Fistola genito-urinaria

Le fistole genitourinarie portano a molteplici disfunzioni d'organo con disabilità prolungata e persistente e causano gravi sofferenze morali e fisiche ai pazienti.

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Le cause fistole urogenitali

In base ai fattori eziologici, si distinguono tre gruppi di fistole urogenitali:

• traumatico, derivante da interventi ostetrici e ginecologici, parto spontaneo, trauma violento;
• infiammatorio, risultante dalla perforazione spontanea dell'ascesso della piccola pelvi nell'organo cavo;
• oncologico, risultante dalla disintegrazione del tumore o sotto l'influenza della radioterapia.

In Europa, le cause delle fistole urogenitali sono più spesso le complicazioni delle operazioni ginecologiche. Le fistole genitourinary "africane", risultanti da varie lesioni ostetriche, rappresentano un serio problema sociale non solo nei paesi in via di sviluppo, ma in tutto il mondo.

Le fistole urogenitali ostetriche, di regola, sono associate a un controllo delle nascite non qualificato. La loro formazione è facilitata da nascite protratte, una pelvi stretta e debolezza del travaglio. In questi casi, la vescica è permanentemente compromessa tra le ossa del bacino e la testa del feto, che porta alla rottura del trofismo del tratto urinario e del tratto genitale. Spesso, le fistole urogenitali si presentano dopo taglio cesareo.

Sullo sfondo di una forte diminuzione dell'incidenza delle fistole ostetriche, il numero di pazienti con fistole dopo le operazioni ginecologiche è recentemente aumentato. Lee et al. (1988) hanno riportato che 303 donne con fistola genitourinaria hanno operato nella clinica Mayo per quindici anni. Le operazioni ginecologiche hanno causato la formazione di fistola nell'82% dei casi, interventi ostetrici nell'8%, radioterapia nel 6% e traumi nel 4% dei casi.

Un aumento della frequenza di rilevamento delle fistole ginecologiche è associato ad un aumento dell'attività operativa, un aumento delle indicazioni per il trattamento chirurgico di pazienti oncologici, una diagnosi tardiva delle lesioni del tratto genitourinario e non sempre con cure adeguate. Negli Stati Uniti, le fistole urogenitali rappresentano circa il 03% delle complicanze di tutte le procedure ginecologiche (70-80% di tutte le fistole urogenitali rilevate). Nel 20-30% dei casi, le fistole urogenitali si presentano a causa di procedure urologiche, colorettali e vascolari.

Nella pratica ginecologica, le fistole urogenitali si formano principalmente dopo un'isterectomia per  cancro cervicale. Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, le fistole urogenitali compaiono spesso dopo l'isterectomia addominale. Secondo Lee et al. (1988), nel 65% dei 303 pazienti, si sono formate fistole urogenitali a seguito di isterectomia per lesioni benigne. P. Harkki-Siren et al. (1998), dopo aver analizzato il database nazionale della Finlandia, ha riferito che. Che le fistole urogenitali vescicovaginali complicano un'isterectomia nel 0,08%. Secondo S. Mulvey et al., Il rischio di formazione di fistole vesicovaginali è dello 0,16% dopo isterectomia addominale, 0,17% dopo isterectomia vaginale e 1,2% dopo isterectomia radicale.

Le fistole urogenitali ureterino-vaginali sono quasi sempre considerate traumatiche e il trauma ureterale di solito si verifica durante l'intervento chirurgico. Secondo V.I. Krasnopolsky e SN. Buyanova (2001), costituiscono il 2-5,7% di tutte le fistole urino-genitali. Le fistole urogenitali uretil-vaginali si presentano spesso come conseguenza dell'isterectomia addominale con rimozione delle appendici. La sezione ureterale pelvica è solitamente danneggiata nell'area del legamento voroncotazico durante la legatura dei vasi ovarici. Un altro luogo comune di danno agli ureteri è il legamento cardinale, dove l'uretere passa sotto i vasi uterini. Può anche essere ferito nel punto di intersezione della punta della vagina, alla base della vescica.

