Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata: sintomi, diagnosi, trattamento

Distacco prematuro della placenta normalmente localizzata - prematura (prima della nascita del bambino) separazione della placenta dalla parete dell'utero.

Epidemiologia del distacco prematuro della placenta normalmente localizzata

La frequenza del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata varia dallo 0,4 all'1,4%. La mortalità materna in questa patologia è 1,6-15,6%, mortalità perinatale - 20-35,0 ‰.

Classificazione del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Non esiste una classificazione uniforme del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

Con un distacco di placenta normalmente localizzata distinguere:

• distacco con sanguinamento esterno o visibile - scarico di sangue dalla vagina;
• distacco con emorragia interna o nascosta - il sangue si accumula tra la placenta e la parete uterina, formando un ematoma retrocolare;
• distacco con emorragia combinata o mista - c'è sanguinamento sia nascosto che visibile. Sui distaccamenti di area si distinguono:
• parziale (progressivo o non progressivo);
• pieno.

In base al grado di gravità del quadro clinico, il distacco è suddiviso in:

• luce (distacco di una piccola porzione di placenta);
• medio (distacco 1/4 della superficie della placenta);
• pesante (distacco superiore ai 2/3 della superficie della placenta).

Diagnosi del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Anamnesi ed esame fisico

Alla donna incinta viene spesso diagnosticata una lunga gestazione lenta, ipertensione, malattia renale, malattie infettive acute. Distacco meno prematura avviene dopo l'amniocentesi fetale cefalica esterna, trauma addominale di varie eziologie, rapide variazioni di volume dovute a amniorrhea uterina a polyhydramnios.

• Con il distacco prematuro della placenta normalmente localizzata di grado lieve durante la gravidanza, lo stato della gravidanza è soddisfacente. Mucose visibili e tegumenti colore normale o multiplo pallido accelerato impulsi, ma riempimento soddisfacente, c'è un leggero dolore in utero, spesso segni di emorragia esterna, osservano talvolta sanguinamento scarsa dal tratto genitale. La condizione fetale è soddisfacente. Durante la gravidanza, la diagnosi può essere fatta con l'aiuto degli ultrasuoni (rilevazione dell'ematoma retroplacentare, se il sangue non viene rilasciato all'esterno). La diagnosi definitiva viene stabilita dopo il parto, quando sulla superficie della madre la placenta è determinata da una depressione simile a un cratere e da un coagulo di sangue.
• Con un distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata di grado medio durante la gravidanza, la condizione di una donna incinta è di gravità moderata. Ci sono sintomi di shock emorragico: mucose visibili e pelle pallida, la pelle è fredda al tatto, umida. Il polso è frequente, il riempimento e la tensione sono deboli, la pressione sanguigna si abbassa, la respirazione è accelerata. L'utero è stretto, di consistenza densa, di forma asimmetrica a causa di un ematoma retropacentale, ed è nettamente doloroso alla palpazione in una determinata area. È spesso determinato dalla convessità e dalla tensione locali sul luogo della distacco della placenta quando è localizzato sulla parete anteriore dell'utero. A causa del dolore dell'utero, è impossibile palpare le piccole parti del feto. L'attività motoria del feto è espressa o indebolita, mentre l'auscultazione è contrassegnata dalla tachicardia o dalla bradicardia nel feto. Possibile la sua morte a causa dell'ipossia acuta. Determina la perdita di sangue (luminosa o scura) dal tratto genitale.
• Con il distacco prematuro di grave gravità, l'insorgenza della malattia è improvvisa. Ci sono dolori acuti nell'addome, grave debolezza, vertigini, spesso svenimento. La pelle e le mucose visibili sono pallide, il viso è coperto di sudore freddo. L'impulso è rapido, debole riempimento e tensione. La pressione sanguigna è diminuita. L'addome è bruscamente gonfiato, l'utero è teso, doloroso alla palpazione, con gonfiore locale, piccole parti del feto e palpitazioni non determinate a causa del tono pronunciato e del dolore dell'utero. Il sanguinamento esterno dal tratto genitale è assente o mite, è sempre secondario e, rispetto a quello interno, è meno abbondante. Di grande importanza per la diagnosi è l'opzione di distacco della placenta.
• Con un distacco del bordo, si osserva sanguinamento esterno, di solito non accompagnato da sindrome del dolore. Con il distacco centrale della placenta e la formazione di un ematoma, il sanguinamento esterno è assente anche nella sindrome da dolore grave. Questa è una forma estremamente pericolosa, che porta alla morte del feto, gravi disturbi ipovolemici nella madre. Un classico quadro di distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata è osservato solo nel 10% delle donne. In 1/3 delle donne incinte non esiste la sindrome del dolore come uno dei segni diagnostici importanti di questa patologia. I principali sintomi clinici del distacco sono la secrezione sanguigna dal tratto genitale e segni di ipossia fetale intrauterina.

