Febbre bianca o delirio alcolico.

Il delirium tremens, o psicosi acuta indotta dall'alcol, si osserva nei pazienti con dipendenza dall'alcol negli stadi II-III della malattia ed è caratterizzato da una combinazione di sindrome delirante e pronunciati disturbi somatovegetativi e neurologici.

Quali sono le cause del delirium tremens?

Le cause principali del delirium tremens:

• abbuffate pesanti e prolungate;
• uso di sostituti dell'alcol;
• patologia somatica pronunciata;
• danni cerebrali organici.

La patogenesi del delirio alcolico non è del tutto nota; presumibilmente, un'influenza importante è esercitata da un'interruzione del metabolismo dei neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale e da una grave intossicazione, principalmente endogena.

Sintomi del delirium tremens

Secondo studi epidemiologici, il primo delirium tremens si sviluppa il più delle volte non prima di 7-10 anni dallo stadio avanzato dell'alcolismo. Il delirium alcolico si sviluppa solitamente al culmine della sindrome di astinenza da alcol (il più delle volte tra il 2° e il 4° giorno) e, di norma, si manifesta di sera o di notte. I primi segni dell'insorgenza del delirium tremens sono irrequietezza e irrequietezza del paziente, grave ansia e insonnia persistente. I segni di eccitazione del sistema simpatico-surrenale aumentano: pallore della pelle, spesso con una tinta bluastra, tachicardia e ipertensione arteriosa, iperidrosi, ipertermia moderata. I disturbi vegetativi sempre presenti (atassia, ipotonia muscolare, iperreflessia, tremore) si manifestano in un grado o nell'altro. Si osservano caratteristici disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico (disidratazione, iperazotemia, acidosi metabolica, ecc.), alterazioni del quadro ematico (leucocitosi, spostamento verso sinistra della formula leucocitaria, aumento della velocità di eritrosedimentazione, aumento dei livelli di bilirubina, ecc.) e temperatura subfebbrile.

Disturbi vegetativi e neurologici si verificano prima della comparsa di disturbi della coscienza e persistono a lungo dopo la loro riduzione. In seguito, ai disturbi sopra descritti si aggiungono le illusioni pareidoliche (immagini piatte di contenuto mutevole, spesso fantastico, solitamente basate su un disegno, un ornamento, ecc. realmente esistente). La percezione illusoria dell'ambiente circostante cede rapidamente il passo alla comparsa di allucinazioni visive. I disturbi psicotici possono essere instabili: quando il paziente viene attivato, i disturbi allucinatori possono attenuarsi temporaneamente e persino scomparire completamente.

Forme ridotte di delirium tremens

Il delirium tremens ipnagogico è caratterizzato da numerosi sogni vividi, simili a scene, o allucinazioni visive all'addormentamento o alla chiusura degli occhi. Un aumento dei sintomi psicotici si osserva la sera e la notte, con lieve paura, impressione di sorpresa e sintomi somatovegetativi tipici del disturbo delirante. Il contenuto delle allucinazioni è vario: possono presentarsi immagini spaventose (ad esempio, un inseguimento pericoloso) e avventure avventurose. In alcuni casi, il paziente viene trasferito in un ambiente allucinatorio, il che indica un parziale disorientamento. All'apertura degli occhi o al risveglio, non viene ripristinato immediatamente un atteggiamento critico nei confronti di ciò che è stato visto e ciò può influenzare il comportamento e le affermazioni del paziente. Il delirium tremens ipnagogico dura solitamente 1-2 notti e può essere sostituito da psicosi alcoliche di varia struttura e forma.

Il delirium tremens ipnagogico di contenuto fantastico (onirismo ipnagogico) si differenzia dalla variante sopra descritta per il contenuto fantastico di abbondanti allucinazioni visive vivide e sensuali, disturbi allucinatori simili a scene con un cambiamento sequenziale di situazioni. È degno di nota: aprendo gli occhi, i sogni vengono interrotti e chiudendoli riprendono, e quindi lo sviluppo dell'episodio allucinatorio non viene interrotto. In questa forma di delirium, l'effetto di paura, piuttosto che di interesse e sorpresa, spesso predomina. Un'altra caratteristica distintiva è il disorientamento nell'ambiente circostante (come sintomo costante). La durata e gli esiti sono simili alla variante del delirium ipnagogico.

Il delirium tremens ipnagogico e l'onirismo ipnagogico non sono identificati nell'ICD-10 come forme nosologiche distinte.

Delirium senza delirium, delirium tremens senza delirium tremens (delirium lucidum, sindrome tremante) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - una forma atipica caratterizzata dall'assenza di allucinazioni e delirium nel quadro clinico. Si manifesta in modo acuto. I principali disturbi presentano sintomi neurologici espressi in modo significativo: tremore distinto e grossolano, atassia, sudorazione. Il disorientamento nel tempo e nello spazio è transitorio. L'effetto di ansia e paura è costante. Nel comportamento prevalgono confusione, agitazione, irrequietezza e agitazione. Il decorso di questa forma di delirium è breve - 1-3 giorni, e il recupero è spesso critico. È possibile la transizione ad altre forme di delirium.

