Febbre del Nilo occidentale - Diagnosi

La diagnosi clinica dei casi sporadici di febbre del Nilo occidentale è problematica. Nella regione in cui la febbre del Nilo occidentale è endemica, qualsiasi caso di malattia simil-influenzale o neuroinfezione tra giugno e ottobre è sospettato di essere febbre del Nilo occidentale, ma può essere diagnosticato solo tramite test di laboratorio. Durante le epidemie, la diagnosi può essere effettuata con un elevato grado di certezza sulla base di dati clinici ed epidemiologici: associazione della malattia con punture di zanzara, viaggi fuori città, residenza in prossimità di specchi d'acqua aperti; assenza di casi ripetuti della malattia durante l'epidemia e associazione della malattia con il consumo di prodotti alimentari e acqua proveniente da specchi d'acqua aperti; aumento dell'incidenza di neuroinfezioni nella regione durante la stagione calda.

Il virus della febbre del Nilo occidentale può essere isolato dal sangue e, meno comunemente, da campioni di liquido cerebrospinale prelevati dai pazienti durante la fase acuta della malattia, solitamente fino al quinto giorno dopo l'insorgenza della malattia. I modelli di laboratorio per l'isolamento del virus includono topi neonati e giovani e vari tipi di colture cellulari.

Nello stesso arco di tempo, è possibile rilevare l'RNA del virus della febbre del Nilo occidentale mediante PCR. Il materiale per l'analisi PCR (plasma e/o siero sanguigno, liquido cerebrospinale) deve essere raccolto utilizzando esclusivamente provette e strumenti medici monouso, nel rispetto delle norme asettiche, e conservato a -70 °C o in azoto liquido fino al momento dell'analisi.

La diagnosi sierologica della febbre del Nilo occidentale è possibile utilizzando i metodi RTGA, RSK e RN. Attualmente, il metodo più utilizzato nella pratica clinica è l'ELISA, che consente di rilevare anticorpi contro il virus di classe IgM e IgG. Gli anticorpi precoci di classe IgM vengono determinati nei primi giorni della malattia e i loro titoli raggiungono livelli molto elevati 1-2 settimane dopo l'insorgenza della malattia.

Per la diagnosi sierologica è necessario prelevare due campioni di sangue: il primo campione nella fase acuta della malattia, fino al settimo giorno dall'insorgenza della malattia; il secondo campione 2-3 settimane dopo il primo prelievo.

La diagnosi della febbre del Nilo occidentale può essere effettuata rilevando gli anticorpi IgM contro il virus in un singolo campione di sangue prelevato durante la fase acuta della malattia, nonché determinando una diminuzione o un aumento dei livelli di IgM in due sieri sanguigni.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La febbre del Nilo occidentale è motivo di ricovero ospedaliero in presenza di ipertermia pari o superiore a 40 °C e di sintomi meningei, cerebrali generali e neurologici focali.

Diagnosi differenziale della febbre del Nilo occidentale

La diagnosi differenziale della febbre del Nilo occidentale si basa sulla forma clinica della malattia. A differenza dell'influenza, la febbre del Nilo occidentale non presenta segni di laringotracheite e la durata della febbre spesso supera i 4-5 giorni. La febbre del Nilo occidentale si differenzia dall'ARVI per l'assenza di sintomi catarrali a carico delle vie respiratorie superiori, febbre alta e grave intossicazione.

La forma meningea della febbre del Nilo occidentale si differenzia dalla meningite di altre eziologie, principalmente da enterovirus, per febbre alta e prolungata, grave intossicazione, pleiocitosi mista e lenta depurazione del liquido cerebrospinale. Nella meningite da enterovirus, la pleiocitosi neutrofila e mista è possibile durante il primo esame del liquido cerebrospinale nelle fasi iniziali, e dopo 1-2 giorni diventa linfocitaria (oltre il 90%).

