Fistole uroteliali

La fistola uroenterica è una comunicazione patologica tra le vie urinarie e l'intestino.

Epidemiologia

L'incidenza di nuovi casi nei pazienti con diverticolosi del sigma negli Stati Uniti raggiunge il 2%. I centri medici specializzati riportano cifre più elevate. Le neoplasie maligne del colon sono accompagnate dalla formazione di fistole ureterali nello 0,6% dei casi.

Allo stesso tempo, negli ultimi decenni, il numero di pazienti con fistole renali-intestinali e uretere-intestinali è diminuito significativamente, il che è associato alla diagnosi precoce e al trattamento efficace delle malattie purulente-infiammatorie dei reni e delle vie urinarie. Secondo V. S. Ryabinsky e V. N. Stepanov, solo sei (6,7%) dei novanta pazienti osservati con fistole ureterali soffrivano di fistole renali e uretere-intestinali. Ai restanti pazienti sono state diagnosticate fistole vescico-intestinali e uretro-rettali. Le fistole ureterali sono rilevate 3 volte meno frequentemente nelle donne rispetto agli uomini, il che può essere spiegato dalla maggiore frequenza di malattie e lesioni dell'intestino crasso e della vescica in questi ultimi.

[ 1 ]

Le cause fistole uroteliali

Le fistole uroenteriche possono essere congenite e acquisite. Le fistole vescicoenteriche congenite sono estremamente rare. Di solito si verificano tra il retto e il triangolo vescicale, talvolta associate ad atresia anale. Le fistole ureterali acquisite sono quelle più frequentemente riscontrate. Si distinguono in post-traumatiche e spontanee (conseguenti a diverse condizioni patologiche). Le cause delle prime sono considerate lesioni simultanee delle vie urinarie e dell'intestino dovute a lesioni iatrogene, radioterapia e interventi chirurgici (epicistostomia con trocar, resezione transuretrale della prostata e del collo vescicale, RPE).

Le fistole ureterali spontanee si formano solitamente a seguito di vari processi infiammatori, neoplasie, perforazione della parete intestinale e della vescica da parte di corpi estranei. Le fistole nefro-intestinali si verificano più spesso a seguito di malattie purulente-infiammatorie, incluse specifiche, del rene e del tessuto perirenale. Le fistole uretero-intestinali sono principalmente di natura iatrogena e si formano in seguito a danni combinati all'uretere e all'intestino durante interventi chirurgici sugli organi addominali e sulle vie urinarie. Pertanto, le fistole renali e uretero-intestinali, di norma, si verificano a seguito di malattie infiammatorie dei reni e delle vie urinarie con coinvolgimento secondario di varie parti dell'intestino nel processo, mentre le fistole vescico-intestinali sono causate da malattie e lesioni primarie dell'intestino che si estendono alla vescica.

Diverticolosi e colite cronica sono le cause più comuni di fistole enterovescicali. Queste patologie portano alla formazione di comunicazioni interne tra intestino e vescica nel 50-70% dei pazienti. Nel 10% dei casi, le fistole si verificano a causa del morbo di Crohn e si formano solitamente tra la vescica e l'ileo. Meno comunemente, le fistole enterovescicali si formano a causa di diverticolo di Meckel, appendicite, coccidioidomicosi urogenitale e actinomicosi pelvica.

La seconda causa più importante (20% dei casi) di fistole intestinali-vescicali sono le neoplasie maligne (il più delle volte il cancro del colon-retto). In caso di tumori della vescica, la formazione di fistole vescico-intestinali è estremamente rara, il che può essere spiegato dalla diagnosi precoce della malattia.

La radioterapia o la brachiterapia a distanza possono portare alla formazione di comunicazioni patologiche tra l'intestino e le vie urinarie anche a distanza di diversi anni. È stata descritta la comparsa di una fistola dovuta a danno da radiazioni e perforazione intestinale con formazione di un ascesso pelvico che ha raggiunto la vescica. Esistono numerose pubblicazioni dedicate alla formazione di fistole intestinali-vescicali dovute alla presenza di corpi estranei nell'organismo. Questi ultimi possono trovarsi nell'intestino (ossa, stuzzicadenti, ecc.), nella cavità addominale (calcoli penetrati dalla colecisti durante colecistectomia laparoscopica) o nella vescica (cateterizzazione a lungo termine dell'organo). La causa delle fistole uretro-rettali può essere un danno iatrogeno all'uretra e all'intestino durante manipolazioni transuretrali.