Nel delirium tremens abortivo (F0.46*), i fenomeni prodromici sono solitamente assenti. Il quadro clinico comprende illusioni visive isolate e allucinazioni microscopiche; tra gli altri disturbi allucinatori, si osservano più spesso acoasmi e fonemi. L'effetto di ansia e paura è caratteristico in modo simile ad altre forme di annebbiamento della coscienza delirante. I disturbi deliranti sono rudimentali, i disturbi comportamentali sono incostanti e transitori. I disturbi neurologici non sono nettamente espressi.

In caso di delirium abortivo e di annebbiamento della coscienza relativamente lieve, i pazienti possono nutrire dubbi critici sulla realtà di ciò che sta accadendo, anche durante le esperienze allucinatorie. Il grado di criticità del paziente rispetto alle esperienze vissute aumenta con la ripresa e la conseguente scomparsa dei sintomi deliranti. La durata del delirium abortivo può arrivare fino a un giorno. L'uscita è critica.

Delirium tremens tipico o classico

Nel tipico delirium tremens, i sintomi si alternano per diverse ore o per un giorno, dopodiché le allucinazioni diventano permanenti. Il delirium alcolico attraversa diverse fasi successive nel suo sviluppo.

Periodo prodromico

Durante questo periodo, che di solito dura diversi giorni, predominano i disturbi del sonno (incubi, sogni spaventosi, paure), è caratteristico un umore mutevole con prevalenza, mentre i disturbi astenici sono costanti. Nel 20% dei casi, lo sviluppo del delirium tremens è preceduto da crisi epilettiche gravi e, meno frequentemente, da crisi interrotte, che spesso si verificano il primo o il secondo giorno di astinenza alcolica. Al terzo o quarto giorno dall'esordio della sindrome di astinenza alcolica, le crisi epilettiche sono rare. In altri casi, il delirium può svilupparsi dopo un episodio di allucinazioni verbali o un'eruzione di delirium sensoriale acuto. Nella diagnosi di delirium alcolico, non bisogna dimenticare la possibile assenza di un periodo prodromico.

Prima fase

I cambiamenti d'umore presenti nei prodromi della malattia diventano più evidenti, si osserva un rapido cambiamento degli stati d'animo opposti: depressione, ansia o timidezza vengono facilmente sostituiti da euforia, gioia immotivata. I pazienti sono eccessivamente loquaci, irrequieti, irrequieti (acatasia). L'eloquio è veloce, incoerente, leggermente incoerente, l'attenzione è facilmente distratta. Le espressioni facciali e i movimenti sono vivaci, rapidi, bruscamente mutevoli. Si osservano spesso disorientamento o orientamento incompleto nello spazio e nel tempo. L'orientamento nella propria personalità, di regola, è preservato anche nelle fasi avanzate del delirium tremens. I pazienti sono caratterizzati da iperestesia mentale - un forte aumento della suscettibilità all'influenza di vari stimoli, a volte anche indifferenti. Si verificano afflussi di ricordi vividi, rappresentazioni figurative, illusioni visive; a volte si verificano episodi di allucinazioni uditive sotto forma di akoasmi e fonemi, si notano vari elementi di delirio figurativo, entro la sera tutti i sintomi aumentano bruscamente. Il sonno notturno è disturbato e si osservano frequenti risvegli in stato di ansia.

Agitazione emotiva e psicomotoria, e rapidi cambiamenti dell'umore sono segni diagnostici significativi per distinguere il delirium tremens dalla sindrome di astinenza da alcol, con predominanza della componente mentale. Nella diagnosi differenziale, è necessario distinguere la fase iniziale di sviluppo del delirium tremens da uno stato di sbornia, caratterizzato da un tipico stato depressivo-ansioso monotono.

Seconda fase

Il quadro clinico dello stadio 1 è completato dalla pareidolia, ovvero illusioni visive di contenuto fantastico. Possono essere in bianco e nero o a colori, statiche o dinamiche. Sono caratteristiche allucinazioni ipnagogiche di varia intensità. Il sonno è ancora intermittente, con sogni spaventosi. Durante i risvegli, il paziente non riesce a distinguere immediatamente un sogno dalla realtà. L'iperestesia aumenta, la fotofobia aumenta. Sono possibili intervalli di luce, ma di breve durata. Le esperienze oniriche si alternano a uno stato di relativa veglia, con stordimento.

Terza fase

Allo stadio III, si osserva un'insonnia completa e si verificano vere e proprie allucinazioni visive. Caratteristiche sono le allucinazioni visive zoologiche (insetti, piccoli roditori, ecc.), allucinazioni tattili (il più delle volte sotto forma di una sensazione molto realistica della presenza di un oggetto estraneo - un filo o un capello in bocca), sono possibili allucinazioni verbali, principalmente di natura minacciosa. Si perde l'orientamento spaziale e temporale, ma la persona conserva la propria personalità. Molto meno frequentemente, le allucinazioni si presentano sotto forma di grandi animali o mostri fantastici. I disturbi affettivi sono labili, prevalgono paura, ansia e confusione.

