Assistenza d'emergenza

Fornire cure di emergenza in condizioni di urgenza, in qualsiasi fase, solleva una serie di questioni fondamentali che richiedono soluzioni immediate e corrette. Il medico deve, nel più breve tempo possibile, orientarsi nelle circostanze della malattia o della lesione, eseguire una valutazione sindromica dei disturbi degli organi vitali e fornire le cure mediche necessarie. L'efficacia del trattamento dipende in larga misura dalla completezza delle informazioni a disposizione del medico. Le capacità diagnostiche nel fornire cure di emergenza rimangono limitate, il che determina l'attenzione del medico alle misure più urgenti, rimandando la terapia patogenetica ed eziotropica a un momento successivo.

La base per fornire assistenza in condizioni di emergenza e critiche sono le misure di emergenza per correggere i disturbi respiratori e circolatori. È estremamente importante distinguere tra terapia principale e secondaria, per separare le modalità di terapia eziologica, patogenetica e sintomatica. È necessario seguire una determinata sequenza di misure diagnostiche e terapeutiche. Le misure terapeutiche di emergenza dovrebbero procedere parallelamente o addirittura precedere un esame obiettivo dettagliato del paziente. È estremamente importante identificare i pazienti ad alto rischio di sviluppare arresto respiratorio e cardiaco. L'identificazione dovrebbe basarsi sull'anamnesi, su un esame obiettivo approfondito e sulla visita medica del paziente. In circa l'80% dei casi, i segni clinici di peggioramento delle condizioni si sviluppano rapidamente nelle prime ore prima dell'arresto cardiaco. I precursori clinici più comuni sono disturbi respiratori, tachicardia e riduzione della gittata cardiaca.

Fasi delle cure d'urgenza

Quando si fornisce assistenza in caso di emergenza, solitamente si distinguono le seguenti fasi:

La fase iniziale è il periodo che va dal momento dell'infortunio o della malattia fino all'arrivo delle unità mediche (15-20 minuti). L'assenza di personale medico e l'incapacità dei testimoni oculari di fornire un primo soccorso competente in questa fase portano a un tasso di mortalità spaventosamente ingiustificato, che va dal 45 al 96%. 2. La fase di fornitura di assistenza medica professionale:

• preparazione pre-evacuazione (15-20 minuti) - comprende il tempo necessario per valutare le condizioni del paziente e attuare le misure di preparazione al suo trasporto in ospedale;
• Evacuazione (8-15 minuti) - trasporto del paziente in ospedale. L'esperienza dimostra che in questa fase si verifica un significativo peggioramento delle condizioni del 55-75% delle vittime. Il tasso di mortalità per lesioni multiple è del 21-36%.

Il concetto di "ora d'oro"

Per i pazienti in condizioni critiche (soprattutto con traumi gravi), il fattore tempo è di grande importanza. Per questo motivo, è stato introdotto il concetto di "golden hour", ovvero il periodo che intercorre dal momento della lesione fino all'erogazione di cure specialistiche in ospedale. Le cure fornite durante questo lasso di tempo aumentano significativamente le probabilità di sopravvivenza della vittima. Se la vittima viene trasportata in sala operatoria entro la prima ora dal trauma, si raggiunge il massimo livello di sopravvivenza. Al contrario, se i disturbi circolatori in caso di shock traumatico vengono eliminati entro sessanta minuti dal trauma, gravi disturbi agli apparati vitali possono diventare irreversibili.

Il concetto di "ora d'oro" è molto condizionale. Sulla base della comprensione della patogenesi di una condizione di emergenza, un trauma grave con shock, si può affermare che quanto più rapidamente si arresta il processo distruttivo avviato dall'ipossia tissutale, tanto maggiori sono le probabilità di un esito favorevole.

Sicurezza personale del personale medico

Durante la prestazione di assistenza, il personale medico può essere esposto a un rischio per la propria salute e la propria vita. Pertanto, prima di visitare un paziente, è necessario assicurarsi che non vi siano pericoli per il personale medico stesso (traffico intenso, elettricità, inquinamento da gas, ecc.). È necessario adottare le dovute precauzioni e utilizzare i dispositivi di protezione disponibili.

Gli operatori sanitari non devono accedere all'area in cui si trovano le vittime se questa è pericolosa e richiede una formazione o attrezzature speciali. Il lavoro in tali condizioni è prerogativa delle squadre di soccorso adeguatamente addestrate e attrezzate (lavori in quota, in ambienti con presenza di gas o fiamme, ecc.).

Il personale sanitario può essere esposto a rischi quando i pazienti sono esposti a sostanze tossiche o infezioni contagiose.

Ad esempio, se l'incidente è dovuto ad avvelenamento da gas potenti (acido cianidrico o acido solfidrico gassoso), la ventilazione assistita deve essere effettuata tramite una maschera con valvola di espirazione separata. Queste sostanze possono causare lesioni alla persona che presta assistenza quando inala l'aria contenuta nei polmoni della vittima (attraverso la respirazione bocca a bocca, le vie aeree o una maschera facciale).

Diverse sostanze chimiche corrosive (acidi concentrati, alcali, ecc.), così come i fosfati organici e altre sostanze che possono essere facilmente assorbite attraverso la pelle o il tratto digerente, sono estremamente tossiche e pericolose.

Durante la rianimazione, il principale microrganismo che ha causato l'infezione del personale è stato il più delle volte Nesseria meningitidis. Nella letteratura specializzata sono presenti segnalazioni isolate di infezioni tubercolari durante la rianimazione.

Durante il trattamento, fate attenzione agli oggetti taglienti. Tutti i casi di trasmissione dell'HIV sono stati causati da lesioni cutanee dei soccorritori o da punture accidentali con aghi o strumenti medici.

In letteratura non è stata segnalata la trasmissione del citomegalovirus, dei virus dell'epatite B e C durante la rianimazione cardiopolmonare.

Chi presta assistenza medica deve indossare occhiali e guanti protettivi. Per prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per via aerea, è obbligatorio l'uso di mascherine con valvola unidirezionale o di dispositivi che sigillano le vie aeree del paziente (tubi endotracheali, maschere laringee, ecc.).

Approccio sindromologico

Nella pratica di fornire cure di emergenza in condizioni di urgenza, è necessario limitarsi a stabilire la sindrome principale che predomina in gravità (una sindrome è un fenomeno clinico aspecifico, ovvero lo stesso complesso di manifestazioni patologiche può essere conseguenza di condizioni con eziologie diverse). Considerate le caratteristiche specifiche del trattamento delle condizioni di urgenza (massimi sforzi per fornire cure di emergenza con il minimo di informazioni), l'approccio sindromologico è pienamente giustificato. Tuttavia, un trattamento pienamente adeguato può essere effettuato solo quando viene stabilita una diagnosi definitiva che tenga conto dell'eziologia, della patogenesi e del substrato patomorfologico della malattia.

