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Fratture dell'omero in corrispondenza della formazione dell'articolazione del gomito
Ultima recensione: 07.07.2025
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[ Anatomia dell'articolazione del gomito
L'articolazione del gomito è formata dalle ossa dell'omero, dell'ulna e del radio, che collegano tre paia di superfici articolari: l'omero-ulnare, tra il blocco del condilo omerale e l'incisura semilunare dell'ulna; l'omero-radiale, tra la testa del condilo omerale e la testa del radio; la radio-ulnare, tra la testa del radio e l'incisura radiale dell'ulna.
L'articolazione omero-ulnare può flettersi ed estendersi, il cui raggio d'azione è limitato dal processo coronoideo dell'ulna anteriormente e dal processo olecranico dell'ulna posteriormente. L'articolazione omero-radiale è più mobile. Oltre alla flessione e all'estensione, può ruotare verso l'esterno e verso l'interno. Nell'articolazione radio-ulnare sono possibili solo movimenti di rotazione.
Tutte e tre le articolazioni sono situate in un'unica cavità chiusa, delimitata dalla capsula ulnare. La capsula è ispessita lateralmente dai legamenti collaterali ulnare e radiale, che collegano i condili omerali alle ossa dell'avambraccio. Tra gli altri potenti legamenti dell'articolazione del gomito, va menzionato il legamento anulare del radio, che ne ricopre il collo e la testa senza fondersi con essi. Si inserisce ad entrambe le estremità sull'ulna e sostiene l'articolazione radio-ulnare come un collare.
La vena e l'arteria brachiale passano lungo la superficie anteriore dell'articolazione del gomito, che a livello del collo del radio si divide nelle arterie radiale e ulnare. Anche il nervo mediano si trova qui, nella zona di flessione del gomito. Il nervo ulnare passa lungo la superficie posteromediale dell'articolazione del gomito, piegandosi attorno all'epicondilo interno.
L'apporto di sangue all'articolazione del gomito è fornito da una rete formata dalle ramificazioni dell'arteria brachiale. La capsula articolare è innervata dai nervi mediano, radiale e ulnare.
Fratture del condilo omerale
Sono possibili danni alle seguenti sezioni che compongono il condilo omerale: gli epicondili interno ed esterno dell'omero, la testa del condilo omerale, il blocco e il condilo stesso sotto forma di fratture lineari a T e a Y.
Fratture degli epicondili dell'omero
Le fratture degli epicondili dell'omero sono classificate come lesioni extraarticolari e si verificano più spesso nei bambini e negli adolescenti.
Il meccanismo lesivo è indiretto: deviazione eccessiva dell'avambraccio verso l'interno o l'esterno (fratture da avulsione), ma può anche essere diretto: un colpo all'articolazione del gomito o una caduta. L'epicondilo interno dell'omero è il più spesso colpito.
Sintomi e diagnosi di frattura degli epicondili omerali
Anamnesi, esame obiettivo e visita medica. Il paziente è preoccupato per il dolore nel sito della lesione. Sono visibili anche gonfiore e lividi. La palpazione rivela dolore, a volte un frammento osseo mobile, e crepitio. I punti di repere esterni dell'articolazione sono alterati. Normalmente, le punte sporgenti degli epicondili e dell'olecrano formano un triangolo isoscele quando l'avambraccio è piegato, e quando l'articolazione del gomito è estesa, le punte divergono, formando una linea retta: un triangolo e la linea di Huther. Lo spostamento dell'epicondilo porta alla deformazione di queste figure convenzionali. I movimenti dell'articolazione del gomito sono moderatamente limitati a causa del dolore. Per lo stesso motivo, ma in modo più pronunciato, vi è una limitazione dei movimenti di rotazione dell'avambraccio e di flessione della mano in caso di frattura dell'epicondilo interno e dell'estensione della mano in caso di lesione dell'epicondilo esterno dell'omero.
Esami di laboratorio e strumentali. La diagnosi è riassunta dalla radiografia dell'articolazione del gomito in proiezione diretta e laterale.
Trattamento della frattura dell'epicondilo omerale
In caso di fratture senza dislocazione o nei casi in cui il frammento si trova al di sopra dello spazio articolare, si ricorre al trattamento conservativo.
