Herpes simplex (infezione da herpes)

L'infezione da herpes (herpes simplex) è una malattia virale antropogenica diffusa, con meccanismo di trasmissione prevalentemente per contatto del patogeno, caratterizzata da danni alla cute esterna, al sistema nervoso e da un decorso cronico-recidivante.

Il virus herpes simplex (tipo 1 e 2) causa un'infezione ricorrente caratterizzata da lesioni a carico di cute, bocca, labbra, occhi e genitali. Un'infezione grave può provocare encefalite, meningite, herpes neonatale e, nei pazienti immunocompromessi, herpes disseminato. Sulla cute o sulle mucose compaiono, su una base leggermente rialzata e infiammata, singoli o multipli gruppi di piccole vescicole ripiene di liquido trasparente. La diagnosi di herpes simplex (infezione da herpes) è clinica; la conferma di laboratorio della diagnosi include coltura, PCR, immunofluorescenza diretta o metodi sierologici. Il trattamento dell'herpes simplex (infezione da herpes) è sintomatico; in caso di infezione grave, aciclovir, valaciclovir e famciclovir sono utili, soprattutto se l'infezione inizia precocemente, o in caso di recidive o infezioni primarie.

Codici ICD-10

• B00.0. Eczema erpetico.
• B00.1. Dermatite vescicolare erpetica.
• B00.2. Gengivostomatite e faringostomatite virale erpetica.
• B00.3. Meningite virale erpetica (G02.0).
• B00.4. Encefalite virale erpetica (G05.1).
• B00.5. Malattia oculare causata da virus erpetico.
• B00.7. Malattia virale erpetica disseminata.
• B00.8. Altre forme di infezione da virus herpes.
• B00.9. Infezione virale da herpes, non specificata.

Quali sono le cause dell'herpes simplex (infezione da herpes)?

L'herpes simplex (infezione da herpes) è causata dal virus herpes simplex (HSV). Ne esistono due tipi immunologici. L'HSV-1 causa solitamente herpes labiale e cheratite. L'HSV-2 colpisce solitamente i genitali e la pelle. L'infezione si verifica principalmente attraverso il contatto diretto con le zone colpite, soprattutto durante il contatto ravvicinato.

Il virus herpes simplex persiste in stato latente nei gangli nervosi; le recidive delle eruzioni cutanee erpetiche sono provocate da eccessiva esposizione alla luce solare, malattie con elevata temperatura, stress fisico o emotivo e indebolimento del sistema immunitario. Spesso il fattore scatenante rimane sconosciuto. Le ricadute sono solitamente meno gravi e generalmente diminuiscono nel tempo.

Quali sono i sintomi dell'herpes simplex (infezione da herpes)?

I sintomi dell'herpes semplice (infezione da herpes) e il decorso della malattia dipendono dalla localizzazione del processo, dall'età del paziente, dallo stato immunitario e dalla variante antigenica del virus.

Le lesioni più comuni sono quelle della pelle e delle mucose. Lesioni oculari (cheratite erpetica), infezioni del sistema nervoso centrale e herpes neonatale sono rare, ma presentano manifestazioni cliniche molto gravi. L'HSV, in assenza di manifestazioni cutanee, raramente causa epatite fulminante. L'infezione da herpes è particolarmente grave nei pazienti con infezione da HIV. Possono verificarsi esofagite progressiva e persistente, colite, ulcere perianali, polmonite, encefalite e meningite. L'HSV può esordire con un eritema multiforme, probabilmente a seguito di una risposta immunitaria al virus. L'eczema erpetico è una complicanza dell'infezione da HSV nei pazienti con eczema quando l'herpes colpisce le aree eczematose.

Lesioni della pelle e delle mucose. L'eruzione cutanea può comparire in qualsiasi punto della pelle e delle mucose, ma più frequentemente intorno alla bocca, sulle labbra, sulla congiuntiva e sulla cornea, e sui genitali. Dopo un breve periodo prodromico (tipicamente meno di 6 ore in caso di recidiva di HSV-1), quando si avvertono formicolio e prurito, compaiono piccole vescicole tese su una base eritematosa. Singoli gruppi di vescicole variano da 0,5 a 1,5 cm di diametro, a volte gruppi di esse si fondono. Le lesioni cutanee saldamente fuse con i tessuti sottostanti (ad esempio, su naso, orecchie, dita) possono essere dolorose. Dopo alcuni giorni, le vescicole iniziano a seccarsi, formando una sottile crosta giallastra. La guarigione avviene 8-12 giorni dopo l'insorgenza della malattia. Le singole lesioni erpetiche di solito guariscono completamente, ma a causa della recidiva delle eruzioni cutanee nelle stesse aree, sono possibili atrofia e cicatrici. Occasionalmente, può verificarsi un'infezione batterica secondaria. Nei pazienti con ridotta immunità cellulare dovuta a infezione da HIV o altre cause, le lesioni cutanee possono persistere per settimane o più. L'infezione localizzata può diffondersi frequentemente e in modo drammatico nei pazienti immunocompromessi.

