Malattia da graffio del gatto: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La malattia da graffio di gatto (felinosi, linforeticolosi benigna) è una malattia infettiva zoonotica acuta con meccanismi di contatto e trasmissione del patogeno, caratterizzata da linfoadenite, il cui sintomo principale è una papula suppurante, in alcuni casi congiuntivite, angiomatosi e danni al fegato.

Codice ICD 10

A28.1. Febbre da graffio di gatto.

Epidemiologia della malattia da graffio di gatto

La fonte del patogeno per l'uomo sono i gatti, più spesso i gattini. I gatti si infettano facilmente con B. henselae attraverso la puntura delle pulci Cfenocephalides felis. Nell'organismo del gatto, B. henselae persiste per più di un anno senza causare problemi di salute ed è parte della normale microflora del cavo orale. I gatti possono presentare una batteriemia asintomatica che dura fino a 17 mesi (periodo di osservazione), che si arresta dopo un ciclo di terapia antibiotica. L'uomo contrae l'infezione durante il contatto ravvicinato con un gatto (morso, graffio, leccamento) quando la pelle o la congiuntiva dell'occhio sono danneggiate. Le pulci possono anche attaccare l'uomo, trasmettendo la malattia. Circa il 90% delle persone infette ha una storia di contatto con i gatti; sono stati descritti anche contatti con scoiattoli, cani, capre, punture di chele di granchio e filo spinato. La suscettibilità è bassa.

I bambini e le persone sotto i 20 anni di solito si ammalano, più spesso in autunno e in inverno. A volte si verificano focolai familiari. I pazienti non rappresentano un pericolo per gli altri. Dopo la malattia, si sviluppa una forte immunità, ma sono state descritte ricadute della malattia negli adulti.

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Quali sono le cause della malattia da graffio di gatto?

La malattia da graffio di gatto è causata da Bartonella henselae. La B. quintanae, appartenente alla famiglia delle Bartonella, è un piccolo bastoncino Gram-negativo, mobile e rotondo, di dimensioni 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. È dotata di un flagello ed è in grado di parassitizzare le cellule.

Nelle sezioni di tessuti infetti, i bastoncelli possono essere curvi, pleomorfi e spesso raggruppati in cluster compatti. Vengono colorati secondo Romanovsky-Giemsa e, nelle biopsie tissutali, con coloranti all'argento (secondo Warthing-Starry). Negli studi immunochimici, viene utilizzato il colorante arancione di acridina. I batteri presentano una membrana a tre strati chiaramente strutturata contenente fino a 12 proteine con un peso molecolare di 28-174 kDa. La riproduzione del patogeno avviene per semplice divisione trasversale.

La B. henselae può essere coltivata al di fuori del corpo umano nelle pulci del gatto, nonché in terreni nutritivi semiliquidi o solidi arricchiti con il 5-10% di sangue umano o animale (ciò richiede la conservazione a lungo termine, per più di 15-45 giorni, delle piastre di agar seminate in condizioni ottimali).

I fattori di patogenicità di B. henselae non sono stati studiati.

Patogenesi della malattia da graffio di gatto

Il patogeno si diffonde dal punto di ingresso per via linfatica ed ematogena. B. henselae si attacca inizialmente alla superficie con l'aiuto di flagelli, quindi penetra negli eritrociti e nelle cellule endoteliali dei vasi e dell'endocardio, stimolando successivamente la proliferazione delle cellule endoteliali e la crescita dei piccoli vasi (capillari), che può portare allo sviluppo di angiomatosi.

Di solito, nella malattia da graffio di gatto, la sede della porta d'ingresso determina la localizzazione e la forma del processo (le forme tipiche sono quelle che si manifestano con linfoadenite primaria e regionale, le forme atipiche sono quelle che interessano gli occhi, il sistema nervoso centrale o altri organi). L'angiomatosi bacillare può essere distinta come una forma generalizzata distinta, caratteristica dei pazienti con infezione da HIV e altri tipi di immunodeficienza.

