Cancro cervicale

Il cancro cervicale appare raramente sullo sfondo dell'epitelio immodificato. Questa malattia è naturalmente preceduta dalla displasia e / o dal cancro preinvasivo. Il cancro cervicale è la terza neoplasia maligna più comune nelle donne in tutto il mondo e rimane la principale causa di morte nelle donne nei paesi in via di sviluppo.

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Epidemiologia

Le morti per cancro cervicale diminuiscono di anno in anno, ma nei paesi in via di sviluppo la malattia continua a provocare la morte di 46.000 donne di età compresa tra i 15 ei 49 anni e di circa 109.000 all'età di 50 anni o più ogni anno.

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Le cause cancro cervicale

Il papillomavirus umano (HPV) è la causa principale del cancro cervicale.

L'HPV è un gruppo eterogeneo di virus che hanno un DNA circolare a doppio filamento chiuso. Gene virale 6 proteine codificate (E1, E2, E3, E4, E6, E7 e), che agiscono come proteine regolatrici, e due proteine recentemente scoperto (L1 e L2), che costituiscono il capside virale.

Ad oggi sono noti circa 115 diversi genotipi di HPV. Oltre il 90% dei casi di cancro cervicale universalmente provocati da HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, e 58. Tre tipi - 16, 18, e dal 45 al 94% dei casi provocare adenocarcinoma cervicale .

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Fattori di rischio

• Tipo e durata dell'infezione da papillomavirus.
• Immunità indebolita (ad es. Alimentazione insufficiente, immunosoppressione e infezione da HIV).
• Fattori ambientali (ad es. Fumo e mancanza di vitamine).
• Scarso accesso allo screening di routine.
• La prima età del primo rapporto sessuale e un gran numero di partner sessuali.

Predisposizione genetica

I cambiamenti genetici in diverse classi di geni sono associati al cancro cervicale. Fattore di necrosi tumorale (TNF) è coinvolto nell'avvio di apoptosi, e geni TNFa-8, TNF-572, TNFa-857, TNFa-863 e TNF G-308A associato ad una più alta incidenza. TP53 polimorfismo del gene è associata ad un aumento della frequenza di infezione da HPV, che è spesso trasformata in cancro cervicale.

Recettore delle chemochine 2 (CCR2) gene sul cromosoma 3p21 e il gene sul cromosoma 10q24.1 Fas può interessare anche la predisposizione genetica al cancro della cervice, possibilmente rompendo la risposta immunitaria ad HPV.

Il gene Casp8 (noto anche come FLICE o MCH5) ha polimorfismo nella regione del promotore, è associato a una diminuzione del rischio di cancro cervicale.

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Sintomi cancro cervicale

I sintomi più comuni del cancro cervicale:

• Sanguinamento vaginale anormale.
• Disagio vaginale
• Odore sgradevole e scarico dalla vagina.
• Vescica sconvolta.

cancro cervicale preinvasivo (Ca situ entra) - rivestimento patologia dell'epitelio cervicale in tutto lo spessore che sono caratteristiche istologiche di cancro, perdita di laminazione e polarità nessuna invasione nel stroma sottostante. Ca in situ è in uno stato di equilibrio dinamico, è un cancro "compensato".

La localizzazione primaria del carcinoma preinvasivo è il confine tra l'epitelio planare e cilindrico multistrato (nelle giovani donne - l'area della gola esterna, i periodi pre e post menopausali - il canale cervicale). A seconda delle caratteristiche della struttura delle cellule, due forme di cancro si distinguono in situ - differenziate e indifferenziate. Con una forma differenziata di cancro, le cellule hanno la capacità di maturazione, per la forma indifferenziata, vi è una caratteristica mancanza di caratteristiche di stratificazione nello strato epiteliale.

I sintomi del carcinoma cervicale pre-invasivo non hanno segni specifici. In un certo numero di casi, si notano dolori all'addome inferiore, sanguinamento, spotting dal tratto genitale.

Il cancro cervicale microinvasivo è una forma relativamente compensata e poco aggressiva del tumore, che occupa una posizione intermedia tra i tumori intraepiteliali e invasivi.