Al culmine dei disturbi deliranti, il paziente è uno spettatore interessato. Le allucinazioni sono di natura scenica o riflettono determinate situazioni. Possono essere singole o multiple e spesso incolori. Con l'approfondirsi del delirium tremens, si aggiungono allucinazioni uditive, olfattive, termiche, tattili e sensoriali generali. Secondo diverse fonti, i fenomeni allucinatori non sono semplicemente vari, ma complessamente combinati. Spesso si riscontrano allucinazioni visive sotto forma di ragnatele, fili, fili metallici, ecc. I disturbi dello schema corporeo si riducono a sensazioni di un cambiamento nella posizione del corpo nello spazio: gli oggetti circostanti iniziano a oscillare, cadere e ruotare. La percezione del tempo cambia; per il paziente, può accorciarsi o allungarsi. Il comportamento, l'affettività e le affermazioni deliranti corrispondono al contenuto delle allucinazioni. I pazienti sono agitati e hanno difficoltà a mantenere un equilibrio. A causa dell'effetto prevalente della paura, i pazienti cercano di scappare, scacciare, nascondersi, scrollarsi di dosso oggetti, abbattere o derubare, rivolgersi a interlocutori immaginari. Il linguaggio in questo caso è brusco, consiste in brevi frasi o singole parole. L'attenzione diventa estremamente distraibile, l'umore è estremamente mutevole, le espressioni facciali sono espressive. In breve tempo, smarrimento, compiacimento, sorpresa e disperazione si sostituiscono, ma la paura è presente il più delle volte e in modo costante. Nel delirio, il delirio è frammentario e riflette disturbi allucinatori; nel contenuto predomina il delirio di persecuzione e distruzione fisica, meno frequentemente la gelosia e l'infedeltà coniugale. I disturbi deliranti nel delirio non sono generalizzati, sono affettivamente saturi, specifici, instabili, completamente dipendenti dalle esperienze allucinatorie.

I pazienti sono altamente suggestionabili. Ad esempio, se a un paziente viene dato un foglio di carta bianca pulita e gli viene chiesto di leggere ciò che è scritto, egli vede il testo sul foglio e cerca di riprodurlo (sintomo di Reichardt); il paziente inizia una lunga conversazione con l'interlocutore se gli viene dato un ricevitore telefonico spento o un altro oggetto chiamato ricevitore telefonico (sintomo di Aschaffenburg). Quando preme sugli occhi chiusi e pone determinate domande specifiche, il paziente sperimenta allucinazioni visive corrispondenti (sintomo di Lillmann). Va tenuto presente che i segni di aumentata suggestionabilità si verificano non solo al culmine della psicosi, ma anche all'inizio del suo sviluppo e alla sua fine, quando i sintomi acuti si attenuano. Ad esempio, allucinazioni visive persistenti possono essere indotte in un paziente dopo la fine del delirium, se è costretto a fissare oggetti luccicanti (sintomo di Bechterew).

Un altro punto interessante: i sintomi della psicosi possono attenuarsi sotto l'influenza di fattori esterni, come distrazioni (conversazioni con il medico, personale sanitario). Il sintomo del risveglio è tipico.

Nello stadio III del tipico delirium tremens, si possono osservare intervalli di lucidità e i pazienti manifestano significativi sintomi astenici. Di sera e di notte, i disturbi allucinatori e deliranti diventano più pronunciati e l'agitazione psicomotoria aumenta. L'ansia può raggiungere il livello del raptus. Al mattino, la condizione descritta si trasforma in sonno soporoso.

È qui che, nella maggior parte dei casi, si conclude lo sviluppo del delirium tremens. L'uscita dalla psicosi è solitamente critica, dopo un sonno profondo e prolungato, ma può essere litica, graduale; i sintomi possono ridursi a ondate, con alternanza di indebolimento e ripresa dei sintomi psicopatologici, ma a un livello di intensità inferiore.

I ricordi del paziente del disturbo mentale sperimentato sono frammentari. Riesce a ricordare (spesso con grande dettaglio) il contenuto di esperienze dolorose, allucinazioni, ma non ricorda e non riesce a riprodurre ciò che accadeva intorno a lui nella realtà, il suo comportamento. Tutto ciò è soggetto ad amnesia parziale o totale.

La fine del delirium tremens è accompagnata da una debolezza emotiva-iperestetica intensamente espressa. L'umore è mutevole: si osserva un'alternanza di pianto, depressione, elementi di debolezza con immotivata contentezza sentimentale ed estasi; le reazioni asteniche sono inevitabili. 

Dopo che il quadro clinico del delirium si è attenuato, in alcuni casi si osservano sindromi transitorie. Queste includono il delirium residuo (un atteggiamento acritico nei confronti dell'esperienza o delle singole idee deliranti), un lieve stato ipomaniacale (più comune negli uomini) e stati depressivi, subdepressivi o astenodepressivi (più comuni nelle donne).

Le caratteristiche strutturali e dinamiche del processo di pensiero sono parziali e discrete, ma non si osservano incoerenze o disintegrazione del pensiero. Dopo l'uscita dallo stato psicotico, si osservano rallentamenti e piccole annotazioni. Il pensiero è presente, ma è sempre piuttosto coerente e omogeneo. Sono possibili manifestazioni di un peculiare ragionamento alcolico e di umorismo alcolico.

