Fibrotorace

Le malattie della cavità pleurica sono una complicanza frequente che si sviluppa dopo varie patologie broncopolmonari. Una di queste complicazioni può essere il fibrotorace: stiamo parlando di un processo fibroso obliterante nella cavità pleurica. L'obliterazione si forma a causa dell'accumulo di massa fibrosa rilasciata dalle secrezioni pleuriche liquide, nonché da grumi fibrinosi con emotorace.

Il fibrotorace può essere il risultato di pleurite essudativa (in particolare tubercolare), empiema pleurico, varie lesioni o operazioni al petto.

In poche parole, il fibrotorace è un riempimento (crescita eccessiva) della cavità pleurica con un'alta probabilità di ulteriore ossificazione. Il normale scorrimento dei fogli pleurici diventa difficile ei polmoni durante l'inalazione perdono la capacità di aprirsi completamente. Il processo è accompagnato da un forte dolore, può diffondersi al tessuto polmonare: mentre gli organi all'interno del torace sono in grado di spostarsi sul lato colpito. [1]

Epidemiologia

Le patologie respiratorie sono tra i gruppi di malattie più comuni. Negli ultimi anni la loro quota è cresciuta di circa il 10%. Gli esperti associano un tale aumento della morbilità a un deterioramento della situazione socioeconomica e dell'ambiente, una diminuzione del tenore di vita e l'attivazione della migrazione.

Nella stragrande maggioranza dei casi, il fibrotorace agisce come una complicazione di altre malattie. La frequenza nella struttura della morbilità nel suo complesso è stimata intorno al 2-4%. Tra i pazienti delle cliniche chirurgiche, questo indicatore può essere piuttosto alto, tuttavia, tali statistiche sono attualmente carenti. [2]

Le cause fibrotorace

Il fibrotorace nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppa come complicanza di altre patologie dell'apparato respiratorio e, in particolare, della pleura. Quindi, spesso le cause iniziali del fibrotorace sono:

• infiammazione della pleura (secca o essudativa);
• empiema della pleura;
• pleurite asettica con infiammazione del pancreas;
• processo tumorale (mesotelioma);
• metastasi del cancro;
• lesioni toraciche penetranti;
• polmonectomia (completa o parziale);
• tubercolosi pleurica;
• pleurite derivante da processi autoimmuni.

I primi segni di disturbo fibrotico di solito compaiono diversi mesi dopo la malattia sottostante. Ad esempio, il fibrotorace dopo la polmonectomia può svilupparsi circa 6-18 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Come abbiamo già notato, il fibrotorace praticamente non si presenta come una patologia indipendente, ma agisce come una complicazione di altre malattie. Tali malattie provocatorie possono essere sia disturbi polmonari che altre malattie che non danneggiano direttamente il tessuto polmonare.

Fattori di rischio

Il fibrotorace è una malattia complessa e multifattoriale. I fattori predisponenti più significativi per lo sviluppo della patologia sono:

• patologie infiammatorie prolungate o frequenti dell'apparato respiratorio;
• disordini metabolici (prima di tutto - diabete mellito, obesità);
• età avanzata;
• insufficienza cardiaca, ridotta funzione ventricolare sinistra;
• insufficienza renale acuta, stadi acuti di insufficienza renale cronica; [3]
• pazienti in emodialisi;
• patologia della rete vascolare periferica;
• chirurgia polmonare (in particolare, polmonectomia).

I punti precedenti si riferiscono ai cosiddetti fattori di rischio generali.

Inoltre, il rischio di sviluppare fibrotorace aumenta con insufficienza respiratoria, ventilazione polmonare artificiale prolungata sullo sfondo di una lunga permanenza nell'unità di terapia intensiva.

Patogenesi

Il fibrotorace è un'obliterazione della cavità pleurica con aderenze e tessuto fibroso connettivo, a seguito della quale il sistema respiratorio perde la capacità di svolgere le sue funzioni. Molto spesso, il problema si presenta sotto forma di un effetto a lungo termine della polmonectomia.

