Glaucoma associato a uveite

L'aumento della pressione intraoculare e lo sviluppo di glaucoma nei pazienti con uveite rappresentano un processo multifattoriale che può essere considerato una complicanza del processo infiammatorio intraoculare. Come risultato del processo infiammatorio, si verifica un'alterazione diretta o strutturale della dinamica del fluido intraoculare, che porta a un aumento, una diminuzione o al mantenimento della pressione intraoculare entro valori normali.

Il danno al nervo ottico nel glaucoma e la compromissione del campo visivo nei pazienti con uveite sono il risultato di un aumento incontrollato della pressione intraoculare. Nello sviluppo di ipertensione intraoculare e glaucoma nei pazienti affetti da uveite, è necessario innanzitutto eliminare il processo infiammatorio e prevenire un'alterazione strutturale irreversibile del deflusso del fluido intraoculare mediante terapia antinfiammatoria. Successivamente, la pressione intraoculare deve essere ridotta con farmaci o interventi chirurgici.

Questo articolo discute i meccanismi fisiopatologici, la diagnosi e le strategie terapeutiche per i pazienti con uveite e aumento della pressione intraoculare o glaucoma secondario. Alla fine dell'articolo viene descritta l'uveite specifica, in cui più spesso si verificano aumento della pressione intraoculare e sviluppo di glaucoma.

Il termine uveite, nella sua accezione più comune, include tutte le cause di infiammazione intraoculare. L'uveite può provocare un aumento acuto, transitorio o cronico della pressione intraoculare. I termini glaucoma infiammatorio o glaucoma associato a uveite vengono utilizzati per tutti i pazienti con uveite associata a un aumento della pressione intraoculare. Quando viene rilevata una pressione intraoculare elevata senza danno al nervo ottico correlato al glaucoma o compromissione del campo visivo correlata al glaucoma, i termini ipertensione intraoculare associata a uveite, ipertensione oculare secondaria a uveite o ipertensione oculare secondaria sono più appropriati. I pazienti non sviluppano glaucoma secondario dopo la risoluzione o un trattamento adeguato del processo infiammatorio.

I termini glaucoma infiammatorio, glaucoma associato a uveite e glaucoma secondario a uveite devono essere utilizzati solo quando si verifica un danno "glaucomatoso" al nervo ottico o un deficit "glaucomatoso" del campo visivo con aumento della pressione intraoculare in pazienti con uveite. Nella maggior parte dei glaucomi associati a uveite, il danno al nervo ottico si verifica a causa dell'aumento della pressione intraoculare. Pertanto, è necessario prestare cautela nel formulare la diagnosi di glaucoma associato a uveite in assenza di informazioni sul precedente livello di pressione intraoculare. È inoltre necessario prestare cautela nel formulare la diagnosi in pazienti con deficit del campo visivo non tipico del glaucoma e papilla ottica normale. Ciò è dovuto principalmente al fatto che in molte forme di uveite (specialmente in caso di danno al segmento posteriore dell'occhio), si sviluppano focolai corioretinici e focolai nell'area del nervo ottico, che portano allo sviluppo di difetti del campo visivo non associati al glaucoma. È importante distinguere l'eziologia dei disturbi del campo visivo, poiché se sono associati a un processo infiammatorio attivo, con una terapia adeguata possono scomparire o attenuarsi, mentre i disturbi del campo visivo associati al glaucoma sono irreversibili.

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Epidemiologia

L'uveite è la quarta causa di cecità più comune nei paesi in via di sviluppo, dopo la degenerazione maculare, la retinopatia diabetica e il glaucoma. L'incidenza dell'uveite tra tutte le cause di cecità è di 40 casi ogni 100.000 abitanti, e la quota annuale di uveite è di 15 casi ogni 100.000 abitanti. L'uveite si manifesta in pazienti di qualsiasi età, con una maggiore incidenza in pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni. I bambini rappresentano il 5-10% di tutti i pazienti con uveite. Le cause più comuni di perdita della vista nei pazienti con uveite sono glaucoma secondario, edema maculare cistoide, cataratta, ipotonia, distacco di retina, neovascolarizzazione o fibrosi sottoretinica e atrofia del nervo ottico.