La diagnosi definitiva si basa su uno studio completo e complesso dei principali apparati e organi (informazioni anamnestiche, risultati degli esami clinici, dati strumentali e di laboratorio). Il processo diagnostico si basa sull'urgenza delle misure terapeutiche, sulla prognosi della malattia a vita, sulla pericolosità delle misure terapeutiche in caso di diagnosi errata e sul tempo impiegato per confermare la presunta causa della condizione di emergenza.

Ispezione della scena del crimine

L'esame del luogo in cui si trova il paziente privo di sensi può aiutare a stabilire la causa dello sviluppo delle sue gravi condizioni. Pertanto, trovare la vittima in un garage con un'auto a motore acceso (o con il quadro acceso) indica molto probabilmente un avvelenamento da monossido di carbonio.

Bisogna prestare attenzione agli odori insoliti, alla presenza di confezioni e flaconi di medicinali, prodotti chimici per la casa, certificati medici e documenti che il paziente ha con sé.

La posizione del paziente può fornire informazioni specifiche. Se è a terra, ciò indica una rapida perdita di coscienza. Il graduale sviluppo del processo patologico è indicato dalla presenza della vittima a letto.

Esame clinico

Per utilizzare razionalmente le opportunità disponibili nella valutazione delle condizioni di uno o più pazienti, è consuetudine condurre un esame primario e uno secondario. Questa suddivisione consente un approccio universale e la corretta decisione sulla scelta delle ulteriori tattiche ottimali per la gestione del paziente.

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Esame iniziale

L'esame iniziale della vittima (non più di 2 minuti) viene effettuato per determinare la causa che rappresenta un pericolo immediato per la vita al momento dell'esame: ostruzione delle vie aeree, emorragia esterna, segni di morte clinica.

Durante l'esame iniziale, si dovrebbe tenere la testa della vittima in una mano (il paziente potrebbe avere una lesione alla colonna cervicale), scuoterla delicatamente per la spalla e chiederle: "Cosa è successo?" oppure "Cosa c'è che non va?". Quindi si valuta il livello di coscienza secondo il seguente schema.

Valutazione del livello di coscienza

• Il paziente è cosciente: può dire il suo nome, dove si trova e il giorno della settimana.
• Si verifica una reazione al linguaggio: il paziente capisce il discorso, ma non è in grado di rispondere correttamente alle tre domande di cui sopra.
• Risposta al dolore: reagisce solo al dolore.
• Non c'è alcuna reazione, non risponde né al linguaggio né al dolore.

Valutare le vie aeree. Assicurarsi che le vie aeree siano pervie o identificare e trattare eventuali ostruzioni delle vie aeree, esistenti o potenziali.

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Valutazione della respirazione

Si verifica se la vittima respira, se la respirazione è adeguata o meno, se sussiste il rischio di difficoltà respiratoria. È necessario identificare ed eliminare tutti i fattori, esistenti o potenziali, che potrebbero causare un peggioramento delle condizioni del paziente.

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Valutazione della circolazione sanguigna

È presente polso, ci sono segni di grave emorragia interna o esterna, la vittima è in stato di shock, la velocità di riempimento capillare è normale? È necessario identificare ed eliminare eventuali fattori di rischio, esistenti o potenziali.

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Ispezione secondaria

Un esame secondario del paziente viene effettuato dopo aver eliminato la minaccia immediata alla sua vita. Si tratta di un esame più approfondito. Durante la sua esecuzione, è necessario valutare le condizioni generali della vittima, il livello di coscienza e l'entità dei disturbi circolatori e respiratori presenti. Il paziente deve essere esaminato, auscultato e palpato "dalla testa ai piedi". L'esame medico deve includere anche una valutazione dei sintomi neurologici generali e focali, nonché i metodi disponibili di esame funzionale e diagnostica di laboratorio. È necessario stabilire una diagnosi preliminare o il segno principale di lesione.

Valutazione delle condizioni generali del paziente

Nella pratica clinica, si distinguono più spesso cinque gradi di gravità delle condizioni generali:

1. soddisfacente - la coscienza è lucida, le funzioni vitali non sono compromesse;
2. gravità moderata - coscienza chiara o stupore moderato, le funzioni vitali sono leggermente compromesse;
3. grave - torpore profondo o stupore, gravi disturbi dell'apparato respiratorio o cardiovascolare;
4. estremamente grave - stato comatoso di I-II grado, gravi disturbi respiratori e circolatori;
5. stato terminale - coma di terzo grado con gravi disturbi delle funzioni vitali.

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Raccolta dell'anamnesi e chiarimento delle circostanze dello sviluppo di una condizione di urgenza

Nelle situazioni in cui è necessario un intervento immediato, il tempo a disposizione per raccogliere l'anamnesi è limitato. Tuttavia, anche dopo che la terapia inizia a dare risultati positivi, è comunque necessario raccogliere le informazioni necessarie.

L'anamnesi e la descrizione dettagliata delle circostanze dell'emergenza devono essere raccolte il prima possibile. È necessario utilizzare un programma di indagine mirato per ottenere informazioni il più complete possibile.

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Algoritmo per chiarire le circostanze dello sviluppo di una condizione di emergenza

1. Chi? Identità del paziente (nome completo, sesso, età, professione).
2. Dove? Luogo della malattia (a casa, per strada, al lavoro, in un luogo pubblico, a una festa, ecc.).
3. Quando? Momento della comparsa dei primi segni della malattia (tempo trascorso dall'esordio della malattia).
4. Cosa è successo? Breve descrizione dei disturbi presenti (paralisi, convulsioni, perdita di coscienza, vomito, aumento della temperatura corporea, alterazioni del polso, della respirazione, della deglutizione, ecc.).
5. A causa di cosa, dopo cosa? Circostanze, situazioni usuali e insolite immediatamente precedenti la malattia (abuso di alcol, lesioni, lesioni fisiche, gravi shock mentali, ricoveri ospedalieri, malattie sofferte in casa, surriscaldamento, morsi di animali, vaccinazioni, ecc.).
6. Cosa c'era prima? Cambiamenti delle condizioni dal momento della malattia alla visita medica (breve descrizione della velocità di sviluppo e della sequenza di sviluppo dei disturbi: insorgenza improvvisa o graduale, aumento o diminuzione della gravità dei disturbi esistenti).
7. Misure terapeutiche adottate dal momento della malattia fino alla visita medica (elenco dei farmaci assunti, misure terapeutiche utilizzate e loro grado di efficacia).
8. Storia di malattie croniche (diabete, malattie mentali, malattie cardiovascolari, ecc.).
9. La presenza di condizioni simili in passato (momento dell'insorgenza, segni e sintomi delle malattie, loro durata, se è stato necessario il ricovero ospedaliero, come si è concluso).

