La prima fase è l'assistenza indifferenziata

Assistenza indifferenziata:

• cambiamenti nell'algoreattività delle formazioni neuroendocrine centrali (analgesici, tranquillanti, ecc.);
• riduzione dell'attività degli afferenze cutanee meccanosensoriali nelle zone trigger, zone di irritazione del dolore (anestetici locali, procedure fisioterapiche, tecniche di massaggio - carezze, frizioni leggere);
• modificazione della natura delle reazioni vasoattive locali (caldo-freddo locale);
• riduzione dei carichi, immobilizzazione del collegamento motorio (riposo a letto, correzione posizionale, stabilizzazione dei collegamenti motori con esercizi fisici locali);
• rilassamento muscolare (medicinale; psicocorrezione; esercizi fisici e tecniche di massaggio mirate al rilassamento muscolare; PIR).

La seconda fase è l'assistenza differenziata (3-10 giorni)

Gestione del dolore:

• prosecuzione delle attività della prima fase;
• riducendo il livello di attività dei sistemi centrale e periferico (beta-bloccanti);
• attivazione di impulsi afferenti provenienti dai collegamenti motori superiori (esercizi fisici, tecniche di massaggio terapeutico e di digitopressione, procedure fisioterapiche);
• attivazione degli impulsi afferenti (esercizi fisici, tecniche di massaggio, procedure fisioterapiche);
• attivazione di meccanismi endogeni di regolazione mentale (formazione di un atteggiamento verso il recupero).

Miglioramento dello stato funzionale del collegamento motorio:

• modellamento del movimento (impatto sulla cute della zona del collegamento motorio coinvolto), tecniche di stretching muscolare, esercizi fisici speciali, PIR, tecniche di “facilitazione propriocettiva” (PNF);
• riduzione dei carichi verticali (assiali) (correzione posizionale, posizioni iniziali di scarico, ortesi);
• effetti sulle articolazioni spinali interessate, sulle formazioni osteotendinee e sui muscoli che circondano la colonna vertebrale (esercizi fisici speciali, tecniche di massaggio puntiforme e riflesso-segmentale), terapia di trazione;
• attivazione dei collegamenti motori superiori e inferiori (prevenzione del sovraccarico degli altri collegamenti motori) - effetto combinato di vari mezzi di riabilitazione fisica;
• miglioramento dell'apporto vascolare del collegamento motorio (tecniche di massaggio, procedure fisioterapiche, esercizi fisici);
• aumento dell'ampiezza del movimento nell'articolazione interessata - riduzione del grado di contrazione muscolare (esercizi fisici, PIR, tecniche di massaggio, procedure fisioterapiche)

Terza fase (1-2 mesi) - cronicità del processo della malattia

Terapia del dolore cronico:

1. riduzione delle reazioni affettive al dolore (antidepressivi, tranquillanti: training autogeno emozionale-stress);
2. attivazione dei meccanismi neuroendocrini centrali dell'analgesia (oppioidi sintetici, bloccanti della serotonina, ecc.);
3. aumento dell'attività dei processi adattativi (adattogeni; steroidi; esercizi di respirazione; allenamento emotivo-volitivo);
4. riorganizzazione del sistema sensoriale; ("rieducazione neuromotoria"); impatto sulla pelle dell'area di collegamento motorio - PIR, metodi di massaggio segmentale-riflesso

Terapia dei disturbi dell'integrità dell'atto motorio:

• riorganizzazione del sistema motorio (“rieducazione neuromotoria”; impatto su muscoli, legamenti, articolazioni osteotendinee - esercizi fisici, massaggi);
• ripristino della più completa integrità possibile dell'atto motorio (esercizi fisici, PIR, massaggi);
• ripristino dell'integrità del movimento della colonna vertebrale, dell'arto opposto (impatto su muscoli, sistema osteotendineo, articolazioni articolari);
• prevenzione delle violazioni dell'integrità dell'intero atto locomotorio (impatto su tutte le formazioni funzionali del collegamento motorio - esercizi fisici, PIR, massaggi, procedure fisioterapiche)