Nei siti di attacco del patogeno alle cellule sensibili, si formano cluster di microrganismi con lo sviluppo di infiammazione e proliferazione delle cellule endoteliali e dei tessuti adiacenti. Alcune cellule endoteliali diventano necrotiche. Di conseguenza, si sviluppano linfoadenopatia (principalmente nelle forme tipiche della malattia da graffio di gatto), angiomatosi o una combinazione di entrambe con danno simultaneo alle cellule del midollo osseo e agli eritrociti. Neutrofili ed eosinofili si raggruppano attorno alle aree con cellule "gonfie" ("epitelioidi"). I batteri si trovano negli eritrociti, nelle cellule endoteliali vascolari, nella milza, nei linfonodi, nel fegato, nel midollo osseo e nella pelle. Nelle valvole cardiache dei pazienti con endocardite grave compaiono numerose vegetazioni costituite da fibrina e piastrine (microscopicamente si evidenziano masse di patogeni localizzati extracellularmente e infiltrati infiammatori superficiali sui lembi valvolari - si determinano perforazioni). Negli individui con immunodeficienza, durante la formazione di batteriemia cronica, parte della popolazione di B. henselae negli infiltrati infiammatori è localizzata intracellularmente. Nell'angiomatosi bacillare, la base morfologica della malattia è la proliferazione locale di cellule endoteliali gonfie che sporgono nel lume dei vasi, pertanto, con danno predominante alla cute, si riscontrano in varie aree papule ed emangiomi indolori singoli o multipli (possibilmente più di 1000) (spesso con formazione di un peduncolo), che si innalzano sopra il livello cutaneo e talvolta raggiungono le dimensioni dei linfonodi. Con una localizzazione sottocutanea più profonda delle escrescenze vascolari, si formano plessi nodulari di dimensioni fino a diversi centimetri. La necrosi è spesso possibile, con Danni minori - sanguinamento. La microscopia delle biopsie colorate con argentatura rivela aggregati eosinofili perivascolari con aree di massicci accumuli batterici. Un quadro simile si osserva in caso di danni agli organi interni; può svilupparsi necrosi del tessuto osseo.

Quali sono i sintomi della malattia da graffio di gatto?

La malattia da graffio di gatto ha un periodo di incubazione che dura da 3 a 20 giorni (solitamente 7-14). Si distingue tra le forme oculari tipiche della malattia e l'angiomatosi bacillare. Le forme tipiche sono caratterizzate dallo sviluppo della lesione primaria e dalla linfoadenite regionale. Nella sede di una ferita già guarita dopo un morso o un graffio, compare una piccola papula dolorosa di 2-5 mm di diametro con un bordo di iperemia cutanea, che poi si trasforma in una vescicola o pustola e, successivamente, in una piccola ulcera (non sempre), ricoperta da una crosta secca. Le papule si verificano nel 60% dei pazienti, ma quando si consulta un medico, la reazione infiammatoria scompare, la crosta può staccarsi, il graffio guarisce, quindi la lesione primaria spesso non viene rilevata. La lesione primaria è localizzata più spesso sulla mano o sull'avambraccio, meno spesso su viso, collo, nella zona della clavicola, sullo stinco. Le condizioni generali non sono alterate. Nella metà dei pazienti, dopo 1 mese o più, si verifica suppurazione dei linfonodi, che si fondono con la pelle; compaiono iperemia congestizia e fluttuazione; si forma una fistola, dalla quale viene rilasciato pus entro 2-3 mesi, quindi si verifica la guarigione con formazione di una cicatrice. La linfoadenite regionale si sviluppa 15-30 giorni dopo l'infezione, un sintomo costante e talvolta unico della malattia da graffio di gatto. Più spesso sono colpiti i linfonodi ascellari, del gomito, meno frequentemente quelli parotidei e inguinali. Raggiungono un diametro di 3-5 cm o più, sono solitamente densi, leggermente dolenti, mobili; non sono fusi tra loro, con la pelle e i tessuti circostanti. L'ingrossamento dei linfonodi persiste da 2-4 mesi a un anno. Nel processo sono coinvolti da uno a più linfonodi (10-20% dei casi) dello stesso gruppo. La linfoadenopatia bilaterale è rara. In questo caso, i linfonodi raggiungono un diametro di 2-3 cm. Sono dense, indolori e non suppurano. I sintomi della malattia da graffio di gatto: intossicazione, febbre, brividi, debolezza, mal di testa, ecc. si osservano nel 30-40% dei pazienti. La temperatura corporea può salire a 38-41 °C, essere parossistica e persistere per 1-3 settimane. Debolezza, aumento dell'affaticamento e mal di testa sono caratteristici. Il fegato e la milza spesso si ingrossano, anche in assenza di una reazione febbrile. La malattia da graffio di gatto procede a ondate. Danni al sistema nervoso sono registrati nel 5-6% dei pazienti. Si sviluppa nei casi gravi della malattia 1-6 settimane dopo l'insorgenza della linfoadenopatia, è accompagnata da febbre alta, intossicazione e può manifestarsi come meningite sierosa con bassa pleiocitosi linfocitaria del liquido cerebrospinale, radicolite, polinevrite, mielite con paraplegia. Le complicazioni nei casi gravi della malattia includono porpora trombocitopenica, polmonite, miocardite e ascesso splenico.

