Adenocarcinoma della ghiandola prostatica

L'adenocarcinoma prostatico è la neoplasia maligna più comune di questo organo (oltre il 95% di tutti i casi di cancro alla prostata), in cui si verifica una proliferazione patologica delle cellule epiteliali ghiandolari. La neoplasia epiteliale può essere limitata alla capsula della ghiandola o può crescere in strutture adiacenti. Infiltrandosi nel sistema linfatico, le cellule tumorali atipiche colpiscono i linfonodi iliaci e retroperitoneali e le metastasi ai tessuti ossei si diffondono per via ematogena.

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Cause dell'adenocarcinoma prostatico

Numerosi studi hanno dimostrato che le cause dell'adenocarcinoma prostatico, così come della sua iperplasia benigna, sono dovute allo squilibrio ormonale e all'alterazione della loro interazione nel corpo maschile.

Nella maggior parte dei casi, lo squilibrio degli ormoni sessuali è dovuto al naturale invecchiamento, l'andropausa. Fino a poco tempo fa, si credeva che fosse dovuto a una diminuzione dei livelli di testosterone. Ma, data l'importanza di questo principale androgeno, è importante sottolineare che il prodotto del metabolismo del testosterone, il diidrotestosterone (DHT), che si accumula nelle cellule del tessuto ghiandolare e ne attiva la divisione, è coinvolto nell'insorgenza dell'adenocarcinoma prostatico. Inoltre, gli scienziati hanno scoperto che un aumento dei livelli di alcuni ormoni è in gran parte associato a una riduzione del tasso di inattivazione e catabolismo, nonché a un aumento dell'attività dell'enzima 5-alfa-reduttasi, che converte il testosterone in DHT.

Ma, come è noto, anche gli uomini hanno ormoni femminili (progesterone ed estrogeni), che devono essere bilanciati dal loro antagonista, il testosterone. Con squilibri ormonali legati all'età, l'aumento del livello di estrogeni inizia ad avere un effetto cancerogeno sui recettori alfa degli estrogeni del tessuto prostatico. Per questo motivo, la fascia di età maschile dopo i 60-65 anni rappresenta i due terzi dei casi clinici di cancro alla prostata.

Tuttavia, l'adenocarcinoma prostatico può manifestarsi anche in età più giovane. E i medici associano le cause del suo sviluppo a:

• con insufficienza surrenalica (a causa della quale viene interrotta la sintesi dell'enzima aromatasi, che secerne la trasformazione del testosterone in estrogeni, il che porta a una diminuzione degli androgeni);
• nell'obesità (il tessuto adiposo contiene aromatasi, sotto l'influenza della quale vengono sintetizzati gli estrogeni dal colesterolo, motivo per cui il grasso in eccesso porta al suo eccesso negli uomini);
• con eccesso o carenza di ormoni tiroidei;
• con funzionalità epatica compromessa, coinvolta nel metabolismo della maggior parte degli ormoni sessuali;
• con l'abuso di alcol e fumo;
• con un consumo eccessivo di alimenti che hanno un impatto negativo sui livelli ormonali;
• con fattori ereditari e predisposizione genetica;
• con l'influenza di fattori ambientali e condizioni di produzione dannosi.

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Sintomi dell'adenocarcinoma prostatico

Molti problemi con un intervento medico tempestivo sono dovuti al fatto che inizialmente i sintomi dell'adenocarcinoma prostatico sono semplicemente assenti.

In questo caso, il processo patologico è latente e il suo sviluppo nelle fasi successive della malattia, quando il tumore inizia a premere sull'uretra, è evidenziato da lamentele di aumento dello stimolo a urinare (urinare) o sua riduzione, minzione più frequente o, al contrario, rara con un flusso più debole. Molti pazienti lamentano la mancanza di una sensazione di svuotamento completo della vescica e minzione dolorosa. È anche possibile l'incontinenza: minzione involontaria o incontinenza urinaria, che è associata al fatto che l'adenocarcinoma è penetrato nel collo vescicale.

Con l'aumentare della neoplasia, che colpisce le strutture e gli organi situati vicino alla prostata, si aggiungono segni di adenocarcinoma prostatico come sangue nelle urine (ematuria) e negli spermatozoi (emospermia); mancanza di funzione erettile; dolore persistente di varia intensità all'ano, all'inguine, al basso ventre, che si irradia fino alla zona sacrale. Se le gambe si gonfiano, le ossa pelviche, la parte inferiore della colonna vertebrale e le costole sono doloranti, allora questo è un segno di metastasi. I pazienti lamentano inappetenza, perdita di peso, una sensazione di costante debolezza e rapido affaticamento, nonché una diminuzione del livello di globuli rossi in un esame del sangue generale, indicando ai medici un'intossicazione generale dell'organismo.

I primi problemi di minzione possono essere associati sia a un'infiammazione della prostata (prostatite) sia a un adenoma (tumore benigno della prostata), quindi solo un esame completo consente di formulare una diagnosi corretta.