Il decorso del delirium tremens è solitamente continuo (nel 90% dei casi), ma può essere intermittente: si osservano 2-3 attacchi, separati da leggeri intervalli che durano anche un giorno.

La durata del delirio alcolico è in media da 2 a 8 giorni, in una piccola percentuale di casi (fino a 5) il delirio può durare fino a giorni.

Forme miste di delirium tremens

Il delirium tremens da alcol può diventare strutturalmente più complicato: possono aggiungersi esperienze deliranti, possono comparire idee di autoaccusa, danno, atteggiamento o persecuzione. Le allucinazioni possono diventare più complesse, simili a scene (quotidiane, professionali, meno spesso religiose, di battaglia o fantastiche). In tali casi, è lecito parlare di forme miste di delirium tremens, tra cui il delirium sistematizzato e il delirium con allucinazioni verbali pronunciate. Queste forme non sono distinte nell'ICD-10.

Delirium tremens sistematizzato

Lo sviluppo degli stadi I e II non differisce dal decorso del tipico delirium tremens. Allo stadio III, nel quadro clinico iniziano a predominare allucinazioni visive multiple, simili a scene. Il contenuto è dominato da scene di persecuzione, con il paziente sempre oggetto di tentativi e inseguimenti. Il comportamento del paziente è dettato dalle esperienze che vive: cerca di fuggire, nascondersi, trovare un luogo sicuro in cui nascondersi dai suoi inseguitori. L'effetto di paura è pronunciato, costante e persistente. Meno comuni sono le allucinazioni visive con predominanza di spettacoli pubblici o scene erotiche, a cui il paziente assiste. Alcuni autori sottolineano la costanza delle scene di consumo di alcolici. In questi casi, predomina l'effetto di sorpresa e curiosità. Le allucinazioni visive coesistono con varie illusioni, pareidolia, falso riconoscimento, falso orientamento in continuo cambiamento nell'ambiente circostante. In questo caso, stiamo parlando dello sviluppo di un'allucinosi visiva nella struttura del delirium alcolico.

Le affermazioni deliranti sono interconnesse con il contenuto delle allucinazioni, hanno natura enunciativa e cambiano a seconda del cambiamento delle allucinazioni. Il danno, dovuto alla coerenza della storia e ai "dettagli deliranti", assomiglia a un danno sistematizzato.

L'annebbiamento della coscienza non raggiunge livelli profondi, poiché il paziente, una volta uscito dallo stato doloroso, è in grado di riprodurre il contenuto delle esperienze dolorose. I disturbi vegetativi e neurologici non sono profondi. La durata della psicosi varia da diversi giorni a una settimana o più. Se il decorso della psicosi ha acquisito un carattere di principessa, l'uscita è sempre logica, con delirio residuo.

Delirium tremens con allucinazioni verbali pronunciate

In questo caso, stiamo parlando dello sviluppo di un'allucinosi verbale nella struttura del delirium. Oltre alle caratteristiche intense allucinazioni visive, termiche e tattili, ai disturbi dello schema corporeo e alle illusioni visive, si verificano allucinazioni verbali costanti. Il contenuto delle allucinazioni è simile ad altri tipi di delirium tremens, solitamente di natura spaventosa. Per questo motivo, l'emozione è determinata principalmente da ansia, tensione e paura. Le affermazioni deliranti assomigliano a quelle del delirium sistematizzato. Tuttavia, in questo caso va notato che le affermazioni deliranti non sono supportate da argomentazioni, quindi non è necessario parlare di delirium sistematizzato. Inoltre, si manifestano segni di delirium figurativo: confusione, idee di messa in scena delirante, sintomo di un doppio positivo, che si diffonde a molte persone. L'orientamento spazio-temporale è leggermente alterato: la profondità dell'annebbiamento della coscienza, nonostante l'abbondanza di disturbi produttivi, è insignificante. Anche i disturbi neurologici e vegetativi non sono evidenti. La durata della psicosi varia da diversi giorni a diverse settimane. In quest'ultimo caso i disturbi dolorosi scompaiono gradualmente, con un residuo di delirio.

Delirium tremens grave

L'assegnazione a un gruppo di delirium tremens grave è associata a pronunciati disturbi somatovegetativi e neurologici, caratteristiche di disturbi psicopatologici e possibilità di esito fatale. Il delirium grave si verifica solitamente in presenza di alcolismo di stadio II-III o III, con il mantenimento di un'elevata tolleranza e un consumo costante di alcol. Lo sviluppo del delirium grave è spesso preceduto da convulsioni. Esistono due forme di delirium grave: professionale e mormorante.