Se le condizioni del paziente lo consentono (o dopo la stabilizzazione delle stesse in seguito al trattamento), è necessario raccogliere informazioni su di lui nel modo più dettagliato possibile. La raccolta viene effettuata interrogando parenti, amici e altre persone che erano con il paziente, esaminando attentamente la stanza o il luogo in cui si trova il paziente, nonché ricercando e studiando documenti e oggetti medici che consentano di determinare la causa dell'emergenza (medicinali, cibo, ecc.).

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Definizione dello stato di coscienza

La determinazione dello stato di coscienza consente di valutare il grado di pericolosità della lesione esistente per la vita del paziente, di determinare il volume e la direzione degli esami necessari e di scegliere il tipo di trattamento d'urgenza (intervento neurochirurgico o terapia intensiva). Nella fase preospedaliera, viene solitamente utilizzata la Glasgow Coma Scale, che consente di valutare il grado di compromissione della coscienza negli adulti e nei bambini di età superiore ai 4 anni. La valutazione viene effettuata utilizzando tre test che valutano la reazione all'apertura degli occhi, la capacità di linguaggio e le reazioni motorie. Il punteggio minimo (tre) indica morte cerebrale. Il punteggio massimo (quindici) indica uno stato di coscienza chiara.

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Pelle

Il colore e la temperatura della pelle degli arti danno un'idea delle condizioni del paziente. Una pelle rosata, calda al tatto, e unghie rosa indicano un flusso sanguigno periferico sufficiente e sono considerate un segno prognostico positivo. Una pelle fredda e pallida con unghie chiare indica una circolazione sanguigna centralizzata. La "marmorizzazione" della pelle, la cianosi delle unghie, il cui colore diventa facilmente bianco alla pressione e non guarisce per lungo tempo, indica il passaggio dallo spasmo dei vasi periferici alla loro paresi.

La presenza di ipovolemia è indicata da una riduzione del turgore (elasticità) della pelle. Il turgore si determina prendendo una piega cutanea tra due dita. Normalmente, la piega cutanea scompare rapidamente dopo la rimozione delle dita. In caso di riduzione del turgore cutaneo, la pelle rimane distesa a lungo: il sintomo della "piega cutanea".

Il grado di disidratazione può essere determinato mediante iniezione intradermica di 0,25 ml di soluzione fisiologica nell'avambraccio. Normalmente, la papula viene assorbita entro 45-60 minuti. In caso di disidratazione lieve, il tempo di assorbimento è di 30-40 minuti, in caso di disidratazione moderata di 15-20 minuti, in caso di disidratazione grave di 5-15 minuti.

In alcune condizioni patologiche, si manifesta gonfiore degli arti inferiori, dell'addome, della parte bassa della schiena, del viso e di altre parti del corpo, che indica ipervolemia. I contorni delle parti del corpo gonfie si attenuano e, premendo la pelle con un dito, rimane una fossetta che scompare dopo 1-2 minuti.

Temperatura corporea

Misurando la temperatura corporea centrale e periferica, è possibile valutare con un certo grado di affidabilità l'emoperfusione delle parti periferiche degli arti. Questo indicatore funge da caratteristica termica integrativa della microcircolazione ed è chiamato "gradiente termico retto-cutaneo". L'indicatore è facile da determinare e rappresenta la differenza tra la temperatura nel lume del retto (a una profondità di 8-10 cm) e la temperatura cutanea sul dorso del piede alla base del primo dito.

La superficie plantare del primo dito del piede sinistro è il punto standard per il monitoraggio della temperatura cutanea; qui è normalmente compresa tra 32 e 34 °C.

Il gradiente di temperatura retto-cutaneo è piuttosto affidabile e informativo per valutare la gravità dello stato di shock della vittima. Normalmente, è di 3-5 °C. Un aumento superiore a 6-7 °C indica la presenza di shock.

Il gradiente di temperatura retto-cutaneo consente una valutazione oggettiva dello stato del microcircolo in diverse condizioni corporee (ipotensione, normotensione e ipertensione). Un aumento della temperatura superiore a 16 °C indica un esito fatale nell'89% dei casi.

Il monitoraggio della dinamica del gradiente termico retto-cutaneo consente di monitorare l'efficacia della terapia antishock e di prevedere l'esito dello shock.

Inoltre, si può confrontare la temperatura del condotto uditivo esterno/cavità orale con quella ascellare. Se quest'ultima è inferiore alla prima di oltre 1 °C, è probabile che la perfusione dei tessuti periferici sia ridotta.

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Valutazione del sistema circolatorio

La valutazione iniziale del sistema circolatorio viene effettuata sulla base di un'analisi delle caratteristiche del polso, della pressione arteriosa e venosa centrale e dello stato del miocardio, mediante elettrocardioscopia o elettrocardiografia.

Frequenza cardiaca. Normalmente, la frequenza cardiaca è di circa 60-80 battiti al minuto. Una sua deviazione in una direzione o nell'altra nei pazienti in condizioni critiche dovrebbe essere considerata un segno sfavorevole.

Una significativa diminuzione o aumento della frequenza cardiaca può causare una riduzione della gittata cardiaca fino a raggiungere livelli di instabilità emodinamica. La tachicardia (oltre 90-100 battiti al minuto) comporta un aumento del lavoro cardiaco e un aumento della richiesta di ossigeno.

Nel ritmo sinusale, la frequenza cardiaca massima tollerabile (ovvero il mantenimento di un'adeguata circolazione sanguigna) può essere calcolata utilizzando la formula:

FC max = 220 - età.

Superare questa frequenza può causare una diminuzione della gittata cardiaca e della perfusione miocardica anche in individui sani. In caso di insufficienza coronarica e altre condizioni patologiche, la gittata cardiaca può ridursi con una tachicardia più moderata.

È importante tenere presente che la tachicardia sinusale in caso di ipovolemia è una reazione fisiologica adeguata. Pertanto, l'ipotensione in questa condizione deve essere accompagnata da tachicardia compensatoria.

Lo sviluppo di bradicardia (meno di 50 battiti al minuto) può portare a ipossia circolatoria, nonché a una riduzione critica del flusso sanguigno coronarico e allo sviluppo di ischemia miocardica.

Le cause principali di bradicardia grave in medicina d'urgenza sono l'ipossiemia, l'aumento del tono vagale e i blocchi della conduzione cardiaca di grado elevato.

Un cuore sano e normale si adatta a depressioni cardiache fisiologiche o patologiche tramite il meccanismo di Starling. Un atleta ben allenato può avere una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 40 battiti al minuto senza effetti avversi. Nei pazienti con contrattilità o compliance miocardica compromessa, una bradicardia inferiore a 60 battiti al minuto può essere associata a una significativa riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa sistemica.

In caso di disturbi del ritmo cardiaco, le onde di polso possono presentarsi a intervalli irregolari, con conseguente aritmia (extrasistole, fibrillazione atriale, ecc.). Il numero di battiti cardiaci e le onde di polso potrebbero non corrispondere. La differenza tra loro è chiamata deficit di polso. La presenza di disturbi del ritmo cardiaco può peggiorare significativamente le condizioni del paziente ed è soggetta a terapia correttiva.

