Gestione del travaglio pretermine

Sulla base della letteratura disponibile, è consigliabile attenersi ai seguenti principi nella gestione del travaglio pretermine.

1. Subito dopo il ricovero della donna in maternità, indipendentemente dalla fase del travaglio, per prevenire e curare l'asfissia fetale, le vengono somministrati 200 mg di sigetina per via endovenosa in 300 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5% a 8-12 gocce/min per 2-3 ore.

È necessario sottolineare l'importanza di attuare misure volte a prevenire la sindrome da distress respiratorio e le emorragie intracraniche nei neonati prematuri, che rappresentano le cause di morte più comuni in questo gruppo di bambini. Secondo i dati della ricerca, le membrane ialine si riscontrano nel 22,4% dei neonati deceduti (nella maggior parte dei casi, nei neonati prematuri, il 92%). L'"immaturità" polmonare dei feti è una delle principali indicazioni per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati prematuri.

Il grado di maturazione del tessuto polmonare fetale può essere determinato dalle variazioni nella concentrazione di lecitina e sfingomielina nel liquido amniotico.

2. La maturazione del surfattante può essere accelerata dai corticosteroidi, che ne aumentano la produzione, accelerano la differenziazione delle cellule alveolari, migliorano la vascolarizzazione alveolare e, in definitiva, contribuiscono a mantenere una normale ventilazione polmonare. È stato dimostrato che nelle donne con gravidanza prematura, dopo il trattamento con glucocorticoidi, il rapporto lecitina/sfingomielina aumenta significativamente rispetto a quello delle donne in gravidanza nel gruppo di controllo che non hanno ricevuto il trattamento indicato. Ciò consente una riduzione dell'incidenza di mortalità neonatale precoce nei neonati prematuri da sindrome da distress respiratorio di diverse volte rispetto al gruppo di neonati in donne non trattate. I corticosteroidi dovrebbero essere prescritti solo in caso di minaccia di travaglio prima delle 32 settimane di gravidanza.

Le indicazioni per misure preventive volte ad accelerare la maturazione dei polmoni fetali e a prevenire la sindrome da distress respiratorio e le membrane ialine devono essere considerate principalmente: l'inizio di un travaglio prematuro; la rottura prematura delle membrane in caso di gravidanza prematura; la necessità di un'interruzione precoce della gravidanza secondo le indicazioni della madre e del feto, soprattutto nelle donne in gravidanza affette da diabete mellito, tossicosi tardiva o incompatibilità Rh con un'anamnesi ostetrica gravata.

Il metodo di somministrazione del trattamento preventivo con desametasone, in cui è necessario tenere conto non solo dell'età gestazionale, ma anche del peso del feto, prevede che 24-48 ore prima della prevista fine del travaglio prematuro, alla donna vengano prescritte 3 compresse di desametasone (1 compressa contiene 0,5 mg di sostanza) 4 volte al giorno (ogni 6 ore). Il trattamento viene eseguito per 2 giorni consecutivi. Per garantire l'efficacia del trattamento applicato, è consigliabile eseguire una terapia volta a prolungare la gravidanza per almeno 2-3 giorni. A tale scopo, possono essere utilizzati anticolinergici (metacina, tropacina), solfato di magnesio, agonisti beta-adrenergici (partusisten, solfato di orciprenalina), sedativi e analgesici. Se il travaglio prematuro è previsto tra 3 e 5 giorni, vengono prescritte 2 compresse di desametasone 4 volte al giorno (dopo i pasti) per 3 giorni consecutivi. Il trattamento con desametasone è controindicato nelle forme gravi di nefropatia, nell'esacerbazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale.

In presenza di contrazioni irregolari e in assenza di alterazioni strutturali della cervice, si somministrano per via endovenosa 0,02 g (4 ml di una soluzione allo 0,5%) di seduxen in 20 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio, lentamente, alla velocità di 0,005 g del farmaco in 1 minuto. Contemporaneamente, si somministrano per via intramuscolare 0,05 g (2 ml di una soluzione al 2,5%) di diprazina o difenidramina (3 ml di una soluzione all'1%).

3. Con contrazioni regolari e apertura dell'orifizio cervicale a 4 cm, si raccomanda l'uso di agonisti beta-adrenergici (partusisten). Nella gestione del travaglio prematuro, la terapia farmacologica viene prescritta secondo il seguente schema: una combinazione di 0,025 g (1 ml di una soluzione al 2,5%) di prolazil, 0,05 g (2 ml di una soluzione al 2,5%) di diprazina e 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo per via intramuscolare in un'unica siringa. Questa combinazione viene utilizzata in assenza di grave agitazione psicomotoria. Nelle donne in travaglio con grave agitazione psicomotoria, si utilizza la seguente combinazione di sostanze: 0,025 g di aminazina (1 ml di una soluzione al 2,5%), 0,05 g di diprazina (2 ml di una soluzione al 2,5%) o 0,03 g (3 ml di una soluzione all'1%) di difenidramina, 0,02 g di promedolo (1 ml di una soluzione al 2%) per via intramuscolare in un'unica siringa. Allo stesso tempo, gli antispastici vengono prescritti in modo differenziale, tenendo conto della natura del travaglio. In caso di contrazioni uterine non coordinate e travaglio prolungato, con aumento del tono uterino basale (principale), si utilizza una soluzione di baralgin alla dose di 5 ml di una soluzione standard per via intramuscolare o endovenosa in 20 ml di una soluzione glucosata al 40%.