Se la congiuntiva funge da punto di ingresso, si sviluppa una forma oculare della malattia (3-7% dei pazienti), simile alla congiuntivite di Parinaud. Di norma, è interessato un solo occhio. In concomitanza con febbre e intossicazione, si manifesta un edema pronunciato delle palpebre e della congiuntiva, con conseguente chemosi. Noduli grigio-giallastri compaiono sulla congiuntiva delle palpebre (o solo sulla palpebra superiore) e sulla piega di transizione, che spesso si ulcerano. La secrezione dalla cavità congiuntivale è mucopurulenta. La cornea di solito non è interessata. Il linfonodo situato davanti al lobo dell'orecchio aumenta significativamente di dimensioni e successivamente spesso suppura con formazione di fistole, dopodiché permangono alterazioni cicatriziali. Talvolta anche i linfonodi sottomandibolari aumentano di dimensioni. Le alterazioni infiammatorie persistono per 1-2 settimane; la durata totale della malattia varia da 1 a 28 settimane.

Nella maggior parte dei pazienti, la malattia da graffio di gatto si manifesta nella forma tipica sopra descritta. Talvolta il decorso della malattia è insolito ed è accompagnato da danni sistemici all'organismo, che si manifestano con il polimorfismo del quadro clinico. Sono possibili diverse eruzioni cutanee, porpora trombocitopenica, danni a ossa, articolazioni, fegato, milza e sviluppo di linfoadenopatia viscerale. Questo decorso è principalmente caratteristico delle persone con grave danno immunitario ed è ben descritto nei pazienti con infezione da HIV. Questi sintomi della malattia da graffio di gatto sono spesso distinti con il nome di "angiomatosi bacillare", che può essere caratterizzata come una forma generalizzata di linforeticolosi benigna. In questo caso, l'angiomatosi cutanea si sviluppa sotto forma di papule indolori singole o multiple di colore rosso o viola, da puntiformi a più grandi, localizzate casualmente in varie parti del corpo, arti, testa e viso. Successivamente, le papule aumentano di dimensioni (fino alle dimensioni di linfonodi o piccoli tumori, simili a emangiomi) e possono emergere dalla pelle come funghi. Alcune di esse diventano purulente e assomigliano a granulomi piogenici. Talvolta le lesioni si sviluppano sotto forma di placche con un centro ipercheratosico o necrotico. Molte escrescenze vascolari sanguinano. Con una localizzazione sottocutanea più profonda delle escrescenze vascolari, compaiono formazioni nodulari, le cui dimensioni possono raggiungere diversi centimetri. Si localizzano anche in qualsiasi parte del corpo, spesso in modo diffuso su tutto il corpo o sulla testa. È possibile una combinazione di escrescenze vascolari sottocutanee superficiali e profonde, nonché danni ai vasi degli organi interni e delle ossa, fino a una marcata osteolisi. L'angiomatosi bacillare si manifesta con febbre e intossicazione marcata. Sono caratteristici un significativo aumento della VES e della leucocitosi.

Alcuni autori distinguono l'epatite purpurea bacillare (epatite peliosica bacillare) come una forma indipendente della malattia, tuttavia è più corretto considerare questa forma come una variante del decorso dell'angiomatosi bacillare, in cui predominano i segni di danno al parenchima epatico. A causa del danno ai piccoli vasi del fegato, si formano formazioni cistiche ripiene di sangue che comprimono le cellule epatiche. Di conseguenza, si sviluppa ristagno di sangue e la funzionalità epatica viene compromessa. I sintomi includono nausea, diarrea, gonfiore con febbre e brividi. L'esame obiettivo rivela epatosplenomegalia, anemia, trombocitopenia, aumento dell'attività degli enzimi epatici nel siero e, istologicamente, nelle biopsie epatiche, molteplici capillari dilatati e spazi cavernosi nel parenchima ripieni di sangue.

Come viene diagnosticata la malattia da graffio di gatto?

La diagnosi della malattia da graffio di gatto si basa sui sintomi della malattia: anamnesi di un'affezione primaria insorta dopo il contatto con un gatto diversi giorni o settimane prima dell'insorgenza della malattia, ingrossamento del linfonodo regionale.

La diagnosi può essere confermata dai risultati di un esame del sangue batteriologico, oltre che istologicamente: il tessuto papulare o linfonodale viene esaminato, colorandolo con argento secondo Warthing-Starry per determinare l'accumulo di batteri. Nell'angiomatosi bacillare, si riscontrano accumuli nidificati del patogeno in massivi infiltrati eosinofili perivascolari. La microscopia elettronica mostra chiaramente bastoncelli pleomorfi con una membrana Gram-negativa a tre strati. Viene utilizzata la sierodiagnostica: questa permette di rilevare nel sangue anticorpi (e un aumento del loro titolo) contro un antigene specifico del microrganismo (RIF ed ELISA). Sono stati sviluppati metodi di genetica molecolare che utilizzano la PCR.