Metodi di ricerca speciali

Valutazione della gravità dell'emorragia.

• Analisi del sangue biochimica (proteina inferiore a 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fase di ipercoagulazione - aumentata la quantità di tromboplastina e protrombina, tempo di coagulazione inferiore a 4 min, test di paracopolazione (etanolo, b-naftolo, protamina-solfato) non sono cambiati;
  • fase di transizione - la quantità di fibrinogeno inferiore a 2 g / l, test paracoagulation positivi, maggiore quantità di prodotti di degradazione della fibrina, tempo di trombina più di 30-35 secondi, tempo di protrombina maggiore di 20 secondi, il numero di antitrombina III almeno il 75%;
  • Fase hypocoagulation: la quantità di fibrinogeno inferiore a 1,5 g / l, test paracoagulation sono spesso negative, degradazione della fibrina prodotti contenenti oltre 2 × 10 ^-2 g / L, tempo di trombina oltre 35 s, tempo di protrombina più di 22 secondi, il numero di antitrombina III 30-60 %, il numero di piastrine è diminuito.
• Ultrasuoni (determinare la posizione di distacco della placenta, la dimensione dell'ematoma retrovascolare, la sua struttura). Con un distacco del bordo della placenta con sanguinamento esterno, non si trova sempre.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Diagnosi differenziale del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

La diagnosi differenziale deve essere eseguita con le seguenti condizioni.

• Il sanguinamento durante la presentazione della placenta si combina raramente con patologia vascolare (gestosi, ipertensione), pielonefrite. Lo shock emorragico non è tipico. Tipico ripetitivo, non accompagnato da sintomi dolorosi di sanguinamento. L'utero è indolore alla palpazione, di forma e dimensioni normali. Posizione fetale spesso pelvica, obliqua, trasversale. La parte attuale si trova in alto sopra l'ingresso della piccola pelvi. Il feto soffre in modo insignificante.
• Il sanguinamento dopo la rottura del seno marginale della placenta si verifica improvvisamente alla fine della gravidanza o nella prima fase del travaglio. Di solito si ferma per 10 minuti. Sangue che scorre scarlatto. Potrebbe esserci un secondo sanguinamento. Le donne incinte con questa patologia spesso hanno gestosi, gravidanze multiple. La prognosi per il feto è favorevole. La diagnosi definitiva viene stabilita dopo il parto, quando vengono determinati il seno disturbato e i coaguli di sangue, fissati al bordo della placenta.
• Rottura del cordone ombelicale con un attacco pleurico. Il sanguinamento (di origine fruttuosa) si sviluppa improvvisamente con la dissezione artificiale o artificiale della vescica fetale, un colore lieve e scarlatto, che porta rapidamente alla morte del feto. Il frutto morto è bianco pallido (anemia). Questa patologia dovrebbe essere assunta se la frequenza cardiaca fetale inizia a soffrire immediatamente dopo l'apertura delle membrane e l'inizio del sanguinamento. La diagnosi definitiva viene stabilita dopo l'esame della placenta: i vasi rotti del cordone ombelicale sono attaccati alle membrane o ad un lobo aggiuntivo della placenta.
• Rottura dell'utero durante la gravidanza (dal rumine). L'utero dopo la rottura diminuisce di volume, il feto è morto, palpabile sotto la parete addominale. Incinta in stato di shock (la pelle è pallida, il polso è già caldo, la pressione sanguigna si riduce drasticamente). Un'incisione addominale di emergenza è mostrata, e, di regola, la rimozione dell'utero.
• Il sanguinamento dalle vene varicose delle vene varicose della vagina, l'ectopia, i polipi, il carcinoma cervicale può essere escluso esaminando la vagina e la cervice usando specchietti riscaldati.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

• Anestesista: la necessità di parto addominale.
• Rianimatore neonatologo: necessità di rianimazione alla nascita di un bambino in stato di asfissia moderata o grave.