Un'altra causa comune dello sviluppo della patologia sono i processi pleurici infiammatori, in particolare l'empiema, l'emotorace. Come risultato di tali reazioni, si formano massicci ormeggi pleurici e la dimensione del polmone è significativamente ridotta a causa della fibrosi pleurogenica.

La cavità pleurica di una persona sana è uno spazio anatomico simile a una fessura delimitato dai fogli pleurici parietali e viscerali (membrana sierosa). Normalmente, questo spazio non dovrebbe contenere inclusioni. Tuttavia, sotto l'influenza di alcuni fattori eziologici, si verificano cambiamenti patologici nella pleura, che comporta una maggiore formazione di fibrosi e riempimento (fusione) della cavità.

Sintomi fibrotorace

La sintomatologia del fibrotorace è aspecifica, il che presenta alcune difficoltà per la diagnosi della malattia. In generale, il quadro clinico può riflettersi nei seguenti sintomi:

• Segni di coinvolgimento pleurico:
  • dolore al petto;
  • diminuzione del volume del lato interessato del torace, ritardo respiratorio della metà;
  • retrazione degli spazi tra le costole.
• Segni di distress respiratorio:
  • Difficoltà a respirare anche con un'attività fisica minima
  • cianosi delle falangi e delle unghie digitali, nonché dell'area del triangolo naso-labiale;
  • aumento della fatica, sensazione di debolezza.

La gravità dei sintomi può essere diversa, a seconda dell'entità della lesione pleurica e della presenza di complicanze sotto forma di insufficienza respiratoria. Molto spesso non stiamo parlando di uno, ma di diversi segni evidenti che formano la sindrome corrispondente.

La sindrome del fibrotorace nel suo insieme è una raccolta di sintomi che sono uniti da un meccanismo patogenetico. Le combinazioni di tali sintomi sono diverse all'interno delle manifestazioni di cui sopra.

Le manifestazioni iniziali del fibrotorace possono essere le seguenti:

• il paziente lamenta dolore intratoracico, aggravato dalla tosse, nonché mancanza di respiro di varia intensità;
• con grave fibrotorace, il paziente ha tachicardia, vertigini, dolori al petto, pelle pallida, cerchi blu sotto gli occhi;
• se il fibrotorace si sviluppa sullo sfondo di un processo infettivo-infiammatorio, si verifica un aumento della temperatura, brividi, debolezza generale, segni di intossicazione.

Indipendentemente dall'entità della progressione della malattia, tutti i pazienti hanno un certo grado di insufficienza respiratoria e dolori al petto. Tuttavia, questi sintomi non possono essere definiti specifici, quindi è necessario eseguire un esame a raggi X o una tomografia computerizzata per fare una diagnosi.

Cambiamenti nel torace, caratteristici del fibrotorace

Esame del torace	Retrazione e ritardo respiratorio del lato affetto, retrazione degli spazi tra le costole al momento dell'inspirazione.
Esame della palpazione	Il tremore della voce è debole o (-).
Percussione	Suono opaco o opaco.
Auscultazione	La respirazione è debole o non si sente, è presente rumore pleurico, la broncofonia è debole o (-).
Raggi X	Il focus del fibrotorace viene visualizzato come un oscuramento omogeneo.

• Fibrotorace del lato destro

Il fibrotorace può verificarsi ugualmente spesso a sinistra ea destra. Con un processo patologico del lato destro, la mancanza di respiro è spesso il sintomo principale, sia durante l'attività fisica che in un periodo tranquillo. Con la progressione della malattia compaiono altri sintomi, come tachicardia, edema agli arti inferiori, gonfiore e pulsazione dei vasi venosi del collo, dolore dietro lo sterno sul lato destro. I pazienti lamentano grave debolezza, affaticamento e incapacità di esercizio.

