Gonioscopia nella diagnosi del glaucoma

La gonioscopia è un metodo di esame molto importante per la diagnosi e il monitoraggio del trattamento dei pazienti affetti da glaucoma. L'obiettivo principale della gonioscopia è visualizzare la configurazione dell'angolo della camera anteriore.

In condizioni normali, le strutture dell'angolo della camera anteriore non sono visibili attraverso la cornea a causa dell'effetto ottico della riflessione interna totale. L'essenza di questo fenomeno ottico-fisico è che la luce riflessa dall'angolo della camera anteriore viene rifratta all'interno della cornea al confine tra cornea e aria. Una lente gonioscopica (o goniolens) elimina questo effetto, poiché consente di studiare le strutture dell'angolo della camera anteriore modificando l'angolo del confine tra lente e aria.

La gonioscopia può essere diretta o indiretta a seconda della lente utilizzata, con un ingrandimento di 15-20 volte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gonioscopia diretta

Un esempio di strumento per la gonioscopia diretta è la lente di Koeppe (Koerre). Per esaminare con questa lente, sono necessari un dispositivo di ingrandimento (microscopio) e una fonte di luce aggiuntiva. Il paziente deve essere in posizione supina.

Vantaggi:

• La gonioscopia diretta è indicata nei pazienti con nistagmo e cornea alterata.
• La gonioscopia viene utilizzata nei bambini in ambiente ospedaliero in anestesia locale. Se necessario, è possibile ricorrere alla sedazione standard. La lente di Keppe consente l'esame sia dell'angolo della camera anteriore che del polo posteriore dell'occhio.
• La gonioscopia diretta fornisce una valutazione panoramica dell'angolo, consentendo il confronto di diversi settori e di due occhi se vengono installate due lenti contemporaneamente.
• È possibile la retroilluminazione, molto importante per determinare la natura di una patologia congenita o acquisita dell'angolo.

Screpolatura:

• Per effettuare la gonioscopia diretta è necessario che il paziente sia in posizione supina.
• La procedura è tecnicamente più complicata.
• Sono necessarie una fonte di luce aggiuntiva e uno strumento di ingrandimento (microscopio), ma la qualità dell'immagine ottica è peggiore rispetto all'esame con lampada a fessura.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gonioscopia indiretta

L'angolo viene visualizzato con una lente combinata con uno o più specchi, che consente di valutarne le strutture di fronte allo specchio installato. Per la valutazione del quadrante nasale, lo specchio viene posizionato temporalmente, mantenendo però gli orientamenti superiore e inferiore dell'immagine. L'immagine viene ottenuta con una lampada a fessura. Dall'invenzione del metodo di gonioscopia indiretta di Goldmann, che utilizzava una lente goniometrica a specchio singolo, sono stati sviluppati molti tipi di lenti. Vengono utilizzate lenti a due specchi, che consentono l'esame di tutti i quadranti ruotando la lente di 90°. Altre lenti a quattro specchi consentono la valutazione dell'intero angolo della camera anteriore senza rotazione. Le lenti di Goldmann e lenti simili hanno una superficie di contatto con un raggio di curvatura e un diametro maggiori rispetto alla cornea, il che richiede l'uso di un agente di accoppiamento viscoso. Le lenti Zeiss e lenti simili non richiedono un agente di accoppiamento, poiché il loro raggio di curvatura è uguale a quello della cornea. Queste lenti hanno un diametro della superficie di contatto inferiore e lo spazio tra la cornea e la lente è riempito da un film lacrimale.

La scelta corretta del tipo di lente gonio è essenziale per il successo della gonioscopia. Diversi punti devono essere considerati. Prima di utilizzare la lente gonio, è possibile stimare la profondità della camera anteriore utilizzando il metodo Van Herick-Schaffer. Se si prevede un angolo completamente aperto, è possibile utilizzare qualsiasi lente, purché non vi siano ostacoli alla visualizzazione dell'angolo della camera anteriore.

D'altra parte, se si sospetta un angolo della camera anteriore ridotto, si può optare per una lente di Goldmann a specchio singolo o doppio o per una lente Zeiss. Gli specchi di queste lenti sono posizionati più in alto e più centralmente, consentendo la visualizzazione di strutture altrimenti invisibili a causa dello spostamento anteriore del diaframma irideo-lente.

Immagina un osservatore fermo nel punto A, che cerca di vedere una casa dietro una collina. La collina in questo esempio assomiglia al rigonfiamento dell'iride. Per risolvere questo problema, l'osservatore deve spostarsi in un punto più alto - B, che gli permetterà di vedere la casa, oppure avvicinarsi al centro (alla cima della montagna) - al punto A' o al punto B', che è ancora meglio, poiché gli offrirà una vista completa della casa e degli elementi circostanti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologia della gonioscopia

Viene instillato un anestetico in ciascun occhio e viene eseguito un esame con lampada a fessura. A seconda del tipo di lente utilizzata, potrebbe essere necessario un agente di contatto viscoso. La goniolente viene posizionata con cura sull'occhio, facendo attenzione a evitare distorsioni delle strutture intraoculari. Per ottenere una buona immagine dell'angolo, il fascio luminoso della lampada a fessura deve essere perpendicolare allo specchio della goniolente.

Durante l'esame è necessario regolare la lampada a fessura.

Si chiede al paziente di guardare la fonte luminosa per valutare gli angoli superiore e inferiore.

La sorgente luminosa viene inclinata in avanti e la goniolentina viene leggermente spostata verso il basso; al paziente viene chiesto di guardare nella direzione da esaminare per valutare gli angoli nasali e temporali.