La misurazione della pressione arteriosa fornisce informazioni preziose sullo stato emodinamico generale. Il modo più semplice per misurare la pressione arteriosa è palpare il polso sull'arteria radiale utilizzando un manicotto sfigmomanometrico. Questo metodo è utile in situazioni di emergenza, ma non è molto accurato in caso di bassa pressione o in presenza di vasocostrizione. Inoltre, questo metodo può determinare solo la pressione arteriosa sistolica.

Più accurata, ma richiede più tempo e l'uso del fonendoscopio, è la misurazione tramite auscultazione dei suoni di Korotkoff sulle arterie nella fossa cubitale.

Attualmente sta diventando sempre più popolare la misurazione indiretta della pressione sanguigna mediante oscillometria automatizzata.

L'accuratezza dei vari dispositivi elettronici per la misurazione non invasiva della pressione arteriosa attualmente disponibili non è migliore, e a volte persino peggiore, rispetto ai metodi standard. La maggior parte dei modelli è imprecisa a pressioni sistoliche inferiori a 60 mmHg. Inoltre, l'ipertensione arteriosa è sottostimata. La determinazione della pressione potrebbe non essere possibile durante episodi di aritmia e gli oscillometri non sono in grado di rilevare bruschi sbalzi pressori.

Nei pazienti in shock sono preferibili i metodi invasivi di misurazione della pressione sanguigna, ma al momento risultano poco utili nella fase preospedaliera (anche se tecnicamente questi metodi non presentano grandi difficoltà).

Una pressione sistolica compresa tra 80 e 90 mm Hg indica un deterioramento pericoloso, ma compatibile con il mantenimento delle principali funzioni vitali. Una pressione sistolica inferiore a 80 mm Hg indica lo sviluppo di una condizione potenzialmente letale che richiede misure di emergenza immediate. Una pressione diastolica superiore a 80 mm Hg indica un aumento del tono vascolare e una pressione differenziale (la differenza tra pressione sistolica e diastolica è normalmente di 25-40 mm Hg) inferiore a 20 mm Hg indica una riduzione della gittata sistolica cardiaca.

L'entità della pressione arteriosa caratterizza indirettamente il flusso ematico cerebrale e coronarico. L'autoregolazione del flusso ematico cerebrale ne mantiene la costanza con variazioni della pressione arteriosa media da 60 a 160 mmHg dovute alla regolazione del diametro delle arterie di irrorazione.

Quando vengono raggiunti i limiti dell'autoregolazione, la relazione tra pressione arteriosa media e flusso sanguigno volumetrico diventa lineare. Quando la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 60 mmHg, la reflazione dei vasi cerebrali viene interrotta, per cui il volume del flusso sanguigno cerebrale inizia a seguire passivamente il livello della pressione arteriosa (in caso di ipotensione arteriosa, la perfusione cerebrale diminuisce drasticamente). Tuttavia, è opportuno ricordare che la pressione arteriosa non riflette lo stato del flusso sanguigno di organi e tessuti in altre parti del corpo (ad eccezione di cervello e cuore).

La relativa stabilità della pressione arteriosa in un paziente in shock non sempre indica il mantenimento dell'ottimale normale fisiologico dell'organismo, poiché la sua immutabilità può essere ottenuta attraverso diversi meccanismi.

La pressione sanguigna dipende dalla gittata cardiaca e dalla resistenza vascolare totale. Il rapporto tra pressione sanguigna sistolica e diastolica può essere considerato come il rapporto tra gittata sistolica e volume minuto di circolazione sanguigna da un lato e resistenza (tono) dei vasi periferici dall'altro. La pressione massima riflette principalmente il volume di sangue eiettato nel letto vascolare al momento della sistole cardiaca, poiché è determinata principalmente dal volume minuto di circolazione sanguigna e dalla gittata sistolica. La pressione sanguigna può variare a seguito di variazioni del tono vascolare dei vasi periferici. Un aumento della resistenza vascolare a parità di volume minuto di circolazione sanguigna porta a un aumento predominante della pressione diastolica con una diminuzione della pressione differenziale.

La pressione arteriosa media (PAM) normale è compresa tra 60 e 100 mmHg. Nella pratica clinica, la pressione arteriosa media viene calcolata utilizzando le seguenti formule:

PAS = PA diast. + (PA sist. - PA dist.)/3 oppure PAS = (PA sist. + 2A D diast.)/3.

Normalmente, in un paziente sdraiato sulla schiena, la pressione arteriosa media è la stessa in tutti i grandi vasi arteriosi. Di solito c'è un piccolo gradiente di pressione tra l'aorta e i vasi radiali. La resistenza del letto vascolare ha un effetto significativo sull'afflusso di sangue ai tessuti corporei.

Una pressione arteriosa media di 60 mmHg può garantire un flusso sanguigno abbondante attraverso un letto vascolare notevolmente dilatato, mentre una pressione arteriosa media di 100 mmHg può essere inadeguata nell'ipertensione maligna.

Errori nella misurazione della pressione arteriosa. La pressione misurata mediante sfigmomanometria è caratterizzata da imprecisioni quando la larghezza del bracciale è inferiore a 2/3 della circonferenza del braccio. La misurazione può mostrare una pressione arteriosa elevata in caso di utilizzo di un bracciale troppo stretto, così come in presenza di grave aterosclerosi, che impedisce la compressione dell'arteria brachiale da parte della pressione. In molti pazienti con ipotensione e bassa gittata cardiaca, i punti di attenuazione e scomparsa dei toni durante la determinazione della pressione diastolica sono scarsamente distinguibili. Durante lo shock, tutti i toni di Korotkov possono essere persi. In questa situazione, l'ecografia Doppler aiuta a rilevare pressioni sistoliche al di sotto della soglia uditiva.

Lo stato dell'emodinamica centrale può essere rapidamente valutato tramite il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione sistolica. Il seguente nomogramma è utile per determinare la gravità della condizione e la necessità di misure di emergenza.

Normalmente, la pressione sistolica è il doppio della frequenza cardiaca (rispettivamente 120 mmHg e 60 battiti al minuto). Quando questi valori si equivalgono (tachicardia fino a 100 battiti al minuto e calo della pressione sistolica a 100 mmHg), si può parlare di sviluppo di una condizione minacciosa. Un ulteriore calo della pressione sistolica (80 mmHg e inferiore) in presenza di tachicardia o bradicardia indica lo sviluppo di una condizione di shock. La pressione venosa centrale è un indicatore prezioso, ma molto approssimativo, per valutare lo stato dell'emodinamica centrale. Si tratta di un gradiente tra la pressione intrapleurica e la pressione nell'atrio destro. La misurazione della pressione venosa centrale consente di valutare indirettamente il ritorno venoso e lo stato della funzione contrattile del ventricolo destro del miocardio.