La gengivostomatite erpetica acuta è spesso causata da un'infezione primaria da HSV-1 ed è tipica dei bambini. Occasionalmente, l'HSV-2 può causare la malattia attraverso il contatto oro-genitale. Le vesciche all'interno della bocca e sulle gengive si rompono nel giro di poche ore o giorni, formando ulcere. Febbre e dolore sono comuni. La difficoltà a mangiare e bere può portare a disidratazione. Dopo la risoluzione, il virus rimane dormiente nei gangli semilunari.

L'herpes labiale è solitamente una recidiva del virus herpes simplex. Si sviluppa sotto forma di ulcere sul bordo vermiglio delle labbra o, meno comunemente, di ulcere della mucosa del palato duro.
Il patereccio erpetico è una lesione eritematosa, gonfia e dolorosa della falange distale, causata dalla penetrazione del virus herpes simplex attraverso la pelle ed è più comune negli operatori sanitari.

L'herpes genitale è la malattia ulcerosa più comune nei paesi sviluppati, trasmessa attraverso i rapporti sessuali. È solitamente causato dall'HSV-2, sebbene il 10-30% dei casi presenti l'HSV-1. La lesione primaria si sviluppa 4-7 giorni dopo il contatto. Le vescicole solitamente si aprono formando ulcere che possono fondersi. Negli uomini, sono colpiti il frenulo, la testa e il corpo del pene, nelle donne le labbra, il clitoride, la vagina, la cervice e il pireneo. Possono essere localizzate intorno all'ano e nel retto durante i rapporti anali. L'herpes genitale può causare disturbi urinari, disuria, ritenzione urinaria e stitichezza. Può verificarsi una grave nevralgia sacrale. Dopo la guarigione, possono formarsi cicatrici; si osserva una recidiva nell'80% dei casi con HSV-2 e nel 50% con HSV-1. Le lesioni genitali primarie sono solitamente più dolorose (rispetto alle recidive), prolungate e diffuse. Sono solitamente bilaterali, coinvolgono i linfonodi regionali con sviluppo di sintomi sistemici. Le ricadute possono presentare sintomi prodromici pronunciati e possono interessare i glutei, l'inguine e la coscia.

Cheratite erpetica. L'infezione da HSV dell'epitelio corneale causa dolore, lacrimazione, fotofobia, ulcere corneali, che spesso presentano un aspetto ramificato (cheratite dendritica).

Herpes neonatale. L'infezione si sviluppa nei neonati, compresi quelli le cui madri non erano a conoscenza di una precedente infezione da herpes. L'infezione si verifica spesso durante il parto, con il virus di tipo 2. La malattia si sviluppa solitamente tra la prima e la quarta settimana di vita, causando vesciche cutanee e mucose o interessamento del sistema nervoso centrale. La malattia è una causa significativa di morbilità e mortalità.

Infezione erpetica del sistema nervoso centrale. L'encefalite erpetica si verifica sporadicamente e può essere grave. Sono tipiche le convulsioni multiple. La meningite asettica può verificarsi a seguito di un'infezione da HSV-2. Di solito si risolve spontaneamente, ma può svilupparsi una radicolite lombosacrale, che può portare a ritenzione urinaria e grave stitichezza.

Come viene diagnosticato l'herpes simplex (infezione da herpes)?

L'herpes simplex (infezione da herpes) è confermato dai sintomi tipici. La conferma di laboratorio è utile in caso di infezione grave, in pazienti immunocompromessi, in donne in gravidanza o in caso di lesioni atipiche. Per confermare la diagnosi, viene eseguito il test di Tzanck: la base della sospetta lesione erpetica viene leggermente raschiata e le cellule cutanee o mucose risultanti vengono posizionate su un vetrino sottile. Le cellule vengono colorate (Wright-Giemsa) ed esaminate al microscopio per la presenza di alterazioni citologiche causate dal virus, tra cui le caratteristiche cellule giganti multinucleate. La diagnosi è definitiva quando viene confermata da metodi colturali, da un titolo anticorpale crescente verso il sierotipo corrispondente (in caso di infezione primaria) e da una biopsia. Il materiale per la coltura si ottiene dal contenuto delle vescicole o da ulcere fresche. L'HSV può talvolta essere identificato mediante immunofluorescenza del materiale ottenuto mediante raschiamento dalle lesioni. Per diagnosticare l'encefalite erpetica, si utilizzano la PCR nel liquido cerebrospinale e la risonanza magnetica.

