Gengivite fibrosa ipertrofica

Le malattie parodontali e le loro conseguenze diventano spesso motivo di visita odontoiatrica per i pazienti. Tra le patologie parodontali, i processi iperplastici nei tessuti gengivali occupano una quota significativa. La gengivite ipertrofica fibrosa è una malattia infiammatoria cronica che si accompagna alla crescita reattiva di elementi di tessuto connettivo fibroso e delle strutture basali dell'epitelio gengivale senza violare l'integrità dell'attacco gengivale. Le cause di tale fenomeno sono molteplici, sia locali che generali. La patologia può presentarsi come malattia indipendente o come segno di recidiva di parodontite generalizzata. Il trattamento è complesso e coinvolge specialisti di diversi profili, in particolare un dentista generico, un parodontologo, un ortodontista, un fisioterapista. [ 1 ]

Epidemiologia

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, tra tutte le malattie del cavo orale la più comune è la carie, ma al secondo posto si collocano con sicurezza le malattie gengivali. È importante sottolineare che la sicurezza e la salute dei denti dipendono in larga misura dalle condizioni delle gengive, poiché le lesioni gengivali comportano la distruzione del parodonto. Di conseguenza, si possono verificare cattivo odore, aspetto sgradevole, allentamento e perdita dei denti.

Le cause più comuni di gengivite ipertrofica fibrotica sia negli adulti che nei bambini sono una scarsa igiene orale, la presenza di impianti e otturazioni non corretti, nonché cambiamenti ormonali (più tipici negli adolescenti e nelle donne). Le statistiche mostrano che la patologia nella prima infanzia può verificarsi solo nell'1-2% dei casi, mentre le persone anziane si ammalano molto più spesso. I rischi della malattia aumentano significativamente quando iniziano a verificarsi processi biologici attivi nell'organismo: cambiamenti ormonali, perdita e crescita dei denti. Questi cambiamenti ciclici creano le basi per lo sviluppo della disfunzione. Un ulteriore "contributo" è dato da una malocclusione e dall'uso di dispositivi speciali per correggere la dentatura. Un importante fattore sfavorevole è la stomatite.

L'incidenza più elevata di gengivite ipertrofica fibrotica si verifica all'età di 13 anni.

Tra i pazienti adulti, le malattie più comuni sono:

• Donne incinte;
• Diabetici;
• HIV-positivo.

Medici a cui rivolgersi in caso di gengivite ipertrofica fibrotica: dentista, parodontologo.

Le cause gengivite ipertrofica fibrotica

Fattori generali e locali possono essere coinvolti nello sviluppo della gengivite ipertrofica fibrosa. Tra le cause locali, le più comuni sono disturbi del morso, difetti individuali dei denti (sovracompletamento, deformità, affollamento, ecc.), depositi dentali (placca, tartaro), frenulo sottodimensionato, otturazioni o protesi inadeguate, scarsa igiene orale, ecc.

Tra le cause più comuni, il quadro ormonale riveste particolare importanza. È noto che la gengivite ipertrofica fibrosa si verifica spesso negli adolescenti durante la pubertà, così come nelle donne durante la gravidanza o la menopausa. Altre cause patologiche possono essere patologie endocrine (malattie della tiroide, diabete mellito), trattamenti a lungo termine con determinati farmaci (ormoni, anticonvulsivanti, immunosoppressori, calcioantagonisti), nonché carenze vitaminiche e leucemia.

• La microflora patogena e opportunista è presente praticamente in tutta la cavità orale, ma di per sé non rappresenta una minaccia: il suo sviluppo e la sua crescita sono controllati dal sistema immunitario, sia locale che generale. I microrganismi sono in grado di innescare il processo infiammatorio e la gengivite ipertrofica fibrotica solo in presenza di condizioni favorevoli.
• Una cura orale inadeguata o insufficiente porta alla formazione costante di placca dentale, che diventa un terreno fertile per la flora patogena, contribuendo allo sviluppo di processi patologici.
• Se le norme igieniche di igiene orale vengono ignorate a lungo, la placca si ispessisce e si "irrigidisce". Questo fattore, nella maggior parte dei casi, porta a traumi e prolasso gengivale, a causa dei quali il processo infiammatorio si estende ai tessuti più profondi, sviluppando una gengivite ipertrofica fibrosa.
• La gengivite può essere conseguenza di un'errata installazione di protesi e otturazioni, fumo eccessivo, ipovitaminosi, patologie endocrine e digestive, deficit delle difese immunitarie. Non si esclude una predisposizione ereditaria a tali patologie.