La pressione venosa centrale viene determinata utilizzando un catetere inserito nella vena cava superiore attraverso la vena succlavia o giugulare. Un misuratore di pressione venosa centrale di Walchchan è collegato al catetere. Lo zero sulla sua scala è impostato a livello della linea ascellare media. La pressione venosa centrale caratterizza il ritorno venoso, che dipende principalmente dal volume di sangue circolante e dalla capacità del miocardio di far fronte a tale ritorno.

Normalmente, il valore della pressione venosa centrale è compreso tra 60 e 120 mm H₂O. Una sua diminuzione a meno di 20 mm H₂O è segno di ipovolemia, mentre un aumento superiore a 140 mm H₂O è causato dalla soppressione della funzione di pompaggio del miocardio, dall'ipervolemia, dall'aumento del tono venoso o dall'ostruzione del flusso sanguigno (tamponamento cardiaco, embolia polmonare, ecc.). In altre parole, gli shock ipovolemici e distributivi causano una diminuzione della pressione centrale, mentre gli shock cardiogeni e ostruttivi ne causano un aumento.

Un aumento della pressione venosa centrale superiore a 180 mm H2O indica uno scompenso dell'attività cardiaca e la necessità di interrompere o limitare il volume della terapia infusionale.

Se la pressione venosa centrale è compresa tra 120 e 180 mm H₂O, si può effettuare un'infusione di prova a getto di 200-300 ml di liquido in vena. Se non si verifica un ulteriore aumento o se il liquido viene eliminato entro 15-20 minuti, l'infusione può essere continuata riducendo la velocità di infusione e monitorando la pressione venosa. Un livello di pressione venosa centrale inferiore a 40-50 mm H₂O deve essere considerato come segno di ipovolemia che richiede un compenso.

Questo test è fondamentale per la determinazione delle riserve emodinamiche. Il miglioramento della gittata cardiaca e la normalizzazione della pressione arteriosa sistemica, senza la comparsa di sintomi di eccessiva pressione di riempimento cardiaco, consentono di adattare l'infusione e la terapia farmacologica.

Velocità di riempimento capillare. Nel valutare lo stato della circolazione sanguigna, è utile controllare il riempimento del polso e la velocità di riempimento dei capillari del letto ungueale (sintomo della macchia). La durata del riempimento dei capillari del letto ungueale dopo la pressione non supera normalmente 1-2 secondi, mentre in caso di shock supera i 2 secondi. Questo test è estremamente semplice, ma non è molto diffuso nella pratica clinica, poiché è difficile determinare con precisione il momento e l'ora della scomparsa della macchia pallida sulla pelle dopo la pressione.

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Valutazione del sistema respiratorio

Nella valutazione dell'apparato respiratorio, è necessario considerare innanzitutto fattori quali la frequenza, la profondità e la natura del respiro, l'adeguatezza dei movimenti toracici e il colore della pelle e delle mucose. È necessario un attento esame obiettivo di collo, torace e addome per differenziare i movimenti paradossi. È necessario eseguire l'auscultazione dei campi polmonari per determinare l'adeguatezza dell'apporto d'aria e per rilevare un'ostruzione bronchiale o un pneumotorace.

La frequenza respiratoria normale è di 12-18 al minuto. Un aumento della frequenza respiratoria superiore a 20-22 al minuto comporta una riduzione dell'efficacia della funzione respiratoria, poiché aumenta la percentuale di volume morto nella ventilazione al minuto dei polmoni e aumenta il lavoro dei muscoli respiratori. Una respirazione rarefatta (inferiore a 8-10 al minuto) è associata al rischio di sviluppare ipoventilazione.

È estremamente importante valutare il grado di pervietà delle vie respiratorie superiori nei pazienti a rischio di sviluppare ostruzione. In caso di ostruzione parziale delle vie respiratorie superiori, il paziente è cosciente, agitato, lamenta difficoltà respiratorie, tosse e respiro rumoroso.

Lo stridore inspiratorio è causato da un'ostruzione a livello della laringe o al di sotto di essa. La presenza di sibili espiratori indica un'ostruzione delle vie aeree inferiori (collasso e ostruzione durante l'inspirazione).

In caso di ostruzione completa delle vie respiratorie superiori, il respiro non si sente e non vi è alcun movimento di aria dalla cavità orale.

I gorgoglii durante la respirazione indicano la presenza di corpi estranei liquidi o semiliquidi nelle vie respiratorie (sangue, contenuto gastrico, ecc.). I suoni del russare si verificano quando la faringe è parzialmente bloccata dalla lingua o dai tessuti molli. Lo spasmo o l'ostruzione laringea produce suoni che ricordano il "canto del capo".

Diverse condizioni patologiche possono causare disturbi del ritmo, della frequenza e della profondità del respiro. Il respiro di Cheyne-Stokes è caratterizzato da una serie di respiri a profondità gradualmente crescente, alternati a periodi di respiro superficiale o brevi pause respiratorie. Si può osservare un'alternanza disordinata e aritmica di respiri profondi e superficiali con una netta difficoltà nell'espirazione: il respiro di Biot. Nei pazienti con alterazioni della coscienza, in condizioni estremamente gravi, sullo sfondo dell'acidosi, si sviluppa spesso il respiro di Kussmaul, una respirazione patologica caratterizzata da cicli respiratori uniformi e rari, inspirazione profonda e rumorosa ed espirazione forzata. In alcune patologie si sviluppa respiro sibilante (contrazioni convulsive acute e irregolari del diaframma e dei muscoli respiratori) o respiro di gruppo (alternanza di respiri di gruppo con pause respiratorie gradualmente prolungate).

Si distingue anche la respirazione atonale, che si verifica durante il processo di morte, dopo la pausa terminale. È caratterizzata dalla comparsa di una breve serie di respiri (o di un unico respiro superficiale) e indica l'inizio dell'agonia.

Le informazioni necessarie possono essere fornite determinando il tipo di insufficienza respiratoria. Pertanto, con un'aumentata escursione dei muscoli addominali e la contemporanea esclusione dei muscoli toracici dall'atto respiratorio (tipo addominale), in alcuni casi è possibile ipotizzare un danno al midollo spinale cervicale. L'asimmetria dei movimenti toracici indica la presenza di pneumotorace, emotorace, danno monolaterale al nervo frenico o vago.

Nella valutazione dello stato dell'apparato respiratorio è necessario tenere conto di sintomi clinici quali cianosi, sudorazione, tachicardia, ipertensione arteriosa.

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Metodi di esame strumentale

Se 10 anni fa si poteva affermare che, purtroppo, un medico in fase di pronto soccorso è praticamente privato della possibilità di esaminare strumentalmente i pazienti, oggi la situazione è cambiata radicalmente. Sono stati creati e introdotti nella pratica clinica numerosi dispositivi portatili che consentono, utilizzando metodi qualitativi o quantitativi, di fornire informazioni complete sulle condizioni dei pazienti in tempo reale e sul luogo dell'incidente.