Microcarcinoma, così come il cancro in situ, è una forma preclinica di un processo maligno e quindi non ha segni clinici specifici.

I principali sintomi del cancro invasivo sono dolore, sanguinamento, leucorrea. I dolori sono localizzati nell'area del sacro, nella parte bassa della schiena, nel retto e nell'addome inferiore. Con un tumore comune della cervice con una lesione del tessuto parametrico e dei linfonodi pelvici, il dolore può essere irradiato all'anca.

Sanguinamento dal tratto genitale si verifica a causa di danni ai piccoli vasi del tumore facilmente traumatizzati (durante un atto di sudore, defecazione, sollevamento della gravità, esame vaginale)

I Beli hanno un carattere sieroso o sanguinario, spesso con un odore sgradevole; l'aspetto dei bianchi è dovuto all'apertura dei vasi linfatici durante il decadimento del tumore.

Con la transizione del cancro alla vescica, si verificano frequenti stimoli e minzione frequente. La compressione dell'uretere porta alla formazione di idro- e pionefrosi e, in futuro, allo sviluppo dell'uremia. Quando un tumore del retto è danneggiato, si verifica stitichezza, si formano muco e sangue nelle feci, si formano fistole vaginali e rettali.

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Fasi

• 0 stadio - carcinoma pre-invasivo (Ca in situ).
• 1a stadio - il tumore è limitato alla cervice uterina e l'invasione nello stroma non più di 3 mm (il diametro del tumore non deve superare 1 cm) - tumore microinvasivo
• Stadio 1b: il tumore è limitato alla cervice con un'invasione di oltre 3 mm
• 2a fase - il cancro si infiltra nella vagina, non passa al terzo inferiore e / o si diffonde nel corpo dell'utero
• Stadio 2b: il tumore si infiltra nel parametro su uno o entrambi i lati senza spostarsi sulla parete pelvica
• Fase 3 - Il cancro si infiltra nel terzo inferiore della vagina e / o ci sono metastasi nelle appendici dell'utero, le metastasi regionali sono assenti
• Passo 3b - Cancer infiltra parametri su uno o entrambi i lati alla parete pelvica e / o hanno metastasi ai linfonodi regionali del bacino e idronefrosi o definiti e reni non funzionanti, uretere stenosi causato
• Stadio IVa: il cancro germoglia la vescica e / o il retto
• Stadio IVb: vengono definite metastasi a distanza al di fuori del bacino

Classificazione internazionale del cancro cervicale da TNM (1989)

T - stato tumorale

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - cancro cervicale, limitato all'utero
  • T1a: il cancro viene diagnosticato solo al microscopio
    • T1a1 - invasione minima dello stroma
    • Т1а2 - profondità <5 mm, orizzontalmente <7 mm
  • T1b - tumore più di T1a2
• T2 - diffuso nell'utero, ma senza le pareti del bacino o il terzo inferiore della vagina
  • T2a - senza influenzare il parametro
  • T2b - con la sconfitta del parametro
• T3 - il terzo inferiore della vagina è interessato o diffuso alla parete pelvica, idronefrosi
  • T3a - il terzo inferiore della vagina è interessato
  • T3b - diffuso alla parete pelvica (idronefrosi)
• T4 - la membrana mucosa della vescica, il retto, si sviluppa oltre il bacino

N - Linfonodi regionali

• NX - dati insufficienti per valutare la condizione dei linfonodi regionali
• N0 - non ci sono segni di metastasi regionali dei linfonodi
• N1 - metastasi nei linfonodi regionali

M - metastasi distanti

• Mx - dati insufficienti per determinare metastasi distanti
• M0 - nessun segno di metastasi
• M1 - ci sono metastasi separate

Diagnostica cancro cervicale

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Diagnosi del carcinoma cervicale preinvasivo

I principali metodi per diagnosticare il cancro preinvasivo sono gli studi colposcopia, citologici e istologici.