L'herpes simplex può essere confuso con l'herpes zoster, ma quest'ultimo raramente recidiva ed è caratterizzato da un dolore più intenso e lesioni più estese che si localizzano lungo i nervi sensoriali. La diagnosi differenziale dell'herpes simplex (infezione da herpes) include anche le ulcere genitali di altre eziologie.

Nei pazienti con ricadute frequenti e scarsamente responsivi ai farmaci antivirali, si deve sospettare una deficienza immunitaria, possibilmente un'infezione da HIV.

Come si cura l'herpes simplex (infezione da herpes)?

Il trattamento dell'herpes simplex (infezione da herpes) viene prescritto tenendo conto della forma clinica della malattia.

Lesioni cutanee e mucose. Le lesioni isolate spesso non vengono trattate e non lasciano sequele. Aciclovir, valaciclovir o famciclovir sono usati per trattare l'herpes (soprattutto quello primario). Le infezioni resistenti all'aciclovir sono rare e si verificano quasi sempre in individui immunocompromessi; il foscarnet è efficace. Le infezioni batteriche secondarie vengono trattate con antibiotici topici (ad es. mupiracina o neomicina-bacitracina) o, nelle lesioni gravi, con antibiotici sistemici (ad es. beta-lattamici resistenti alla penicillinasi). Qualsiasi forma di lesione erpetica cutanea e mucosale viene trattata in modo sintomatico. Possono essere utili gli analgesici sistemici.

La gengivostomatite richiede in genere l'applicazione di anestetici topici tramite tamponi (ad esempio, diclonina allo 0,5% o unguento alla benzocaina al 2-20% ogni 2 ore). Se sono interessate ampie aree, si applica lidocaina viscosa al 5% intorno alla bocca 5 minuti prima dei pasti (Nota: la lidocaina non deve essere ingerita perché anestetizza orofaringe, laringe ed epiglottide. I bambini devono essere tenuti sotto osservazione a causa del rischio di aspirazione). Nei casi gravi, si utilizzano aciclovir, valaciclovir e famciclovir.

L'herpes labiale viene trattato con aciclovir topico e sistemico. La durata dell'eruzione cutanea può essere ridotta applicando una crema al penciclovir all'1% ogni 2 ore dopo il risveglio per 4 giorni, iniziando durante il periodo prodromico e subito dopo la comparsa della prima eruzione cutanea. La tossicità è minima. Esiste resistenza crociata con aciclovir. La crema al docosanolo al 10% è efficace se applicata 5 volte al giorno.

L'herpes genitale viene trattato con farmaci antivirali. Per le eruzioni cutanee primarie, si utilizza l'aciclovir alla dose di 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 10 giorni, il valaciclovir alla dose di 1 g per via orale 2 volte al giorno per 10 giorni e il famciclovir alla dose di 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni. Questi farmaci sono utili per le infezioni gravi. Tuttavia, anche la somministrazione precoce non previene le ricadute.

Nell'herpes ricorrente, la durata dell'eruzione cutanea e la sua gravità sono ridotte in modo critico dall'uso di farmaci antivirali. L'aciclovir viene utilizzato alla dose di 200 mg per via orale ogni 4 ore per 5 giorni, il valaciclovir alla dose di 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 3 giorni, il famciclovir alla dose di 125 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni. Inizialmente, alla comparsa dei primi sintomi di una ricaduta, i pazienti con frequenti riacutizzazioni (ovvero più di 6 all'anno) dovrebbero ricevere aciclovir alla dose di 400 mg per via orale 2 volte al giorno, il valaciclovir alla dose di 500-1000 mg per via orale una volta al giorno, il famciclovir alla dose di 250 mg per via orale 2 volte al giorno. La dose deve essere basata sul mantenimento della funzionalità renale. Gli effetti collaterali con l'assunzione orale sono rari, ma possono includere nausea, vomito, diarrea, mal di testa, eruzione cutanea.

Cheratite erpetica. Il trattamento prevede farmaci antivirali topici come idoxuridina o trifluridina sotto la supervisione di un oculista.
Herpes neonatale. Si utilizza aciclovir 20 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore per 14-21 giorni. Le infezioni del sistema nervoso centrale e le forme disseminate vengono trattate alle stesse dosi per 21 giorni.

Infezione erpetica del sistema nervoso centrale. Per il trattamento dell'encefalite, si somministra aciclovir 10 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore per 14-21 giorni. La meningite asettica viene trattata con aciclovir per via endovenosa. Gli effetti collaterali includono flebite, rash cutaneo e neurotossicità (sonnolenza, confusione, convulsioni, coma).