Circa il 25% dei pazienti con uveite presenta una pressione intraoculare elevata. Poiché l'infiammazione del segmento anteriore dell'occhio può influenzare direttamente le vie di deflusso del fluido intraoculare, l'ipertensione intraoculare e il glaucoma si sviluppano più spesso come complicanze dell'uveite anteriore o della panuveite. Inoltre, il glaucoma associato all'uveite si sviluppa più spesso in caso di uveite granulomatosa rispetto all'uveite non granulomatosa. Considerando tutte le cause di uveite, l'incidenza del glaucoma secondario negli adulti è del 5,2-19%. L'incidenza complessiva del glaucoma nei bambini con uveite è approssimativamente la stessa che negli adulti: 5-13,5%. La prognosi per la conservazione delle funzioni visive nei bambini con glaucoma secondario è peggiore.

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Cause del glaucoma associato all'uveite

Il livello di pressione intraoculare dipende dal rapporto tra secrezione e deflusso del fluido intraoculare. Nella maggior parte dei casi, diversi meccanismi di aumento della pressione intraoculare si verificano in caso di uveite. Lo stadio finale di tutti i meccanismi che portano a un aumento della pressione intraoculare nell'uveite è una compromissione del deflusso del fluido intraoculare attraverso la rete trabecolare. La compromissione del deflusso del fluido intraoculare nell'uveite si verifica a causa di una compromissione della secrezione e di un'alterazione della sua composizione, nonché a causa dell'infiltrazione dei tessuti oculari e dello sviluppo di alterazioni irreversibili nelle strutture della camera anteriore dell'occhio, ad esempio sinechie periferiche anteriori e posteriori, durante il cui sviluppo l'angolo della camera anteriore può chiudersi. Con queste alterazioni, può svilupparsi non solo un glaucoma grave, ma anche un glaucoma resistente a tutti i tipi di terapia farmacologica. Paradossalmente, anche il trattamento dell'uveite con glucocorticoidi può portare a un aumento della pressione intraoculare.

I meccanismi fisiopatologici che portano all'aumento della pressione intraoculare nei pazienti con uveite possono essere suddivisi in ad angolo aperto e ad angolo chiuso. Questa classificazione è clinicamente giustificata, poiché l'approccio terapeutico primario in questi due gruppi sarà diverso.

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Meccanismi che portano al glaucoma ad angolo aperto

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Violazione della secrezione di fluido intraoculare

L'infiammazione del corpo ciliare solitamente determina una ridotta produzione di fluido intraoculare. Con un deflusso normale, la pressione intraoculare diminuisce, fenomeno spesso osservato nell'uveite acuta. Tuttavia, sia con un deflusso alterato che con una ridotta produzione di fluido intraoculare, la pressione intraoculare può rimanere normale o addirittura elevata. Non è noto se un aumento della produzione di fluido intraoculare e della pressione intraoculare si verifichi nell'uveite, in cui la barriera emato-acquosa è compromessa. Tuttavia, la spiegazione più plausibile per l'aumento della pressione intraoculare nell'uveite è un deflusso alterato del fluido intraoculare con secrezione invariata.

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Proteine del fluido intraoculare

Una delle prime ipotesi sulla causa dell'aumento della pressione intraoculare nell'uveite era una violazione della composizione del fluido intraoculare. Nella fase iniziale, quando la barriera emato-acqueo viene alterata, le proteine entrano nel fluido intraoculare dal sangue, alterando l'equilibrio biochimico del fluido intraoculare e aumentando la pressione intraoculare. Normalmente, il fluido intraoculare contiene 100 volte meno proteine del siero sanguigno e, quando la barriera emato-acqueo viene alterata, la concentrazione proteica nel fluido può essere la stessa del siero sanguigno non diluito. Pertanto, a causa dell'aumento della concentrazione proteica nel fluido intraoculare, il suo deflusso viene interrotto dall'ostruzione meccanica della rete trabecolare e dall'alterazione della funzionalità delle cellule endoteliali che rivestono le trabecole. Inoltre, con un elevato contenuto proteico, si formano sinechie posteriori e periferiche anteriori. Quando la barriera si normalizza, il deflusso del fluido intraoculare e la pressione intraoculare vengono ripristinati. Tuttavia, se la permeabilità della barriera emato-acqueo è compromessa in modo irreversibile, il flusso di proteine nella camera anteriore dell'occhio può continuare anche dopo la risoluzione del processo infiammatorio.