Le fistole urogenitali uretrovaginali sono osservate meno spesso vescicovaginali (nel rapporto 1: 8.5); costituiscono il 10-15% del numero totale di fistole urogenitali. Il più delle volte sorgono a seguito di interventi chirurgici per diverticoli dell'uretra, prolassi vaginali anteriori (cistocele), operazioni di fionda con incontinenza urinaria da sforzo.

Meno spesso, le loro cause sono lesioni, nascita indipendente grave,  taglio cesareo  e radioterapia. Prognosticamente, le fistole urogenitali uretrofacciali sono più pesanti, poiché il processo patologico coinvolge spesso non solo l'uretra, ma anche un apparato sfinterico che fornisce la minzione volontaria.

L'introduzione diffusa di operazioni laparoscopiche in ginecologia è associata ad un alto rischio di danni agli ureteri e alla vescica a seguito di coagulazione o clipping dei vasi. La formazione di fistole vaginali ureterali o vaginali con corrente torpida e manifestazioni cliniche ritardate (spesso dopo la dimissione dall'ospedale) può essere spiegata da un aumento del volume degli interventi endoscopici. Secondo P. Harkki-Siren ed altri (1998). L'isterectomia laparoscopica nello 0,22% dei casi è complicata da fistole vescico-vaginali. Secondo Deprest et al. (1995), danno ureterale si è verificato in 19 (0,42%) di 4502 isterectomia laparoscopica.

Nello sviluppo delle fistole genitali della genesi infiammatoria, il principale fattore eziologico è considerato l'infiammazione purulenta e non i cambiamenti infiammatori secondari nel decorso fistoloso.

La forma più grave di fistola urogenitale è la cosiddetta fistola urogenitale oncologica, derivante dal cancro cervicale a seguito della germinazione tumorale nel setto vesicovaginale. L'aspettativa di vita media di questi pazienti è di 5 mesi. Grazie a esami preventivi, questa forma di fistole urogenitali diventa ogni anno sempre più rara.

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Forme

Molto spesso usano la seguente classificazione anatomica della fistola urogenitale:

• fistole urino-genitali vescico-vaginali;
• fistole urogenitali uretrovaginali;
• fistole urogenitali vescicali uterine;
• fistole urogenitali cervicali vescicali;
• fistole urogenitali ureterale-vaginali;
• fistola urino-genitale ureter-uterina;
• combinato (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterine, vesical-vaginal-rettale).

La fistola urogenitale vestibolare vesicovaginale più comune, che rappresenta il 54-79% di tutte le fistole urogenitali.

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Diagnostica fistole urogenitali

La diagnosi di fistole urinarie, di regola, non causa grandi difficoltà.

Esso si basa sulle denunce del paziente, anamnesi, esame di un paziente,  ultrasuoni e raggi X metodi di ricerca endourologiche (cistoscopia, urography escretore, vaginografiya, ascendente cistografia, CT è alcun dubbio che l'istituzione della corretta diagnosi di fistola urinaria -. Garanzia di futuro successo del trattamento.

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Trattamento fistole urogenitali

Il trattamento conservativo delle fistole urogenitali è inefficace. In alcuni casi, il drenaggio della vescica per un lungo periodo (da dieci giorni a 6 settimane) porta alla chiusura della fistola. Più spesso - con fistole vescicovaginali puntuali e diagnosticate tempestivamente.

Le fistole genito-urinarie sono trattate principalmente con metodi operativi. La chirurgia plastica mira a normalizzare la funzione degli organi urinari e ripristinare una minzione arbitraria naturalmente. Solo i pazienti con una recidiva di un tumore maligno non sono soggetti a correzione chirurgica. Secondo WG Davila et al. (2006), prima di tentare di chiudere la fistola, è necessario escludere la recidiva del tumore eseguendo una biopsia del tessuto interessato.