Delirium tremens professionale (delirium con deliri professionali) F10.43*

La psicosi può esordire con disturbi tipici, per poi osservare una trasformazione del quadro clinico, di solito un suo aggravamento. In questo caso, l'intensità dei fenomeni allucinatori diminuisce, i deliri di persecuzione si attenuano o scompaiono. I disturbi affettivi diventano monotoni. Anche i disturbi del movimento e il comportamento del paziente cambiano. Invece di azioni di contenuto diverso, ben coordinate, che richiedono destrezza, forza e spazio significativo, iniziano a prevalere movimenti monotoni di portata limitata e di natura stereotipata. I pazienti eseguono azioni a loro familiari, comprese quelle professionali: vestirsi e svestirsi, contare i soldi, firmare documenti, lavare i piatti, stirare, ecc. La distrazione da stimoli esterni in questo stato diminuisce gradualmente e può poi scomparire completamente. Nella fase iniziale del delirium professionale, si osservano un falso riconoscimento variabile delle persone circostanti e un falso orientamento nell'ambiente in continua evoluzione. La consapevolezza della propria personalità è sempre preservata. Con il peggioramento della condizione, i falsi riconoscimenti scompaiono e i movimenti diventano sempre più automatizzati. I sintomi dello stordimento si manifestano durante il giorno, il che indica anche un peggioramento della condizione.

Il delirium tremens professionale è solitamente accompagnato da amnesia completa. Meno frequentemente, i ricordi individuali relativi all'esordio della psicosi vengono conservati nella memoria. Quando la condizione peggiora, il delirium tremens professionale può trasformarsi in borbottio; possono verificarsi anche stati transitori come dismnesi transitoria, sindrome di Korsakov o pseudoparalisi.

Delirium tremens borbottante (delirio con borbottio) F10.42*

Di solito si verifica dopo il delirium professionale, meno frequentemente dopo altre forme di delirium tremens con il loro decorso autoctono sfavorevole o l'aggiunta di malattie intercorrenti. Il delirium tremens mussificante può svilupparsi molto rapidamente, entro poche ore o giorni, praticamente senza esperienze allucinatorio-delirio. Questa condizione è caratterizzata da una combinazione di profondo annebbiamento della coscienza, disturbi specifici della sfera motoria e pronunciati disturbi somatoneurologici. L'eccitazione motoria è osservata nella maggior parte dei pazienti, limitata a movimenti rudimentali di afferrare, tirare, lisciare, pizzicare (carfologia). Si notano spesso contrazioni miocloniche di diversi gruppi muscolari e ipercinesia coreiforme. L'eccitazione linguistica è un insieme di parole semplici e brevi, sillabe, interiezioni; la voce è bassa, priva di modulazioni. I sintomi di stordimento aumentano con la gravità della condizione, si verificano di notte e durante il giorno. È possibile la guarigione, dopodiché l'intero periodo della psicosi è amnesico.

È importante notare che, in caso di delirium tremens borbottante, i disturbi neurologici e autonomici possono occupare un posto di rilievo nel quadro clinico. È accompagnato da tachicardia, brusche variazioni della pressione arteriosa, più spesso la sua diminuzione fino allo sviluppo di stati di collasso, toni cardiaci ovattati, iperidrosi, sviluppo di oliguria fino ad anuria (un sintomo clinico sfavorevole); spesso si verificano ematomi sottocutanei (fragilità capillare, disturbo della coagulazione del sangue); si osservano ipertermia (fino a 40-41 °C), tachipnea, respiro superficiale e intermittente. I sintomi neurologici sono rappresentati da atassia, tremore, ipercinesia, sintomi di automatismo orale, disturbi del tono muscolare, rigidità dei muscoli occipitali; è possibile incontinenza urinaria e fecale (un segno clinico sfavorevole).

Con il peggioramento del quadro clinico si manifestano disturbi simili all'amenia, incoerenza motoria e del linguaggio.

Delirium tremens atipico

Le forme atipiche di delirium tremens includono stati psicotici con presenza di disturbi nel quadro clinico caratteristici del processo endogeno (schizofrenia). In questi casi, i sintomi caratteristici del delirium tremens coesistono con sintomi di automatismo mentale o sono accompagnati da annebbiamento onirico della coscienza. Il delirium tremens atipico si verifica spesso dopo psicosi ripetute. Forme cliniche simili non sono identificate nell'ICD-10 come sindromi delineate; in questo caso, è giustificato classificare tali condizioni come sindrome da astinenza con altro delirium (F10.48*).

Delirium tremens con contenuto fantastico (delirio fantastico, oneiroid alcolico, delirio oneiroide)

Il periodo prodromico è caratterizzato da fotopsie multiple, acoasmi, allucinazioni visive elementari ed episodi di delirio figurativo. Lo sviluppo di un'oneiroide alcolica si verifica come complicazione del quadro clinico. La psicosi può esordire come un delirio ipnagogico fantastico o classico. Allucinazioni visive e verbali, delirio figurativo e disorientamento delirante possono verificarsi durante il giorno. Gli intervalli lucidi sono caratteristici. Il secondo o terzo giorno, solitamente di notte, il quadro clinico si complica: si verificano allucinazioni visive e verbali simili a scene, si osservano disturbi deliranti di contenuto fantastico, si verificano falsi riconoscimenti multipli, l'eccitazione motoria da azioni coordinate complesse diventa disordinata e caotica.