In caso di debolezza primaria del travaglio in concomitanza con normo- o ipotonia uterina, si consiglia di utilizzare una soluzione di halidore alla dose di 0,05 g per via endovenosa lenta in 20 ml di soluzione glucosata al 40%. In caso di travaglio accelerato, si prescrive una combinazione di N-anticolinergici centrali e periferici: spasmolitina alla dose di 0,1 g per via orale in combinazione con una soluzione di gangleron all'1,5% (2-4 ml) per via intramuscolare o endovenosa.

Il trattamento con partusisten deve essere solitamente iniziato con un'infusione endovenosa a goccia a lungo termine. Il dosaggio del farmaco deve essere personalizzato, tenendo conto dell'azione e della tollerabilità del farmaco. La dose ottimale di partusisten va considerata compresa tra 1 e 3 mcg/min. Tuttavia, in alcuni casi è necessario aumentare la dose da 0,5 a 4 mcg/min.

Metodologia: per preparare la soluzione per infusione, diluire 1 fiala di partusisten (10 ml di soluzione standard contengono 0,5 mg) in 250 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio o di soluzione glucosata al 5 %. Si tenga presente che 20 gocce corrispondono a 1 ml (2 mcg di partusisten) e 10 gocce corrispondono a 1 mcg di partusisten. Dopo il completamento della terapia infusionale con partusisten, somministrare immediatamente 1 compressa dello stesso farmaco contenente 0,005 g per via orale ogni 3-4 ore (6-8 compresse al giorno). Durante l'uso di partusisten, monitorare regolarmente la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, nonché la natura del battito cardiaco fetale.

Le controindicazioni all'uso di partusisten sono la tireotossicosi, il diabete mellito, il glaucoma, le infezioni intrauterine, le malattie cardiovascolari, in particolare quelle accompagnate da tachicardia e disturbi del ritmo cardiaco.

L'efficacia del trattamento dell'insorgenza di un'interruzione prematura della gravidanza o del travaglio coordinato durante un parto prematuro può essere aumentata mediante l'infusione del farmaco anticolinergico nazionale metacina.

Metodo: 1-2 ml di soluzione di metacina allo 0,1% (la dose di metacina dipende dalla gravità della patologia) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrati per via endovenosa con una frequenza di 10-20 gocce/min per diverse ore. Se indicato, la terapia con metacina può essere associata ad altri farmaci, come antispastici o anestetici. Il glaucoma è una controindicazione all'uso di metacina.

4. Nella seconda fase del travaglio, le spinte vengono regolate in base alla loro frequenza e intensità. In caso di spinte violente, si raccomandano movimenti respiratori profondi e, se necessario, l'anestesia con etere e ossigeno.

Per prevenire incidenti cerebrovascolari nel feto, si raccomanda alle donne primipare di sottoporsi a dissezione perineale. Si raccomanda di evitare forti pressioni sulla testa del feto durante il parto.

Si consiglia inoltre di eseguire l'anestesia pudendo-paravaginale, che aiuta a eliminare l'attività scoordinata del travaglio e ad alleviare la resistenza dei muscoli del pavimento pelvico.

Nella gestione dei parti prematuri è necessario tenere conto dei fattori eziologici dell'aborto spontaneo, delle anomalie del travaglio e, in ogni caso specifico, applicare misure per prevenire la rottura prematura del liquido amniotico.

Bisogna prestare particolare attenzione alla protezione farmacologica intranatale del feto e alla gestione attenta della prima e della seconda fase del travaglio mediante l'impiego di moderni antidolorifici, antispastici e agonisti beta-adrenergici, che ridurranno la mortalità e la morbilità perinatale nei neonati prematuri.

Nella gestione dei parti prematuri, è necessario tenere conto dell'accelerazione dello sviluppo del feto intrauterino in gravidanza prematura, intesa come uno sviluppo accelerato del feto intrauterino, non causato da manifestazioni di alcuna patologia, come il diabete mellito della madre. Un dato consolidato negli ultimi anni è l'aumento dell'altezza e del peso dei neonati a termine e la possibilità di uno sviluppo accelerato del feto in gravidanza prematura. Pertanto, quasi il 40 % dei bambini con un periodo di gravidanza fino a 36 settimane ha dato alla luce neonati il cui peso superava i 2500 g e l'altezza (lunghezza) di 47 cm. Tra le ragioni dell'accelerazione dello sviluppo del feto intrauterino, un posto di rilievo spetta al miglioramento delle condizioni di lavoro e dello stile di vita a seguito dei cambiamenti socio-economici in diversi paesi.

Di grande importanza per migliorare la gestione dei parti prematuri, sulla base dei moderni risultati scientifici e pratici, è l'organizzazione di reparti specializzati (ospedali per la maternità) o centri perinatali, che rappresenta una tappa fondamentale nell'organizzazione della tutela della salute di madre e bambino. Per i neonati prematuri, è necessario creare reparti di terapia intensiva, condizioni per la prevenzione e il trattamento dell'ipossia e delle condizioni post-ipossiche dei neonati causate da patologie della gravidanza e del parto nelle loro madri, nonché la prevenzione delle malattie infettive e settiche.

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