gravidanza prematura

La gravidanza post-termine è una delle problematiche che tradizionalmente suscita grande interesse scientifico e pratico, causato, in primo luogo, dagli esiti perinatali sfavorevoli di questa patologia.

In ostetricia domestica si ritiene che una gravidanza post-termine, di durata superiore a 287-290 giorni, sia accompagnata da sofferenza intrauterina del feto e si concluda con la nascita di un bambino con segni di sovramaturità biologica, il che determina l'elevato rischio di sviluppare sindrome da sofferenza ante/intranatale e di difficile adattamento neonatale.

Epidemiologia

L'incidenza della gravidanza post-termine è pari a circa il 7% di tutte le gravidanze (Martin et al., 2007).

L'American College of Obstetricians and Gynecologists definisce la gravidanza post-termine come una gravidanza che dura più di 42 settimane (294 giorni). La sua incidenza è in media di circa il 10%. Nella maggior parte dei paesi europei, la gravidanza post-termine è definita come una gravidanza che dura 294 giorni o più, ad eccezione del Portogallo (287 giorni o più) e dell'Irlanda (292 giorni o più). L'incidenza della gravidanza post-termine in Europa è di circa il 3,5-5,92%.

Allo stesso tempo, un bambino con segni di postmaturità non nasce sempre con la postmaturità e, al contrario, segni di postmaturità possono essere osservati in un feto nato prima della scadenza dei 290 giorni di gestazione, il che è probabilmente dovuto alla tempistica individuale e alle caratteristiche dello sviluppo della gravidanza. Tuttavia, lo stato funzionale di un feto postmaturo merita maggiore attenzione, data l'elevata frequenza di insorgenza di gravi complicazioni come la sindrome da aspirazione di meconio, il danno ipossico-ischemico al sistema nervoso centrale, al miocardio, ai reni e all'intestino, che portano alla morte prenatale e intranatale del feto.

La gravidanza post-termine è considerata un fattore che aumenta la frequenza di complicanze durante il parto e porta a un aumento della morbilità e mortalità perinatale. Le complicanze perinatali più tipiche della gravidanza post-termine sono la morte fetale, l'asfissia e il trauma alla nascita. E. Ya. Karaganova, I. A. Oreshkova (2003), dopo aver condotto un'analisi approfondita degli esiti perinatali in 499 pazienti con gravidanza post-termine a seconda dell'età gestazionale, hanno scoperto che con l'aumentare dell'età gestazionale da 41 a 43 settimane, la percentuale di morbilità perinatale aumenta. Pertanto, a 43 settimane di gravidanza, la frequenza di danno ipossico-ischemico al sistema nervoso centrale aumenta di 2,9 volte, l'asfissia di 1,5 volte e la sindrome da aspirazione di 2,3 volte rispetto ai neonati a termine con un'età gestazionale non superiore a 41 settimane. A un termine di gravidanza superiore a 41 settimane, sono stati rilevati segni di sofferenza fetale prima dell'inizio del travaglio nel 67,1% dei feti (nella metà di essi a un termine di gravidanza di 42-43 settimane), mescolanza di meconio nel liquido amniotico - nel 31,6%, oligoidramnios - nel 50,9% delle pazienti.

Le cause gravidanza prematura

La causa più comune di gravidanza post-termine è una datazione imprecisa (Neilson, 2000; Crowley, 2004). L'uso di criteri clinici standard per determinare la data presunta del parto (DSP) tende a sovrastimare l'età gestazionale e quindi aumenta l'incidenza di gravidanza post-termine (Gardosi et al., 1997; Taipale e Hiilermaa, 2001). I criteri clinici comunemente utilizzati per confermare l'età gestazionale includono l'ultima mestruazione (UMP), le dimensioni uterine valutate tramite esame bimanuale nel primo trimestre, la percezione dei movimenti fetali, l'auscultazione dei toni cardiaci fetali e l'altezza del fondo uterino. Gravidanza singola.

Quando si verifica una gravidanza post-termine, la causa è solitamente sconosciuta.

Fattori di rischio

Analizzando l'anamnesi somatica, ostetrica e ginecologica e le caratteristiche della gravidanza in corso, si evidenziano fattori di rischio che indicano la possibilità di sviluppare una gravidanza post-termine e prolungata.

Fattori di rischio per la gravidanza post-termine:

• la donna incinta ha più di 30 anni;
• storia di infezioni sessualmente trasmissibili (IST) e malattie infiammatorie croniche degli annessi uterini;
• indicazione di una storia di ritardi nella consegna;
• cervice "immatura" o "non sufficientemente matura" a 40 settimane o più di gestazione.