Elettrocardiografia

L'elettrocardiografia è un metodo di registrazione grafica dei fenomeni elettrici che si verificano nel cuore quando cambiano i potenziali di membrana.

L'elettrocardiogramma mostra normalmente onde P e RwT positive, onde Q e S negative. Talvolta si osserva un'onda U incostante.

L'onda P sull'elettrocardiogramma riflette l'eccitazione degli atri. Il suo arco ascendente è causato principalmente dall'eccitazione dell'atrio destro, quello uscente dall'eccitazione dell'atrio sinistro. Normalmente, l'ampiezza dell'onda P non supera i -2 mm e la durata è di 0,08-0,1 secondi.

L'onda P è seguita dall'intervallo PQ (dall'onda P all'inizio di Q o R). Corrisponde al tempo di conduzione dell'impulso dal nodo del seno ai ventricoli. La sua durata è di 0,12-0,20 secondi.

Quando i ventricoli sono eccitati, il complesso QRS viene registrato sull'elettrocardiogramma. La sua durata è di 0,06-0,1 secondi.

L'onda Q riflette l'eccitazione del setto interventricolare. Non viene sempre registrata, ma se presente, l'ampiezza dell'onda Q non dovrebbe superare 1/4 dell'ampiezza dell'onda R in questa derivazione.

L'onda R è l'onda più alta del complesso ventricolare (5-15 mm). Corrisponde alla propagazione quasi completa dell'impulso attraverso i ventricoli.

L'onda S viene registrata con la piena eccitazione dei ventricoli. Di norma, ha un'ampiezza ridotta (2,5-6 mm) e potrebbe non essere affatto espressa.

Dopo il complesso QRS, viene registrata una linea retta: l'intervallo ST (corrisponde alla fase di depolarizzazione completa, quando non c'è differenza di potenziale). La durata dell'intervallo ST varia ampiamente a seconda dell'accelerazione del battito cardiaco. Il suo spostamento non deve superare 1 mm dalla linea isoelettrica.

L'onda T corrisponde alla fase di ripolarizzazione del miocardio ventricolare. Normalmente è asimmetrica, con un'onda ascendente, un apice arrotondato e un'onda discendente più accentuata. La sua ampiezza è di 2,5-6 mm. La sua durata è di 0,12-0,16 secondi.

L'intervallo QT è chiamato sistole elettrica. Riflette il tempo di eccitazione e recupero del miocardio ventricolare. La durata del QT varia significativamente a seconda della frequenza cardiaca.

In condizioni di emergenza e terminali, per la valutazione viene solitamente utilizzata la derivazione II standard, che consente una migliore differenziazione di numerosi indicatori quantitativi (ad esempio, differenziazione della fibrillazione ventricolare a piccole onde dall'asistolia).

La seconda derivazione standard viene utilizzata per determinare l'aritmia cardiaca, derivazione V5, per identificare l'ischemia. La sensibilità del metodo nell'identificazione è del 75% e, in combinazione con i dati della derivazione II, aumenta all'80%.

Nelle sezioni pertinenti verranno descritte le alterazioni elettrocardiografiche in varie condizioni patologiche.

I monitor cardiaci, dispositivi che registrano costantemente una curva elettrocardiografica sul display, sono ampiamente utilizzati nella pratica del pronto soccorso. Il loro utilizzo consente di individuare rapidamente disturbi del ritmo cardiaco, ischemia miocardica (sottoslivellamento del tratto ST) e alterazioni elettrolitiche acute (principalmente alterazioni del potassio).

Alcuni monitor cardiaci consentono l'analisi computerizzata dell'elettrocardiogramma, in particolare del tratto ST, consentendo la diagnosi precoce di un'ischemia miocardica.

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Pulsossimetria

La pulsossimetria è un metodo informativo non invasivo per la valutazione continua della saturazione dell'emoglobina (SpO2) nel sangue arterioso e del flusso sanguigno periferico. Il metodo si basa sulla misurazione dell'assorbimento luminoso nella zona del corpo in esame (lobo dell'orecchio, dito) all'altezza dell'onda di polso, consentendo di ottenere valori di saturazione prossimi a quelli arteriosi (insieme a un pletismogramma e ai valori della frequenza cardiaca).

L'emoglobina legata all'ossigeno (HbO₂) e l'emoglobina non ossigenata (Hb) assorbono la luce di diverse lunghezze d'onda in modo diverso. L'emoglobina ossigenata assorbe più luce infrarossa. L'emoglobina deossigenata assorbe più luce rossa. Il pulsossimetro ha due LED su un lato del sensore che emettono luce rossa e infrarossa. Sull'altro lato del sensore si trova un fotodiodo che misura l'intensità del flusso luminoso che lo colpisce. Il dispositivo determina l'intensità della pulsazione arteriosa in base alla differenza tra la quantità di luce assorbita durante la sistole e la diastole.

La saturazione è calcolata come il rapporto tra la quantità di HbO2 e la quantità totale di emoglobina, espressa in percentuale. La saturazione è correlata alla pressione parziale di ossigeno nel sangue (PaO2 normale = 80-100 mm Hg). A una PaO2 di 80-100 mm Hg, la SpO2 è compresa tra il 95 e il 100%, a 60 mm Hg la SpO2 è circa il 90% e a 40 mm Hg la SpO2 è circa il 75%.

Rispetto ai metodi invasivi per la determinazione dell'ossigenazione del sangue (SaO₂), la pulsossimetria offre la possibilità di ottenere informazioni rapidamente, consentendo di valutare il livello di flusso ematico degli organi e l'adeguatezza dell'apporto di ossigeno ai tessuti. I dati della pulsossimetria che mostrano una saturazione dell'emoglobina inferiore all'85% con una concentrazione di ossigeno nella miscela inalata superiore al 60% indicano la necessità di trasferire il paziente alla ventilazione artificiale.

Oggi esiste un'ampia gamma di pulsossimetri portatili, sia alimentati a rete che a batteria, che possono essere utilizzati sul luogo di un incidente, a casa o durante il trasporto di pazienti in ambulanza. Il loro utilizzo può migliorare significativamente la diagnosi di disturbi respiratori, identificare tempestivamente il rischio di ipossia e adottare misure per eliminarlo.

A volte, la pulsossimetria non riflette accuratamente la funzionalità polmonare e i livelli di PaO2. Questo si osserva spesso in:

• posizionamento errato del sensore;
• luce esterna intensa;
• movimenti del paziente;
• diminuzione della perfusione dei tessuti periferici (shock, ipotermia, ipovolemia);
• anemia (con valori di emoglobina inferiori a 5 g/l, si può osservare una saturazione del sangue del 100% anche in mancanza di ossigeno);
• avvelenamento da monossido di carbonio (alte concentrazioni di carbossiemoglobina possono dare un valore di saturazione di circa il 100%);
• disturbo del ritmo cardiaco (modifica la percezione del segnale del polso da parte del pulsossimetro);
• presenza di coloranti, incluso lo smalto per unghie (che può causare bassi valori di saturazione). Nonostante queste limitazioni, la pulsossimetria è ormai diventata lo standard di monitoraggio accettato.