La diagnosi differenziale più difficile della febbre del Nilo occidentale è quella con l'encefalite erpetica. In presenza di febbre, spesso associata a un quadro febbrile, si osserva un improvviso attacco di convulsioni generalizzate seguito da coma. Tuttavia, la diagnosi differenziale è possibile solo sulla base di esami del sangue e del liquido cerebrospinale, utilizzando una gamma completa di metodi immunologici e PCR, nonché TC o RM dell'encefalo.

A differenza della meningite batterica, nelle varianti meningee e meningoencefaliche della febbre del Nilo occidentale, il liquido cerebrospinale è trasparente o opalescente; vi è una netta discrepanza tra il quadro clinico grave della malattia e la lieve reazione infiammatoria del liquido cerebrospinale, con livelli di glucosio elevati o normali. Anche in presenza di leucocitosi ematica, non si osserva alcuno spostamento neutrofilo a sinistra.

I sintomi di danno al sistema nervoso centrale nei pazienti con febbre del Nilo occidentale differiscono da quelli della meningite tubercolare in quanto compaiono prima e aumentano nei primi 3-5 giorni di malattia (nella meningite tubercolare, nella seconda settimana). Febbre e intossicazione sono più pronunciate nei primi giorni di malattia; nella seconda-terza settimana le condizioni migliorano, la febbre diminuisce, si manifestano sintomi neurologici e, a fronte della riduzione della citosi del liquido cerebrospinale, il livello di glucosio non cambia.

A differenza delle rickettsiosi, la febbre del Nilo occidentale non ha effetti primari; si osservano con maggiore frequenza rash cutaneo caratteristico, sindrome epatosplenica e alterazioni infiammatorie del liquido cerebrospinale; l'RSK e altri test sierologici con antigeni rickettsiani sono negativi. L'area di distribuzione e la stagionalità della febbre del Nilo occidentale possono coincidere con l'area della febbre emorragica di Crimea; tuttavia, con la febbre emorragica di Crimea si riscontra la sindrome emorragica e sono assenti alterazioni infiammatorie del liquido cerebrospinale. All'esame del sangue, dal 3° al 5° giorno di malattia, si riscontrano leuco-, neutropenia e trombocitopenia.

A differenza della malaria, la febbre nei pazienti affetti da febbre del Nilo occidentale è remittente, non si manifesta apiressia tra gli attacchi, né brividi ripetuti e iperidrosi, né ittero, sindrome epatosplenica o anemia.

Diagnosi differenziale della febbre del Nilo occidentale con altre malattie senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale

Indicatore	LZN	ARVI	Influenza	Infezione da enterovirus
Stagionalità	Luglio-Settembre	Autunno-inverno-primavera	Autunno-inverno	Estate-autunno
Febbre	Fino a 5-7 giorni 37,5-38,5 °C	2-3 giorni 37,1-38,0 °C	Fino a 5 giorni 38,0-40,0 °C	2-3 giorni fino a 38,5 °C
Mal di testa	Espresso	Debole, moderato	Espresso bruscamente	Espresso
Vomito	Possibile	Non tipico	Possibile	Possibile
Brividi	Possibile	Non osservato	Possibile	Non tipico
Mialgia	Caratteristica	Non tipico	Caratteristica	Possibile
Tosse	Non tipico	Caratteristica	Caratteristica	Non tipico
Rinorrea	Non tipico	Caratteristica	Caratteristica	Non tipico
Iperemia della faringe	Non tipico	Caratteristica	Caratteristica	Possibile
Iperemia facciale	Possibile	Non tipico	Caratteristica	Caratteristica
Iniezione di sclera e congiuntiva	Possibile	Possibile	Caratteristica	Caratteristica
Linfoadenite cervicale	Non tipico	Possibile	Non osservato	Possibile
Eruzione cutanea	Possibile	Non osservato	Non osservato	Possibile
Milza ingrossata	Non osservato	Non tipico	Non osservato	Forse
Diarrea	Non tipico	Non tipico	Non osservato	Possibile
Conta dei globuli bianchi	La leucocitosi è possibile	Più spesso leucopenia	Più spesso leucopenia	Più spesso leucocitosi

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