Fattori di rischio per una gravidanza prolungata:

• l'età della donna incinta è compresa tra 20 e 30 anni;
• disfunzione delle ovaie con ciclo mestruale irregolare o prolungato (≥ 35 giorni);
• discrepanza tra l'età gestazionale determinata dal primo giorno dell'ultima mestruazione e quella rilevata dall'ecografia.

I fattori di rischio generali includono la primiparità, una precedente gravidanza post-termine (Alfirevic e Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), il feto maschio (Divon et al., 2002), l'obesità (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), i fattori ormonali e la predisposizione genetica (Laursen et al., 2004).

Non è noto come l'indice di massa corporea (BMI) influenzi la durata della gravidanza e il momento del parto, ma è interessante notare che le donne obese hanno maggiori probabilità di avere una gravidanza post-termine (Usha Kiran et al., 2005), mentre le donne con un BMI basso hanno un rischio maggiore di gravidanza post-termine e parto pretermine (parto prima delle 37 settimane di gestazione) (Hickey et al., 1997). Poiché il tessuto adiposo è ormonalmente attivo (Baranova et al., 2006) e le donne obese possono avere uno stato metabolico alterato, è possibile che i fattori endocrini coinvolti nell'inizio del travaglio siano alterati nelle donne obese.

Fattori genetici possono essere associati al prolungamento della gravidanza. Le donne che hanno portato a termine una gravidanza post-termine hanno un rischio maggiore di avere una gravidanza post-termine (rischio relativo di 1,3) (Mogren et al., 1999). Le donne che hanno avuto una precedente gravidanza post-termine hanno un rischio maggiore di avere una successiva gravidanza post-termine (27% con una precedente gravidanza post-termine e 39% con due precedenti gravidanze prolungate) (Kistka et al., 2007).

Patogenesi

La patogenesi della gravidanza post-termine non è ancora del tutto compresa. Come mostrato in precedenza, sono stati identificati alcuni fattori di rischio associati alla gravidanza post-termine con alcune possibili spiegazioni; tuttavia, la patogenesi di questa condizione non è ancora chiara. Nonostante il miglioramento della comprensione del travaglio negli ultimi anni, non siamo ancora certi dei meccanismi esatti che lo innescano e ne promuovono la progressione. Per comprendere meglio la patogenesi della gravidanza post-termine, è importante fare luce sulla fisiopatologia del travaglio e cercare di capire perché questi meccanismi non si attivino nella gravidanza post-termine o, al contrario, si attivino prima nel travaglio pretermine. Sembra logico che esista effettivamente una base o una relazione comune tra queste tre condizioni. I meccanismi del travaglio implicano l'interazione tra processi ormonali, meccanici e infiammatori in cui la placenta, la madre e il feto svolgono un ruolo vitale.

La produzione placentare di peptide rilasciante la corticotropina (CRH) è associata alla durata della gravidanza (McLean et al., 1995). La sintesi placentare di CRH aumenta esponenzialmente con il progredire della gravidanza e raggiunge il picco al momento del parto. Le donne che partoriscono pretermine presentano un tasso di crescita esponenziale più rapido rispetto alle donne che partoriscono a termine, mentre le donne che partoriscono tardivamente presentano un tasso di crescita più lento (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Questi dati suggeriscono che il parto post-termine sia dovuto a meccanismi biologici alterati che regolano la durata della gravidanza. Ciò potrebbe essere dovuto a una predisposizione ereditaria derivante da polimorfismi nei geni del pathway fisiologico che collega il CRH al parto. È anche possibile che il fenotipo materno possa alterare la risposta dei tessuti materni ai normali segnali ormonali al momento del parto, come può accadere nelle donne obese.

Il CRH può stimolare direttamente la ghiandola surrenale fetale a produrre DHEA, un precursore della sintesi di estriolo placentare (Smith et al., 1998). Le concentrazioni plasmatiche materne di CRH sono correlate alle concentrazioni di estriolo (Smith et al., 2009). L'aumento di estriolo indotto dal CRH aumenta più rapidamente dei livelli di estradiolo nella fase avanzata della gravidanza, con conseguente aumento del rapporto estriolo/estradiolo che si ritiene crei un ambiente estrogenico nelle ultime settimane di gravidanza. Contemporaneamente, l'aumento del progesterone plasmatico materno che si verifica durante la gravidanza rallenta o addirittura diminuisce nella fase avanzata della gravidanza. Ciò potrebbe essere dovuto all'inibizione da parte del CRH della sintesi di progesterone placentare (Yang et al., 2006). Pertanto, l'effetto di promozione della gravidanza (rilassamento) del progesterone diminuisce all'aumentare dell'effetto di promozione del travaglio (contrazioni uterine) dell'estriolo. Queste variazioni nei rapporti sono state osservate nelle gravidanze pretermine, singole a termine e gemellari (Smith et al., 2009). La situazione nelle gravidanze post-termine è sconosciuta.