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Cellule infiammatorie

Subito dopo le proteine, le cellule infiammatorie iniziano a penetrare nel fluido intraoculare, producendo mediatori dell'infiammazione: prostaglandine e citochine. Si ritiene che le cellule infiammatorie abbiano un effetto più pronunciato sulla pressione intraoculare rispetto alle proteine. Un aumento della pressione intraoculare si verifica a causa dell'infiltrazione del trabecolato e del canale di Schlemm da parte di cellule infiammatorie, che porta alla formazione di un ostacolo meccanico al deflusso del fluido intraoculare. A causa della pronunciata infiltrazione macrofagica e linfocitaria, la probabilità di un aumento della pressione intraoculare nell'uveite granulomatosa è maggiore rispetto all'uveite non granulomatosa, in cui l'infiltrato contiene principalmente cellule polimorfonucleate. Nell'uveite cronica, grave o ricorrente, si verificano danni irreversibili al trabecolato e cicatrizzazione delle trabecole e del canale di Schlemm a causa del danno alle cellule endoteliali o della formazione delle membrane ialoidi che rivestono le trabecole. Anche le cellule infiammatorie e i loro frammenti nella zona dell'angolo della camera anteriore possono portare alla formazione di sinechie periferiche anteriori e posteriori.

Prostaglandine

È noto che le prostaglandine sono coinvolte nella formazione di molti sintomi dell'infiammazione intraoculare (vasodilatazione, miosi e aumento della permeabilità della parete vascolare), che insieme possono influenzare il livello di pressione intraoculare. Non è noto se le prostaglandine possano aumentare direttamente la pressione intraoculare. Agendo sulla barriera emato-acqueo, possono aumentare il flusso di proteine, citochine e cellule infiammatorie nel fluido intraoculare, influenzando indirettamente l'aumento della pressione intraoculare. D'altra parte, possono ridurre la pressione intraoculare aumentando il deflusso uveosclerale.

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Trabecolite

La diagnosi di "trabeculite" viene posta in caso di localizzazione della reazione infiammatoria nel trabecolato. Clinicamente, la trabeculite si manifesta con la deposizione di precipitati infiammatori nel trabecolato in assenza di altri segni di infiammazione intraoculare attiva (precipitati sulla cornea, opalescenza o presenza di cellule infiammatorie nel liquido intraoculare). A seguito della deposizione di cellule infiammatorie, dell'edema delle trabecole e di una riduzione dell'attività fagocitaria delle cellule endoteliali delle trabecole, si forma un'ostruzione meccanica del trabecolato e il deflusso del liquido intraoculare risulta compromesso. Poiché la produzione di liquido intraoculare nella trabecolite, di norma, non diminuisce, a causa dell'interruzione del suo deflusso, si verifica un aumento significativo della pressione intraoculare.

Ipertensione intraoculare indotta da steroidi

I glucocorticoidi sono considerati i farmaci di prima linea per il trattamento dei pazienti con uveite. È noto che, applicati localmente e sistemicamente, così come somministrati periocularmente e nello spazio sub-tenoniano, i glucocorticoidi accelerano la formazione di cataratta e aumentano la pressione intraoculare. I glucocorticoidi inibiscono gli enzimi e l'attività fagocitaria delle cellule endoteliali trabecolari, con conseguente accumulo di glicosamminoglicani e prodotti dell'infiammazione nella rete trabecolare, con conseguente compromissione del deflusso del fluido intraoculare attraverso la rete trabecolare. I glucocorticoidi inibiscono anche la sintesi di prostaglandine, con conseguente compromissione del deflusso del fluido intraoculare.