Capnometria e capnografia

La capnometria è la misurazione e la visualizzazione digitale della concentrazione o pressione parziale di anidride carbonica nell'aria inspirata ed espirata durante il ciclo respiratorio del paziente. La capnografia è la rappresentazione grafica di questi stessi indicatori sotto forma di curva.

I metodi per la valutazione dei livelli di anidride carbonica sono estremamente preziosi perché consentono di valutare l'adeguatezza della ventilazione e dello scambio gassoso nell'organismo del paziente. Normalmente, il livello di pCO2 nell'aria espirata è di 40 mm Hg, ovvero approssimativamente uguale alla pCO2 alveolare e 1-2 mm Hg inferiore a quella del sangue arterioso. Esiste sempre un gradiente arterio-alveolare di tensione parziale di CO2.

In genere, in una persona sana, questo gradiente è di 1-3 mmHg. La differenza è dovuta alla distribuzione non uniforme di ventilazione e perfusione nel polmone, nonché allo shunt ematico. In presenza di patologia polmonare, il gradiente può raggiungere valori significativi.

Il dispositivo è costituito da un sistema di campionamento del gas per l'analisi e dall'analizzatore stesso.

La spettrofotometria a infrarossi o la spettrometria di massa sono comunemente utilizzate per analizzare la miscela di gas. La variazione della pressione parziale dell'anidride carbonica nelle vie respiratorie del paziente durante l'inspirazione e l'espirazione viene visualizzata graficamente da una curva caratteristica.

Il segmento di curva AB riflette il flusso di aria priva di CO2 nello spazio morto nell'analizzatore (Fig. 2.5). Partendo dal punto B, la curva sale, il che

Causato dall'afflusso di una miscela contenente CO2 in concentrazioni crescenti. Pertanto, la sezione BC è rappresentata da una curva in forte ascesa. Alla fine dell'espirazione, la velocità del flusso d'aria diminuisce e la concentrazione di CO2 si avvicina al valore chiamato concentrazione di CO2 di fine espirazione - EtCO2 (sezione CD). La concentrazione di CO2 più elevata si osserva nel punto D, dove si avvicina molto alla concentrazione alveolare e può essere utilizzata per una valutazione approssimativa della pCO2. Il segmento DE riflette una diminuzione della concentrazione nel gas analizzato, causata dall'afflusso di una miscela a basso contenuto di CO2 nelle vie respiratorie all'inizio dell'inspirazione.

La capnografia riflette in una certa misura l'adeguatezza della ventilazione, lo scambio gassoso, la produzione di CO2 e lo stato della gittata cardiaca. La capnografia viene utilizzata con successo per monitorare l'adeguatezza della ventilazione. Pertanto, in caso di intubazione accidentale dell'esofago, estubazione involontaria del paziente o ostruzione del tubo endotracheale, si osserva una marcata diminuzione del livello di pCO2 nell'aria espirata. Una diminuzione improvvisa del livello di pCO2 nell'aria espirata si verifica più spesso in caso di ipoventilazione, ostruzione delle vie aeree o aumento dello spazio morto. Un aumento della pCO2 nell'aria espirata si verifica più spesso in caso di alterazioni del flusso sanguigno polmonare e stati ipermetabolici.

Secondo le linee guida ERC e AHA del 2010, la capnografia continua è il metodo più affidabile per confermare e monitorare la posizione del tubo endotracheale. Esistono altri metodi per confermare la posizione del tubo endotracheale, ma sono meno affidabili della capnografia continua.

Durante il trasporto o lo spostamento dei pazienti, esiste un rischio maggiore di dislocamento del tubo endotracheale, pertanto i soccorritori devono monitorare continuamente la frequenza di ventilazione utilizzando un capnogramma per confermare la posizione del tubo endotracheale.

Quando si misura la CO2 espirata, si tiene conto del fatto che il sangue passa attraverso i polmoni e, pertanto, il capnogramma può anche fungere da indicatore fisiologico dell'efficacia delle compressioni toraciche e del ritorno alla normalità (ROSC). Compressioni toraciche inefficaci (dovute alle caratteristiche del paziente o alle azioni dell'operatore sanitario) determinano bassi valori di PetCO2. Anche una diminuzione della gittata cardiaca o un arresto cardiaco ricorrente nei pazienti con ROSC comporta una diminuzione della PetCO2. Al contrario, il ROSC può causare un forte aumento della PetCO2.

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Determinazione della troponina e dei marcatori cardiaci

La diagnosi rapida dell'infarto miocardico è facilmente eseguibile in fase preospedaliera utilizzando diversi sistemi di test di alta qualità per la determinazione della "Troponina I". Il risultato viene determinato 15 minuti dopo l'applicazione del sangue sulla striscia reattiva. Attualmente, sono stati sviluppati sistemi di test rapidi per la diagnosi dell'infarto miocardico, basati sulla rilevazione immunocromatografica di alta qualità di diversi marcatori contemporaneamente (mioglobina, CK-MB, Troponina I).

La determinazione quantitativa della concentrazione dei marcatori cardiaci è possibile utilizzando analizzatori immunochimici express. Si tratta di dispositivi portatili (peso 650 g, dimensioni: 27,5 x 10,2 x 55 cm), il cui principio di funzionamento si basa sull'utilizzo di reazioni immunochimiche altamente specifiche. L'accuratezza degli studi è altamente comparabile ai metodi di analisi immunochimica di laboratorio. I parametri determinati sono troponina T (intervallo di misura 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (intervallo di misura 1,0-10 ng/ml), mioglobina (intervallo di misura 30-700 ng/ml), J-dimero (intervallo di misura 100-4000 ng/ml), ormone natriuretico (NT-proBNP) (intervallo di misura 60-3000 pg/ml). Il tempo necessario per ottenere il risultato è compreso tra 8 e 12 minuti dal momento del prelievo del sangue.

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Misurazione dei livelli di glucosio

Gli standard per la fornitura di cure di emergenza ai pazienti con alterazioni della coscienza richiedono la misurazione dei livelli di glucosio nel sangue. Questo studio viene condotto utilizzando un glucometro portatile. Per utilizzare il glucometro, sono necessari una penna per la puntura della pelle, lancette sterili e strisce reattive speciali, una sostanza

Che reagisce con il sangue. La valutazione del livello di concentrazione di glucosio dipende dal tipo di dispositivo. Il principio di funzionamento dei modelli fotometrici si basa sulla colorazione dell'area indicatrice dovuta alla reazione tra sangue e principio attivo. La saturazione del colore viene analizzata utilizzando uno spettrofotometro integrato. I dispositivi elettrochimici, al contrario, misurano l'intensità della corrente elettrica generata dalla reazione chimica tra glucosio e la sostanza enzimatica della striscia reattiva. Dispositivi di questo tipo sono caratterizzati dalla facilità d'uso, ottenendo un risultato di misurazione rapido (a partire da 7 secondi). Per la diagnosi è necessaria una piccola quantità di sangue (a partire da 0,3 µl).