Sintomi fistole uroteliali

I disturbi dei pazienti con fistole ureterali sono solitamente causati da alterazioni dell'apparato urinario. Nelle fistole renali e uretero-intestinali, in concomitanza con l'urostasi, si verificano dolore nella regione lombare, aumento della temperatura corporea e brividi. I pazienti con fistole vescico-intestinali lamentano fastidio o dolore moderato al basso ventre, minzione frequente e dolorosa e tenesmo. L'urina dei pazienti acquisisce un cattivo odore. Un aumento della temperatura è causato da pielonefrite acuta o dalla formazione di un ascesso interintestinale che precede la formazione di una fistola vescico-intestinale.

In alcuni casi, i sintomi specifici della fistola enterovescicale sono assenti e la fistola ureterale si manifesta sotto forma di infezione ricorrente delle vie urinarie. Fecaluria e pneumaturia possono verificarsi episodicamente, per cui è necessario prestare particolare attenzione alla raccolta dell'anamnesi. La pneumaturia viene rilevata nel 60% dei pazienti, ma non è considerata un segno specifico della malattia. Si osserva anche in presenza di microrganismi gassosi (clostridi) e funghi nella vescica in pazienti con diabete mellito, dopo esame strumentale. La pneumaturia è più spesso rilevata nella diverticolosi del colon sigmoideo o nel morbo di Crohn rispetto alle neoplasie intestinali.

Nelle fistole uretrorettali, i pazienti lamentano pneumaturia, ovvero il rilascio di gas intestinali dall'orifizio esterno dell'uretra al di fuori dell'atto minzionale. La fecaluria è un sintomo patognomonico delle fistole uretrorettali, osservato nel 40% dei pazienti. Sintomi molto caratteristici delle fistole uretrorettali sono il passaggio di piccole particelle fecali informi con l'urina. Il contenuto viene respinto nella maggior parte dei casi dall'intestino alla vescica, e non viceversa. I pazienti raramente notano la presenza di urina nel contenuto intestinale.

Quando le stenosi dell'uretra posteriore (la sua scarsa pervietà) si combinano con una fistola uretrorettale, tutta o gran parte dell'urina può entrare nel retto, inducendo i pazienti a urinare attraverso di esso, come accade dopo il trapianto degli ureteri nel colon sigmoideo. Nel caso di fistole renali e uretere-intestino tenue, si riscontrano nelle urine miscele di bile e frammenti di cibo.

Spesso si verificano flatulenza, diarrea o stitichezza. In alcuni casi si osserva sangue nelle feci. Il quadro clinico dipende in gran parte dalla patologia che ha causato la fistola. Per questo motivo, una fistola renale-intestinale si manifesta con sintomi di pielo- e paranefrite purulenta. L'ingresso di urina purulenta nell'intestino può essere accompagnato da diarrea, nausea e vomito. Quando le feci penetrano nel rene, può essere rilasciata urina mescolata a bile, particelle di cibo, gas e feci.

In caso di fistola ureterale esterna, si rileva un'apertura cutanea di quest'ultima, attraverso la quale viene rilasciata urina con una miscela di contenuto intestinale e gas; alla palpazione dell'addome in pazienti con diverticolosi e colite cronica, si rileva dolore lungo il colon sigmoideo. La formazione di un infiltrato interintestinale e il suo ascesso sono accompagnati da sintomi di irritazione peritoneale. Si può rilevare una formazione volumetrica nella cavità addominale, caratteristica anche del morbo di Crohn e delle neoplasie maligne.

Forme

In base alla posizione, le fistole ureterali si dividono in:

• renale e intestinale;
• uretero-intestinale;
• vescicointestinale;
• uretrorettale.

A seconda della comunicazione attraverso la fistola cutanea con l'ambiente esterno, si distingue tra fistole ureterali aperte e chiuse.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostica fistole uroteliali

Gli esami delle urine rivelano leucociti, eritrociti, batteri e contaminazione fecale. Si raccomanda un test per la rilevazione di carbone attivo (dopo somministrazione orale) nel sedimento urinario. L'analisi batteriologica delle urine rivela solitamente la crescita di diversi tipi di microrganismi, con predominanza di Escherichia coli. I pazienti oncologici presentano anemia e aumento della VES. La leucocitosi può essere una conseguenza di un'infezione delle vie urinarie, segno di un ascesso in via di sviluppo. È obbligatorio un esame del sangue biochimico (determinazione di creatinina, elettroliti, ecc.).

Diagnostica strumentale delle fistole ureterali

L'ecografia non è sufficientemente informativa e per questo motivo non è stata ampiamente utilizzata nella diagnosi delle fistole ureterali.

In caso di fistola ureterale esterna, si può eseguire una fistulografia, che evidenzia il contrasto tra il tratto fistoloso dell'intestino e quello delle vie urinarie.