I termini "ipertensione intraoculare indotta da steroidi" e "respondente agli steroidi" vengono utilizzati per descrivere i pazienti che sviluppano un aumento della pressione intraoculare in risposta al trattamento con glucocorticoidi. Si stima che circa il 5% della popolazione sia "respondente agli steroidi" e che il 20-30% dei pazienti sottoposti a trattamento a lungo termine con glucocorticoidi sviluppi una "risposta agli steroidi". La probabilità di sviluppare un aumento della pressione intraoculare in risposta alla somministrazione di glucocorticoidi dipende dalla durata del trattamento e dal dosaggio. I pazienti con glaucoma, diabete, miopia elevata e i bambini di età inferiore ai 10 anni presentano un rischio maggiore di sviluppare una "risposta agli steroidi". L'ipertensione intraoculare indotta da steroidi può svilupparsi in qualsiasi momento dopo l'inizio dell'assunzione di questi farmaci, ma viene più spesso rilevata 2-8 settimane dopo l'inizio del trattamento. Con l'uso locale, la "risposta agli steroidi" si sviluppa più frequentemente. I pazienti con ipertensione oculare devono evitare la somministrazione perioculare del farmaco, poiché potrebbe verificarsi un brusco aumento della pressione intraoculare. Nella maggior parte dei casi, la pressione intraoculare torna alla normalità dopo la sospensione dei glucocorticoidi; tuttavia, in alcuni casi, soprattutto con la somministrazione di glucocorticoidi depot, la pressione intraoculare può aumentare per 18 mesi o più. In questi casi, se la pressione intraoculare non può essere controllata con i farmaci, potrebbe essere necessaria la rimozione del depot o un intervento chirurgico per migliorare il deflusso.

Quando si tratta un paziente con uveite con glucocorticoidi, è spesso difficile determinare la causa dell'aumento della pressione intraoculare: una variazione nella secrezione di fluido intraoculare, un peggioramento del suo deflusso dovuto a infiammazione intraoculare, il risultato dello sviluppo di una "risposta steroidea" o una combinazione di tutte e tre le cause. Analogamente, una diminuzione della pressione intraoculare con la sospensione dei glucocorticoidi può dimostrare la natura steroidea dell'ipertensione intraoculare o verificarsi a seguito di un miglioramento del deflusso di fluido intraoculare attraverso il trabecolato o di una riduzione della sua secrezione dovuta alla risoluzione del processo infiammatorio. Il sospetto sviluppo di una "risposta steroidea" in un paziente con infiammazione intraoculare attiva che richiede la somministrazione sistemica di glucocorticoidi può essere un'indicazione all'uso di farmaci sostitutivi steroidei. Se si sospetta un'ipertensione intraoculare indotta da steroidi in un paziente con uveite controllata o inattiva, la concentrazione, la dose o la frequenza di somministrazione dei glucocorticoidi devono essere ridotte.

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Meccanismi che portano al glaucoma ad angolo obliquo

Le alterazioni morfologiche nelle strutture della camera anteriore dell'occhio che si sviluppano con l'uveite sono spesso irreversibili e portano a un aumento significativo della pressione intraoculare, interrompendo o bloccando il flusso del fluido intraoculare dalla camera posteriore dell'occhio al trabecolato. Le alterazioni strutturali che più spesso portano alla chiusura secondaria dell'angolo della camera anteriore includono sinechie periferiche anteriori, sinechie posteriori e membrane pupillari, con conseguente sviluppo di blocco pupillare e, meno comunemente, rotazione anteriore dei processi del corpo ciliare.

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Sinechie anteriori periferiche

Le sinechie anteriori periferiche sono aderenze dell'iride al trabecolato o alla cornea che possono compromettere o bloccare completamente il flusso dell'umore acqueo nel trabecolato. Le sinechie anteriori periferiche sono meglio visibili con la gonioscopia. Sono una complicanza comune dell'uveite anteriore e sono più comuni nell'uveite granulomatosa rispetto a quella non granulomatosa. Le sinechie anteriori periferiche si formano quando i prodotti dell'infiammazione si organizzano, causando la trazione dell'iride verso l'angolo della camera anteriore. Si sviluppano più spesso in occhi con un angolo della camera anteriore inizialmente stretto o quando l'angolo è ristretto da bombardamento irideo. Le aderenze sono solitamente estese e si sovrappongono a segmenti significativi dell'angolo della camera anteriore, ma possono anche essere a forma di placca o di cordone e coinvolgere solo una piccola porzione del trabecolato o della cornea. Quando si formano sinechie periferiche anteriori a causa di uveite, nonostante la maggior parte dell'angolo rimanga aperto, il paziente può avvertire un aumento della pressione intraoculare dovuto alla parte dell'angolo conservata funzionalmente difettosa (a causa del precedente processo infiammatorio), che potrebbe non essere rilevato dalla gonioscopia.

