Fratture del corpo dell'omero: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

S42.3. Frattura della diafisi dell'omero.

Epidemiologia della frattura della diafisi omerale

Le fratture della diafisi omerale rappresentano dal 2,2 al 2,9% di tutte le fratture scheletriche.

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Quali sono le cause della frattura della diafisi omerale?

Il meccanismo lesivo può essere diretto e indiretto. Nel primo caso, un colpo alla spalla o alla spalla contro un oggetto duro, nel secondo, una caduta sul polso o sul gomito del braccio abdotto, con eccessiva rotazione lungo l'asse.

Sintomi di una frattura della diafisi omerale

I sintomi sono identici a quelli di qualsiasi frattura di un osso lungo tubolare: dolore, funzionalità compromessa.

Anamnesi

L'anamnesi indica una lesione corrispondente.

Ispezione ed esame fisico

I segni caratteristici includono deformazione e accorciamento dell'arto, mobilità patologica, crepitio, ridotta conduttività acustica dell'osso e un sintomo positivo del carico assiale.

Le lesioni alla spalla possono essere accompagnate da danni al fascio neurovascolare; il nervo radiale è più spesso interessato da fratture della diafisi omerale. Pertanto, è necessario verificare la sensibilità cutanea e la funzionalità motoria nella zona di innervazione dei nervi radiale, ulnare e mediano.

Studi di laboratorio e strumentali

Per chiarire la forma della frattura, la presenza di frammenti e il grado di spostamento degli stessi, è necessario eseguire una radiografia della spalla in due proiezioni.

Nelle fratture della diafisi omerale, a seconda del livello di danno, si distinguono tre tipi di spostamenti tipici dei frammenti.

• Primo tipo. La linea di frattura passa sopra l'inserzione del muscolo grande pettorale. A causa della contrazione dei muscoli sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo attaccati al tubercolo maggiore, il frammento centrale assume una posizione di abduzione verso l'esterno e in avanti e viene ruotato verso l'esterno. Il frammento periferico viene portato verso l'interno dalla forza del muscolo grande pettorale, tirato verso l'alto e, sotto l'azione dei muscoli bicipite e tricipite brachiale, viene ruotato verso l'interno (con l'articolazione del gomito estesa) sotto l'influenza della posizione fisiologica dell'arto - pronazione.
• Tipo 2. La linea di frattura passa sotto l'inserzione del muscolo grande pettorale, ma sopra il deltoide (terzo medio della spalla). Il frammento centrale è addotto e moderatamente ruotato verso l'interno dalla forza del muscolo grande pettorale.
• Il frammento periferico viene moderatamente abdotto verso l'esterno e tirato verso l'alto a causa della contrazione del muscolo deltoide e dell'intera guaina muscolare della spalla.
• Tipo III. La linea di frattura passa sotto l'inserzione del muscolo deltoide, che esercita la massima influenza sul frammento centrale, deviandolo verso l'esterno e in avanti. Il frammento periferico viene tirato verso l'alto a causa della contrazione della guaina muscolare della spalla.

Trattamento della frattura del corpo dell'omero

Esistono metodi di trattamento conservativi e chirurgici, ognuno dei quali ha indicazioni specifiche.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il trattamento delle fratture diafisarie dell'omero viene effettuato in ambito ospedaliero.

Trattamento conservativo della frattura della diafisi omerale

In caso di fratture senza dislocazione dei frammenti, il trattamento consiste nell'anestetizzare la sede della frattura con una soluzione di procaina all'1% e nell'applicare un bendaggio toracobrachiale gessato in una posizione funzionalmente vantaggiosa. Dal 3° giorno, vengono prescritte radiografie ad alta frequenza e terapia fisica per le dita e l'articolazione del polso. Successivamente, vengono eseguite terapia farmacologica e fisioterapia volte a creare le condizioni ottimali per la rigenerazione. La durata dell'immobilizzazione permanente è di 6-8 settimane, intermittente di 2-3 settimane. Dopo la rimozione dell'immobilizzazione, viene eseguito un controllo radiografico e si inizia il trattamento riabilitativo completo. Il lavoro è consentito dopo 9-11 settimane.