• Fibrotorace del lato sinistro

La localizzazione sul lato sinistro del fibrotorace richiede spesso una diagnosi differenziale con malattie non solo dell'apparato respiratorio, ma anche del sistema cardiovascolare. I pazienti possono lamentare dolore al cuore che si irradia alla spalla sinistra o al lato sinistro dell'addome.

Non raro con lesioni fibrotiche del lato sinistro - palpitazioni cardiache e mancanza di respiro. Il dolore è solitamente esacerbato da tosse, starnuti e movimenti improvvisi del corpo.

Forme

Il fibrotorace può essere classificato in base a una serie di caratteristiche che dipendono da un criterio specifico.

A seconda del fattore causale, la malattia è:

• postoperatorio (a seguito di polmonectomia);
• patologico (a causa di un'altra malattia sottostante).

A seconda dello sviluppo del processo infiammatorio, il fibrotorace può essere:

• in crescita;
• stabile.

Se prendiamo in considerazione la localizzazione della patologia, allora ci sono fibrotorace dei seguenti tipi:

• apicale;
• interlobare;
• paracostale;
• sovrafrenico;
• paramediastinale.

Il fibrotorace idiopatico o primario è un tipo di malattia che si manifesta senza una ragione apparente.

Complicazioni e conseguenze

I principali effetti avversi del fibrotorace sono:

• insufficienza respiratoria cronica (carenza di ossigeno nel corpo);
• aumento della pressione polmonare;
• cuore polmonare cronico;
• infezione secondaria e sviluppo di un processo infiammatorio nei polmoni.

Durante lo sviluppo del precedente processo infiammatorio e del fibrotorace, il sistema vascolare e il cuore possono spostarsi lateralmente. Questa condizione è minacciata dall'aumento della pressione toracica e dal flusso sanguigno cardiaco alterato. In questa situazione, è importante prevenire la formazione di insufficienza cardiopolmonare: se viene rilevato lo spostamento degli organi, si consiglia al paziente di sottoporsi a un'operazione di emergenza.

La probabilità di effetti collaterali e complicazioni dipende dal grado e dall'estensione del fibrotorace. Quando la patologia viene rilevata in fasi successive, spesso parlano di un ulteriore sviluppo sfavorevole degli eventi. L'accesso tempestivo ai medici e un trattamento adeguato aumentano le possibilità di recupero relativo del paziente, vale a dire l'inibizione dei processi di fibrosi. Tuttavia, anche un paziente guarito necessita di un controllo medico regolare.

Diagnostica fibrotorace

I principali metodi di ricerca per sospetto fibrotorace sono:

• Metodi di base:
  • esame generale del paziente;
  • esame dell'area toracica;
  • metodo di palpazione;
  • ricerca sulle percussioni;
  • ascolto (metodo auscultatorio).
• Metodi aggiuntivi:
  • radiografia del torace;
  • analisi del sangue e delle perdite di espettorato.

Il fibrotorace è solitamente caratterizzato da lamentele dei pazienti di mancanza di respiro, dolore al petto. All'esame generale, si attira l'attenzione sul pallore della pelle, la cianosi. [4]

Durante una visita medica, si riscontra un affondamento del lato interessato del torace, respirazione rapida e superficiale, ritardo del lato interessato con un respiro profondo.

Quale suono di percussione appare con il fibrotorace? Di regola, c'è un'ottusità del suono delle percussioni.

All'auscultazione, la respirazione è debole, vescicolare o per niente suscettibile di ascolto. Il rumore di attrito pleurico è evidente. La broncofonia è debole o assente.

Alla palpazione, c'è un forte indebolimento del tremore della voce o della sua assenza. [5]

Gli esami del sangue, lo scarico dell'espettorato non subiscono alcun cambiamento specifico.