Dopo il blocco con procaina della zona di frattura, l'arto viene immobilizzato con un gesso dal terzo superiore della spalla fino alle teste delle ossa metacarpali, con l'avambraccio posizionato tra supinazione e pronazione. La flessione del gomito è di 90°, il polso è esteso con un angolo di 30°. Il periodo di immobilizzazione è di 3 settimane. Successivamente, viene prescritto un trattamento riabilitativo.
Se viene rilevato uno spostamento significativo del frammento, si esegue un riposizionamento manuale chiuso. Dopo l'anestesia, l'avambraccio viene deviato verso l'epicondilo fratturato e il frammento viene premuto contro il letto materno con le dita. L'avambraccio viene piegato ad angolo retto. Viene applicato un gesso circolare dal terzo superiore della spalla alle teste delle ossa metacarpali per 3 settimane, dopodiché il gesso viene reso rimovibile per 1-2 settimane. Viene prescritto un trattamento restaurativo.
Trattamento chirurgico. Talvolta, in caso di lussazione dell'avambraccio, l'epicondilo mediale viene strappato e compresso nella cavità articolare. Per questo motivo, dopo il riposizionamento dell'avambraccio, le funzioni dell'articolazione del gomito non vengono ripristinate ("blocco" articolare) e la sindrome dolorosa persiste. La radiografia mostra un epicondilo omerale compresso. È indicato un intervento chirurgico d'urgenza. L'articolazione del gomito viene aperta dall'interno, esponendo la zona dell'epicondilo lacerato. Lo spazio articolare viene aperto inclinando l'avambraccio verso l'esterno. Il frammento osseo compresso con i muscoli ad esso annessi viene rimosso con un uncino monodente. Questa manipolazione deve essere eseguita con molta attenzione, poiché l'epicondilo può essere compresso dal nervo ulnare. Il frammento osseo fratturato viene fissato al letto materno con un perno, una vite e, nei bambini, l'epicondilo viene suturato con suture transossee in catgut. I periodi di immobilizzazione sono gli stessi del trattamento conservativo.
Periodo approssimativo di invalidità. In caso di fratture senza dislocazione, la capacità lavorativa viene ripristinata in 5-6 settimane. In altri casi, il ritorno al lavoro dopo una frattura dell'epicondilo laterale dell'omero è consentito in 5-6 settimane, mentre per l'epicondilo interno in 6-8 settimane.
Fratture della testa del condilo e della troclea dell'omero
Le fratture della testa del condilo e della troclea dell'omero, come forme nosologiche distinte di lesione, sono molto rare.
Sintomi e diagnosi della frattura della testa del condilo e della troclea dell'omero
Anamnesi, esame obiettivo e visita medica. Le fratture sono intraarticolari, il che ne determina il quadro clinico: dolore e limitazione della funzionalità dell'articolazione del gomito, emartro e significativa tumefazione dell'articolazione, sintomo positivo del carico assiale.
Esami di laboratorio e strumentali. La diagnosi è confermata dalla radiografia.
Trattamento della frattura della testa del condilo e della troclea dell'omero
Trattamento conservativo. In caso di fratture senza scomposizione, si esegue una puntura dell'articolazione del gomito, si elimina l'emartrosi e si somministrano 10 ml di soluzione di procaina all'1%. L'arto viene fissato con un gesso in una posizione funzionalmente vantaggiosa dal terzo superiore della spalla alle articolazioni metacarpo-falangee per 2-3 settimane. Successivamente, l'arto inizia a sviluppare i movimenti e l'immobilizzazione viene mantenuta come rimovibile per altre 4 settimane. Il trattamento restaurativo continua dopo la rimozione del gesso.
In caso di fratture scomposte, si esegue la riposizionamento manuale chiuso. Dopo l'anestesia, il braccio viene esteso all'altezza del gomito, si crea una trazione lungo l'asse longitudinale per l'avambraccio e lo si iperestende, cercando di allargare al massimo la fessura articolare del gomito. Il frammento lesionato, solitamente situato sulla superficie anteriore, viene ridotto dal chirurgo utilizzando la pressione dei pollici. L'arto viene piegato a un angolo di 90° con l'avambraccio pronato e fissato con un gesso per 3-5 settimane. Viene prescritta ginnastica terapeutica attiva e l'immobilizzazione viene mantenuta per un altro mese.