La formazione a lungo termine di sinechie periferiche anteriori nell'uveite ricorrente e cronica può portare alla completa occlusione dell'angolo della camera anteriore. Quando l'angolo della camera anteriore si chiude o si formano sinechie periferiche anteriori pronunciate in caso di uveite, è fondamentale prestare attenzione alla possibile neovascolarizzazione dell'iride o dell'angolo della camera anteriore. La contrazione del tessuto fibrovascolare nell'area dell'angolo della camera anteriore o della superficie anteriore dell'iride può portare rapidamente alla sua completa chiusura. Di solito, nel glaucoma neovascolare che si sviluppa a seguito di uveite, il trattamento farmacologico e chirurgico sono inefficaci e la prognosi è sfavorevole.

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Sinechie posteriori

Le sinechie posteriori si formano a causa della presenza di cellule infiammatorie, proteine e fibrina nel fluido intraoculare. Le sinechie posteriori sono aderenze della superficie posteriore dell'iride alla capsula anteriore del cristallino, alla superficie del corpo vitreo nell'afachia o al cristallino intraoculare nella pseudofachia. La probabilità di sviluppare sinechie posteriori dipende dal tipo, dalla durata e dalla gravità dell'uveite. Nell'uveite granulomatosa, le sinechie posteriori si formano più frequentemente rispetto all'uveite non granulomatosa. Maggiore è l'estensione delle sinechie posteriori, peggiore è la dilatazione pupillare e maggiore è il rischio di successiva formazione di sinechie posteriori in caso di recidiva dell'uveite.

Il termine "blocco pupillare" viene utilizzato per descrivere un disturbo nel flusso del fluido intraoculare dalla camera posteriore a quella anteriore dell'occhio attraverso la pupilla, dovuto alla formazione di sinechie posteriori. La formazione di seclusio pupillae, sinechie posteriori a 360° lungo la circonferenza pupillare e membrane pupillari può portare allo sviluppo di un blocco pupillare completo. In questo caso, il flusso del fluido intraoculare dalla camera posteriore a quella anteriore viene completamente interrotto. Un eccesso di fluido intraoculare nella camera posteriore può portare a un bombardamento irideo o a un aumento significativo della pressione intraoculare, con conseguente flessione dell'iride verso la camera anteriore. Il bombardamento irideo con infiammazione in corso porta alla rapida chiusura dell'angolo a causa della formazione di sinechie anteriori periferiche, anche se l'angolo della camera anteriore era inizialmente aperto. In alcuni casi di uveite con blocco pupillare, si formano ampie aderenze tra l'iride e la capsula anteriore del cristallino, con conseguente ripiegamento in avanti solo della parte periferica dell'iride. In questa situazione, è piuttosto difficile rilevare il bombardamento irideo senza gonioscopia.

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Rotazione anteriore del corpo ciliare

In caso di infiammazione intraoculare acuta, può svilupparsi edema del corpo ciliare con versamento sopraciliare o sopracoroidale, con conseguente rotazione anteriore del corpo ciliare e chiusura dell'angolo camerale anteriore, non correlato al blocco pupillare. L'aumento della pressione intraoculare dovuto a tale chiusura dell'angolo camerale anteriore si sviluppa più spesso in caso di iridociclite, distacchi circolari di coroide, sclerite posteriore e nella fase acuta della sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada.

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L'uveite è spesso associata al glaucoma secondario.