Questi semplici dettagli tecnici sono necessari per la valutazione degli angoli stretti e l'identificazione di varie strutture angolari, in particolare dell'anello di Schwalbe.

Elementi dell'angolo della camera anteriore

Le strutture dell'angolo della camera anteriore possono essere divise in due gruppi.

• La parte fissa è costituita dall'anello di Schwalbe, dal trabecolato e dallo sperone sclerale.
• La parte mobile, comprendente la superficie antero-superiore del corpo ciliare e il punto di attacco dell'iride con la sua ultima piega.

L'esaminatore dovrebbe condurre un esame generale per valutare gli aspetti importanti.

• Piano dell'iride: l'iride può essere piatta (larga mil) o molto convessa (stretta mil).
• L'ultima piega dell'iride e la sua distanza dall'anello di Schwalbe sono due elementi per valutare l'ampiezza dell'angolo. La parte superiore dell'angolo è solitamente più stretta di tutte le altre parti.
• La radice dell'iride è il punto in cui l'iride si attacca al corpo ciliare. È la parte più sottile e si sposta più facilmente quando aumenta la pressione nella camera posteriore. Nella miopia, l'iride è più grande e sottile, con un gran numero di cripte, e di solito è attaccata posteriormente al corpo ciliare. D'altra parte, nell'ipermetropia, l'iride è più spessa, attaccata anteriormente al corpo ciliare, il che crea una configurazione angolare più stretta.
• Noduli, cisti, nevi e corpi estranei dell'iride.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Classificazione degli angoli

La gonioscopia determina l'ampiezza dell'angolo, nonché il tipo di glaucoma, ad angolo aperto o ad angolo chiuso, ognuno dei quali ha una propria epidemiologia, fisiopatologia, trattamento e prevenzione. La classificazione di Schaffer valuta l'ampiezza dell'angolo tra l'ultima piega dell'iride e il trabecolato-anello di Schwalbe.

• Grado IV - 45°.
• Grado III - 30°.
• Grado II - 20°, possibile chiusura dell'angolo.
• Grado I - 10°, probabile chiusura dell'angolo.
• Gap - angolo inferiore a 10°, maggiore probabilità di chiusura dell'angolo.
• Chiusa: l'iride aderisce perfettamente alla cornea.

La classificazione di Spaeth tiene conto anche dei dettagli riguardanti la periferia dell'iride e dell'effetto dell'indentazione sulla configurazione dell'angolo.

Uveite. In caso di uveite, si possono osservare aree di deposizione irregolare del pigmento, che danno l'aspetto di un angolo "sporco".

Glaucoma ad angolo chiuso. Nel glaucoma ad angolo chiuso, si possono osservare aree di deposizione di pigmento su qualsiasi elemento dell'angolo della camera anteriore; la loro presenza indica che l'iride è attaccata a quest'area, ma non in modo permanente. Macchie di pigmento e un angolo stretto possono essere la prova di un precedente episodio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

L'angolo è solitamente privo di vascolarizzazione. Occasionalmente, si possono osservare piccoli rami del circolo arterioso del corpo ciliare. Questi rami sono solitamente ricoperti dal trabecolato uveale, formando una struttura circolare tortuosa, oppure possono convergere radialmente verso lo sfintere dell'iride. Nel glaucoma neovascolare, i vasi anomali attraversano il corpo ciliare e si ramificano nel trabecolato. La contrazione delle miofibrille dei fibroblasti che accompagnano i vasi anomali causa la formazione di sinechie anteriori periferiche e la chiusura dell'angolo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Utilizzo della gonioscopia nei traumi

Contusione. Quando si applica un colpo alla cornea, si forma improvvisamente un'onda di fluido. Quest'onda si sposta verso l'angolo, poiché il diaframma irideo-cristallino funge da valvola, impedendo al fluido di refluire. Questo movimento di fluido può danneggiare le strutture dell'angolo, la cui gravità dipende dalla forza del colpo. Distacco dell'iride dallo sperone sclerale nel sito di inserzione: iridodialisi.

Recessione angolare. La recessione angolare si verifica quando il corpo ciliare si rompe, lasciando la sua parete esterna ricoperta dalla porzione longitudinale del muscolo ciliare.

Ciclodialisi. La ciclodialisi consiste nella separazione completa del corpo ciliare dalla sclera, con conseguente comunicazione con lo spazio sopracoroidale. La ciclodialisi è spesso accompagnata da ifema.

Iridodialisi. L'iridodialisi si verifica quando l'iride viene lacerata nel punto in cui si attacca allo sperone sclerale.

Cause di errori nella gonioscopia

Quando si esegue una gonioscopia, il ricercatore deve tenere presente che alcune azioni distorcono i risultati dello studio. La lente gonioscopica aumenta l'ampiezza dell'angolo (lo approfondisce), mentre una pressione eccessiva sulla sclera fa sì che il fluido si sposti verso l'angolo.

La gonioscopia a compressione è preziosa nella valutazione del glaucoma ad angolo chiuso, in particolare per differenziare la sovrapposizione iridea dalle sinechie vere e proprie. Le goniolense Zeiss sono raccomandate per questo tipo di gonioscopia. La gonioscopia a compressione applica meccanicamente una pressione sull'umore acqueo, causando un'indentazione corneale e consentendo all'esaminatore di modificare dinamicamente la posizione relativa dell'iride. Questa procedura aiuta a distinguere un angolo stretto da un angolo chiuso, nonché a determinare il rischio di chiusura dell'angolo. Una pressione eccessiva causa pieghe nella membrana di Descemet, rendendo difficile l'esame dell'angolo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]