Fattori di rischio

I fattori che possono provocare lo sviluppo della gengivite ipertrofica fibrotica si dividono in due categorie: endogeni ed esogeni. Tra i fattori endogeni rientrano l'indebolimento del sistema immunitario, i cambiamenti ormonali, i disturbi metabolici e così via. I fattori esogeni possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

• Fisici (traumi delle mucose, ustioni, ecc.);
• Biologica (causata dall'influenza della flora patogena);
• Chimica (causata dall'influenza di soluzioni e sostanze aggressive);
• Iatrogeno (correlato a una precedente manipolazione medica traumatica).

Il fattore più comune è considerato di natura biologica, principalmente correlato a una scarsa igiene orale. Le particelle di cibo si accumulano nella zona gengivale, la placca si accumula, si forma il tartaro e si creano condizioni favorevoli per la crescita e lo sviluppo della flora batterica.

I gruppi a rischio per l'incidenza della gengivite ipertrofica fibrotica includono i seguenti individui:

• Pazienti con disturbi del morso, con dispositivi ortodontici (placche correttive, apparecchi ortodontici), con otturazioni e impianti mal posizionati;
• Fumatori accaniti;
• Persone che non si prendono cura adeguatamente della propria bocca o che lo fanno in modo improprio;
• Pazienti con problemi salivari, che soffrono di aumentata secchezza delle mucose;
• Malati di lunga data con sistema immunitario indebolito;
• Adolescenti durante la pubertà attiva;
• Donne in gravidanza, in menopausa o che assumono contraccettivi ormonali;
• Pazienti con malattie somatiche (diabete, ipovitaminosi, patologie digestive, endocrine o nervose);
• Utilizzatori a lungo termine di farmaci ormonali, immunosoppressori, anticonvulsivanti, calcio-antagonisti);
• Pazienti oncologici;
• Bambini nel periodo di crescita attiva e cambio dei denti, con anomalie del morso e respirazione "adenoidea" (bocca);
• Pazienti affetti da malattie del sangue (leucemia, mieloleucemia, reticolosi leucemica, ecc.).

Patogenesi

Tra le principali cause di gengivite ipertrofica fibrotica vi è la presenza prolungata di placca dentale contenente prevalentemente microrganismi Gram-negativi. Il tessuto epiteliale della giunzione dento-alveolare è una sorta di membrana semipermeabile in cui avviene lo scambio tra l'ambiente esterno e quello tissutale. Un'ampia microflora depositata sulla superficie epiteliale interagisce con i tessuti sottoepiteliali. Un ruolo particolarmente negativo è svolto da una densa placca sottogengivale contenente batteri patogeni anaerobi (actinobacilli, bacteroidetes, porphyromonas, compilobacteria, peptostreptococchi, eubatteri, streptococchi, spirochete, ecc.).

La microflora batterica del cavo orale, da un lato, inibisce lo sviluppo di microrganismi che penetrano nella bocca dall'esterno. Dall'altro, però, rappresenta una potenziale fonte di autoinfezione. Pertanto, con l'aumento del numero di microbi, in un contesto di scarsa igiene orale e di riduzione delle difese immunitarie, la flora batterica da saprofita si trasforma in patogena, innescando la maggior parte delle gengiviti e parodontiti.

Una scarsa igiene e la presenza di residui di cibo sui denti costituiscono un terreno fertile per i microrganismi che iniziano a moltiplicarsi e a produrre sostanze che contribuiscono alla formazione del tartaro.

Anche una breve assenza di igiene orale (3-4 giorni) porta a un aumento della crescita batterica di 10-20 volte e lo spessore dello strato microbico sulla superficie gengivale può raggiungere 0,4 mm. Allo stesso tempo, la composizione della placca si trasforma e diventa più complessa: bacilli aerobi Gram-positivi e batteri filamentosi si aggiungono alla flora coccica. A partire dal quinto giorno di assenza di igiene, si osserva un aumento del numero di anaerobi, spirochete e vibrioni. In alcune aree delle gengive si modifica la reazione parodontale, con un aumento della migrazione di neutrofili e macrofagi e un aumento della secrezione di fluido gengivale. Istologicamente si osserva un quadro di processo infiammatorio acuto.