La diagnostica strumentale è rappresentata principalmente dalla radiografia o dalla tomografia della cavità toracica. Per differenziare gli accumuli fibrinosi e le secrezioni di liquidi nella pleura, alcuni pazienti vengono sottoposti a puntura pleurica. Questa procedura diagnostica prevede l'esecuzione di una puntura con il pompaggio del contenuto intracavitario. Quindi il materiale viene inviato per la ricerca di laboratorio per la presenza di segni infettivi, cellule atipiche o filamenti di fibrina. [6]

La portata delle ulteriori misure dipende dai risultati della diagnosi iniziale.

• Fibrotorace sui raggi x

L'immagine a raggi X con fibrotorace viene visualizzata sotto forma di un'ombra omogenea. C'è un oscuramento ridotto e in un modo o nell'altro intenso del campo polmonare interessato, posizione elevata della cupola diaframmatica, annullamento della chiusura dei seni diaframmatici ossei, spostamento degli organi mediastinici sul lato affetto. È possibile la comparsa di zone di calcificazione pleurica.

C'è un notevole ispessimento delle superfici della pleura, aree con aderenze formate.

I segni dei raggi X di fibrotorace possono essere integrati da focolai tubercolari nei polmoni, nella pleura e nel tessuto osseo. A volte è possibile correggere la presenza di calcificazioni - depositi densi di sali di calcio. [7]

Diagnosi differenziale

Il fibrotorace dovrebbe essere distinto da tali patologie:

• compattazione focale o lobare del tessuto polmonare;
• cavità nei tessuti dei polmoni;
• atelettasia ostruttiva o da compressione;
• idrotorace;
• pneumotorace;
• restringimento essudativo dei bronchi;
• ostruzione bronchiale;
• Sindrome da stress respiratorio.

Trattamento fibrotorace

È impossibile curare il fibrotorace con i farmaci, indipendentemente dallo stadio della malattia. Non esistono tali farmaci in grado di assorbire le escrescenze fibrose e purificare la cavità pleurica, ripristinando la funzionalità della pleura.

Tuttavia, vengono prescritti farmaci per il fibrotorace, prima di tutto per influenzare la causa originale del problema.

Ad esempio, se una malattia microbica cronica era il precursore della malattia, gli antibiotici sono appropriati, in base alla resistenza dei batteri identificati.

Con un intenso processo infiammatorio, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei.

Allo sviluppo iniziale del tumore, vengono prescritti chemioterapia e altri trattamenti appropriati, a seconda delle indicazioni individuali.

Con un processo infiammatorio iniziale di eziologia reumatica o altra eziologia autoimmune, è appropriato l'uso di corticosteroidi.

Se la causa principale del fibrotorace è già irrilevante, o non è possibile stabilirla, quindi con un deterioramento stabile della dinamica della patologia, ricorrono all'aiuto di un chirurgo. Non si può fare a meno di un'operazione se c'è un'evidente compressione del polmone - in una situazione simile, viene eseguita la decorticazione o la pleurectomia. L'intervento è la rimozione delle aree pleuriche per liberare il polmone, il che consente di ripristinarne la funzione.

Per i pazienti che sviluppano fibrotorace dopo la polmonectomia, un intervento aggiuntivo non è appropriato. Pertanto, in tali situazioni, l'enfasi è sulla terapia sintomatica. I compiti principali di tale trattamento sono i seguenti:

• ridurre al minimo le manifestazioni di mancanza di respiro;
• ottimizzare la funzionalità di un polmone sano;
• scaricare l'apparato cardiovascolare.

Medicinali

Le medicine non saranno in grado di eliminare il processo fibroso in via di sviluppo - per questo è necessario eseguire un'operazione, che non è sempre sicura e appropriata. Ma questo fatto non significa che il trattamento farmacologico non venga effettuato: i farmaci vengono prescritti per migliorare la qualità della vita del paziente, per alleviare i sintomi.