Sintomi gravidanza prematura

Il complesso sintomatico di un feto troppo maturo fu descritto per la prima volta da Ballantyne (1902) e Runge (1948), motivo per cui è chiamato sindrome di Ballantyne-Runge, e comprende l'assenza di untuosità caseosa, secchezza e macerazione della pelle del neonato (piedi "a bagno", palmi delle mani), così come a livello dell'inguine e delle pieghe ascellari, unghie lunghe, ossa del cranio dense, suture strette e fontanelle di dimensioni ridotte, colorazione verdastra o giallastra della pelle, membrane fetali, cordone ombelicale. Altre osservazioni indicano una gravidanza prolungata.

Una gravidanza prolungata, che dura più di 287 giorni, non è accompagnata da sofferenza fetale e si conclude con la nascita di un bambino sano e senza segni di ipermaturità. Pertanto, la gravidanza prolungata è considerata una condizione fisiologica finalizzata alla maturazione finale del feto.

Complicazioni e conseguenze

La gravidanza post-termine è associata a un aumento della mobilità e della morbilità fetale e neonatale, nonché della morbilità materna. Questi rischi sono maggiori di quanto inizialmente ritenuto. In passato, i rischi venivano sottostimati per due motivi. In primo luogo, studi precedenti sulla gravidanza post-termine furono pubblicati prima che l'ecografia diventasse un metodo di routine per definire la gravidanza. Di conseguenza, molte delle gravidanze incluse negli studi non erano effettivamente post-termine. Il secondo motivo è legato alla definizione stessa di morte fetale. I tassi di morte fetale sono stati tradizionalmente calcolati utilizzando le gravidanze partorite a una determinata età gestazionale, piuttosto che le gravidanze in corso (non ancora nate). Ciò ridurrà il tasso di morte fetale nelle gravidanze post-termine, poiché una volta partorito, il feto non è più a rischio di morte fetale intrauterina (IUFD). Pertanto, il denominatore appropriato non sono tutte le nascite a una determinata età gestazionale, ma le gravidanze in corso (non ancora nate) (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Uno studio retrospettivo su oltre 170.000 parti singoli, utilizzando un denominatore appropriato, ha dimostrato un aumento di 6 volte del tasso di nati morti nelle gravidanze post-termine, da 0,35 a 2,12 ogni 1.000 gravidanze in corso (Hilder et al., 1998).

Complicazioni nel feto e nel neonato

La mortalità perinatale, definita come nati morti più morti neonatali precoci, è doppia a 42 settimane di gestazione rispetto al termine (rispettivamente 4-7 contro 2-3 ogni 1.000 nati). Aumenta di quattro volte a 43 settimane e di cinque-sette volte a 44 settimane (Bakketeig e Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Questi dati mostrano inoltre che, calcolati su 1.000 gravidanze in corso, i tassi di mortalità fetale e neonatale aumentano drasticamente dopo le 40 settimane (Hilder et al., 1998).

L'insufficienza uteroplacentare, l'aspirazione di meconio e l'infezione intrauterina sono considerate le cause principali dell'aumento della mortalità perinatale in questi casi (Hannah, 1993).

La morbilità fetale aumenta anche nelle gravidanze post-termine e nelle gravidanze che superano le 41 settimane di gestazione. Tra queste, l'emissione di meconio, la sindrome da aspirazione di meconio, la macrosomia e la dismaturità. Le gravidanze post-termine rappresentano inoltre un fattore di rischio indipendente per basso pH del cordone ombelicale (acidemia neonatale), bassi punteggi di Apgar a 5 minuti (Kitlinski et al., 2003), encefalopatia neonatale (Badawi et al., 1998) e mortalità infantile nel primo anno di vita (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Sebbene alcune di queste morti infantili siano chiaramente dovute a complicazioni perinatali come la sindrome da aspirazione di meconio, la maggior parte ha una causa sconosciuta.

Circa il 20% dei feti post-termine presenta la sindrome da dismaturità, che si riferisce a neonati con caratteristiche simili al ritardo di crescita intrauterino cronico dovuto a insufficienza utero-placentare (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Queste includono pelle sottile, rugosa e squamosa (eccessiva desquamazione), corporatura esile (denutrizione), capelli e unghie lunghi, oligoidramnios e frequente emissione di meconio. Queste donne in gravidanza presentano un rischio maggiore di compressione del cordone ombelicale a causa di oligoidramnios, aspirazione di meconio e complicazioni neonatali a breve termine come ipoglicemia, convulsioni e insufficienza respiratoria.