La lesione iniziale può persistere per mesi o addirittura anni. Il tessuto gengivale si trasforma in tessuto fibrotico.

I segni morfologici della gengivite ipertrofica fibrosa sono rappresentati da una crescita eccessiva degli elementi connettivi delle papille gengivali, dilatazione dei vasi, rigonfiamento delle fibre collagene e infiltrazione linfoplasmocitaria. La transizione dalla forma edematosa a quella fibrosa è accompagnata da riduzione dell'edema, segni di proliferazione dei fibroplasti e ispessimento delle fibre collagene.

Sintomi gengivite ipertrofica fibrotica

La gengivite ipertrofica fibrosa nella maggior parte dei casi si sviluppa gradualmente, per lungo tempo, "silenziosamente", senza sintomi particolari. In alcuni casi si manifestano fastidio, lieve indolenzimento (un sintomo insolito), lieve sanguinamento durante lo spazzolamento e la masticazione. Un'osservazione più attenta può evidenziare l'ingrossamento delle papille interdentali, una maggiore saturazione o, al contrario, un colore pallido della gengiva.

Durante l'esame odontoiatrico, si nota una crescita eccessiva gengivale e la presenza di placca (tartaro). La giunzione dento-gengivale rimane intatta (senza tasche).

I primi segni di ipertrofia fibrosa sono solitamente lamentele di gengive ingrossate, il loro ispessimento e l'aspetto antiestetico. Spesso i pazienti segnalano difficoltà nella masticazione. Le mucose nell'area della lesione cambiano colore, la superficie diventa irregolare e bitorzoluta. All'esame obiettivo, si visualizzano gli strati dentali molli e duri.

Il focolaio ipertrofico fibroso patologico può essere localizzato localmente (su un'area limitata della gengiva) o generalizzato (su tutta la superficie).

Fasi

A seconda della crescita eccessiva dei tessuti gengivali si distinguono le seguenti fasi della gengivite ipertrofica:

• Stadio lieve - è rappresentato da processi ipertrofici alla base delle papille gengivali e il margine gengivale allargato ricopre la corona dentale per un terzo;
• La fase intermedia è accompagnata da un ingrandimento dinamico crescente e da un cambiamento a forma di cupola nella configurazione delle papille gengivali, mentre la crescita gengivale porta alla chiusura della corona dentale del 50%;
• Lo stadio grave è caratterizzato da evidenti processi iperplastici nelle papille e nel margine gengivale e la corona del dente è più che per metà chiusa.

Forme

In base alla diffusione del processo patologico, si distingue la gengivite ipertrofica fibrosa localizzata (in un raggio da 1 a 5 denti) e generalizzata (oltre 5 denti). In alcuni casi, le forme superficiali localizzate della malattia vengono considerate una patologia a sé stante, come la papillite.

A seconda della variante di iperplasia, la gengivite è edematosa (infiammatoria) e granulante (fibrosa). La gengivite edematosa è rappresentata da rigonfiamento del tessuto connettivo delle papille gengivali, vasi dilatati e infiltrazione limoplasmocitaria dei tessuti gengivali. La gengivite fibrosa è caratterizzata da alterazioni proliferative nelle strutture del tessuto connettivo delle papille gengivali, ispessimento delle fibre di collagene e segni di paracheratosi. Il gonfiore è debolmente pronunciato, l'infiltrato infiammatorio è minimo.

Complicazioni e conseguenze

Senza le cure necessarie, la forma ipertrofica della gengivite si trasforma in una forma atrofica, con il rischio di parodontite e perdita completa dei denti.

È importante prevenire lo sviluppo della gengivite ipertrofica fibrotica e, qualora si sia già manifestata, tutti gli sforzi devono essere diretti all'eliminazione della patologia. Gli esperti sottolineano che le proliferazioni fibrose richiedono un trattamento più lungo, complesso e costoso, che non solo agisce direttamente sulla causa patologica, ma rafforza anche l'immunità e la salute dell'organismo nel suo complesso, stabilizzando i processi metabolici e l'equilibrio ormonale.