Purtroppo, riesce raramente in meno di 8 settimane per preparare i pazienti affetti fistole vescico-vaginale, a fistuloplastike che è associato con grave infiammazione del ceppo e fistola zona vaginale né causati non solo disturbi trofici nei tessuti vezikovaginalnoy setto causate da errori tecnica chirurgica, ma anche utilizzando suture obsoleti -. Seta, Dacron, ecc madre Sutura provoca reazione perifocale, amplificando il processo infiammatorio vaginale ceppo fistole o zona. Secondo CR Chappie (2003), le fistole dovrebbero essere operate 2 settimane dopo il loro sviluppo o dopo 3 mesi.

La complessità dell'operazione aumenta durante questo periodo e la probabilità di successo diminuisce. Allo stato attuale, i termini ottimali per la fistuloplastica della fistola purragica sono considerati 3-4 mesi dal momento della loro formazione. Lo sviluppo della terapia antibatterica, il miglioramento del materiale di sutura e le tecniche chirurgiche inducono molti chirurghi a provare la chiusura precoce delle fistole, il che aiuta a evitare il disagio prolungato nei pazienti. AM Weber et al. (2004) supportano il trattamento chirurgico precoce solo in casi non complicati (in assenza di infiammazione acuta).

I principi del trattamento chirurgico delle fistole vescicovaginali si sono sviluppati più di cento anni fa e descritti da Sims e Trendelenburg. Si basa sull'asportazione delle fessure cicatriziali della fistola, ampia mobilizzazione dei tessuti della vagina e della vescica. Quindi l'aggraffatura separata viene effettuata con lo spostamento obbligatorio della linea di giunzione l'uno rispetto all'altro e il drenaggio prolungato della vescica per prevenire il cedimento delle articolazioni.

La conduzione della chirurgia di routine è possibile solo dopo una lunga preparazione preoperatoria (trattamento antinfiammatorio locale, se necessario -  terapia antibiotica ). Include la rimozione di tessuti necrotici, sovrapposizioni fibrinose delle legature, pietre secondarie e legature; lavare la vagina con soluzioni antisettiche e l'iniezione di tamponi con vari agenti antisettici e antinfiammatori; uso di enzimi proteolitici per accelerare la purificazione dei tessuti, l'installazione di soluzioni di antisettici e stimolanti di processi rigenerativi nella vescica; trattamento della pelle del perineo e dei fianchi con un sapone disinfettante seguito da lubrificazione con creme indifferenti per eliminare la dermatite.

Se necessario, utilizzare creme ormonali. Quando la fistola si trova direttamente vicino all'ano ureterale, prima dell'intervento eseguono il cateterismo. È necessario condurre un sanatorio, ma, sfortunatamente, non è mai completo, che è collegato all'esistenza di una fistola che sostiene l'infezione delle urine. La necessità di una preparazione preoperatoria approfondita è dovuta al fatto che la chirurgia plastica in condizioni del processo infiammatorio in atto è gravida dallo sviluppo delle complicanze e delle recidive postoperatorie.

La Fistuloplastica viene eseguita da diversi approcci operativi. CR Chappie (2003) crede che la scelta dell'accesso dipenda dalle capacità del chirurgo e dalle sue preferenze, ma la dimensione e la posizione della fistola giocano un ruolo importante. Nelle operazioni di fistole vescico-vaginale accesso transvaginale più fisiologica, ma legittima e altri accesso (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscopica), ognuno dei quali ha le proprie indicazioni e controindicazioni. So. La fistola vescicovaginale di plastica con accesso transvesico è assolutamente indicata quando:

• fistole situate vicino alla bocca degli ureteri, la cui cateterizzazione preliminare è impossibile;
• coinvolgimento dell'ano ureterale nel processo cicatriziale o del loro spostamento nel lume della fistola;
• combinato di fistole vescico-vescicovaginali;
• combinazione di fistola vescicovaginale con ostruzione delle divisioni ureterali pelviche;
• stenosi radiale della vagina.