Rischi materni

La gravidanza post-termine è associata a rischi significativi per la madre. Il rischio aumenta:

1. distocia del travaglio (9-12% contro 2-7% a termine);
2. gravi lacerazioni perineali (lacerazioni di 3° e 4° grado) associate a macrosomia (3,3% contro 2,6% a termine);
3. parto vaginale operativo; e
4. raddoppio del tasso di taglio cesareo (TC) (14% contro il 7% a termine) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Il taglio cesareo è associato a una maggiore incidenza di endometrite, emorragia e malattia tromboembolica (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Analogamente agli esiti neonatali, anche la morbilità materna aumenta con la gravidanza a termine fino alla 42a settimana di gestazione. Complicanze come corioamnionite, gravi lacerazioni perineali, taglio cesareo, emorragia postpartum ed endomiometrite aumentano dopo la 39a settimana di gestazione (Yoder et al., 2002; Caughey e Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008).

Diagnostica gravidanza prematura

La diagnosi tradizionale della gravidanza post-termine consiste in un calcolo adeguato dell'età gestazionale. Allo stesso tempo, i metodi più accurati attualmente includono calcoli basati sul primo giorno dell'ultima mestruazione e sui dati ecografici dalla 7a alla 20a settimana di gravidanza. Diversi autori considerano questi due metodi equivalenti. Tuttavia, alcuni ricercatori suggeriscono di basarsi esclusivamente sui dati biometrici ecografici per determinare l'età gestazionale nella gravidanza post-termine. Tra i fattori di rischio per la gravidanza post-termine, si distinguono diverse caratteristiche dell'anamnesi somatica, ostetrica e ginecologica e del decorso della gravidanza in corso.

Dall'anamnesi somatica, molti autori evidenziano l'età dei genitori superiore ai 30 anni e la presenza di patologie extragenitali nella madre. Tra le caratteristiche dell'anamnesi ostetrica e ginecologica, occorre prestare attenzione alla disfunzione mestruale, alla presenza di aborti e aborti spontanei, a malattie infiammatorie degli annessi uterini, a una storia di parti tardivi e a 3 o più parti imminenti.

Diagnostica di laboratorio della gravidanza post-termine

Con l'aumentare del termine della gravidanza post-termine, si verifica un progressivo esaurimento del sistema callecreina-chinina, che si manifesta con un contenuto di chininogeno estremamente basso (0,25-0,2 μg/ml, con N=0,5 μg/ml), una bassa attività della callecreina, dei suoi inibitori e un'attività esterasica spontanea del plasma sanguigno dopo 41 settimane di gravidanza.

Nella gravidanza post-termine, si osserva un'intensificazione dei processi di perossidazione lipidica sia nel corpo della donna gravida che in quello del feto, contribuendo all'inibizione degli enzimi che legano le membrane delle strutture subcellulari. Di conseguenza, le funzioni di detossificazione e produzione di energia risultano significativamente compromesse e, di conseguenza, si accumulano metaboliti tossici esogeni ed endogeni, con conseguente sviluppo di endotossiemia, che progredisce con l'aumentare del termine della gravidanza. L'intensità dell'endotossiemia può essere valutata in base alla capacità di assorbimento degli eritrociti e alla concentrazione di proteine a medio peso molecolare. Un aumento della perossidazione e dell'intossicazione endogena è correlato alla gravità dell'ipossia fetale.

La gravidanza post-termine è caratterizzata da un basso contenuto di prostaglandina F2α, che viene sintetizzata nella decidua e nel miometrio ed è il principale modulatore dello sviluppo del travaglio.

A termine di gravidanza superiore a 41 settimane, si osserva un aumento della viscosità plasmatica, della concentrazione di acido urico e una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno, antitrombina III e conta piastrinica. Una concentrazione di fibronectina fetale > 5 ng/ml nella secrezione cervicovaginale nelle donne con termine di gravidanza superiore a 41 settimane indica un'elevata predisposizione biologica dell'organismo al travaglio e al suo inizio spontaneo entro i successivi 3 giorni. La sensibilità e la specificità di questo metodo sono rispettivamente del 71 e del 64%.

È estremamente importante studiare le caratteristiche dello stato funzionale del complesso fetoplacentare e del feto nella gravidanza post-termine (ecografia, Doppler e studi cardiotocografici). Durante lo studio ecografico, viene eseguita una fetometria per determinare il peso presunto del feto e valutarne lo sviluppo anatomico. Nel 12,2% dei casi viene rilevato un IUGR di grado I-II, che non differisce significativamente dalla frequenza di rilevamento della sindrome nella gravidanza prolungata. Allo stesso tempo, nell'80% dei casi abbiamo rilevato una forma asimmetrica di IUGR e nel 20% una forma simmetrica. La gravidanza post-termine è caratterizzata dal rilevamento di segni ecografici di marcate alterazioni involutive-distrofiche (GIII con pietrificazioni). Il valore medio dell'indice del volume del liquido amniotico nel gruppo di gravidanza post-termine era 7,25±1,48; tipico della gravidanza post-termine è il rilevamento di una quantità ridotta di liquido amniotico.