Il contenuto delle allucinazioni sperimentate è spesso di natura fantastica, con visioni terrificanti di guerra, catastrofi, viaggi in paesi esotici. Nella mente dei pazienti, eventi quotidiani e avventurosi-fantastici si intrecciano in modo bizzarro, senza una sequenza specifica. Le immagini allucinatorie sono solitamente frammentarie, incomplete. Un'altra osservazione interessante: a occhi aperti, il paziente è uno spettatore, a occhi chiusi, un partecipante agli eventi che si svolgono. Allo stesso tempo, i pazienti hanno sempre la sensazione di un rapido movimento nello spazio.

Con la prevalenza di allucinazioni visive simili a scene nel quadro clinico, aumentano la sonnolenza generale e l'immobilità; la condizione assomiglia al substupore o allo stupore. Tuttavia, trovandosi in uno stato di inibizione, il paziente risponde alle domande, ma solo dopo ripetute ripetizioni, a monosillabi. Come in altri tipi di delirio, l'orientamento autopsichico è preservato, l'orientamento spazio-temporale è falso. Si osserva spesso un doppio orientamento: la coesistenza di idee corrette e false. Le espressioni facciali del paziente assomigliano a quelle di un oniroide: un'espressione facciale congelata si trasforma in un'espressione spaventata, preoccupata e sorpresa. Nelle fasi iniziali della psicosi, prevale l'effetto della paura. Con l'ulteriore complicazione del quadro clinico, la paura scompare, sostituita dalla curiosità, dalla sorpresa, quasi dalla compiacenza. Periodicamente, il paziente cerca di andare da qualche parte, ma si calma con la persuasione o una lieve coercizione. Il negativismo è assente.

La psicosi dura da diversi giorni a una settimana; il suo superamento è fondamentale, dopo un sonno profondo e prolungato. I ricordi dolorosi persistono a lungo e il paziente ne parla in dettaglio anche dopo un lungo periodo. Dopo la psicosi, in alcuni casi, persiste un delirio residuo.

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Delirium tremens con disturbi onirici (onirismo alcolico)

Il delirium tremens con disturbi onirici è caratterizzato da un annebbiamento della coscienza di modesta intensità, con un'espressione della componente illusoria-delirante significativamente inferiore rispetto al delirium onirico. Fin dall'inizio, le allucinazioni sono vivide. Secondo diversi autori, nell'onirismo non si verificano pseudoallucinazioni di contenuto ordinario, né automatismi mentali. La psicosi si risolve in modo critico, dopo il sonno profondo, al sesto-settimo giorno dall'esordio.

Delirium tremens con automatismi mentali

Gli automatismi mentali si verificano quando il delirium tipico si complica o quando il delirium sistematizzato è al suo apice, quando il delirium si combina con allucinazioni verbali pronunciate o in stati onirici. Gli automatismi mentali sono transitori, incompleti e si osservano quasi tutte le loro varianti: ideativa, sensoriale e motoria. Gli automatismi si verificano più spesso isolatamente, a volte in combinazione (ideativo con sensoriale o motorio con sensoriale); tuttavia, secondo molti autori, non si riscontrano mai tre tipi di automatismi contemporaneamente. Quando il delirium si riduce, gli automatismi scompaiono per primi. La durata della psicosi varia fino a 1,5-2 settimane. L'uscita è critica; con la variante litica, può formarsi delirium residuo.

Diagnosi differenziale del delirium tremens

È necessario condurre una diagnosi differenziale del delirium alcolico e dei disturbi deliranti che insorgono a seguito di intossicazione acuta con farmaci ad effetto anticolinergico (atropina, difenidramina, ecc.), stimolanti (cocaina, fenilalanina, ecc.), sostanze organiche volatili, nelle malattie infettive, nella patologia chirurgica (pancreatite acuta, peritonite) e nella febbre di varia origine.

Diagnosi differenziale tra delirium tremens da alcol e intossicazione

	Delirium tremens nella dipendenza da alcol	Delirium tremens in caso di intossicazione
Anamnesi	Abuso sistematico di alcol a lungo termine, segni di dipendenza da alcol	Anamnesi epidemiologica Dati sui prodromi delle malattie infettive Patologia chirurgica Abuso di sostanze psicoattive (stimolanti, composti organici volatili, anticolinergici)
Dati clinici	Assenza di segni: intossicazione acuta da sostanze psicoattive; malattia infettiva; patologia chirurgica; febbri	Segni di intossicazione da sostanze psicoattive Malattia infettiva Patologia chirurgica acuta Temperatura elevata
Dati di laboratorio	Segni di danno epatico alcolico (aumento dei livelli degli enzimi epatici), intossicazione cronica (aumento della VES, leucocitosi relativa)	Determinazione di sostanze psicoattive in ambienti biologici Identificazione di un agente infettivo Segni di patologia chirurgica (ad esempio, alti livelli di amilasi nella pancreatite acuta)

Se sorgono problemi con la diagnosi di stato delirante, potrebbe essere necessario l'aiuto di uno specialista in malattie infettive o di un chirurgo.