Con l'urografia escretoria è possibile rilevare calcoli e corpi estranei nel lume delle vie urinarie o dell'intestino, per valutare la funzionalità renale e il tono delle vie urinarie superiori. In caso di fistole renali e uretero-intestinali, si osservano ectasia e deformazione dei calici e della pelvi, nonché riduzione della funzionalità renale sul lato interessato. Con la cistografia discendente, grazie all'ingresso del mezzo di contrasto nel sigma e nel retto, è possibile determinare i contorni di questi ultimi (nelle fistole vescico-intestinali). Nelle fistole renali e uretero-intestinali, l'ureteropielografia retrograda è informativa.

Con la cistografia retrograda, che deve essere eseguita in due proiezioni e con la vescica ben piena, è possibile rilevare la fuoriuscita del mezzo di contrasto nell'intestino.

La TC con contrasto è il metodo più sensibile per la diagnosi delle fistole enterocistiche e dovrebbe essere inclusa nell'esame standard per questa patologia.

La risonanza magnetica è efficace per la diagnosi delle fistole perineali profonde (usare secondo le indicazioni).

L'esame radiografico con contrasto dell'intestino non sempre consente di individuare la fistola ureterale, ma aiuta nella diagnosi differenziale della diverticolosi e delle neoplasie intestinali.

L'introduzione di una soluzione colorata in vescica migliora la visualizzazione dell'orifizio della fistola durante la rettoscopia e la colonscopia. Con il loro aiuto, è possibile determinare la patologia intestinale che ha causato la fistola, la sua posizione e le sue dimensioni, il grado di infiammazione perifocale ed eseguire una biopsia mirata.

La cistoscopia è uno dei metodi di esame più informativi, consentendo non solo di determinare visivamente la presenza di una fistola, ma anche di eseguire una biopsia per escludere un processo oncologico. Iperemia limitata, alterazioni papillari o bollose della mucosa, muco o particelle fecali nella vescica si riscontrano nell'80-90% dei pazienti. A causa dello sviluppo di edema bolloso della mucosa, non è sempre possibile determinare il percorso della fistola. In questo caso, è consigliabile tentare la cateterizzazione e il contrasto di quest'ultima. È importante ricordare che le fistole si localizzano più spesso nell'apice della vescica.

Considerando che le fistole enterovescicali (le più comuni) si verificano a causa di una malattia intestinale primaria, è opportuno coinvolgere un chirurgo nel processo diagnostico e nella determinazione delle strategie terapeutiche.

[ 7 ], [ 8 ]

Trattamento fistole uroteliali

Il trattamento conservativo delle fistole renali e uretero-intestinali è inefficace. Il flusso costante di contenuto intestinale, accompagnato da un'esacerbazione della pielonefrite, contribuisce allo sviluppo di forme purulente e sepsi, che è considerata un'indicazione per un trattamento chirurgico precoce.

In alcuni casi, è consigliabile eseguire un trattamento conservativo per le piccole fistole vescico-intestinali causate da diverticolosi del colon sigmoideo o morbo di Crohn in pazienti debilitati e gravemente somatici, in preparazione all'intervento chirurgico. Vengono prescritti sulfamidici, metronidazolo, antibiotici ad ampio spettro, glucocorticoidi, mercaptopurina, ecc.

L'intervento chirurgico volto a chiudere la fistola ureterale ed eliminare la patologia che l'ha causata è il metodo di cura principale e radicale.

Trattamento chirurgico delle fistole ureterali

Trattamento chirurgico radicale delle fistole ureterali. Indicazione: fistola ureterale. Il metodo standard di trattamento chirurgico è considerato l'esecuzione di una fistuloplastica in uno o più stadi con la rimozione del focolaio patologico che ha causato la formazione della fistola.

La fistuloplastica multistadio prevede la derivazione preliminare di urina e feci. In caso di fistole renali e ureterali, potrebbe essere necessario disinfettare il focolaio purulento e drenare il tessuto retroperitoneale. Le alterazioni dell'urodinamica richiedono una nefrostomia. L'intervento multistadio, più tollerato dai pazienti, comporta un minor numero di complicanze postoperatorie.

L'intervento in un'unica fase viene eseguito al di fuori della fase di riacutizzazione del processo infiammatorio (pielonefrite, cistite, colite) e preservando la funzionalità renale, delle vie urinarie e intestinale. Ciò riduce significativamente i tempi di trattamento e riabilitazione dei pazienti.

Un intervento chirurgico in una sola fase per le fistole renali-intestinali viene solitamente eseguito attraverso l'approccio lombare. Inizialmente, viene eseguito un intervento chirurgico sul rene (nella maggior parte dei casi è indicata una nefrectomia), quindi viene eseguita un'escissione completa della fistola. La fase successiva è un intervento chirurgico sull'intestino, il cui volume dipende dalla natura della malattia primaria, dalle condizioni del paziente e dalla posizione dell'orifizio della fistola. L'intervento si conclude con il drenaggio del tessuto retroperitoneale.

