Terapia HIFU e criodistruzione - trattamenti minimamente invasivi per il cancro alla prostata

Solo pochi anni fa, l'unica opzione disponibile per un urologo e un oncologo per il cancro alla prostata era l'orchiectomia bilaterale. All'inizio degli anni '90 del secolo scorso, la percentuale di forme precoci di cancro è aumentata significativamente negli Stati Uniti e nei paesi europei, sia tra i giovani che tra gli anziani e i senili.

Sempre più spesso la scelta finale del metodo di trattamento è stata influenzata dal parere del paziente. I pazienti dovrebbero ricevere informazioni complete e affidabili sulle possibili opzioni di trattamento e avere la possibilità di scegliere. Molto spesso, i pazienti preferiscono metodi leggermente meno efficaci, ma più delicati rispetto alla prostatectomia traumatica. Questo ha contribuito allo sviluppo di nuove ed efficaci tecniche mini-invasive.

La criodistruzione e la distruzione ultrasonografica del tumore sono state proposte come alternativa alla prostatectomia e alla radioterapia per il carcinoma prostatico localizzato. Quest'ultima metodica è stata inclusa nelle raccomandazioni dell'Associazione Urologica Francese, mentre la criodistruzione è stata inclusa in quelle dell'Associazione Urologica Americana. Entrambe le metodiche sono considerate interventi mininvasivi e, teoricamente non inferiori alla chirurgia e alla radioterapia, sono associate a un minor rischio di complicanze.

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Criodistruzione del cancro alla prostata

Sono noti i seguenti meccanismi di morte cellulare durante il congelamento:

• disidratazione associata alla denaturazione delle proteine;
• rottura delle membrane cellulari causata da cristalli di ghiaccio;
• rallentamento del flusso sanguigno e trombosi capillare con compromissione della microcircolazione e ischemia;
• apoptosi.

Sotto controllo ecografico transrettale, vengono inseriti nella prostata 12-15 aghi refrigeranti del diametro di 17 G. Sensori di temperatura vengono installati a livello del collo vescicale e dello sfintere rettale esterno e un riscaldatore viene inserito nell'uretra. Vengono eseguiti due cicli di congelamento e scongelamento (la temperatura nello spessore della prostata e nella zona dei fasci vascolo-nervosi raggiunge i -40 °C).

La criodistruzione è preferibile nei pazienti a basso rischio oncologico. Il volume ghiandolare non deve superare i 40 cm³ ⁽ in caso contrario, per evitare l'inserimento di aghi congelanti sotto la sinfisi pubica, si inizia la terapia ormonale), il livello di PSA non deve superare i 20 ng/ml e l'indice di Gleason non deve superare 6. Poiché non sono disponibili dati sui risultati a distanza a 10 e 15 anni, i pazienti con un'aspettativa di vita superiore a 10 anni devono essere informati che i risultati a distanza del metodo non sono stati sufficientemente studiati.

Quando si parla dell'efficacia di vari nuovi trattamenti, è importante ricordare che il rischio di morte per PCa localizzato entro 10 anni dalla prostatectomia è solo del 2,4%.

È difficile valutare l'efficacia della criodistruzione in base alla dinamica dei livelli di PSA, poiché i criteri per la recidiva sono diversi a seconda dell'apparecchiatura utilizzata. Ad esempio, utilizzando apparecchiature di seconda generazione in un gruppo di 975 pazienti, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni nei gruppi a basso, medio e alto rischio è stata rispettivamente del 60, 45 e 36% (considerando come recidiva un aumento del livello di PSA superiore a 0,5 ng/ml) o del 76, 71 e 61% (considerando come recidiva un livello di PSA di circa 1 ng/ml). L'utilizzo dei criteri dell'American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), in cui si considera recidiva tre aumenti consecutivi del livello di PSA, dimostra una sopravvivenza libera da recidiva a 7 anni nel 92% dei pazienti.

È possibile effettuare la criodistruzione con conservazione dei nervi cavernosi congelando la metà della ghiandola interessata dal tumore.

La disfunzione erettile si verifica in circa l'80% dei pazienti (indipendentemente dalla tecnica utilizzata). Con l'utilizzo di apparecchiature di terza generazione, si verifica rigetto tissutale nel 3% dei pazienti, incontinenza urinaria nel 4,4%, ritenzione urinaria nel 2% e dolore al basso ventre nell'1,4% dei pazienti. Il rischio di sviluppare una fistola urinaria non supera lo 0,2%. In circa il 5% dei casi, si verifica ostruzione dell'uretra, che richiede la resezione transuretrale della prostata.

Secondo l'indagine, la maggior parte dei disturbi funzionali causati dalla criodistruzione scompare entro un anno. Nei due anni successivi non si verificano cambiamenti significativi. Tre anni dopo la criodistruzione, il 37% dei pazienti può avere rapporti sessuali.

La criodistruzione è possibile nei gruppi a basso rischio (T _1-2a, indice di Gleason inferiore a 6, livello di PSA inferiore a 10 ng/ml) e a medio rischio (T _2b livello di PSA 10-20 ng/ml o indice di Gleason 7). Il volume della prostata non deve superare i 40 ^cm³.

La sopravvivenza libera da malattia a cinque anni nel gruppo a basso rischio è inferiore rispetto a quella dopo prostatectomia, ma mancano dati sugli esiti a lungo termine e i pazienti devono esserne informati.

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Ablazione della prostata con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (terapia HIFU)

Le onde ultrasoniche ad alta intensità distruggono il tumore utilizzando il calore e la cavitazione acustica. Il tumore viene riscaldato a 65 °C, provocando una necrosi coagulativa (secca). La procedura viene eseguita in anestesia generale o spinale, in posizione laterale. La distruzione di 10 g di tessuto ghiandolare richiede circa 1 ora.

Come nel caso della criodistruzione, l'interpretazione dei risultati della distruzione ecografica è complicata dalla mancanza di criteri di efficacia generalmente accettati. Inoltre, i dati della letteratura ci consentono di valutare studi condotti su soli 10.000 pazienti.

Quasi tutti i pazienti manifestano ritenzione urinaria, che richiede il cateterismo vescicale per 7-10 giorni o l'epicistostomia per 12-35 giorni. Un'incontinenza urinaria da lieve a moderata sotto sforzo è riscontrata nel 12% dei pazienti. La resezione transuretrale della prostata o la dissezione del collo vescicale sono spesso necessarie per eliminare l'ostruzione uretrale. L'esecuzione simultanea di entrambe le procedure è considerata ottimale. Il rischio di impotenza è del 55-70%.

La terapia HIFU e la criodistruzione possono rappresentare un'alternativa all'intervento chirurgico nei pazienti con un'aspettativa di vita inferiore a 10 anni o quando vengono eseguite su richiesta del paziente.