• Colposcopia. Il cancro pre-invasivo è caratterizzato da cambiamenti che corrispondono all'epitelio atipico e ai vasi atipici.
• Esame citologico Con il cancro in situ, ci sono segni di grave displasia e infiltrazione linfoide con cellule epiteliali piatte atipiche.
• L'esame istologico può rilevare l'epitelio atipico senza violare l'integrità della membrana basale e, quindi, stabilire una diagnosi definitiva.

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Diagnosi del carcinoma cervicale microinvasivo

• Colposcopia. Ci sono cambiamenti nella parte vaginale della cervice dal tipo di epitelio atipico.
• Esame citologico Con il microcarcinoma vengono diagnosticati i segni di displasia grave e di athenia dello sfondo cellulare.
• Esame istologico Lo studio dei micro-preparati rivela una violazione dell'integrità della membrana basale, l'introduzione negli strati sottostanti delle singole cellule tumorali e dei loro gruppi; l'invasione di elementi maligni non supera i 3 mm.

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Diagnosi del carcinoma cervicale invasivo

Ispezione della cervice negli specchi. L'esame dei pazienti inizia con l'esame della cervice negli specchi. Per prevenire lesioni all'organo colpito dal tumore, la cervice viene esposta utilizzando uno specchio a forma di cucchiaio e sollevare. Nella forma esofitica del cancro si trovano formazioni tuberose di colore rossastro, con aree di necrosi di colore grigio.

La forma endofitica è caratterizzata da un aumento e consolidamento della cervice, ulcerazione nella zona della gola esterna.

Colposcopia. Nella forma esofitica del cancro, vengono visualizzate formazioni giallo-rosse con vasi periferici chiaramente sagomati aventi una forma a cavatappi. Nella forma endofitica, il tumore è definito come un cratere con bordi irregolari e un fondo verrucoso coperto da masse necrotiche.

Il test di Schiller non è specifico per la diagnosi di cancro cervicale, in quanto consente solo di differenziare le aree normali e patologicamente alterate della parte vaginale della cervice.

La colposomiroscopia aiuta a stabilire il polimorfismo delle cellule e dei loro nuclei con una disposizione disordinata di elementi cellulari. L'esame citologico rivela un gran numero di cellule atipiche.

L'esame istologico della biopsia cervicale è cruciale nella diagnosi del processo maligno. L'accuratezza dell'esame patomorfologico dipende dal metodo di acquisizione del materiale da studiare. Pertanto, una biopsia deve essere condotta intenzionalmente sotto controllo colposcopico.

Metastasi del cancro cervicale e loro diagnosi La metastasi del cancro cervicale viene effettuata principalmente sul sistema linfatico, nella fase finale della malattia la via linfatica del cancro può essere combinata con ematogena. La cromolinfografia, l'urografia escretoria, la rettoscopia, la tomografia computerizzata e la spettroscopia NMR sono utilizzate per rilevare le metastasi del cancro cervicale.

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Trattamento cancro cervicale

Il trattamento per il cancro cervicale varia a seconda dello stadio della malattia:

• Stadio 0: Cancro in situ (stadio 0) - trattamento topico, ablazione laser, criochirurgia, escissione del sito patologico; è preferita la rimozione chirurgica del sito patologico.
• Stadio IA1: il metodo di trattamento preferito nella fase IA1 è la chirurgia; isterectomia totale, isterectomia radicale e conizzazione.
• Stadio IA2, IB, IIA: brachiterapia combinata a raggi remoti e isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica per pazienti con stadio IB o malattia IIA; tracheectomia vaginale radicale con linfodissection pelvico.
• Stadio IIB, III o IVA: chemioterapia con cisplatino e irradiazione.
• Stadio IVB e recidiva del cancro: terapia palliativa personalizzata; La radioterapia viene utilizzata per arrestare il sanguinamento e ridurre l'intensità del dolore; La chemioterapia sistemica è utilizzata per più metastasi.