Lo sviluppo di effetti avversi può essere evitato se si visita il dentista tempestivamente e si seguono altre importanti raccomandazioni:

• Lavarsi i denti regolarmente;
• Scegli lo spazzolino giusto e cambialo ogni 2-3 mesi;
• Mangia sano, non trascurare il consumo di frutta e verdura solide;
• Smettere di fumare.

È obbligatorio recarsi dal dentista due volte all'anno a scopo preventivo, per una diagnosi tempestiva dei disturbi.

Diagnostica gengivite ipertrofica fibrotica

Il metodo principale per diagnosticare la gengivite ipertrofica fibrosa è l'esame clinico. Si possono notare gengive grumose e ispessite, che crescono e impediscono al paziente di mangiare normalmente e persino di parlare.

La diagnosi strumentale consiste in un test di sanguinamento del solco gengivale (rilevamento di aree sanguinanti nascoste con una sonda parodontale), nonché in una radiografia per valutare la causa principale e la gravità della patologia. La gengivite fibrosa è spesso accompagnata da osteoporosi dell'apice dei setti interdentali, che viene rilevata radiologicamente.

Altre possibili procedure includono:

• Indice di igiene orale;
• Indice parodontale;
• Indice papillare-marginale-alveolare;
• Test di Schiller-Pisarev (reazione allo iodio, colorazione del glicogeno gengivale);
• Meno frequentemente: biopsia, analisi morfologica dei tessuti.

Gli esami di laboratorio non sono specifici, possono essere prescritti da specialisti specializzati (endocrinologo, ematologo) nell'ambito della determinazione delle cause profonde del processo ipertrofico e delle malattie di base. [ 2 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della gengivite ipertrofica fibrosa viene effettuata con l'epulide e la fibromatosi gengivale.

Epulide

Fibromatosi gengivale

Una crescita benigna sulle gengive, formata dal processo alveolare e costituita da tessuto epiteliale. Ha l'aspetto di una protuberanza, talvolta dotata di un peduncolo che la collega allo spazio interdentale. L'epulide fibrosa non ha peduncolo. La crescita eccessiva si verifica lentamente, è indolore ma provoca fastidio durante la masticazione e l'attività linguistica. Il trattamento è chirurgico.

Malattia ereditaria a trasmissione prevalentemente dominante. Si manifesta più frequentemente nel primo e nel decimo anno di vita. Il gene presumibilmente responsabile è SOS1. La gengiva è ispessita, indolore, di colore rosa pallido. La localizzazione predominante è sul lato della guancia. Non è raro nei pazienti con sindrome di Down. Il trattamento è chirurgico.

Oltre a epulide e fibromatosi, nel cavo orale sono possibili ipertrofie gengivali di altra origine (soprattutto nei bambini). Infatti, le gengive dei bambini sono caratterizzate da un'elevata reattività, quindi una reazione infiammatoria cronica nell'area dei denti permanenti o decidui si verifica spesso in un contesto di gravi alterazioni tissutali, ad esempio ipertrofia delle fistole o iperplasia della gengiva marginale. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni vengono superate rapidamente dopo la scomparsa del fattore irritante o l'estrazione del dente malato, fulcro della parodontite cronica.

Trattamento gengivite ipertrofica fibrotica

Il trattamento dei pazienti con gengivite ipertrofica fibrosa dipende dall'origine della malattia, dalla sua presentazione clinica e dal grado di iperaccrescimento del tessuto connettivo gengivale. La strategia terapeutica viene discussa con il medico di famiglia (se il paziente necessita di un supporto farmacologico continuativo, ad esempio anticonvulsivanti o ormoni), con l'endocrinologo (in presenza di disturbi ormonali), con l'ematologo (se la gengivite iperplastica è conseguenza di malattie del sangue) o con altri specialisti, a seconda della situazione. Ad esempio, in caso di gengivite ipertrofica di origine medica, il farmaco attivo deve essere sostituito: in particolare, la fenitoina viene sostituita con gabapentin o topiramato e la ciclosporina A con tacrolimus. Tuttavia, la sostituzione del farmaco è pertinente ed efficace solo nei casi in cui il farmaco scatenante sia stato assunto solo per pochi mesi (fino a sei mesi). Se il farmaco scatenante è stato assunto per un lungo periodo, la sua sostituzione è inefficace.