Recentemente, l'accesso alla laparoscopia con fistole vescicovaginali sta guadagnando sempre più sostenitori.

Per chiudere la fistola vesicovaginale, molti autori usano il metodo Lacko. L'essenza dell'operazione è di suturare il difetto della vescica dopo un'ampia mobilizzazione di quest'ultimo e dei tessuti vaginali attorno alla fistola ed escissione dei bordi della fistola. Quindi, a differenza della fistuloplastica secondo Sims, le pareti anteriore e posteriore della vagina sono cucite insieme nella zona della fistola. L'operazione consente di salvare parte della vagina, che è importante per il mantenimento della funzione sessuale dei pazienti. AM Weber et al. (2004) ritengono che questo metodo sia adatto per l'eliminazione del semplice vescicovaginale che si manifesta dopo l'isterectomia, quando la fistola si trova vicino alla cupola della vagina.

Il successo di qualsiasi operazione, in particolare la chirurgia plastica, dipende non solo da un'attenta preparazione preoperatoria, ma anche da una corretta gestione del periodo postoperatorio. La vescica viene drenata con un catetere uretrale per un periodo di sette giorni a 3 settimane (a seconda della complessità dell'operazione). Prima della rimozione del catetere uretrale, alcuni autori raccomandano di eseguire un cistogramma. I farmaci antibatterici sono prescritti tenendo conto della sensibilità della flora microbica delle urine.

Per evitare spasmi della vescica nel periodo postoperatorio, alcuni autori raccomandano di prescrivere farmaci anticolinergici (ossibutinina, tolterodina). Raccomandato anche l'uso di unguenti contenenti estrogeni, prima dell'operazione e entro 2 settimane dopo di esso. Tutti i pazienti dopo la chirurgia plastica per una malattia come le fistole urogenitali sono raccomandati di astenersi dall'attività sessuale per 2-3 mesi.

Secondo diversi autori, con la fistuloplastica transvaginale, il successo può essere raggiunto nel 77-99% dei casi, con accesso transaddominale nel 68-100% dei casi. CR Chappie (2003) crede che se si osservano i principi di base del trattamento chirurgico delle fistole vesicovaginali semplici, ha successo nel 100%. Esiste un'esperienza di trattamento chirurgico di 802 pazienti con fistole vescico-vaginali. Dopo il primo intervento chirurgico per la fistola vesicovaginale, 773 (96,4%) pazienti sono riusciti a ottenere risultati positivi, dopo un altro - in 29 (99,5%) donne.

Con le fistole ureterali-vaginali, la scelta del metodo di chirurgia ricostruttiva dipende dalla posizione del danno ureterale e dalla sua vicinanza alla vescica. Considerando il fatto che nella maggior parte delle osservazioni a seguito di operazioni ginecologiche l'uretere è danneggiato vicino alla vescica, è consigliabile eseguire ureterocianistomia. Secondo la letteratura. L'efficacia del trattamento chirurgico delle fistole ureterali-vaginali raggiunge il 93%.

La correzione operatoria delle fistole uretro-vaginali è un compito difficile. Ciò è dovuto alle piccole dimensioni dell'organo, in relazione al quale dopo l'escissione del tessuto cicatrizzato cambia un grande difetto si forma, quando si cuce, c'è una tensione dei tessuti e forse lo sviluppo della stenosi dell'uretra. Il suo difetto è coperto dai suoi stessi tessuti, un lembo della vescica. Inoltre, utilizzare il lembo Martius, la mucosa vaginale, il lembo buccale. Nei casi in cui la fistola si trova nella parte prossimale dell'uretra, il compito del medico non è solo quello di chiudere il difetto, ma anche quello di ripristinare la funzione dello sfintere.