Studio Doppler

Il fattore più importante per predire gli esiti perinatali è la determinazione delle fasi dei disturbi emodinamici fetali durante la gravidanza post-termine.

• Stadio I - alterazione del flusso sanguigno intraplacentare e fetoplacentare. In questo stadio, non si riscontrano alterazioni dell'emodinamica fetale arteriosa e venosa. Si osserva un aumento delle resistenze vascolari nell'arteria ombelicale e nei suoi rami terminali, nonché nelle arterie spirali. Gli indicatori della composizione gassosa e dell'equilibrio acido-base del sangue del cordone ombelicale sono nella norma.
• Stadio II - centralizzazione della circolazione sanguigna fetale. Alla nascita si osserva ipossiemia nel sangue del neonato. In questo stadio si distinguono due stadi successivi.
  • IIa - segni iniziali di centralizzazione della circolazione arteriosa fetale con flusso sanguigno venoso e intracardiaco invariato, caratterizzati da:
    • una diminuzione della resistenza nell'arteria cerebrale media (non superiore al 50%) o un aumento della resistenza vascolare nell'aorta;
    • riduzione del CPC (a 0,9);
    • un aumento della resistenza nelle arterie renali del feto non superiore al 25% della norma.
  • IIb - Centralizzazione moderata della circolazione sanguigna con alterazione del flusso sanguigno nel dotto venoso e aumento della portata sanguigna sulla valvola aortica. In questa fase, si riscontrano i seguenti sintomi:
    • aumento simultaneo della resistenza vascolare nell'aorta e diminuzione nell'arteria cerebrale media;
    • diminuzione del CPC;
    • aumento della velocità media del flusso sanguigno (Tamx) nel dotto venoso;
    • aumento della velocità media del flusso sanguigno lineare e volumetrico nella valvola aortica.
• Stadio III - marcata centralizzazione della circolazione fetale con alterazione del deflusso venoso e scompenso dell'emodinamica centrale e intracardiaca. Alla nascita, nel sangue del cordone ombelicale del neonato si osserva ipossiemia associata ad acidosi e ipercapnia. Gli indicatori dopplerometrici in questo stadio sono caratterizzati da:
  • una diminuzione della resistenza vascolare nell'arteria mesenterica superiore al 50% rispetto alla norma, una diminuzione del CPC inferiore a 0,8;
  • aumento progressivo della resistenza vascolare nell'aorta e nelle arterie renali di oltre l'80%;
  • nel dotto venoso - un aumento del rapporto S/A, PIV (più di 0,78) e una diminuzione del Tamx;
  • nella vena cava inferiore - un aumento di PIV, IPI e %R (oltre il 36,8%);
  • nelle vene giugulari - un aumento del rapporto S/A, PIV (superiore a 1,1) e una diminuzione del Tamx;
  • una diminuzione della velocità media lineare e volumetrica a livello delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare;
  • aumento della frequenza cardiaca, riduzione del volume sistolico, dei volumi telesistolico e telediastolico del ventricolo sinistro e della gittata cardiaca.

Gli stadi identificati delle alterazioni emodinamiche fetali riflettono la progressione costante dei disturbi funzionali del feto in condizioni di ipossia intrauterina cronica durante la gravidanza post-termine. Quando nel sangue del cordone ombelicale di un neonato viene rilevata ipossiemia associata a iperacidemia e ipercapnia, la frequenza di esiti perinatali avversi è 4,8 volte superiore rispetto al gruppo con ipossiemia isolata. Di conseguenza, iperacidemia e ipercapnia riflettono marcati disturbi metabolici fetali e un progressivo deterioramento delle sue condizioni in condizioni di ipossia cronica durante la gravidanza post-termine.

Cardiotocografia

Con questo metodo, allo stadio I, si rilevano i segni iniziali di ipossia intrauterina cronica (20,93%) e ipossia fetale moderata (6,97%). Allo stadio IIa, la frequenza dei segni iniziali di ipossia fetale è aumentata di 2 volte, mentre quella dell'ipossia moderata di 4,13 volte. Allo stadio IIb, la frequenza di ipossia fetale moderata e grave aumenta significativamente. Allo stadio III, è stata rilevata solo ipossia fetale grave (65,1%) e moderata (30,2%).