Nella fase iniziale della terapia, per ridurre il gonfiore delle gengive ipertrofiche, si consigliano gargarismi giornalieri per 15-20 giorni. Si possono utilizzare preparati erboristici a base di iperico (è possibile acquistare il Novoimanin in farmacia), camomilla o calendula, corteccia di quercia o salvia. Queste piante hanno un effetto astringente e antinfiammatorio, creano una pellicola protettiva sulla superficie della mucosa, proteggendo le gengive dalle irritazioni e riducendo il dolore.

Dopo la riduzione del gonfiore infiammatorio e la scomparsa del sanguinamento, si utilizzano speciali stimolanti biogeni con proprietà sclerosanti e cheratolitiche. A questo scopo, Befungin è perfettamente indicato: si applica fino a tre volte al giorno per un mese, previa diluizione con acqua bollita in proporzioni uguali. Un effetto simile è dimostrato da Maraslavin, un rimedio erboristico a base di chiodi di garofano, assenzio, pepe e aceto di vino.

Fisioterapia praticata spesso e con successo, in particolare elettroforesi di eparina, lidasi, ronidasi, ioduro di potassio al 5%, cloruro di calcio al 10% (giornalmente o una volta ogni due giorni per tre settimane). In assenza di sanguinamento, può essere prescritto un massaggio a vuoto e, dopo aver soppresso la reazione infiammatoria, la darsonvalizzazione.

È importante identificare ed eliminare i fattori che hanno provocato lo sviluppo della gengivite ipertrofica fibrotica. Pertanto, a molti pazienti viene consigliata una pulizia orale professionale, la correzione di un impianto o un'otturazione.

Se il percorso terapeutico iniziale ha successo, ulteriori manipolazioni invasive vengono fortemente limitate e il paziente viene monitorato dinamicamente fino al completamento del fattore eziologico dello sviluppo della gengivite, ad esempio fino alla fine della pubertà e così via.

Se la terapia non ha prodotto il risultato atteso, vengono prescritte procedure sclerosanti con il farmaco Orthochrom, a base di acido solforico e anidride cromica. Orthochrom ha un potere cauterizzante con effetto limitante (fino a 6 secondi). Viene anche utilizzata l'iniezione di una soluzione di glucosio al 50%, lidasi e lidocaina, emulsione di idrocortisone (0,1-0,2 ml fino a otto volte a intervallo di 24-48 ore) nell'apice papillare. Negli ultimi anni, si è affermata l'introduzione di Longidasi, un farmaco moderno che inibisce i processi di iperplasia del tessuto connettivo e inibisce la risposta infiammatoria della gengivite.

Se il trattamento conservativo non è efficace, la gengivite fibrosa viene trattata con una gengivectomia: i tessuti gengivali asportati vengono rimossi, le superfici radicolari vengono pulite e lucidate. In alcuni casi, la gengiva viene modellata con forbici speciali o elettrotomo. Infine, la ferita viene pulita da tessuto necrotico e coaguli di sangue, trattata con soluzioni antisettiche e coperta con medicazioni parodontali medicinali.

In alcuni casi (ad esempio, malattie ematologiche o pazienti dopo chemioterapia), la gengivectomia viene eseguita utilizzando criodistruzione, diatermocoagulazione, chirurgia ad alta frequenza o laser. [ 3 ]

Prevenzione

L'assenza di denti cariati non è un indicatore assoluto di una cavità orale sana. Anche le condizioni delle gengive sono importanti, poiché le patologie gengivali rappresentano un pericolo non solo per la cavità orale, ma anche per l'organismo nel suo complesso. Cosa fare per prevenire lo sviluppo, in particolare, di una malattia come la gengivite ipertrofica fibrosa?

La malattia gengivale (detta anche parodontite) è spesso causata da microrganismi che si annidano nella placca e nel tartaro. Altri fattori scatenanti la gengivite includono il fumo, l'automedicazione con alcuni farmaci, disturbi ormonali e predisposizione genetica.