• Per combattere il processo infettivo e infiammatorio con il fibrotorace, vengono prescritti antibiotici, che hanno un ampio spettro di attività antibatterica. Questi farmaci includono ceftriaxone, doxiciclina, azitromicina. Spesso vengono utilizzati anche farmaci con azione anti-tubercolosi, in particolare isoniazide, rifampicina, ecc.

Ceftriaxone	Antibiotico cefalosporinico di 3a generazione ad azione prolungata e ad ampio spettro di attività. Il farmaco viene utilizzato in media 1-2 g ogni 24 ore, per diversi giorni (di solito non più di una settimana). Gli effetti collaterali più comuni di Ceftriaxone sono diarrea, eruzioni cutanee, aumento degli enzimi epatici, eosinofilia e leucopenia.
Azitromicina	Rappresentante di antibiotici macrolidi, caratterizzato da un'ampia gamma di attività antibatterica. Il farmaco viene assunto una volta al giorno, tutti i giorni, lontano dai pasti. La durata del trattamento è determinata dal medico (di solito 3-5 giorni). La probabilità di sviluppare effetti collaterali è bassa. In rari casi sono possibili dispepsia, eruzione cutanea, vaginite, neutropenia.

• Per eliminare i sintomi di intossicazione, è appropriata la reidratazione a goccia orale ed endovenosa, l'assunzione di farmaci antinfiammatori e antipiretici (acido acetilsalicilico, paracetamolo, ibuprofene, ecc.).

Paracetamolo	Un agente analgesico e antipiretico che può essere assunto 1-2 compresse 3 volte al giorno. Si consiglia di mantenere un intervallo tra le dosi di almeno 4 ore. Le reazioni avverse durante il trattamento con paracetamolo sono molto rare: possono essere allergie, nausea, aumento dell'attività degli enzimi epatici.
Regidron	La soluzione reidratante orale viene utilizzata per ripristinare l'equilibrio fluido-elettrolitico e correggere l'acidosi. Regidron viene assunto come prescritto da un medico. Gli effetti collaterali sono estremamente improbabili.

• Per supportare la funzione epatica vengono prescritti epatoprotettori (Essentiale, Karsil, Hepabene) e, nei casi più complessi di fibrotorace, farmaci corticosteroidi.

Essentiale forte N

Farmaco epatoprotettivo, che viene assunto 2 capsule tre volte al giorno, con il cibo. La durata del ricovero è di 2-3 mesi, a discrezione del medico. Possibili effetti collaterali: disturbi digestivi, raramente una reazione allergica.

Prednisolone

Un farmaco ormonale glucocorticoide con effetti antinfiammatori, antiallergici, desensibilizzanti e immunosoppressori. Il dosaggio è impostato individualmente. Il trattamento si completa diminuendo gradualmente la dose. Con l'uso prolungato del farmaco, la vista può essere ridotta, possono comparire dispepsia, disturbi del sonno, trombosi, alterazioni della pressione sanguigna e disturbi del sistema nervoso.

Trattamento fisioterapico

L'uso dell'ossigeno a scopo terapeutico e profilattico è chiamato ossigenoterapia. Questo metodo è particolarmente importante nel fibrotorace, poiché aiuta a sostituire la mancanza di ossigeno nei tessuti.

Sullo sfondo dell'ossigenoterapia, i pazienti hanno un aumento del contenuto di ossigeno nel plasma, la respirazione migliora, il livello di ossiemoglobina nel sangue aumenta e l'acidosi metabolica diminuisce riducendo al minimo la quantità di prodotti sottoossidati nei tessuti.

L'ossigenoterapia non è in grado di fermare la progressione del fibrotorace, ma migliora notevolmente la qualità della vita dei pazienti. Come risultato del trattamento, il benessere migliora significativamente, il sonno è normalizzato. Sia i dispositivi fissi che quelli mobili possono essere utilizzati per eseguire la procedura, il che semplifica notevolmente la situazione.

