Fistole dopo la radioterapia (fistole post-radiazione)

Una complicanza particolarmente grave della radioterapia per tumori pelvici maligni è rappresentata dalle fistole post-radioterapia, che rappresentano circa l'8% di tutte le fistole urogenitali. Le fistole post-radioterapia si formano nell'1-5% dei pazienti sottoposti a radioterapia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Le cause fistole dopo la radioterapia (fistole post-radiazione)

L'incidenza della formazione di fistole aumenta con cicli ripetuti di radioterapia. Nell'eziologia delle complicanze urologiche post-radioterapia, giocano un ruolo sia il danno al plesso vaginale ed epigastrico sia la presenza di patologie vascolari. Ad esempio, i pazienti con diabete mellito e ipertensione sviluppano complicanze post-radioterapia più gravi. Nonostante la creazione di moderne apparecchiature per la radioterapia, il numero di pazienti con varie complicanze post-radioterapia, tra cui le fistole urogenitali post-radioterapia, rimane significativo. Anche l'intervento chirurgico contribuisce all'alterazione del trofismo degli organi urogenitali.

Pertanto, con il trattamento combinato del cancro cervicale, il rischio di fistole urogenitali aumenta di quattro volte. Tali complicanze si verificano solitamente tardivamente dopo il completamento del ciclo di radioterapia (in media, dopo due anni), poiché le alterazioni trofiche che portano alla formazione di fistole progrediscono lentamente.

Tuttavia, in letteratura sono presenti segnalazioni di formazione di fistole a 28 anni dalla fine della radioterapia e persino a 38 anni dalla fine dell'irradiazione. Un intervallo di tempo così lungo tra l'irradiazione e la formazione della fistola ci permette di differenziare le fistole urogenitali da quelle tumorali primarie che si formano immediatamente dopo la distruzione del tumore. Ciò indica la partecipazione di disordini trofici alla formazione di fistole urogenitali post-radioterapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trattamento fistole dopo la radioterapia (fistole post-radiazione)

La correzione chirurgica viene eseguita dopo che le condizioni generali del paziente si sono stabilizzate e i tessuti nell'area della fistola hanno acquisito proprietà plastiche. In questo caso, l'infiammazione scompare, le aree necrotiche vengono rigettate e le cicatrici si ammorbidiscono. Le fistole post-radioterapia vengono operate in media 7 mesi dopo la fine della radioterapia o la comparsa di una recidiva.

È difficile chiudere le fistole post-radioterapia con i metodi standard; il chirurgo deve affrontare in modo creativo lo sviluppo dell'operazione. Spesso, i pazienti vengono operati più volte. Naturalmente, chiudere una fistola recidiva ogni volta è sempre più difficile, poiché dopo gli interventi precedenti, le cicatrici nei tessuti circostanti diventano estese e più dense, il che peggiora l'afflusso di sangue ai tessuti. Gli interventi ripetuti portano non tanto al ripristino della minzione volontaria, quanto a una costante riduzione della capacità della vescica, che è già ridotta nella metà dei pazienti.

Per migliorare il trofismo tissutale e sostituire i difetti estesi nelle fistole post-radioterapia, la maggior parte dei metodi si basa sull'uso di un lembo peduncolato tagliato da tessuti non irradiati. SR Kovac et al. (2007) ritengono che la fistuloplastica con tamponi tissutali sia il principale metodo di trattamento chirurgico delle fistole urogenitali post-radioterapia. Attualmente, molti autori raccomandano l'uso del lembo di Martius per la chiusura delle fistole urogenitali post-radioterapia.

Inoltre, durante il trattamento chirurgico delle fistole post-radiazioni, il muscolo gracile, il muscolo retto dell'addome, il peritoneo e l'omento vengono utilizzati come guarnizioni.

È stata proposta una modifica dell'intervento di Latsko per il trattamento delle fistole vescico-vaginali post-radioterapia. L'essenza del metodo proposto consiste nel non escindere i margini della fistola, dopo la più ampia mobilizzazione possibile dei tessuti vaginali e vescicali nell'area della fistola. Suture invertite in materiale sintetico riassorbibile vengono applicate al difetto della parete vescicale.

Se tecnicamente possibile, viene applicata una seconda fila di suture ai tessuti paravescicali. Le suture vengono applicate al difetto vaginale in modo tale che le pareti vaginali anteriore e posteriore siano suturate insieme al di sotto dell'area della fistola. Per questo motivo, l'intervento è stato definito "colpocleisi alta". Questo metodo è stato utilizzato per operare 174 pazienti con fistole vescico-vaginali post-radioterapia. Risultati positivi sono stati ottenuti in 141 donne (81%).

In alcuni casi, con una significativa riduzione della capacità vescicale e il coinvolgimento delle sezioni pelviche degli ureteri nel processo, la minzione volontaria viene ripristinata naturalmente mediante trapianti intestinali. Tuttavia, se la capacità vescicale è irrimediabilmente persa o sono presenti estesi difetti sul fondo vescicale e l'uretra è assente, si pone la questione del trapianto degli ureteri nell'intestino lungo la lunghezza o della deviazione urinaria sopravescicale con formazione di serbatoi di Bricker. Mainz-Pouch e le loro varie modificazioni, che garantiscono la normale conservazione funzionale dei reni.

Nonostante il rispetto di tutte le regole e i principi degli interventi chirurgici, il miglioramento delle tecniche chirurgiche e la creazione di materiali di sutura con proprietà migliorate, l'efficacia degli interventi per le fistole urogenitali post-radioterapia rimane bassa. La frequenza delle recidive in diverse cliniche varia dal 15 al 70%. Pertanto, in uno degli esperimenti sul trattamento chirurgico di 182 pazienti con fistole puerto-vaginali post-radioterapia, la minzione volontaria è stata ripristinata in 146 pazienti (80%). L'elevata frequenza delle recidive incoraggia lo sviluppo e il miglioramento delle tecniche chirurgiche per il trattamento dei pazienti con fistole urogenitali post-radioterapia.