Uveite anteriore

• artrite reumatoide giovanile
• Uveite eterocromica di Fuchs
• Crisi glaucomatociclica (sindrome di Posner-Schlossman)
• Uveite associata all'HLA B27 (spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, artrite psoriasica)
• Uveite erpetica
• Uveite associata al cristallino (uveite facoantigenica, glaucoma facolitico, masse cristalline, glaucoma facomorfo)

Panuveiti

• Sarcoidosi
• Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada
• sindrome di Behçet
• Oftalmia simpatica
• Uveite sifilitica

Uveite moderata

• Uveite moderata del tipo pars planitis

Uveite posteriore

• Necrosi retinica acuta
• Toxoplasmosi

Diagnosi del glaucoma associato all'uveite

La base per una diagnosi e una gestione corrette dei pazienti con glaucoma da uveite è un esame oftalmologico completo e il corretto utilizzo di metodiche ausiliarie. L'esame con lampada a fessura viene utilizzato per determinare il tipo di uveite, l'attività del processo infiammatorio e il tipo di reazione infiammatoria. A seconda della localizzazione del focolaio infiammatorio primario, si distinguono uveite anteriore, media, posteriore e panuveite.

La probabilità di sviluppare glaucoma associato a uveite è maggiore in caso di uveite anteriore e panuveite (in caso di infiammazione intraoculare, aumenta la probabilità di danno alle strutture che assicurano il deflusso del fluido intraoculare). L'attività del processo infiammatorio viene valutata in base alla gravità dell'opalescenza e al numero di cellule presenti nel fluido della camera anteriore dell'occhio, nonché in base al numero di cellule presenti nel corpo vitreo e al grado di opacità dello stesso. È inoltre necessario prestare attenzione alle alterazioni strutturali causate dal processo infiammatorio (sinechie periferiche anteriori e posteriori).

La reazione infiammatoria nell'uveite può essere granulomatosa e non granulomatosa. Segni di uveite granulomatosa: precipitati sebacei sulla cornea e noduli sull'iride. Il glaucoma secondario si sviluppa più spesso nell'uveite granulomatosa che nell'uveite non granulomatosa.

La gonioscopia è il metodo più importante per l'esame oftalmologico dei pazienti con uveite e aumento della pressione intraoculare (PIO). L'esame deve essere eseguito utilizzando una lente che preme sulla parte centrale della cornea, causando l'ingresso del fluido intraoculare nell'angolo della camera anteriore. La gonioscopia rivela prodotti di infiammazione, sinechie anteriori periferiche e neovascolarizzazione nell'area dell'angolo della camera anteriore, consentendo di distinguere tra glaucoma ad angolo aperto e chiuso.

Durante l'esame del fondo oculare, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni del nervo ottico. In particolare, è necessario valutare anche le dimensioni dell'escavazione, la presenza di emorragia, edema o iperemia e le condizioni dello strato di fibre nervose. La diagnosi di glaucoma associato a uveite deve essere formulata solo in presenza di un danno documentato alla papilla ottica e di compromissione del campo visivo. Sebbene le lesioni retiniche e coroidali del polo posteriore dell'occhio non portino allo sviluppo di glaucoma secondario, è opportuno registrarne anche la presenza e la localizzazione, poiché la compromissione del campo visivo associata può portare a una diagnosi errata di glaucoma. La tonometria ad applanazione e la perimetria standard devono essere eseguite a ogni esame. Inoltre, la fotometria laser dell'opalescenza del fluido intraoculare e l'esame ecografico dell'occhio possono essere utilizzate per una diagnosi e una gestione più accurate dei pazienti affetti da uveite e aumento della pressione intraoculare. La fotometria laser dell'opalescenza può rilevare sottili alterazioni dell'opalescenza e del contenuto proteico nel fluido intraoculare, non rilevabili con l'esame con lampada a fessura. È stato dimostrato che anche piccole alterazioni sono utili per valutare l'attività dell'uveite. L'ecografia B-scan e la biomicroscopia a ultrasuoni nel glaucoma secondario possono valutare la struttura del corpo ciliare e dell'angolo iridociliare, aiutando a identificare la causa di un aumento o di una diminuzione eccessiva della pressione intraoculare nei pazienti con uveite.