Diagnosi differenziale della malattia da graffio di gatto

La diagnosi differenziale della malattia da graffio di gatto viene effettuata con tubercolosi linfonodale, tularemia, linfoadenite batterica e altre patologie. In tutti i casi, è necessario tenere conto dell'anamnesi caratteristica. In caso di angiomatosi bacillare o gravi lesioni sistemiche, la diagnosi differenziale della malattia da graffio di gatto viene effettuata anche con il sarcoma di Kaposi (esame istologico obbligatorio).

Diagnosi differenziale della malattia da graffio di gatto

Cartello	Malattia da graffio di gatto	Tubercolosi dei linfonodi	Tularemia bubbonica cutanea	Linfoadenite batterica
Linfonodi	Linfadenite regionale, dolore, edema, iperemia della pelle, il processo è unilaterale	I linfonodi del gruppo cervicale sono spesso ingrossati. È possibile la formazione di fistole.	Linfoadenite regionale	Dolore acuto, iperemia della pelle, fluttuazione, linfangite
Affetto primario	Papula o graffio qualche giorno prima della linfoadenite	Assente	Ulcera indolore con cicatrici	Assente
Eruzione cutanea	Con lo sviluppo dell'angiomatosi bacillare, si formano papule singole o multiple indolori di colore rosso o viola, da puntiformi a molto grandi, che successivamente aumentano di dimensioni. Sono possibili elementi nodulari e sanguinamento.	Assente	Al culmine della malattia può manifestarsi un'eruzione allergica (eritema, petecchie, vescicole; seguita da desquamazione pitiriasi-simile o lamellare)	Assente
Febbre, intossicazione	Possibile con suppurazione del linfonodo	Nessuno	Espressa dal 1° giorno di malattia	Possibile con suppurazione del linfonodo

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di sviluppo di angiomatosi bacillare, è indicata una consulenza con un dermatovenerologo per la diagnosi differenziale con il sarcoma di Kaposi e altre lesioni cutanee; in caso di suppurazione di un linfonodo, è indicata una consulenza con un chirurgo; in caso di forma oculare della malattia, una consulenza con un oculista. In caso di sviluppo di endocardite, in alcuni pazienti, anche in concomitanza con una somministrazione endovenosa di antibiotici a lungo termine (4-6 mesi), può essere necessaria la sostituzione della valvola.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni al ricovero sono la necessità di diagnosi differenziale con linfoadenopatie di altre eziologie, l'angiomatosi bacillare.

Come si cura la malattia da graffio di gatto?

Regime e dieta

Modalità casa.

Non è necessaria una dieta speciale.

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Trattamento farmacologico per la malattia da graffio di gatto

Nei casi tipici, si esegue un trattamento sintomatico della malattia da graffio di gatto; in caso di suppurazione del linfonodo, si esegue la puntura con rimozione del pus. Si sconsiglia di aprire il linfonodo, poiché potrebbero formarsi fistole che non guariscono prima di un anno o più. Nella pratica clinica, in particolare, in caso di suppurazione dei linfonodi e angiomatosi bacillare, si utilizza la ciprofloxacina a 0,5-1,0 g due volte al giorno, l'azitromicina 0,5 g una volta al giorno e la rifampicina 0,9 g/die in due dosi. La durata della terapia antibiotica è di 2-3 settimane. Vengono utilizzate anche doxiciclina, tetraciclina, roxitromicina e norfloxacina. In caso di danno osseo, si raccomanda l'uso combinato di fluorochinoloni e rifampicina. Oltre agli antibiotici, ai pazienti con infezione da HIV viene prescritto un trattamento antiretrovirale per la malattia da graffio di gatto (secondo le indicazioni).

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

La durata della disabilità dipende dalla guarigione clinica.

Esame clinico

Solo i pazienti affetti da HIV vengono sottoposti a visita medica.

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Come prevenire la malattia da graffio di gatto?

La malattia da graffio di gatto non ha una prevenzione specifica. Si raccomanda la declawing, soprattutto per i gattini, e la disinfestazione. Quando ci si prende cura dei gatti, è necessario osservare le norme di igiene personale. I gatti non dovrebbero essere lasciati fuori. Le ferite da morso e i graffi vengono trattati con iodio o tintura verde brillante.