L'intervento chirurgico più comune per le fistole entero-ureterali con lesioni purulente e perdita della funzione renale è la nefroureterectomia. L'apertura della fistola nell'intestino viene suturata, meno frequentemente se ne esegue la resezione. In caso di buona funzione renale, vengono eseguiti interventi di conservazione dell'organo: resezione dell'uretere con imposizione di ureterocistoanastomosi, intervento di Boari o ureteroplastica intestinale.

Un intervento chirurgico in un'unica fase per le fistole vescico-intestinali viene eseguito attraverso l'approccio transperitoneale della linea mediana inferiore. Durante la revisione della cavità addominale, si determinano le condizioni dei suoi organi, principalmente quelli coinvolti nella formazione della fistola. Le anse intestinali, la parete vescicale e l'area della fistola vengono mobilizzate in modo brusco e deciso. Durante l'ulteriore isolamento, è consigliabile aggirare l'area di quest'ultima, dopodiché la parete vescicale viene aperta a una distanza di 1,5-2 cm dall'orifizio della fistola e la vescica viene separata dal conglomerato fistoloso e dall'intestino mediante un'incisione perimetrale.

Se è necessario determinare l'eziologia della patologia intestinale e vescicale, viene eseguita una biopsia d'urgenza, seguita da una revisione della vescica. In assenza di altre alterazioni patologiche che richiedano una correzione chirurgica, la vescica viene suturata strettamente con una sutura continua interrotta a due fili di vicryl, con drenaggio attraverso l'uretra tramite un catetere di Foley. In alcuni casi (cistite grave, IVO, ipotensione del muscolo detrusore urinario, ecc.), viene eseguita un'epicistostomia. Successivamente, viene eseguito un intervento chirurgico sull'intestino, la cui entità dipende dalle caratteristiche della malattia riscontrata, dal grado di prevalenza del processo patologico e dalle condizioni del tratto gastrointestinale.

Quando la vescica urinaria comunica con l'appendice vermiforme, viene eseguita un'appendicectomia. Il metodo di scelta per la fistola dell'intestino tenue è la resezione intestinale con ripristino della pervietà intestinale mediante tecnica "termo-terminale" o "side-to-side". La fistola vescico-intestinale che si verifica a seguito di diverticolosi intestinale richiede un'attenta revisione dell'intestino mobilizzato per individuare le aree con diverticoli. In caso di diverticoli isolati in un'area limitata dell'intestino, è accettabile l'escissione del tratto fistoloso all'interno di tessuti sani con sutura del difetto del colon sigmoideo in direzione trasversale con una sutura Vicryl a due file.

In caso di diverticolite multipla che porta ad alterazioni distruttive della parete del colon sigmoideo, formazione di dolicosigma o lesioni tumorali dell'organo, è necessario asportare il colon sigmoideo nell'ambito dei tessuti sani con l'imposizione di un'anastomosi termino-terminale e una sutura vicrilica continua interrotta a due file.

La cavità addominale viene drenata con tubi di silicone e suturata strato per strato.

Gli interventi in più fasi sono raccomandati in caso di insorgenza acuta della malattia, infiltrazione infiammatoria, ascessi pelvici di grandi dimensioni, lesioni da radiazioni, intossicazione e anche in pazienti oncologici gravi. Nella prima fase, è necessario eseguire una colostomia e deviare l'urina. Dopo il miglioramento delle condizioni generali del paziente (in media, dopo 3-4 mesi), è possibile eseguire una fistuloplastica.

Il trattamento chirurgico dei pazienti ad alto rischio consiste nel drenaggio completo della vescica mediante catetere di Foley o epicistostomia. Il drenaggio fecale viene eseguito mediante colostomia.

Prevenzione

Le fistole uroenteriche possono essere prevenute. Questa prevenzione consiste nella diagnosi e nel trattamento tempestivi di malattie infiammatorie e neoplasie renali, delle vie urinarie e dell'intestino. Quando si eseguono interventi chirurgici comuni come la resezione transuretrale della prostata e del collo vescicale, la resezione di prostata (RP), gli interventi laparoscopici e la brachiterapia per il cancro alla prostata, è necessario ricordare ed evitare la possibilità di lesioni combinate alla parete dell'uretra, della vescica e dell'intestino.

[ 9 ], [ 10 ]

Previsione

La prognosi delle fistole ureterali dipende dalla gravità della patologia primaria che le ha causate. È importante notare che la guarigione spontanea delle fistole ureterali è estremamente rara, pertanto una prognosi favorevole è associata a un trattamento chirurgico tempestivo e di alta qualità.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]