Trattamento del distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

Lo scopo del trattamento

Smetti di sanguinare

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Sanguinamento dal tratto genitale di qualsiasi intensità.

Trattamento non farmacologico

Riposo a letto

Terapia farmacologica

La scelta del metodo di trattamento per il distacco prematuro della placenta è determinata dalla gravità dell'emorragia, dallo stato della madre e dal feto.

Quando il distacco della placenta durante la gravidanza (quando il termine di fino a 34-35 settimane), se lo stato della donna in stato di gravidanza e il feto non soffre in maniera significativa, nessun sanguinamento esterno ed interno pronunciato, vigile attesa è possibile.

La terapia ha lo scopo di trattare la malattia che ha causato il distacco (ipertensione, gestosi, ecc.), Una diminuzione del tono dell'utero, la correzione dell'emostasi, la lotta contro l'anemia e lo shock.

Il trattamento è effettuato sotto la supervisione di ultrasuoni, Doppler, KTG; include il riposo a letto, l'introduzione di antispastici, disaggregati, multivitaminici, farmaci antianemici:

• drotaverina soluzione al 2% 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilato IV, in / m 2-4 ml, quindi ogni 4-6 ore, 2 ml ciascuno. Con il distacco della placenta, non è possibile utilizzare β-adrenomimetici.

Principi di base del trattamento dello shock emorragico.

• Smetti di sanguinare
• Mantenere macro e microcircolazione (emodiluizione controllata).
• Correzione dell'acidosi metabolica concomitante (soluzione di bicarbonato di sodio al 4% alla velocità di 2 ml / kg di peso corporeo).
• Somministrazione di glucocorticoidi (0,7-0,5 g di idrocortisone o dosi equivalenti di prednisolone o desametasone).
• Mantenimento di una diuresi adeguata a 50-60 ml / h con basse dosi di furosemide (10-20 mg) dopo la somministrazione di ciascun litro di liquido.
• Trasferimento dei pazienti alla ventilazione artificiale del polmone con aumento dell'ipercapnia (aumento di RCO2 a 60 mm Hg), presenza di sintomi di insufficienza respiratoria.
• L'uso di antibiotici a partire da farmaci cefalosporini.
• Anestesia adeguata

Trattamento chirurgico

A forme moderate e gravi di distacco prematuro della placenta normalmente situata durante la gravidanza mostra la consegna da taglio cesareo d'urgenza nell'interesse della gravidanza indipendentemente dal fatto che il feto era vivo. Quando ci sono più emorragie nella parete uterina (utero Couvelaire) è un'isterectomia, senza appendici a causa del rischio di sanguinamento nel periodo postoperatorio sullo sfondo di coagulopatia e ipotensione uterina.

Educazione del paziente

Una donna incinta dovrebbe essere informata del ricovero immediato in ospedale con la comparsa di scariche di sangue anche minori dal tratto genitale.

Ulteriore gestione

Nei 2-3 giorni continuate la terapia infusionale e la correzione dell'equilibrio elettrolitico, ponete un clistere purificante, praticate la ginnastica respiratoria. Il 5 ° -6 ° giorno, viene eseguita l'ecografia per valutare le dimensioni dell'utero, la sua cavità, la condizione delle suture, la presenza di ematomi. Il 6-7 ° giorno, le cuciture vengono rimosse dalla parete addominale anteriore.

Prospettiva

La prognosi riguardante la vita della madre e del feto è mista. L'esito della malattia dipende dal fattore eziologico, dalla gravità del distacco, dalla tempestività della diagnosi, dalla natura del sanguinamento (esterno, interno), dalla scelta di un adeguato metodo di trattamento, dallo stato del corpo in stato di gravidanza, dal grado di maturità del feto.

Prevenzione

Diagnosi tempestiva e trattamento delle donne in gravidanza con patologie che portano alla distensione della placenta (ipertensione arteriosa, gestosi, ecc.), Diminuzione del tono dell'utero, correzione dell'emostasi.

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