In caso di fratture con dislocazione dei frammenti, esistono due metodi di trattamento conservativo: il riposizionamento in un'unica fase e la trazione.

La riposizionamento manuale monofasica chiusa viene eseguita nei casi in cui la rima di frattura è situata più vicina alla metafisi, presenta una sezione trasversale e vi è la garanzia che, dopo la ricomposizione dei frammenti, non si verificherà alcuno spostamento secondario. La manipolazione viene eseguita in anestesia locale o generale, tenendo conto dello spostamento dei frammenti e osservando le leggi fondamentali della riposizione. I frammenti ricomposti vengono fissati con una benda toracobrachiale gessata; le ulteriori tattiche non si differenziano dal trattamento dei pazienti con fratture omerali senza dislocazione dei frammenti.

La trazione è indicata per le fratture oblique e spirali dell'omero, quando i frammenti sono facili da allineare, ma tendono anche a spostarsi facilmente quando la forza di riposizionamento viene interrotta. La trazione può essere scheletrica, adesiva e con il metodo di Caldwell-Ilyin.

• Nella trazione scheletrica, l'ago viene inserito attraverso l'olecrano perpendicolarmente al suo asse longitudinale e fissato in una staffa. L'arto viene posizionato su una stecca di abduzione. Un cordone viene legato alla staffa, fatto passare sopra il blocco della stecca e fissato a una trazione a molla o in gomma, creando una forza di tensione di 3-4 kg. La trazione scheletrica viene continuata per 3-4 settimane (fino alla formazione del callo osseo primario, morbido), quindi viene applicato un bendaggio toracobrachiale in gesso fino al termine del periodo di consolidamento.
• Lo stiramento tramite colla viene utilizzato quando per qualche motivo è impossibile far passare un ferro da maglia.
• La trazione di Caldwell-Ilyin ha le stesse indicazioni delle due precedenti, ma è preferibile per le persone con lesioni o patologie del torace, degli organi respiratori e della circolazione sanguigna, poiché non comporta l'applicazione di ingombranti stecche di abduzione o di bendaggi toracobrachiali gessati. Il metodo dovrebbe essere incluso nella sezione dedicata alla medicina delle catastrofi come elemento del trattamento delle lesioni multiple. Una benda gessata circolare viene applicata dall'articolazione della spalla alle teste delle ossa metacarpali con anelli metallici gessati nella zona dell'olecrano e della superficie radiale del polso. Un rullo di garza di cotone viene posizionato nella regione ascellare per conferire all'arto un'abduzione di 30-40°. Il metodo si basa sulla trazione costante.

L'immobilizzazione permanente per le fratture del corpo omerale con spostamento dei frammenti dura 8-10 settimane, quella rimovibile 4 settimane.

La capacità lavorativa viene ripristinata entro 12-14 settimane.

Trattamento chirurgico della frattura del corpo omerale

Il trattamento chirurgico dei pazienti con fratture della diafisi omerale è indicato in caso di danno al fascio neurovascolare, interposizione di tessuti molli, fratture esposte, comminute o segmentali con frammenti incontrollabili. Queste ultime includono frammenti ossei privi di punti di inserzione muscolare.

Il trattamento chirurgico consiste nel riposizionamento aperto e nella fissazione dei frammenti in uno dei seguenti modi: intraosseo, extraosseo, combinato o extrafocale.

I tessuti molli vengono sezionati, esponendo il sito di frattura. Il chiodo viene inserito nel frammento centrale fino a farlo emergere sotto la cute al di sopra del grande tubercolo. La cute al di sopra dell'estremità superiore viene sezionata e il chiodo viene inserito completamente nel frammento centrale, lasciandone 0,5-1 cm. I frammenti vengono allineati e il chiodo viene inserito retrogradamente, dall'alto verso il basso, nel frammento periferico.