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Trattamento del delirium tremens e dell'encefalopatia alcolica (F10.40*)

Le moderne tecniche di trattamento del delirium tremens, indipendentemente dalla sua gravità, mirano a ridurre l'intossicazione dell'organismo, a preservare le funzioni vitali o a prevenirne i disturbi. Già alla comparsa dei primi segni di delirium, viene prescritta la plasmaferesi, con la rimozione del 20-30% del volume plasmatico circolante. Successivamente, si procede con la terapia infusionale. Tali tecniche possono alleviare significativamente il decorso della psicosi e, in alcuni casi, prevenirne l'ulteriore sviluppo. Il metodo di scelta per la terapia disintossicante nel delirium tremens tipico è la diuresi forzata: infusioni massive di soluzioni in un volume di 40-50 mg/kg sotto il controllo della pressione venosa centrale, dell'equilibrio elettrolitico, dell'equilibrio acido-base del sangue, della glicemia e della diuresi; se necessario, vengono prescritti diuretici e insulina. Anche gli enterosorbenti vengono utilizzati come parte della terapia disintossicante.

È necessario reintegrare le perdite elettrolitiche e correggere l'equilibrio acido-base. La perdita di potassio è particolarmente pericolosa, poiché può causare tachiaritmia e arresto cardiaco. In caso di carenza di potassio e alcalosi metabolica, si somministra per via endovenosa lenta una soluzione di cloruro di potassio all'1%, non più di 150 ml/die. In caso di disfunzione renale, i preparati di potassio sono controindicati in ogni situazione clinica; le dosi vengono stabilite in base alle indicazioni relative all'equilibrio idroelettrolitico e all'equilibrio acido-base. Per eliminare l'acidosi metabolica, si utilizzano soluzioni tampone contenenti i cosiddetti anioni metabolizzabili di acidi organici (acetato, citrato, malato, gluconato), ad esempio sterofundin, acesol e altre soluzioni, somministrate per via endovenosa lenta sotto il controllo dell'equilibrio acido-base.

Alle soluzioni per infusione endovenosa vengono aggiunte dosi elevate di vitamine (tiamina, fino a 1 g/giorno, piridossina, acido ascorbico e nicotinico).

Farmaci prescritti che migliorano il metabolismo (soluzione all'1,5% di succinato di meglumina sodico 400-800 ml per via endovenosa per flebo 4-4,5 ml/min per 2-3 giorni oppure citoflavina 20 40 ml in 200-400 ml di soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa per flebo 4-4,5 ml/min per 2-3 giorni).

La citoflavina è il primo farmaco neurometabolico complesso sviluppato sulla base delle moderne conoscenze e scoperte nel campo della biologia molecolare della respirazione cellulare e della medicina clinica.

La citoflavina è una composizione neuroprotettiva armonica che favorisce un recupero rapido e sicuro dall'astinenza.

Dopo il primo giorno di trattamento, mal di testa, sudorazione, debolezza e irritabilità scompaiono. Dopo il ciclo di terapia, il sonno si normalizza e i disturbi affettivi si riducono. La citoflavina è ben tollerata e sicura.

• Composizione: 1 ml di preparato contiene: acido succinico - 100 mg, nicotinamide - 10 mg, riboxina - 20 mg, riboflavina - 2 mg.
• Indicazioni: encefalopatia tossica (anche alcolica), sindrome di astinenza da alcol.
• Controindicazioni: intolleranza individuale ai componenti del farmaco.
• Modo di somministrazione e dosaggio: 10 ml di soluzione per via endovenosa mediante flebo diluiti in 200 ml di glucosio 2 volte al giorno per 5 giorni.
• Confezionamento: fiale con soluzione iniettabile n. 10, n. 5.

Sono inoltre necessari agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue (destrano (reopoliglucina) 200-400 ml/giorno), circolazione cerebrale (soluzione di instenon 2 ml 1-2 volte al giorno o soluzione di pentossifillina al 2% 5 ml in soluzione di glucosio al 5% 1-2 volte al giorno). Vengono utilizzati farmaci nootropici che non stimolano il sistema nervoso centrale (semax - soluzione allo 0,1% 2-4 gocce e naso 2 volte al giorno o acido hopantenico (pantogam) 0,5 g 3 volte al giorno) ed epatoprotettori |ademetionina (heptral) 400 mg 1-2 volte al giorno, acido tioctico (espa-lipon) 600 mg 1 volta al giorno|. Sono indicati anche farmaci e misure volte a prevenire l'ipossia e l'edema cerebrale: soluzione di meldonium (mildronate) al 10%, 10 ml una volta al giorno o soluzione di mexidol al 5%, 2 ml 2-3 volte al giorno. Soluzione di solfato di magnesio al 25%, 10 ml 2 volte al giorno, ossigenoterapia, ossigenazione iperbarica, ipotermia cranica, ecc. Sono necessari un attento monitoraggio delle funzioni vitali del paziente (respirazione, attività cardiaca, diuresi) e una tempestiva terapia sintomatica volta a mantenerle (ad esempio, prescrizione di glicosidi cardiaci per l'insufficienza cardiaca, analettici per l'insufficienza respiratoria, ecc.). Una scelta specifica di farmaci e soluzioni per infusione, terapia farmacologica e non farmacologica deve essere basata sulle patologie presenti in ciascun caso specifico.