Oltre al trattamento con ossigeno, si raccomanda al paziente di padroneggiare la tecnica della corretta respirazione e vengono prescritti esercizi di respirazione per migliorare la ventilazione polmonare.

Chirurgia

A tutti i pazienti in cui il fibrotorace provoca la compressione del polmone viene prescritta un'operazione chiamata pleurectomia da decorticazione. La chirurgia è l'asportazione di una porzione della pleura necessaria per liberare il polmone e ripristinarne la funzione.

Durante la pleurectomia, viene rimossa parte della pleura parietale e viscerale. Con un approccio laterale, il medico esegue la dissezione del tessuto con resezione dalla quinta alla sesta costola. Parte della pleura viene esfoliata in modo brusco, separata dal polmone e quindi rimossa. [8]

Per espandere completamente il polmone, il chirurgo esegue la decorticazione - rimozione degli accumuli fibrosi. La cavità toracica viene drenata con un paio di drenaggi.

Come risultato dell'intervento, il polmone colpito si raddrizza, il sistema respiratorio inizia a funzionare normalmente.

Se il fibrotorace si sviluppa dopo la polmonectomia, l'intervento chirurgico non viene eseguito a causa di inadeguatezza. In tale situazione, viene prescritta una terapia di supporto sintomatica, al fine di ridurre la mancanza di respiro e ridurre il carico sull'apparato cardiovascolare.

Prevenzione

La formazione di fibrotorace può essere prevenuta in molti casi. Per ridurre al minimo la probabilità di sviluppo di un processo patologico, è necessario prestare attenzione alle seguenti raccomandazioni:

• consultare prontamente un medico per la diagnosi e il trattamento dei disturbi respiratori;
• rafforzare le difese immunitarie, evitare l'ipotermia;
• rinunciare alle cattive abitudini - in particolare, fumare;
• evitare l'inalazione passiva del fumo di sigaretta;
• per evitare danni chimici agli organi respiratori, se necessario, utilizzare dispositivi di protezione individuale;
• eliminare tempestivamente eventuali processi infettivi e infiammatori nel corpo;
• mangiare bene, condurre uno stile di vita attivo, evitare l'ipodynamia;
• sottoporsi sistematicamente a una diagnostica preventiva completa del corpo, fare ogni anno un'immagine fluorografica dei polmoni.

Previsione

Con un arresto tempestivo dello sviluppo del fibrotorace, la prognosi può essere definita più o meno favorevole. La probabilità di complicanze della patologia viene valutata in base alla gravità della malattia iniziale, all'età e alla salute generale del paziente, nonché al grado di diffusione del processo fibrotico.

Molto spesso, il fenomeno della fibrosi progredisce in modo non lineare nel tempo. Più fasi attraversa il fibrotorace, più grave è il suo decorso e la prognosi peggiore.

Se a un paziente viene diagnosticato il fibrotorace, il trattamento deve essere sempre prescritto da un medico qualificato. Tuttavia, in questa situazione, non ci sono standard terapeutici. Poiché in molti casi lo sviluppo e la progressione della malattia sono preceduti da processi infiammatori, possono essere prescritti farmaci antinfiammatori. Gli agenti corticosteroidi sono indicati solo per il trattamento di pazienti con processi autoimmuni e intossicazione acuta del sistema respiratorio.

Un esito favorevole della malattia si può dire quando si esegue la decorticazione del polmone. Dopo tale intervento, il paziente può effettivamente "dimenticare" il problema e continuare a vivere in modo assolutamente completo. Se consideriamo la gestione non chirurgica dei pazienti con diagnosi di fibrotorace, quindi anche con una gravità minima di insufficienza respiratoria, c'è il pericolo di un'ulteriore progressione della patologia. L'esito più sfavorevole si osserva nei pazienti che si sono ammalati dopo la polmonectomia o con evidente insufficienza respiratoria intensa.