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Trattamento del glaucoma associato all'uveite

L'obiettivo principale del trattamento dei pazienti con ipertensione intraoculare o glaucoma correlati all'uveite è controllare l'infiammazione intraoculare e prevenire lo sviluppo di alterazioni strutturali irreversibili nei tessuti oculari. In alcuni casi, la risoluzione del processo infiammatorio intraoculare con la sola terapia antinfiammatoria porta alla normalizzazione della pressione intraoculare. Con l'inizio precoce del trattamento antinfiammatorio e la prevenzione di midriasi e cicloplegia, è possibile prevenire lo sviluppo di conseguenze irreversibili dell'uveite (sinechie periferiche anteriori e posteriori).

I farmaci di prima scelta per la maggior parte delle uveiti sono i glucocorticoidi, utilizzati sotto forma di instillazioni, somministrazione perioculare e sistemica, e iniezioni sottotenoniche. Le instillazioni di glucocorticoidi sono efficaci nell'infiammazione del segmento anteriore dell'occhio, ma in caso di infiammazione attiva del segmento posteriore negli occhi fachici, le instillazioni da sole non sono sufficienti. La frequenza delle instillazioni di glucocorticoidi dipende dalla gravità dell'infiammazione del segmento anteriore. Il prednisolone (Pred-Forte) sotto forma di collirio è più efficace nell'infiammazione del segmento anteriore dell'occhio. D'altra parte, l'uso di questo farmaco porta il più delle volte allo sviluppo di ipertensione oculare indotta da steroidi e cataratta sottocapsulare posteriore. Utilizzando glucocorticoidi più deboli sotto forma di collirio, come rimexolone, fluorometolone, medrisone, loteprednolo, etabonato (lotemax), si sviluppa meno frequentemente una "risposta steroidea", ma questi farmaci sono meno efficaci in relazione all'infiammazione intraoculare. In base all'esperienza, le instillazioni di farmaci antinfiammatori non steroidei non svolgono un ruolo specifico nel trattamento dell'uveite e delle sue complicanze.

La somministrazione perioculare di triamcinolone (Kenalog - 40 mg/ml) nello spazio sub-tenoniano o per via transettale attraverso la palpebra inferiore può essere efficace nel trattamento dell'infiammazione dei segmenti anteriore e posteriore dell'occhio. Il principale svantaggio della somministrazione perioculare di glucocorticoidi è un rischio maggiore di aumento della pressione intraoculare e di sviluppo di cataratta nei pazienti predisposti allo sviluppo di queste complicanze. Pertanto, ai pazienti con uveite e ipertensione oculare si sconsiglia la somministrazione perioculare di glucocorticoidi depot, a causa della loro azione prolungata, difficilmente interrompibile.

Il principale metodo di trattamento dell'uveite è la somministrazione orale di glucocorticoidi a dosi iniziali di 1 mg/kg al giorno, a seconda della gravità della malattia. Una volta controllata l'infiammazione intraoculare, i glucocorticoidi sistemici devono essere gradualmente sospesi. Se l'infiammazione intraoculare non viene controllata con i glucocorticoidi sistemici a causa di resistenza alla malattia o di effetti collaterali dei farmaci, potrebbero essere necessari farmaci di seconda linea: immunosoppressori o farmaci sostitutivi steroidei. I farmaci sostitutivi steroidei più comunemente utilizzati nel trattamento dell'uveite sono ciclosporina, metotrexato, azatioprina e, più recentemente, micofenolato mofetile. Nella maggior parte dei casi di uveite, la ciclosporina è considerata il più efficace tra questi farmaci, quindi, in assenza di controindicazioni, dovrebbe essere prescritta per prima. Se il trattamento con glucocorticoidi, ciclosporina o una combinazione di entrambi è inefficace o ha un effetto debole, si devono prendere in considerazione altri farmaci. Gli agenti alchilanti, ciclofosfamide e clorambucile, sono farmaci di riserva per il trattamento dell'uveite grave.

Nel trattamento dei pazienti con infiammazione del segmento anteriore dell'occhio, i midriatici e i farmaci cicloplegici vengono utilizzati per ridurre il dolore e il fastidio associati allo spasmo del muscolo ciliare e dello sfintere pupillare. L'uso di questi farmaci dilata la pupilla, prevenendo efficacemente la formazione e la rottura delle sinechie formatesi, che possono portare all'interruzione del flusso del fluido intraoculare e a un aumento della pressione intraoculare. I farmaci solitamente prescritti sono atropina all'1%, scopolamina allo 0,25%, omatropina bromuro di metile al 2 o 5%, fenilefrina al 2,5 o 10% e tropicamide allo 0,5 o 1%.