La quarta fase è la ricerca di un modello adeguato di un nuovo stereotipo comportamentale psicomotorio

Esame clinico e funzionale (VTEK):

• test psicologici;
• test algologici;
• test manuali;
• esame clinico generale dello stato di salute;
• esame funzionale dell'apparato muscolo-scheletrico;
• definizione di prognosi;
• modellazione di possibili cambiamenti nello stato di salute

Sviluppare uno stereotipo comportamentale adeguato:

• correzione della corrispondenza mentale tra il tipo di paziente e il modello selezionato;
• correzione dello stereotipo motorio in base al modello selezionato;
• terapia sintomatica;
• misure preventive:
  • eccezione - riduzione dell'influenza traumatica dello stereotipo motorio formato sulla conservazione delle condizioni del normale funzionamento dei collegamenti motori;
  • eccezione - riduzione della natura stressante della disabilità;
  • prevenzione dei disturbi secondari associati ai cambiamenti negli stereotipi

La fase di esame obiettivo è direttamente correlata alla fornitura di cure di emergenza ai pazienti. Quattro fasi di terapia indifferenziata delineano tutti i possibili collegamenti eziopatogenetici associati alla formazione del dolore:

• esclusione della psicogenesi e attivazione dei meccanismi neuroendocrini centrali;
• alterazioni dei meccanismi nocicettivi nell’area periferica;
• cambiamenti nella natura delle reazioni vasoattive, che portano non solo a un miglioramento della microcircolazione della zona danneggiata, ma anche a estesi meccanismi di reazioni nocicettive e vascolari, tra cui la regolazione neuroendocrina periferica.

Tutte queste attività vengono svolte con il massimo rilassamento possibile del sistema muscolare e con la posizione del tronco e degli arti nella posizione massima raggiungibile (correzione per posizione). I mezzi più efficaci per il rilassamento muscolare nella fase di dolore acuto di natura somatogena sono la farmacoterapia, il potenziamento dell'effetto di analgesici centrali e tranquillanti; il rilassamento e lo stretching muscolare, la correzione psicologica.

Il periodo di tre giorni previsto per la prima fase è spiegato non solo dalla necessità di ottenere dati diagnostici dettagliati, ma anche dalla bassa velocità dei processi adattativi-riparativi e dalla necessità di raggiungere un certo accumulo di effetti terapeutici. Naturalmente, questo periodo può essere ridotto a 1-2 giorni in circostanze favorevoli (normalizzazione delle condizioni del paziente). In questo caso, il paziente viene sottoposto a misure preventive generali, tenendo conto della durata della lesione primaria.

L'assenza di effetto terapeutico comporta automaticamente il passaggio alla seconda fase successiva e determina la necessità di fornire cure differenziate sia per il dolore sia per il peggioramento della disfunzione motoria.

È noto che la plasticità dei processi nocicettivi è determinata dal trasporto inverso, dalla lenta attività delle terminazioni nervose e dall'attività alterata delle formazioni simpatiche. A questo proposito, a livello di terapia continua con analgesici e tranquillanti centrali, è possibile utilizzare con successo diversi blocchi. Sulla base del concetto di "gate control", uno dei possibili meccanismi per sopprimere l'attività integrativa nocicettiva è il coinvolgimento delle fibre nervose a conduzione rapida provenienti da formazioni muscolari e tendino-legamentose. Tale stimolazione può essere effettuata con l'ausilio di esercizi fisici e tecniche di massaggio sui collegamenti motori situati al di sopra del focus interessato. Oltre agli esercizi sinergici in chiave di feedback biologico, che garantiscono un efficace ripristino degli impulsi discendenti, qualsiasi intervento terapeutico richiede un'adeguata mediazione verbale.

In questo caso, si tratta delle necessarie istruzioni suggestive che precedono qualsiasi azione dello specialista, comprensibili al paziente e che alleviano lo stress della procedura stessa. Lo stesso obiettivo è dedicato all'attività di attivazione dei meccanismi endogeni di regolazione mentale: la formazione di un atteggiamento verso il recupero e il riadattamento mentale.