Misurazione dei gas nel sangue e degli elettroliti

L'analisi rapida della composizione dei gas ematici e degli elettroliti (anche in fase ospedaliera) è diventata possibile grazie allo sviluppo di analizzatori portatili. Si tratta di dispositivi portatili e precisi, facili da usare, che possono essere utilizzati ovunque e in qualsiasi momento (Fig. 2.9). La velocità di misurazione dei parametri varia da 180 a 270 secondi. I dispositivi sono dotati di una memoria integrata che memorizza i risultati dell'analisi, il numero di identificazione, la data e l'ora dell'analisi. Dispositivi di questo tipo sono in grado di misurare il pH (concentrazione ionica - attività di H+), la pressione parziale di CO2 (pCO2), la pressione parziale di O2 (pO2), la concentrazione di ioni sodio (Na+), potassio (K+), calcio (Ca2+), azoto ureico nel sangue, glucosio ed ematocrito. I parametri calcolati sono la concentrazione di bicarbonato (HCO3), la CO2 totale, l'eccesso (o deficit) di basi (BE), la concentrazione di emoglobina, la saturazione di O2, l'O2 corretto (O2CT), la somma delle basi di tutti i sistemi tampone del sangue (BB), l'eccesso di basi standard (SBE), il bicarbonato standard (SBC), il gradiente arterioso-alveolare di O2, l'indice respiratorio (RI), il calcio standardizzato (cCa).

Normalmente, il corpo mantiene un equilibrio costante tra acidi e basi. Il pH è un valore pari al logaritmo decimale negativo della concentrazione di ioni idrogeno. Il pH del sangue arterioso è compreso tra 7,36 e 7,44. In caso di acidosi, diminuisce (pH < 7,36), in caso di alcalosi aumenta (pH > 7,44). Il pH riflette il rapporto tra CO₂, il cui contenuto è regolato dai polmoni, e lo ione bicarbonato HCO₂, il cui scambio avviene nei reni. L'anidride carbonica si dissolve formando acido carbonico H₂CO₂, il principale componente acido dell'ambiente interno del corpo. La sua concentrazione è difficile da misurare direttamente, quindi la componente acida viene espressa attraverso il contenuto di anidride carbonica. Normalmente, il rapporto CO₂/HCO₂ è 1/20. Se l'equilibrio viene alterato e il contenuto acido aumenta, si sviluppa acidosi, se la PaCO₂ è la pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue arterioso. Questa è la componente respiratoria della regolazione acido-base. Dipende dalla frequenza e dalla profondità del respiro (o dall'adeguatezza della ventilazione meccanica). L'ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) si sviluppa a causa dell'ipoventilazione alveolare e dell'acidosi respiratoria. L'iperventilazione porta all'ipocapnia, ovvero a una diminuzione della pressione parziale di CO2 al di sotto di 35 mmHg, e all'alcalosi respiratoria. In caso di alterazioni dell'equilibrio acido-base, la compensazione respiratoria si attiva molto rapidamente, pertanto è estremamente importante controllare i valori di HCO2 e pH per scoprire se le variazioni di PaCO2 sono primarie o compensatorie.

PaO2: pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. Questo valore non svolge un ruolo primario nella regolazione dell'equilibrio acido-base se rientra nell'intervallo di normalità (non inferiore a 80 mmHg).

SpO2: saturazione dell'emoglobina nel sangue arterioso con l'ossigeno.

BE (ABE): deficit o eccesso di basi. Generalmente riflette la quantità di tamponi nel sangue. Un valore anormalmente alto è caratteristico di alcalosi, valori bassi sono caratteristici di acidosi. Valore normale: +2,3.

HCO-: bicarbonato plasmatico. Il principale componente renale della regolazione dell'equilibrio acido-base. Il valore normale è 24 mEq/l. Una diminuzione del bicarbonato è segno di acidosi, un aumento è segno di alcalosi.

Monitoraggio e valutazione dell'efficacia della terapia

Oltre alla valutazione iniziale delle condizioni del paziente, è necessario un monitoraggio dinamico durante il trattamento, soprattutto durante il trasporto. L'adeguatezza della terapia deve essere valutata in modo completo, secondo diversi criteri e in più fasi, a seconda dello stadio di terapia intensiva.

Il monitoraggio delle funzioni vitali dell'organismo nel tempo è una tecnologia fondamentale nella pratica della medicina d'urgenza. In condizioni critiche, queste funzioni cambiano così rapidamente che è molto difficile tenere traccia di tutti i cambiamenti. I disturbi che ne derivano sono polifunzionali, si verificano simultaneamente e in direzioni diverse. Il medico ha bisogno di informazioni oggettive e il più possibile complete sul funzionamento dei sistemi vitali in tempo reale per gestire e sostituire le funzioni compromesse. Pertanto, è fondamentale introdurre standard per il monitoraggio delle funzioni vitali nella pratica clinica della medicina d'urgenza: controllo dinamico della correzione funzionale e gestione delle funzioni vitali nei pazienti e nelle vittime in condizioni critiche.

Il monitoraggio non è solo importante, ma anche un insieme di azioni fondamentalmente insostituibili, senza le quali è impossibile una gestione efficace dei pazienti in condizioni critiche. Nella fase iniziale dell'assistenza, è impossibile eseguire la maggior parte delle misure diagnostiche e il moderno monitoraggio delle funzioni vitali. Pertanto, la valutazione di indicatori facilmente interpretabili in qualsiasi condizione, come il livello di coscienza, il polso, la pressione arteriosa e venosa centrale e la diuresi, diventa fondamentale per valutare l'adeguatezza della terapia intensiva fornita. Questi indicatori ci consentono di valutare in modo sufficientemente preciso l'adeguatezza della terapia somministrata nelle prime ore di sviluppo di una condizione di emergenza.

Ad esempio, l'adeguatezza della terapia infusionale può essere valutata in base alla quantità di diuresi. Un'adeguata produzione di urina suggerisce molto probabilmente un'adeguata perfusione di altri organi vitali. Raggiungere una diuresi entro 0,5-1 ml/kg/h indica un'adeguata perfusione renale.

L'oliguria è una riduzione della diuresi a meno di 0,5 ml/kg/h. Una diuresi inferiore a 50 ml/h indica una riduzione della perfusione di tessuti e organi, mentre una diuresi inferiore a 30 ml/h indica la necessità di un urgente ripristino del flusso ematico periferico.

In caso di anuria, il volume di diuresi giornaliero è inferiore a 100 ml.

In caso di sviluppo di insufficienza cerebrale in un paziente, è di grande importanza il monitoraggio dinamico del livello di coscienza, della comparsa di sintomi cerebrali generali, della sindrome da lussazione, ecc.