Trattamento del carcinoma cervicale preinvasivo

Il metodo di scelta nel trattamento dei pazienti con carcinoma cervicale preinvasivo è l'elettroeccitazione conica. Indicazioni per la chirurgia radicale - estirpazione dell'utero - sono:

1. età superiore a 50 anni;
2. localizzazione preferenziale del tumore nel canale cervicale;
3. una variante anaplastica comune con l'ingrowth nella ghiandola;
4. L'assenza nella preparazione rimossa durante la conizzazione precedente dei siti privi di cellule tumorali;
5. impossibilità di un'ampia escissione;
6. combinazione di cancro preinvasivo con altre malattie genitali che richiedono un intervento chirurgico;
7. recidiva del tumore.

In presenza di controindicazioni al trattamento chirurgico, viene eseguita l'irradiazione gamma intracavitaria.

Trattamento del carcinoma cervicale microinvasivo

Il metodo di scelta nel trattamento del microcarcoma è l'estirpazione extrafasciale dell'utero, in presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico - utero intracavitario. Una vasta conizzazione per il trattamento dei tumori pre-invasivi viene utilizzata per una combinazione di indicazioni:

1. età inferiore a 40 anni;
2. invasione stromale precoce (fino a 1 mm);
3. assenza di cellule tumorali nelle sezioni distali della biopsia;
4. una forma altamente differenziata di cancro, limitata a ectocervice;
5. la possibilità di controllo dinamico, clinico, citologico e colposcopico.

Trattamento del carcinoma cervicale invasivo

• Stadio 1b - trattamento combinato in due varianti: irradiazione remota o intracavitaria seguita da estirpazione estesa dell'utero con appendici o estirpazione estesa dell'utero seguita da gamma-terapia a distanza. In presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico - radioterapia combinata (radiazione remota e intracavitaria).
• Fase 2: nella maggior parte dei casi viene utilizzato un metodo radiale combinato; il trattamento chirurgico è indicato per quei pazienti in cui la radioterapia non può essere eseguita completamente e il grado di diffusione locale del tumore consente un intervento chirurgico radicale.
• Fase 3 - radioterapia in combinazione con un trattamento generale di rafforzamento e disintossicazione.
• Fase 4: trattamento sintomatico

Nell'agosto 2014, la FDA ha approvato il bevacizumab (Avastin) per il trattamento della fase tardiva (metastatica) del cancro del collo dell'utero. Questo farmaco è approvato per la chemioterapia combinata con paclitaxel e cisplatino o paclitaxel e topotecan.

Prevenzione

1. Difesa sistematica, scientificamente fondata tra le donne della necessità di esami medici periodici per identificare le prime fasi dei tumori.
2. Esami preventivi delle donne, a partire dai 30 anni, compresi gli studi citologici sugli strisci vaginali.
3. Esame clinico di donne con patologie di fondo della cervice.

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Previsione

La prognosi del cancro cervicale è individuale e dipende dalla struttura morfologica del tumore e dallo stadio della diffusione del processo maligno. Con l'implementazione di appropriate misure mediche, la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con microcarcinoma è dell'80-90%, stadio I del cancro cervicale 75-80%, stadio II 60%, stadio III 35-40%.

Trattamento di pazienti con cancro cervicale, in combinazione con la gravidanza. Quando si sceglie una strategia di trattamento per le donne in gravidanza con cancro cervicale, si tiene conto che la gravidanza stimola la crescita delle cellule maligne.

L'individuazione del cancro preinvasivo nel primo trimestre di gravidanza è un'indicazione per la sua interruzione, con raschiatura obbligatoria del canale cervicale e successiva conizzazione della cervice; nei trimestri II e III, la gravidanza può essere mantenuta fino al termine del travaglio con controllo dinamico colposcopico e citologico.

In I e II stadio del cancro nei trimestri I e II, viene eseguita una estesa estirpazione dell'utero con appendici seguita da radioterapia; Nel terzo trimestre di gravidanza, il trattamento del cancro cervicale è preceduto da un taglio cesareo.

I pazienti con carcinoma di stadio III nei trimestri I e II sono interrotti dalla gravidanza o dall'amputazione del corpo dell'utero seguita da radioterapia; nel terzo trimestre di gravidanza - taglio cesareo, amputazione del corpo dell'utero, radioterapia combinata.

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