Filtrazione esterna e glaucoma

La filtrazione esterna si sviluppa attraverso un piccolo foro nella parete del cuscinetto filtrante, che determina la fuoriuscita di fluido intraoculare con comunicazione diretta tra la superficie esterna e la cavità interna del cuscinetto. Un fattore di rischio per lo sviluppo di filtrazione esterna è l'uso intraoperatorio di farmaci antimetaboliti.

Il meccanismo di sviluppo della filtrazione esterna: il cuscinetto di filtrazione ischemico viene stirato e circondato da un massiccio tessuto cicatriziale, che limita il flusso dell'umore acqueo oltre i suoi limiti. Il cuscinetto di filtrazione si espande localmente. Quando il tessuto viene stirato oltre la soglia massima possibile, si forma un foro di trazione.

La filtrazione esterna si determina al meglio applicando fluoresceina sulla superficie dell'occhio ed esaminandolo con una lampada a fessura dotata di filtro blu cobalto. Un test di Seidel positivo è indicato da un viraggio del colore del colorante al giallo-verde quando il fluido intraoculare fuoriesce dall'apertura. Talvolta la filtrazione esterna può essere rilevata solo con una leggera pressione sul bulbo oculare.

La filtrazione esterna aumenta il rischio di complicanze infettive ed endoftalmite, pertanto è necessaria la diagnosi e il trattamento precoci di questa condizione. È fondamentale adottare attente misure chirurgiche per ridurre il rischio di filtrazione esterna durante l'intervento. È necessario prestare particolare attenzione alla tecnica di trabeculectomia, alla sutura congiuntivale, al tempo di applicazione, all'area di applicazione e al lavaggio degli antimetaboliti, e prestare attenzione durante la lisi laser delle suture.

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Trattamento di filtrazione esterna

Trattamento conservativo

Il vantaggio dei metodi che migliorano i processi riparativi è che proteggono il paziente dall'intervento chirurgico. I loro svantaggi includono la possibilità di recidiva della filtrazione se inefficaci. Questi metodi di trattamento non sono interventi chirurgici, ma ognuno di essi presenta i propri fattori di rischio.

• Utilizzo di lenti a contatto morbide da 18 mm per 2 settimane.
• Utilizzando colla butirrilmetacrilato e disco di silicone.
• Introduzione di sangue autogeno nel tampone filtrante.
• Applicazione di suture compressive.

Trattamento chirurgico

Sono possibili le seguenti opzioni.

• Il riposizionamento congiuntivale si è dimostrato una tecnica altamente efficace. I pazienti con filtrazione esterna a esordio tardivo trattati con riposizionamento congiuntivale hanno ottenuto risultati finali migliori e un minor numero di infezioni intraoculari gravi rispetto ai pazienti trattati in modo più conservativo.
• Innesti congiuntivali liberi. Il trapianto di un innesto congiuntivale autologo libero è un metodo sicuro ed efficace per ridurre il filtro e ripristinarne la funzionalità.

I pazienti devono essere consapevoli che, dopo la revisione, potrebbe essere necessario un trattamento farmacologico o chirurgico per controllare la pressione intraoculare nel periodo postoperatorio. Membrana amniotica. L'innesto di membrana amniotica è un'opzione terapeutica alternativa se il chirurgo ritiene che il tessuto congiuntivale disponibile sia limitato (ad esempio, a causa di assottigliamento o cicatrici) o se è già presente una certa ptosi. La tecnica descritta di seguito differisce leggermente da quella di Budenz et al. In questa tecnica, l'innesto viene ripiegato, lasciando lo strato di base all'esterno e lo strato stromale all'interno.

Tecnica di sutura della membrana amniotica.

• La congiuntiva che circonda il cuscinetto di filtrazione ischemica è separata.
• Il vecchio tampone filtrante ischemico viene rimosso.
• Prendono la membrana amniotica del donatore e la ripiegano.
• I bordi anteriori dell'innesto vengono suturati agli angoli della porzione corneale del limbus con nylon 9-0.
• Il bordo posteriore della membrana amniotica è posizionato sotto la parte anteriore libera e separata della congiuntiva.
• L'innesto viene suturato saldamente al bordo anteriore della congiuntiva libera del paziente con una sutura continua Vicryl 8-0.
• Nella zona limbare, viene posizionata una sutura di compressione in nylon 9-0 sul bordo anteriore dell'innesto.
• L'intera area viene controllata per la filtrazione esterna con strisce di fluoresceina.
• La sutura di compressione anteriore può essere rimossa dopo 1 mese.

Varianti di questa tecnica possono essere utilizzate anche per il trapianto di congiuntiva libera, aggiungendo solo la rimozione del tessuto dall'area bersaglio e non ripiegando l'innesto libero. Badens et al., in uno studio sul trapianto di membrana amniotica, non offrono un'alternativa efficace al trapianto congiuntivale per la correzione dei cuscinetti filtranti per il glaucoma. I dati accumulati sul tempo di sopravvivenza dell'innesto di membrana amniotica erano dell'81% a 6 mesi, del 74% a 1 anno e del 46% a 2 anni. Durante l'intero periodo di osservazione, il tasso di sopravvivenza complessivo della congiuntiva trasferita è stato del 100%. Badens et al. nel loro studio hanno riscontrato che il trapianto di membrana amniotica era meno efficace del trapianto congiuntivale standard. Tuttavia, i loro risultati hanno dimostrato che l'uso della membrana amniotica può avere successo in determinate situazioni, suggerendo l'esistenza di un metodo alternativo per il trattamento della filtrazione esterna in circostanze specifiche. Inoltre, se il trapianto di membrana amniotica fallisce, esiste sempre l'opzione di un trapianto congiuntivale. Sono possibili anche modifiche della tecnica chirurgica, che incidono sui risultati finali. Quest'ultima affermazione richiede la dimostrazione in uno studio clinico randomizzato da confrontare con i dati di Badens et al. e, naturalmente, la prova del tempo.