Trattamento del delirium tremens e dell'encefalopatia acuta

Stati	Trattamento consigliato
Predelirium, periodo prodromico dell'encefalopatia alcolica acuta	Trattamento mirato a ridurre l'intossicazione, correggere i disturbi elettrolitici e migliorare la reologia del sangue: plasmaferesi (20-30% del volume plasmatico circolante); povidone 5 g 3 volte al giorno per via orale diluito con acqua; sterofundin isotonico 500 ml, o disol 400 ml; soluzione di cloruro di potassio all'1% 100-150 ml, per via endovenosa per flebo (con ipopotassiemia, diuresi adeguata); destrano reopoliglucina) 200-400 ml per via endovenosa per flebo
	Trattamento mirato ad alleviare l'agitazione psicomotoria e i disturbi del sonno: soluzione di diazepam allo 0,5%, 2-4 ml per via intramuscolare o endovenosa per flebo fino a 0,08 g/die; soluzione di fenazepam allo 0,1%, 1-4 ml per via intramuscolare e endovenosa per flebo fino a 0,01 g/die
	Terapia vitaminica: soluzione di tiamina al 5% (vitamina B1), 4 ml per via intramuscolare; soluzione di piridossina al 5% (vitamina B6), 4 ml per via intramuscolare; soluzione di acido nicotinico all'1% (vitamina PP), 2 ml per via intramuscolare; soluzione di acido ascorbico al 5% (vitamina C), 5 ml per via endovenosa; soluzione di cianocobalamina allo 0,01% (vitamina B12), 2 ml per via intramuscolare.
	Terapia neurometabolica: Semax - soluzione allo 0,1% 2-4 gocce nel naso 2 volte al giorno o acido hopantenico 0,5 g 3 volte al giorno
	Epatoprotettori: ademetionina 400 mg T-2 volte al giorno; acido tioctico (espa-lipon) 600 mg 1 volta al giorno
Delirium tremens conclamato, encefalopatia alcolica acuta	Fissazione del paziente
	Terapia infusionale in un volume di 40-50 ml/kg sotto controllo della pressione venosa centrale, dell'equilibrio elettrolitico, dell'equilibrio acido-base del sangue, della glicemia e della diuresi. Se necessario, prescrivere diuretici e insulina. Utilizzare una soluzione di meglumina sodica succinato (reamberin) all'1,5%, 400-500 ml per via endovenosa per fleboclisi alla velocità di 4-4,5 ml/min per 2-3 giorni, oppure citoflavina 20-40 ml in 200-400 ml di soluzione glucosata al 5% per via endovenosa per fleboclisi alla velocità di 4-4,5 ml/min per 2-3 giorni, destrano (reopoliglucina) 200-400 ml/die, sterofundin, acesol disol.
	Prevenzione dell'ipossia e dell'edema cerebrale; soluzione al 10% di medonium, 10 ml una volta al giorno o soluzione al 5% di mexidol, 2 ml 2-3 volte al giorno, soluzione al 25% di solfato di magnesio, 10 ml 2 volte al giorno
	In caso di eccitazione incontrollabile, stati convulsivi - barbiturici a breve durata d'azione (tiopentale sodico, texobarbital (esenale) fino a 1 g/giorno per via endovenosa per flebo sotto costante monitoraggio della respirazione e della circolazione sanguigna)
	Ossigenoterapia o ossigenoterapia ipertensiva
	Trattamento sintomatico delle complicanze somatiche
Forme gravi di delirium tremens, encefalopatia di Wernicke.	Monitoraggio delle funzioni vitali (respirazione, frequenza cardiaca, diuresi), controllo regolare dell'equilibrio acido-base, determinazione delle concentrazioni di potassio, sodio, glucosio nel plasma sanguigno
	Terapia infusionale bilanciata
	Ipotermia cranica
	Agenti nootropici: piracetam 5-20 ml di soluzione al 20% per via endovenosa, cortexina 10 mg per via intramuscolare in 1 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%
	Terapia vitaminica
	Corso di ossigenazione iperbarica
	Trattamento sintomatico delle complicanze somatiche

È importante notare che l'attività antipsicotica degli psicofarmaci esistenti nel delirium tremens non è stata dimostrata. Sono prescritti in caso di agitazione psicomotoria, ansia grave e insonnia, nonché in presenza e anamnesi di convulsioni. I farmaci di scelta sono le benzodiazepine: soluzione di diazepam allo 0,5% (Relanium), 2-4 ml per via intramuscolare o endovenosa per flebo fino a 0,06 g/die; soluzione di fenazepam allo 0,1%, 1-4 ml per via intramuscolare o endovenosa per flebo fino a 0,01 g/die e barbiturici a breve durata d'azione come tiopentale sodico ed esobarbitale (esenale) fino a 1 g/die per via endovenosa per flebo sotto costante monitoraggio della respirazione e della circolazione. Nel delirium tremens grave (professionale, mussificante) e nell'encefalopatia alcolica acuta, la somministrazione di psicofarmaci è controindicata.