Fratture del corpo osseo dell'avambraccio: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

• 552.2. Frattura del corpo [diafisi] dell'ulna.
• 552.3. Frattura del corpo [diafisi] del radio.
• 552.4. Frattura combinata delle diafisi dell'ulna e del radio.

Anatomia dell'avambraccio

L'avambraccio è costituito da due ossa: il radio e l'ulna. Ciascuna di esse presenta un corpo, un'estremità prossimale e un'estremità distale. Le estremità prossimali delle ossa dell'avambraccio partecipano alla formazione dell'articolazione del gomito. Il corpo è suddiviso in terzo superiore, medio e inferiore. L'estremità distale dell'ulna termina nella testa dell'ulna, sulla quale si trova il processo stiloideo, situato sul lato interno e leggermente posteriormente. L'estremità distale del radio è espansa e forma una superficie articolare per l'articolazione con le ossa del polso. Il bordo esterno dell'estremità distale del radio sporge leggermente ed è chiamato processo stiloideo.

Le ossa dell'avambraccio sono ricoperte da muscoli, che si dividono in tre gruppi: anteriori, laterali e posteriori.

• Il gruppo muscolare anteriore è formato da quattro strati.
• Il primo strato è costituito dal pronatore rotondo, dal flessore radiale del carpo, dal palmare lungo e dal flessore ulnare del carpo.
• Il secondo strato è rappresentato dal flessore superficiale delle dita.
• Il terzo strato comprende il flessore profondo delle dita e il flessore lungo del pollice.
• Il quarto strato è il pronatore quadrato.
• Il gruppo muscolare laterale è costituito dal muscolo brachioradiale e dall'estensore lungo e breve del carpo.
• Il gruppo muscolare posteriore è formato da due strati.
• Lo strato superficiale è costituito dall'estensore ulnare del carpo, dall'estensore comune delle dita e dall'estensore del mignolo.
• Lo strato profondo è rappresentato dal supinatore, il lungo muscolo che abduce il pollice, dagli estensori breve e lungo del pollice e dall'estensore dell'indice.

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Classificazione delle fratture dell'avambraccio

Le fratture diafisarie dell'avambraccio includono fratture di entrambe le ossa o lesioni isolate di ulna e radio. A seconda del livello di violazione dell'integrità, si distinguono fratture del terzo superiore, medio e inferiore delle ossa dell'avambraccio.

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Fratture di entrambe le ossa dell'avambraccio

Codice ICD-10

S52.4 Frattura combinata della diafisi dell'ulna e del radio.

Cause e sintomi di una frattura di entrambe le ossa dell'avambraccio

Gli spostamenti possono essere longitudinali, laterali, angolari e rotazionali. Uno spostamento laterale si verifica a causa del meccanismo di lesione, uno spostamento laterale si verifica a causa della trazione dell'intera guaina muscolare dell'avambraccio e uno spostamento angolare si verifica a seguito del meccanismo di lesione e della contrazione dei flessori prevalenti e del gruppo muscolare radiale, che sono più forti dei loro antagonisti. Gli spostamenti assiali sembrano essere i più complessi. Il grado di rotazione dipende dal livello di frattura di entrambe le ossa o del radio e dall'effetto dei gruppi muscolari antagonisti sui frammenti. Se la frattura si verifica nel terzo superiore dell'avambraccio, al di sotto dell'inserzione dei supinatori ma al di sopra dell'inserzione del pronatore rotondo, il frammento centrale sarà massimamente supinato e il frammento periferico sarà massimamente pronato. Lo spostamento rotazionale dei frammenti supera i 180°. Un altro livello di frattura si verifica quando la linea di frattura passa al di sotto dell'inserzione del pronatore rotondo. In questo caso, il frammento centrale occupa una posizione intermedia tra supinazione e pronazione, poiché la forza dei muscoli che ruotano l'avambraccio verso il lato palmare e quello dorsale è bilanciata. Il frammento periferico è pronato sotto l'azione del pronatore quadrato.

Trattamento di una frattura di entrambe le ossa dell'avambraccio

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I pazienti con fratture diafisarie delle ossa dell'avambraccio vengono ricoverati in ospedale.

Trattamento conservativo della frattura di entrambe le ossa dell'avambraccio

In assenza di dislocazione dei frammenti, il trattamento consiste nell'anestesia del sito di frattura con una soluzione di procaina all'1% in una quantità di 20-30 ml e nella fissazione dell'arto con un gesso circolare dal terzo medio della spalla alle teste delle ossa metacarpali. Posizione dell'arto: per le fratture alte, l'avambraccio è supinato, per le fratture al confine tra il terzo medio e quello inferiore, l'avambraccio viene mantenuto in una posizione intermedia tra supinazione e pronazione. La flessione dell'articolazione del gomito è di 90°, quella del polso è in estensione dorsale con un angolo di 30°, con le dita nella posizione di afferrare una pallina da tennis. La durata dell'immobilizzazione permanente è di 8-10 settimane, mentre quella rimovibile è di 1-2 settimane.