Le patologie gengivali più comuni sono la gengivite e la parodontite. In generale, per evitare lo sviluppo di una patologia grave, è necessario prestare attenzione tempestivamente ai seguenti sintomi:

• Arrossamento, sanguinamento, gengive gonfie;
• Alito cattivo;
• Mobilità dentale;
• Sensibilità dentale eccessiva;
• Perdita dei denti;
• Comparsa di placca persistente sullo smalto.

Se si manifestano i sintomi sopra menzionati, è assolutamente necessario consultare il dentista.

Per prevenire lo sviluppo della gengivite ipertrofica fibrotica, è opportuno seguire le seguenti raccomandazioni:

• Lavatevi i denti regolarmente due volte al giorno (al mattino dopo colazione e alla sera prima di andare a letto);
• Eseguite tecniche di spazzolatura corrette e cercate di rimuovere la placca prima che inizi a indurirsi;
• Utilizzare dentifrici al fluoro: combattono meglio gli agenti patogeni e puliscono delicatamente il cavo orale;
• Oltre a lavarti i denti, usa regolarmente il filo interdentale per pulire gli spazi tra i denti inaccessibili ai pelucchi;
• Sciacquare accuratamente la bocca dopo ogni pasto (è possibile utilizzare semplicemente acqua tiepida o un collutorio specifico);
• Recati tempestivamente dal dentista (anche se pensi che i tuoi denti siano a posto, fai delle visite preventive).

Una visita urgente dal dentista è necessaria se:

• Le gengive sanguinano quando ci si lava i denti o si mangiano cibi duri;
• Le mucose sono diventate eccessivamente sensibili o gonfie;
• C'è del pus sulle gengive;
• Hai un cattivo sapore in bocca;
• Il cattivo odore non scompare neanche dopo aver lavato i denti;
• Gli spazi tra i denti si sono ridotti o ampliati e i denti sono diventati allentati.

È importante rendersi conto che la gengivite ipertrofica fibrosa può portare non solo a problemi dentali, ma anche a malattie generali dell'organismo. Per prevenire complicazioni, è necessario seguire attentamente tutte le raccomandazioni degli specialisti.

Previsione

Purtroppo, nonostante le persone siano sufficientemente informate sulla necessità di un'igiene orale adeguata e la disponibilità di una vasta gamma di prodotti per la cura personale di denti e mucose orali, i casi di gengivite ipertrofica fibrosa sono piuttosto comuni. Il maggiore effetto terapeutico in questa patologia è l'intervento chirurgico che prevede l'escissione delle aree ipertrofiche e la stabilizzazione del rapporto occlusale. Alcuni casi particolarmente complessi richiedono l'intervento di altri specialisti, ad esempio per correggere l'equilibrio ormonale.

La gengivite ipertrofica giovanile e patologie simili nelle donne in gravidanza possono spesso essere limitate a una terapia conservativa: la normalizzazione degli indicatori dell'equilibrio ormonale e il parto con successo nelle pazienti portano a una riduzione delle manifestazioni del processo patologico o addirittura alla sua eliminazione. È importante comprendere che la gengivite ipertrofica fibrosa tende a riacutizzarsi, quindi è necessario prestare la massima attenzione all'eliminazione di qualsiasi potenziale fattore scatenante.

Per prevenire lo sviluppo di riacutizzazioni, è necessario escludere il più possibile possibili danni fisici alle gengive, osservare regolarmente le norme igienico-sanitarie, eseguire, se necessario, una pulizia professionale del cavo orale ed eliminare tempestivamente tutti i problemi dentali. È altrettanto importante trattare tempestivamente le patologie endocrine e affrontare con competenza l'assunzione di determinati farmaci.

Poiché la gengivite ipertrofica fibrosa può avere un'origine eziopatogenetica diversa, la prognosi può variare. L'impatto dei fattori sistemici è completato da una scarsa igiene orale. Ad oggi, la medicina dispone di un ampio arsenale di tecniche terapeutiche conservative e chirurgiche che, se utilizzate con competenza, contribuiscono a ottenere buoni risultati e a prevenire la futura distruzione dei tessuti gengivali.

Letteratura

Dmitrieva, LA Stomatologia terapeutica: guida nazionale / a cura di LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2a ed. Mosca: GEOTAR-Media, 2021.