Legatura chirurgica. Se l'allineamento chiuso dei frammenti è impossibile, si esegue il riposizionamento aperto e la fissazione dei frammenti con fili di Kirschner. È necessario inserire almeno due fili per escludere la possibile rotazione del frammento. L'arto viene immobilizzato con un gesso. I fili vengono rimossi dopo 3 settimane. Da questo momento, l'immobilizzazione viene convertita in rimovibile e mantenuta per altre 4 settimane. In caso di fratture multicomminute, si ottengono buoni risultati funzionali dopo la resezione della testa schiacciata del condilo omerale.
Periodo approssimativo di invalidità. In caso di fratture senza scomposizione, la capacità lavorativa viene ripristinata in 8-12 settimane. In caso di fratture con scomposizione seguite da trattamento conservativo, il periodo di invalidità è di 12-16 settimane. Dopo il trattamento chirurgico, la capacità lavorativa viene ripristinata in 10-12 settimane.
Fratture lineari (marginali), a T e a Y del condilo omerale
Tali fratture sono lesioni intra-articolari complesse che possono comportare la limitazione o la perdita della funzionalità dell'articolazione del gomito.
Il meccanismo della lesione può essere diretto o indiretto.
Sintomi e diagnosi
I sintomi sono caratterizzati da dolore, perdita della funzionalità dell'arto, significativo gonfiore e deformazione dell'articolazione del gomito. Il triangolo, la linea di Huther e il segno di Marx sono alterati e in alcuni casi non determinati. La diagnosi è chiarita dalla radiografia.
Trattamento
Trattamento conservativo. In caso di fratture senza dislocazione dei frammenti, il trattamento consiste nell'eliminazione dell'emartrosi e nell'anestesia articolare. L'arto viene fissato con una stecca gessata a forma di trogolo dal terzo superiore della spalla alle teste delle ossa metacarpali. L'avambraccio viene flesso a un angolo di 90-100° e mantenuto in una posizione media tra supinazione e pronazione. Dopo 4-6 settimane, l'immobilizzazione viene convertita in una protesi rimovibile per 2-3 settimane. Viene prescritto un trattamento complesso. La ripresa dell'attività lavorativa è consentita dopo 8-10 settimane.
Il trattamento delle fratture con dislocazione dei frammenti si riduce al riposizionamento chiuso. Può essere manuale in un'unica fase o graduale utilizzando la trazione scheletrica per l'olecrano o un dispositivo di fissazione esterna. L'aspetto fondamentale è che il ripristino dei rapporti anatomici dei frammenti ossei sia il più accurato possibile, poiché un allineamento impreciso e un eccesso di callo osseo compromettono gravemente la funzionalità dell'articolazione del gomito. La tecnica di riposizionamento non è standardizzata, le sue fasi vengono selezionate individualmente per ogni caso specifico. Il suo principio consiste nella trazione dell'avambraccio piegato ad angolo retto per rilassare i muscoli, nella deflessione dell'avambraccio verso l'esterno o verso l'interno per eliminare lo spostamento angolare e nel modellamento (eliminazione dello spostamento in larghezza). L'avambraccio viene posizionato in una posizione intermedia tra supinazione e pronazione.
È preferibile utilizzare l'anestesia generale. Il corretto allineamento dei frammenti, confermato da un controllo radiografico, viene completato applicando una stecca gessata dall'articolazione della spalla alle teste delle ossa metacarpali, con flessione all'altezza dell'articolazione del gomito di 90-100°. Un batuffolo di cotone imbevuto di liquido viene posizionato nella zona di flessione del gomito. È necessario escludere bendaggi stretti e costrizioni nella zona articolare, altrimenti l'edema crescente porterà a compressione e allo sviluppo di contrattura ischemica. Il periodo di immobilizzazione permanente è di 5-6 settimane, mentre la rimozione è di altre 3-4 settimane.
Il trattamento chirurgico viene utilizzato quando i tentativi conservativi di allineamento non hanno successo. Il riposizionamento aperto viene eseguito con la massima parsimonia possibile. La capsula articolare e i muscoli non devono essere separati dai frammenti ossei. Ciò causerebbe disturbi nutrizionali e necrosi asettica delle aree ossee. I frammenti allineati vengono fissati in uno dei seguenti modi.
Dopo la sutura della ferita, l'arto viene fissato con una stecca gessata, come nel trattamento conservativo. Il periodo di immobilizzazione permanente è di 3 settimane, mentre quello rimovibile è di 4 settimane.
Periodo approssimativo di invalidità. In caso di esito favorevole, la capacità lavorativa viene ripristinata entro 10-12 settimane dal momento dell'infortunio.