Rispetto alla prima fase, aumenta l'importanza della terapia riabilitativa volta a migliorare la funzionalità dell'articolazione motoria e a favorire un rapido recupero. La sequenza data delle singole aree target illustra in modo sufficientemente convincente la formazione di un modello di reazioni fisiologiche, che inizia con la zona sensoriale cutanea e termina con effetti terapeutici sulle articolazioni osteotendinee, sul DPTS spinale e sulle articolazioni degli arti. Naturalmente, queste attività possono essere concentrate in un'unica sessione e la durata dell'intera fase sarà regolata dal numero di procedure necessarie per ottenere un effetto rigenerante. Se, nonostante tutti gli sforzi, non si verifica alcun miglioramento e il periodo dal giorno della comparsa dei primi segni di disturbo viene calcolato in settimane, è necessario dichiarare la cronicità del processo patologico e passare alla terza fase, caratterizzata dalla ricerca di una via d'uscita ottimale dalla situazione attuale. In effetti, è a questo livello che l'adeguatezza delle misure precedenti acquisisce particolare importanza, poiché possono procedere parallelamente alle reazioni sanogene, delineando la direzione degli interventi successivi attraverso la loro inadeguatezza e introducendo disorganizzazione nei processi adattativi dell'organismo. È del tutto naturale che la durata di questa fase sia più significativa di tutte le precedenti, poiché tutti i compiti e le azioni richiedono un certo tempo, la partecipazione diretta e attiva del paziente stesso al processo di trattamento e la sua attenzione al raggiungimento di un effetto terapeutico.

L'assenza di dinamiche positive in questa fase significa praticamente disabilità del paziente e, pertanto, diventa particolarmente rilevante un esame clinico e fisiologico ripetuto e sufficientemente dettagliato, che risolve non tanto i problemi della diagnosi della patologia, quanto una valutazione reale della dinamica dei processi adattivi nell'organismo che si sono verificati sotto l'influenza del trattamento rigenerativo, del grado di perdita della salute, della capacità lavorativa, dell'indipendenza sociale.

Nella quarta fase, la cui tempistica non può essere determinata per ragioni sufficientemente chiare, l'obiettivo principale della terapia riabilitativa è quello di sviluppare un modello più completo dei disturbi prognostici nel sistema "paziente-ambiente". Questo compito può essere risolto con una varietà di metodi di riabilitazione fisica.

Considerando che la cronicità del processo ha portato ad alterazioni patologiche così persistenti da determinare disabilità, l'intervento attivo sulla vena motoria interessata perde la sua utilità. La terapia assume un carattere sintomatico, fornendo la base per misure riabilitative e preventive mirate, tra cui la cultura fisica terapeutica (LFK) occupa un posto di rilievo. Il suo obiettivo principale è restituire ai pazienti l'attività sociale, offrendo a questo percorso un'assistenza qualificata nella determinazione del compenso più adeguato per le funzioni compromesse (perse) attraverso la loro correzione.

Il concetto di base che consente di adottare misure correttive efficaci è l'idea che qualsiasi azione avvenga entro un certo continuum temporale e in un contesto di condizioni parallele e mutevoli, che richiedono correzioni istante per istante. Ogni lezione sulla correzione delle funzioni compromesse è uno sviluppo sistematico, non compresso nel tempo, di competenze modellate dal medico in base alle capacità individuali del paziente.

Lo schema riabilitativo proposto, in relazione all'esclusione del sistema muscolo-scheletrico spinale interessato dalla catena cinematica "colonna vertebrale-arti", si pone principalmente compiti di riadattamento e risocializzazione, la cui peculiarità consiste nello sviluppo di un nuovo stereotipo motorio (ottimale), nel rafforzamento della parte interessata della colonna vertebrale e dell'apparato locomotore nel suo complesso e nel ritorno del paziente alla sua precedente attività lavorativa.