Trattamento farmacologico del glaucoma associato all'uveite

Dopo un adeguato trattamento dell'infiammazione intraoculare, è necessario istituire un trattamento specifico per controllare la pressione intraoculare. L'ipertensione oculare associata a uveite e il glaucoma secondario sono solitamente trattati con agenti che riducono la produzione di umore acqueo. Gli agenti utilizzati per trattare il glaucoma associato a uveite includono beta-bloccanti, inibitori dell'anidrasi carbonica, agenti adrenergici e agenti iperosmotici per ridurre rapidamente la pressione intraoculare quando è acutamente elevata. Miotici e analoghi delle prostaglandine non devono essere somministrati a pazienti con uveite perché questi agenti possono esacerbare l'infiammazione intraoculare. Gli antagonisti dei recettori adrenergici sono i farmaci di scelta per abbassare la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma associato a uveite perché riducono la produzione di umore acqueo senza modificare la larghezza pupillare. I seguenti beta-bloccanti sono solitamente utilizzati per l'uveite: timololo 0,25 e 0,5%, betaxololo 0,25 e 0,5%, carteololo 1 e 2% e levobunololo. Nei pazienti affetti da uveite sarcoidosica con danno polmonare, il betaxololo è il farmaco più sicuro, ovvero quello con il minor numero di effetti collaterali a livello polmonare. È stato dimostrato che l'uso di metipranololo può causare iridociclite granulomatosa, pertanto è sconsigliato l'uso di questo farmaco nei pazienti con uveite.

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica sono farmaci che riducono la pressione intraoculare riducendo la secrezione di fluido intraoculare. Sono usati per via topica, orale o endovenosa. È stato dimostrato che la somministrazione orale dell'inibitore dell'anidrasi carbonica acetazolamide (Diamox) riduce l'edema maculare cistoide, una causa comune di riduzione dell'acuità visiva nei pazienti con uveite. La somministrazione topica di inibitori dell'anidrasi carbonica non ha questo effetto, probabilmente perché il farmaco raggiunge la retina in una concentrazione piuttosto bassa.

Tra gli agonisti dei recettori adrenergici, l'apraclonidina è utilizzata per trattare il glaucoma secondario, soprattutto in caso di brusco aumento della pressione intraoculare dopo capsulotomia con laser al neodimio YAG, e la brimonidina 0,2% (alphagan), un agonista _α2, riduce la pressione intraoculare riducendo la produzione di fluido intraoculare e aumentando il deflusso uveosclerale. Nonostante l'epinefrina 1% e la dipivefrina 0,1% riducano la pressione intraoculare principalmente aumentando il deflusso di fluido intraoculare, sono attualmente raramente utilizzate. Causano anche la dilatazione della pupilla, che aiuta a prevenire la formazione di sinechie nell'uveite.

Si ritiene che gli analoghi delle prostaglandine riducano la pressione intraoculare aumentando il deflusso uveosclerale. Nonostante la loro efficace riduzione della pressione intraoculare, l'uso di questi farmaci nell'uveite è controverso, poiché è stato dimostrato che il latanoprost (xalatan) aumenta l'infiammazione intraoculare e l'edema maculare cistoide.

Gli agenti iperosmotici riducono rapidamente la pressione intraoculare, principalmente riducendo il volume del corpo vitreo, risultando quindi efficaci nel trattamento dei pazienti con uveite con chiusura d'angolo acuta. Glicerolo e isosorbide mononitrato vengono somministrati per via orale, mentre il mannitolo viene somministrato per via endovenosa.

I farmaci colinergici quali pilocarpina, ecotiafato ioduro, fisostigmina e carbacolo non vengono solitamente utilizzati nel trattamento dei pazienti con uveite, poiché la miosi che si sviluppa con l'uso di questi farmaci favorisce la formazione di sinechie posteriori, aumenta lo spasmo del muscolo ciliare e porta al prolungamento della reazione infiammatoria dovuta alla rottura della barriera emato-acqueo.

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