Gonioscopia nella diagnosi di glaucoma

La gonioscopia è un metodo di esame molto importante per la diagnosi e il monitoraggio del trattamento dei pazienti con glaucoma. Il compito principale della gonioscopia è la visualizzazione della configurazione dell'angolo della camera anteriore.

In condizioni normali, le strutture dell'angolo della camera anteriore non sono visibili attraverso la cornea a causa dell'effetto ottico della riflessione interna totale. L'essenza di questo fenomeno ottico-fisico sta nel fatto che la luce riflessa dall'angolo della camera anteriore è rifratta all'interno della cornea al bordo della cornea-aria. Una lente gonioscopica (o gonioli) elimina questo effetto perché, modificando l'angolo del contorno aria-lente, consente di studiare le strutture dell'angolo della camera anteriore.

La gonioscopia può essere diretta o indiretta, a seconda dell'obiettivo utilizzato, con un aumento di 15-20 volte.

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Gonioscopia diretta

Un esempio di uno strumento per la gonioscopia diretta è l'obiettivo Keppe (Koerre). Per la ricerca che utilizza questo obiettivo, è necessario un dispositivo di ingrandimento (microscopio) e una fonte di luce aggiuntiva. Il paziente dovrebbe essere in posizione supina.

Vantaggi:

• La gonioscopia diretta è indicata per i pazienti con nistagmo e cornea alterata.
• La gonioscopia viene utilizzata nei bambini in ospedale con anestesia locale. La terapia sedativa standard è possibile se necessario. Lens Keppe consente di esplorare sia l'angolo della camera anteriore che il polo posteriore dell'occhio.
• La gonioscopia diretta fornisce una stima dell'angolo panoramico, consentendo di confrontare diversi settori, oltre a due occhi, se due obiettivi vengono installati contemporaneamente.
• La retroilluminazione è possibile, che è molto importante per determinare la natura della patologia congenita o acquisita dell'angolo.

Svantaggi:

• Con la gonioscopia diretta, è necessario che il paziente sia in posizione supina.
• La procedura è tecnicamente più complicata.
• Sono necessari un'ulteriore fonte di luce e un'attrezzatura di ingrandimento (microscopio), ma la qualità ottica dell'immagine è peggiore di quando è stata esaminata con una lampada a fessura.

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Gonioscopia indiretta

L'angolo viene visualizzato con l'aiuto di un obiettivo combinato con uno o più specchi, che consente di valutare le sue strutture di fronte allo specchio installato. Per valutare il quadrante nasale, lo specchio viene posizionato temporaneamente, ma gli orientamenti superiore e inferiore dell'immagine sono preservati. L'immagine è ottenuta usando una lampada a fessura. Dall'invenzione del metodo della gonioscopia indiretta Goldmann, che utilizzava una gonio-lente a specchio singolo, sono stati sviluppati molti tipi di lenti. Usa lenti con due specchi che ti permettono di esaminare tutti i quadranti quando l'obiettivo ruota di 90 °. Altri obiettivi con quattro specchi consentono di stimare l'intera angolazione della fotocamera anteriore, senza ruotarli. Le lenti Goldmann e simili hanno una superficie di contatto con un ampio raggio di curvatura e diametro rispetto alla cornea, che richiede l'uso di una sostanza di contatto viscosa. Quando si usano obiettivi Zeiss (Zeiss) e simili, non c'è bisogno di una sostanza di contatto, poiché il loro raggio di curvatura coincide con quello della cornea. Questi obiettivi hanno un diametro della superficie di contatto più piccolo e lo spazio tra la cornea e la lente è riempito con un film lacrimale.

Scegliere il giusto tipo di lente gonio è la chiave per una buona gonioscopia. Per fare ciò, prendi in considerazione alcuni punti. Prima dell'uso del gonioliolo, si può stimare la profondità della camera anteriore usando il metodo Van Herick-Schaffer. Se si assume un ampio angolo aperto, è possibile utilizzare qualsiasi obiettivo, poiché nulla impedirà la visualizzazione dell'angolo della camera anteriore.

D'altra parte, se si presume che l'angolo della camera anteriore sia stretto, è preferibile utilizzare le lenti a specchio singole o due di Goldman o la lente Zeiss. Gli specchi di queste lenti si trovano sopra e più vicino al centro, il che consente la visualizzazione di strutture che altrimenti non sono visibili a causa dello spostamento frontale del diaframma dell'obiettivo iridescente.

Immagina un osservatore in piedi al punto A cercando di vedere una casa dietro la collina. La collina in questo esempio ricorda il rigonfiamento dell'iride. Per risolvere questo problema, l'osservatore deve spostarsi su un punto più alto - B, che gli permetterà di vedere la casa, o avvicinarsi al centro (verso la cima della montagna) - puntare A 'o puntare B', che è ancora meglio, poiché aprirà una vista completa. Casa e i suoi elementi circostanti.

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Metodo di gonioscopia

In ogni occhio si installa l'anestetico, quindi si esegue un esame usando una lampada a fessura. A seconda del tipo di obiettivo utilizzato, potrebbe essere necessario avere una sostanza a contatto viscoso. Le goniole sono posizionate con cura sull'occhio, cercando di evitare la deformazione delle strutture intraoculari. Per ottenere una buona immagine dell'angolo, il raggio di luce della lampada a fessura dovrebbe essere perpendicolare allo specchio goniolimage.

È necessario regolare la lampada a fessura durante il processo di esame.

Al paziente viene chiesto di guardare la fonte di luce per valutare gli angoli superiore e inferiore.

La sorgente luminosa è inclinata anteriormente, e il goniolize è leggermente spostato verso il basso, al paziente viene chiesto di guardare nella direzione in cui vogliono essere esaminati per valutare gli angoli nasali e temporali.