In caso di fratture ossee dell'avambraccio con dislocazione dei frammenti, si esegue un riposizionamento chiuso. Può essere manuale o basato su hardware. Per facilitare l'allineamento dei frammenti, vengono utilizzati i dispositivi Sokolovsky, Ivanov, Kaplan e N.I. Mileshin.

In anestesia locale, dopo aver stirato e ruotato i frammenti (a seconda del livello di frattura), il chirurgo allinea manualmente le estremità delle ossa danneggiate. Senza allentare la trazione, viene applicata una stecca a forma di trogolo dal terzo medio della spalla alle teste delle ossa metacarpali nella posizione ottenuta con il riposizionamento. Viene eseguita una radiografia di controllo. Se il riposizionamento ha successo, la benda viene trasformata in una circolare. In caso di edema massivo, la stecca può essere lasciata per 10-12 giorni fino alla sua scomparsa, dopodiché può essere applicato un gesso circolare. Il controllo radiografico è obbligatorio! Viene sempre eseguito dopo la scomparsa dell'edema (indipendentemente dal fatto che la benda venga sostituita o meno), in modo da non perdere eventuali spostamenti secondari dei frammenti. Il periodo di immobilizzazione permanente è di 10-12 settimane, mentre quello rimovibile è di 24 settimane.

Trattamento chirurgico di una frattura di entrambe le ossa dell'avambraccio

Il trattamento chirurgico prevede il riposizionamento aperto delle ossa dell'avambraccio, eseguito utilizzando due incisioni separate al di sopra del sito di frattura del radio e dell'ulna. I frammenti vengono esposti e fissati nel modo prescelto. La fissazione intraossea viene eseguita più spesso utilizzando perni di Bogdanov. Un'asta viene inserita nel canale midollare del frammento centrale dell'ulna fino a farla emergere sotto la pelle nell'area dell'olecrano. La pelle viene incisa. I frammenti vengono allineati e il perno viene inserito retrogradamente nel frammento periferico. Sulla superficie dorsale dell'estremità distale del radio, dopo una piccola incisione aggiuntiva nella pelle, viene praticato un canale attraverso il quale viene inserita l'asta fino a farla emergere dall'estremità del frammento periferico. Vengono eseguiti il riposizionamento e l'osteosintesi, approfondendo il perno nel frammento centrale. Per la fissazione extraossea, vengono spesso utilizzate diverse placche.

Dopo l'intervento chirurgico, qualsiasi sia il metodo, è necessaria l'immobilizzazione esterna. Viene applicata una stecca gessata, che dopo 10-12 giorni viene trasformata in una benda gessata circolare. Il periodo di immobilizzazione permanente è di 10-12 settimane, mentre la rimozione è di 1-2 settimane.

Lo schema di trattamento chirurgico presentato è stato considerato classico fino all'ultimo decennio. I risultati non ottimali del trattamento hanno costretto i traumatologi a studiare più approfonditamente la biomeccanica degli impianti, la tecnica di inserimento, gli svantaggi della dipendenza dall'immobilizzazione e molto altro. La scienza ha fatto grandi passi avanti. Tuttavia, non tutti si sono allontanati dai metodi di trattamento tradizionali. Alcuni, a causa delle scarse attrezzature delle strutture mediche periferiche, altri, a quanto pare, stanno cercando di "rivalutare i valori".

Pertanto, Holmenschlager F. et al. (1995) hanno eseguito una serie di operazioni di osteosintesi sulle ossa dell'avambraccio utilizzando fasci di perni, tre in ogni osso (con perni di diverse lunghezze), ottenendo buoni risultati.

Tuttavia, l'osteosintesi intramidollare bloccata con chiodi e (soprattutto) l'osteosintesi extramidollare con placche LCP e PC-Fix stanno diventando la tecnica di scelta nel trattamento delle fratture diafisarie dell'avambraccio. Le placche con vite bloccata e stabilità angolare vengono fissate con 6 viti (3 sopra e 3 sotto la frattura). L'osteosintesi inizia dal radio. Al termine dell'intervento, la fascia non viene suturata e viene addirittura sezionata longitudinalmente per evitare lo sviluppo della contrattura ischemica di Volkmann. Il drenaggio viene installato attraverso una controapertura per 2 giorni. Non è richiesta l'immobilizzazione esterna.

In caso di fratture esposte multiframmentarie delle ossa dell'avambraccio è consigliabile utilizzare dispositivi di fissazione esterna con perni e barre.

Periodo approssimativo di incapacità

In caso di fratture senza dislocazione, la ripresa lavorativa può avvenire dopo 10-12 settimane dall'infortunio. In altri casi, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 12-16 settimane.