Il programma di screening delle donne in gravidanza comprende:

• identificazione delle donne in gravidanza a rischio di gravidanza post-termine;
• fetometria ecografica con valutazione dei segni di maturità del neonato;
• valutazione della quantità e della qualità del liquido amniotico;
• valutazione del grado di maturità della placenta;
• cardiotocografia;
• valutazione dell'emodinamica fetale (arteria cerebrale media, aorta, dotto venoso, vena cava inferiore);
• valutazione del profilo biofisico del feto;
• valutazione della maturità cervicale;
• amnioscopia.

Diagnosi differenziale

Durante un esame completo delle donne con gravidanza prolungata, viene rivelato quanto segue:

• nel 26,5% delle osservazioni - grado II, nel 51,8% - grado III maturità placentare;
• nel 72,3% delle osservazioni - quantità normale di liquido amniotico;
• nell'89,2% delle osservazioni - indicatori normali del flusso sanguigno feto-placentare e nel 91,6% - rapporto cerebroplacentare normale;
• nel 100% delle osservazioni - indicatori normali dell'emodinamica centrale del feto, del suo flusso sanguigno transvalvolare e venoso;
• una diminuzione del CPC con indicatori normali del flusso sanguigno fetoplacentare e fetale indica la presenza di deviazioni nello stato funzionale del feto ed è caratteristica di IUGR, infezione intrauterina e ipossia fetale cronica.

Trattamento gravidanza prematura

Una datazione accurata della gravidanza è fondamentale per la diagnosi e la gestione della gravidanza post-termine (Mandruzzato et al., 2010). L'ultima mestruazione è stata tradizionalmente utilizzata per calcolare la data presunta del parto (EDD). Tuttavia, possono esserci molte inesattezze dovute a irregolarità del ciclo, recente uso di contraccettivi ormonali o sanguinamento nelle prime fasi della gravidanza.

È stato dimostrato che lo screening ecografico di routine per la gravidanza riduce il tasso di diagnosi false positive e quindi il tasso complessivo di gravidanze post-termine dal 10-15% a circa il 2-5%, riducendo al minimo gli interventi non necessari (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Gli obiettivi del trattamento della gravidanza post-termine sono: correzione dei disturbi emodinamici fetali, prevenzione della progressione fetale durante il travaglio, preparazione del canale del parto per il travaglio, induzione del travaglio.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Superamento dell'età gestazionale di 40 settimane e 3 giorni con data di nascita calcolata con precisione, presenza di fattori di rischio per gravidanza post-termine e canale del parto non sufficientemente preparato.

Trattamento farmacologico della gravidanza post-termine

Per correggere le condizioni del feto durante la gravidanza post-termine viene utilizzato il farmaco esobendina + etamivan + etofillina (instenon), un farmaco combinato con effetto neuroprotettivo basato sul potenziamento reciproco degli effetti dei suoi componenti.

Indicazioni per la somministrazione del farmaco esobendina + etamivan + etofillina:

• flusso sanguigno alterato nell'arteria ombelicale del feto (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• diminuzione del coefficiente cerebroplacentare (CPC < 1,10);
• segni iniziali di centralizzazione della circolazione fetale;
• Segni iniziali di ipossia fetale secondo i dati CTG. I fattori elencati che indicano i primi segni di sofferenza fetale non richiedono un parto d'urgenza, ma indicano la necessità di correggere la condizione aumentando le capacità adattive del cervello fetale durante il travaglio.

Preparazione al parto in gravidanza post-termine

Metodi meccanici di irritazione cervicale:

• Distacco del polo inferiore della vescica fetale. Il distacco del polo inferiore della vescica fetale può anche portare a un aumento della sintesi di prostaglandine e alla "maturazione" della cervice. Il distacco del polo inferiore della vescica fetale, eseguito quotidianamente o 2-3 volte a settimana, aiuta a preparare la cervice al travaglio e a indurlo. Questo metodo è altamente efficace, facile da eseguire, ha una bassa frequenza di effetti collaterali ed è poco costoso. Gli svantaggi includono il fastidio avvertito dalla donna incinta durante l'esame, rare emorragie e la possibilità di rottura delle membrane fetali.
• Dilatazione cervicale con palloncino. Per la dilatazione cervicale con palloncino, viene utilizzato un catetere a palloncino di Foley. Viene inserito e gonfiato nel canale cervicale. Questo metodo espande meccanicamente il canale cervicale e migliora la sintesi di prostaglandine. Attraverso il catetere, è possibile introdurre una soluzione salina nello spazio extra-amniotico, espandendo il segmento uterino inferiore e facilitando l'inizio del travaglio.
• Dilatatori meccanici di origine naturale e sintetica. Per preparare la cervice al travaglio, vengono utilizzati dilatatori cervicali di origine naturale - laminaria - e sintetici - dilapan, gipan, lamicel - sonde con un diametro da 2 a 4 mm e una lunghezza di 60-65 mm. La laminaria è realizzata con materiale naturale ricavato dall'alga Laminaria japonicum. I dilatatori sintetici sono realizzati con polimeri chimicamente e biologicamente inerti con buona igroscopicità. Le sonde-dilatatori vengono inserite nel canale cervicale nella quantità necessaria. Grazie alla loro igroscopicità, assorbono il fluido contenuto nel canale cervicale, si espandono significativamente ed esercitano una pressione radiale sul canale cervicale. Dilatano meccanicamente la cervice e facilitano l'inizio del travaglio. I dilatatori sintetici del canale cervicale non causano fastidio e sono ben tollerati dalle pazienti. L'uso limitato dei dilatatori sintetici è associato a cautela a causa della loro lunga permanenza nel canale cervicale, che aumenta il rischio di infezione ascendente. I metodi di azione meccanica descritti sulla cervice causano una reazione di risposta di sintesi di prostaglandine endogene E2 nella cervice, che contribuisce alla riduzione della quantità e alla destabilizzazione del collagene nella sua struttura, con un effetto rilassante sulla muscolatura liscia. Inoltre, le prostaglandine E2 sono considerate dominanti all'inizio del travaglio.

Medicinali

Vengono utilizzati preparati del gruppo delle prostaglandine E2. I preparati a base di prostaglandine E2, i più comuni e testati in ostetricia pratica, per preparare la cervice al travaglio e indurla, includono i preparati a base di prostaglandine E2. Le prostaglandine E2 sono disponibili in varie forme farmaceutiche: sotto forma di gel per uso intracervicale, compresse vaginali e ovuli. L'efficacia delle prostaglandine E2 nella maturazione della cervice e nell'avvio del travaglio raggiunge l'80-83%. Tuttavia, il loro uso può causare lo sviluppo di un travaglio scoordinato e violento e il distacco prematuro di placenta in posizione normale. Di conseguenza, le prostaglandine E2 devono essere somministrate solo in ospedali ostetrici con monitoraggio cardiotocografico obbligatorio dell'attività cardiaca fetale e della contrattilità uterina.

Educazione del paziente

Necessariamente:

• insegnare alle donne a tenere un calendario mestruale per essere in grado di calcolare con precisione l'età gestazionale e la data prevista del parto; contare i movimenti fetali per determinare tempestivamente il rischio di ipossia fetale quando l'attività motoria diminuisce o aumenta;
• informare la paziente sulla necessità di una valutazione approfondita delle condizioni del feto in caso di gestazione superiore a 40 settimane e 3 giorni e sull'eventuale ricovero in presenza di fattori prognostici sfavorevoli.

Ulteriore gestione

Standard per l'esame e la gestione delle donne con un termine di gravidanza superiore alle 40 settimane:

• Esecuzione di diagnosi differenziali di gravidanze post-termine e prolungate.

Si deve prendere in considerazione una gravidanza post-termine nei seguenti casi: primo parto imminente in una donna incinta di età superiore ai 30 anni, ciclo mestruale regolare, anamnesi di malattie sessualmente trasmissibili e malattie infiammatorie croniche degli annessi uterini, indicazione di parto tardivo, rispetto dell'età gestazionale calcolata in base al primo giorno dell'ultima mestruazione e ai dati dell'ecografia eseguita tra la 7a e la 20a settimana di gestazione, presenza di una cervice "immatura" o "insufficientemente matura", rilevamento di una placenta di stadio GIII o di oligoidramnios durante l'ecografia.

Una gravidanza prolungata è indicata da: età della gestante da 20 a 30 anni; disfunzione delle ovaie con ciclo mestruale irregolare o prolungato (> 35 giorni); discrepanza tra l'età gestazionale determinata dal primo giorno dell'ultima mestruazione e l'ecografia; rilevamento di una cervice "matura"; placenta di maturità GI e GIII senza pietrificazioni e una normale quantità di liquido amniotico all'ecografia.