Questi semplici dettagli tecnici sono necessari per valutare gli angoli stretti e identificare varie strutture angolari, in particolare l'anello di Schwalbe.

Elementi dell'angolo della camera anteriore

La struttura dell'angolo della videocamera anteriore può essere divisa in due gruppi.

• La parte fissa, costituita dall'anello di Schwalbe, maglia trabecolare e sperone sclerale.
• La parte mobile, che comprende la superficie anteriore del corpo ciliare e il punto di attacco dell'iride con l'ultima piega.

L'esaminatore dovrebbe condurre un esame generale per valutare aspetti importanti.

• Il piano dell'iride - l'iride può essere piatta (grandangolo) e molto convessa (stretto mil).
• L'ultima piega dell'iride e la sua distanza dall'anello di Schwalbe sono due elementi per la stima dell'ampiezza dell'angolo. La parte superiore dell'angolo è solitamente più stretta di tutte le altre parti.
• La radice dell'iride è il punto di attacco dell'iride al corpo ciliare. Questa è la parte più sottile, è più facilmente spostata quando la pressione nella camera posteriore aumenta. Nella miopia, l'iride è più grande e più sottile, con un numero enorme di cripte, di solito è attaccata alla parte posteriore del corpo ciliare. D'altra parte, nell'ipermetropia, l'iride è più spessa, attaccata anteriormente al corpo ciliare, che crea una configurazione angolare più stretta.
• Noduli, cisti, nevi e corpi estranei dell'iride.

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Classificazione dell'angolo

Durante la gonioscopia, viene determinata l'ampiezza dell'angolo e il tipo di glaucoma, angolo aperto o angolo chiuso, ognuno dei quali ha una propria epidemiologia, fisiopatologia, trattamento e prevenzione. La classificazione di Schaffer stima l'ampiezza dell'angolo tra l'ultima piega dell'iride e la rete di anelli trabecolari di Schwalbe.

• Grado IV - 45 °.
• Grado III - 30 °.
• Grado II - 20 °, possibile chiusura dell'angolo.
• Grado I - 10 °, probabilmente una chiusura d'angolo.
• La fessura è un angolo inferiore a 10 °, l'angolo è più probabile che si chiuda.
• Chiuso - l'iride si adatta perfettamente alla cornea.

La classificazione di Spaeth tiene conto anche dei dettagli riguardanti la periferia dell'iride, nonché l'effetto della depressione sulla configurazione dell'angolo.

Uveite. Quando togli, puoi vedere i luoghi di depositi di pigmenti disomogenei, che danno un'immagine dell'angolo "sporco".

Glaucoma ad angolo chiuso. Con il glaucoma ad angolo chiuso, le zone irregolari di deposizione del pigmento possono essere viste su qualsiasi elemento dell'angolo della camera anteriore, la loro presenza indica che l'iride si adatta a questo punto, ma non vi è alcun legame permanente. Macchie di pigmento e un angolo stretto possono essere la prova di un episodio posticipato di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Di solito nella zona dell'angolo non c'è vascolarizzazione. A volte puoi vedere piccoli rami del circolo arterioso del corpo ciliare. Questi rami sono solitamente coperti da una rete uveale, formano una struttura sinuosa circolare o possono convergere radialmente allo sfintere dell'iride. Nel caso del glaucoma neovascolare, vasi anomali attraversano il corpo ciliare e si diramano nella rete trabecolare. La contrazione delle miofibrille fibroblastiche che accompagnano vasi anormali provoca la formazione di sinechie anteriori periferiche e la chiusura dell'angolo.

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Uso della gonioscopia per trauma

Contusione. Quando colpisce la cornea, si forma drammaticamente un'onda di liquido. Quest'onda si muove verso un angolo, dal momento che il diaframma della lente irido funge da valvola, impedendo al fluido di muoversi nella direzione indietro. Questo movimento fluido può danneggiare le strutture angolari, la gravità del danno dipende dalla forza dell'impatto. La separazione dell'iride dallo sperone sclerale nel punto di attacco è l'iridodialisi.

Recessione Angle. La recessione dell'angolo si verifica quando il corpo ciliare si rompe, la sua parete esterna rimane coperta con la parte longitudinale del muscolo ciliare.

Cyclodialysis. Ciclodialisi - completa separazione del corpo ciliare dalla sclera, a seguito della quale un messaggio si apre con lo spazio del sovranoide. Il ciclodialisi è spesso accompagnato da ifema.

Iridodialysis. L'iridodialisi si verifica quando l'iride viene strappata al suo attacco allo sperone sclerale.

Cause di errori gonioscopici

Nel condurre la gonioscopia, il ricercatore deve ricordare che alcune azioni distorcono i risultati dello studio. La lente gonioscopica aumenta l'ampiezza dell'angolo (si approfondisce), troppa pressione sulla sclera causa il movimento del fluido verso l'angolo.

La gonioscopia di compressione ha un valore inestimabile nella valutazione del glaucoma ad angolo chiuso, in particolare per la diagnosi differenziale della sovrapposizione dell'iride da sincrotiche. Per questo tipo di gonioscopia si consiglia di utilizzare le goniole Zeiss. Quando la gonioscopia a compressione influisce meccanicamente sull'umore acqueo, che porta a una depressione della cornea, consentendo al ricercatore di modificare dinamicamente la posizione relativa dell'iride. Questa procedura aiuta a distinguere un angolo stretto da quello chiuso e a determinare il rischio di chiuderlo. Una pressione eccessiva porta alla formazione di pieghe sulla membrana di Descemet, il che rende difficile ispezionare l'angolo.

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