Il perno può essere introdotto nell'omero anche da altri punti: da incisioni aggiuntive nella zona del grande tubercolo o dalla fossa olecranica sopra il processo olecranico, dove l'osso viene perforato obliquamente e parallelamente all'asse longitudinale per comunicare con il canale midollare. Dopo il riposizionamento, attraverso questi fori viene inserito un chiodo metallico che, passando attraverso i canali midollari di entrambi i frammenti, li fissa saldamente.

Negli ultimi anni, l'osteosintesi intramidollare chiusa della spalla, in versione statica o dinamica, è stata utilizzata negli ospedali traumatologici con l'attrezzatura appropriata. L'asta può essere inserita nell'osso dall'estremità prossimale o distale.

Se si parte dall'estremità prossimale, praticare un'incisione di 2-3 cm, esponendo il tubercolo maggiore, e aprire il canale midollare un po' più medialmente con una lesina cannulata lungo un filo di Kirschner precedentemente inserito fino a una profondità di 6 cm. Dopo aver preparato il canale (misurazione, ecc.), fissare l'asta nella guida, installare la guida target e inserirla nel canale midollare utilizzando uno spintore. Posizionare le viti di bloccaggio distali e poi prossimali (o una vite). Scollegare l'asta dalla guida. Installare una vite a compressione o cieca. Non è richiesta l'immobilizzazione.

La fissazione ossea dei frammenti viene effettuata utilizzando cerchiaggi e placche di ogni tipo. I cerchiaggi sono accettabili per fratture oblique e spirali con la linea di frattura orientata ad angolo acuto e un'ampia area di contatto tra i frammenti. Tuttavia, questo metodo non è ampiamente utilizzato a causa della creazione di "strangolamenti" circolari e dell'alterazione del trofismo osseo. Le placche sono più indicate per le fratture trasversali in punti con una superficie piana, consentendo uno stretto contatto tra il fissatore e l'osso.

La tecnica di fissaggio dei frammenti con una placca è semplice: i frammenti vengono allineati e fissati con dei supporti ossei. Coprendo la linea di frattura, si posiziona una placca sull'osso; attraverso i suoi fori, si praticano dei canali nell'osso, perforando entrambi gli strati corticali. La placca viene avvitata all'osso e i supporti ossei vengono rimossi.

L'osteosintesi con placche non sempre portava ai risultati desiderati, così all'inizio degli anni '50 iniziò una ricerca per migliorarle. Negli anni successivi, furono sviluppate placche autocompressive di varie forme, in grado di fissare frammenti di qualsiasi area ossea. Comparvero placche mini-invasive, installate attraverso incisioni minime (diversi centimetri di lunghezza) e fissate con viti tramite punture puntuali lungo apposite guide. Alcune placche sono collegate con viti dinamiche, offrono una maggiore stabilità angolare e hanno completamente sostituito vecchie placche, travi, cerchiaggi, ecc. dalla routine quotidiana dei traumatologi.

L'osteosintesi con placche moderne non richiede un'ulteriore immobilizzazione esterna.

Tuttavia, in caso di fratture con una lunga rima di frattura obliqua o a spirale, fratture multiframmentarie e segmentali della diafisi omerale, quando il chirurgo è costretto a utilizzare più di 6 viti per fissare la placca, il rischio di traumi chirurgici e complicanze aumenta. Pertanto, dovremmo concordare con i chirurghi che ritengono che le placche sulla spalla debbano essere utilizzate nei casi in cui sia impossibile ricorrere all'osteosintesi endomidollare con dispositivi di fissazione esterna. I dispositivi di fissazione esterna a raggi e barre rimangono tra i metodi più avanzati per il trattamento delle fratture di spalla.