• Per valutare correttamente le condizioni del feto e prevenire esiti perinatali avversi, tutte le donne in gravidanza con un periodo di gestazione superiore alle 40 settimane devono sottoporsi a un esame ecografico Doppler per valutare l'emodinamica arteriosa del feto.
• Se l'emodinamica fetale non cambia, l'organismo viene preparato al parto mediante estrogeni, somministrazione intracervicale di gel di prostaglandina E2 con controllo CTG dinamico (quotidiano) e monitoraggio dello stato del flusso sanguigno fetale (ogni 3 giorni).
• Quando viene rilevata la centralizzazione della circolazione sanguigna, è indicato uno studio del flusso sanguigno venoso e dell'emodinamica intracardiaca per chiarire le capacità compensatorie del feto e selezionare il metodo e il momento del parto.
• Durante la gravidanza post-termine, l'emodinamica fetale cambia in fasi:

Stadio I - disturbi del flusso sanguigno intraplacentare e fetoplacentare. In questo stadio, non si riscontrano disturbi dell'emodinamica fetale arteriosa e venosa. Si osserva un aumento della resistenza vascolare nell'arteria ombelicale e nei suoi rami terminali, nonché nelle arterie spirali. Gli indicatori della composizione gassosa e dell'equilibrio acido-base del sangue del cordone ombelicale sono nella norma.

Stadio II - centralizzazione della circolazione fetale. Alla nascita, si osserva ipossiemia nel sangue del neonato. In questa fase, si devono distinguere due fasi successive:

• IIa - segni iniziali di centralizzazione della circolazione arteriosa fetale con flusso sanguigno venoso e intracardiaco invariato;
• IIb - centralizzazione moderatamente pronunciata della circolazione sanguigna con flusso sanguigno alterato nel dotto venoso e aumento della velocità del flusso sanguigno nella valvola aortica.

Stadio III - marcata centralizzazione della circolazione fetale con alterazione del deflusso venoso e scompenso dell'emodinamica centrale e intracardiaca. Nel sangue del cordone ombelicale del neonato alla nascita - ipossiemia associata ad acidosi e ipercapnia.

• Se si rileva un CPC ridotto (< 1,1), una centralizzazione dell'emodinamica fetale (centralizzazione iniziale: SDO nell'MCA < 2,80; nell'Ao > 8,00) con un aumento della velocità media del flusso sanguigno nel dotto venoso (centralizzazione moderata: SDO nell'MCA < 2,80; nell'Ao > 8,00; Tamx nel VP > 32 cm/s), si evidenziano i primi segni di ipossia fetale secondo i dati CTG, è indicata la somministrazione endovenosa di esobendina + etamivan + etofillina in termini di preparazione prenatale per aumentare la capacità adattiva del cervello fetale.
• In caso di centralizzazione iniziale (SDO nell'arteria cerebrale media < 2,80; o nell'aorta fetale > 8,00), in presenza di una buona predisposizione biologica al parto, anamnesi ostetrica e ginecologica senza complicazioni, dimensioni fetali medie, è possibile un parto programmato attraverso il canale del parto naturale dopo amniotomia, sotto attento monitoraggio cardiaco del sistema cardiovascolare fetale. La mancanza di predisposizione biologica al parto, un'anamnesi ostetrica e ginecologica aggravata e le grandi dimensioni fetali impongono il parto tramite taglio cesareo programmato.
• In caso di centralizzazione moderata dell'emodinamica fetale (SDO nell'arteria cerebrale media < 2,80 e nell'aorta > 8,00; Tamx nella vena cava superiore > 32 cm/s) dovuta alla tensione di tutti i meccanismi compensatori del feto e all'assenza di capacità di riserva per il travaglio, è indicato il parto cesareo programmato.
• Il rilevamento di disturbi nei canali arterioso e venoso del flusso sanguigno fetale (marcata centralizzazione: SDO nell'arteria cerebrale media (MCA) < 2,80 e nell'aorta > 8,00; nel VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; nella vena cava inferiore %R > 16%, PIV > 1,2) in combinazione con ipossia fetale moderata o grave secondo i dati CTG indica uno scompenso dell'emodinamica fetale e richiede un parto cesareo d'urgenza.

Prevenzione

• Identificazione di un gruppo a rischio per la gravidanza post-termine tra le donne che cercano assistenza prenatale.
• Prevenzione dell'insufficienza placentare e del feto di grandi dimensioni.
• Calcolo accurato del periodo di gravidanza e della data del parto, tenendo conto della data dell'ultima mestruazione (con ciclo mestruale regolare) e di un'ecografia eseguita prima della 20a settimana di gravidanza.
• Ricovero tempestivo di una donna incinta per preparare il canale del parto al parto e valutare le condizioni del feto.

Previsione

Con una valutazione tempestiva e approfondita delle condizioni del feto e un'adeguata strategia ostetrica, la prognosi è favorevole. Gli indicatori dello sviluppo fisico e neuropsichico dei bambini non differiscono da quelli dei parti precoci senza complicazioni. Tuttavia, in caso di complicanze, in particolare grave ipossia fetale, traumi alla nascita e aspirazione di meconio, la prognosi è meno favorevole. Le perdite perinatali raggiungono il 7%, mentre il danno ipossico-ischemico al sistema nervoso centrale arriva al 72,1%.

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