Tipi di adenocarcinoma prostatico

A seconda della localizzazione, del grado di sviluppo e delle caratteristiche istologiche della neoplasia si distinguono:

• adenocarcinoma acinare (acinare piccolo e acinare grande);
• adenocarcinoma scarsamente differenziato;
• adenocarcinoma moderatamente differenziato;
• adenocarcinoma altamente differenziato;
• adenocarcinoma a cellule chiare;
• adenocarcinoma papillare;
• adenocarcinoma trabecolare solido;
• adenocarcinoma cistico ghiandolare, ecc.

Ad esempio, l'adenocarcinoma acinoso della prostata si presenta in numerosi acini - lobuli separati da tramezzi connettivo-muscolari (stroma); il secreto della ghiandola si accumula negli acini e sono presenti dotti escretori tubulari circondati da tessuto ghiandolare. L'adenocarcinoma acinoso della prostata più frequentemente diagnosticato differisce dall'adenocarcinoma acinoso di grandi dimensioni per le dimensioni delle formazioni: sono solitamente puntiformi e l'analisi biochimica del contenuto delle cellule colpite mostra un aumento del livello di mucoproteine nel citoplasma.

L'adenocarcinoma a cellule chiare della prostata è caratterizzato dal fatto che le cellule colpite (durante l'esame istologico) presentano una colorazione meno intensa rispetto a quelle normali. Nella forma ghiandolare-cistica, si riscontrano inclusioni simili a cisti nell'epitelio ghiandolare della prostata.

Va notato che oltre alla classificazione internazionale degli stadi dei tumori cancerosi (Classificazione TNM dei tumori maligni), in oncologia clinica da ormai mezzo secolo è stato utilizzato un sistema di classificazione prognostica dell'adenocarcinoma prostatico basato sulla sua specificità istologica: la classificazione di Gleason (sviluppata da Donald F. Gleason, patologo dell'ospedale americano per veterani di guerra di Minneapolis).

Adenocarcinoma prostatico ben differenziato GI (1-4 punti): neoplasie di piccole dimensioni contenenti un numero sufficiente di cellule immodificate; tale adenocarcinoma viene più spesso rilevato nell'uretra durante interventi chirurgici per ipertrofia prostatica benigna. Lo sviluppo della patologia corrisponde allo stadio T1 secondo TNM; con una diagnosi tempestiva, viene trattato con successo.

Adenocarcinoma prostatico moderatamente differenziato GII (5-7 punti), corrispondente allo stadio T2 secondo TNM: è solitamente localizzato nella parte posteriore della ghiandola e viene individuato tramite esplorazione rettale digitale o mediante il dosaggio dell'antigene prostatico specifico (PSA). Nella maggior parte dei casi, questo tumore è trattabile.

Adenocarcinoma prostatico a bassa differenziazione GIII (8-10 punti): tutte le cellule tumorali sono patologicamente alterate (neoplasia polimorfica); è impossibile identificare le cellule inizialmente colpite; il tumore interessa le strutture adiacenti dell'apparato genitourinario e metastatizza ad altri organi. Corrisponde agli stadi T3 e T4 secondo TNM; la prognosi è sfavorevole.

Nel 2005, grazie all'impegno dei principali specialisti dell'International Society of Urological Pathology (ISUP), il sistema di Gleason è stato leggermente modificato e i criteri di classificazione sono stati chiariti sulla base di nuovi dati clinici e patologici: GI ≤ 6 punti, GII ≤ 7-8 punti, GIII 9-10 punti. Gli specialisti in urologia oncologica in Germania classificano l'adenocarcinoma prostatico in base allo stadio della malattia e il criterio principale per valutare lo sviluppo della patologia è la dimensione del tumore, la sua diffusione o meno oltre la prostata, nonché la presenza e la localizzazione di metastasi.

Diagnosi dell'adenocarcinoma prostatico

Nell'urologia oncologica pratica, la diagnosi dell'adenocarcinoma prostatico viene effettuata utilizzando:

• raccogliere l'anamnesi del paziente (inclusa la storia familiare);
• esame rettale della prostata mediante palpazione;
• analisi cliniche del sangue e delle urine;
• esami del siero del sangue per il PSA (antigene prostatico specifico, una proteina specifica sintetizzata dalle cellule tumorali dei dotti escretori della ghiandola);
• urografia esplorativa ed escretoria;
• uroflussometria (misurazione della velocità della minzione);
• TRUS (esame ecografico transrettale della prostata);
• Ecografia della cavità addominale;
• Risonanza magnetica (RM) (risonanza magnetica per immagini, inclusa la risonanza magnetica dinamica con contrasto, la spettroscopia RM e la risonanza magnetica pesata in diffusione);
• studio radioisotopico della struttura delle neoplasie nella ghiandola;
• linfografia;
• linfoadenectomia laparoscopica;
• esame istologico di una biopsia della prostata e dei linfonodi.

Gli esperti sottolineano che, a causa del lungo sviluppo del processo patologico nella prostata e della mancanza di sintomi specifici, la diagnosi precoce degli adenocarcinomi è associata a grandi difficoltà e in alcuni casi può portare a una diagnosi errata.

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Trattamento dell'adenocarcinoma prostatico

Oggigiorno, il trattamento dell'adenocarcinoma prostatico viene effettuato con vari metodi, la cui scelta dipende dal tipo di tumore e dallo stadio del processo patologico, nonché dall'età dei pazienti e dalle loro condizioni.

Gli oncologi-urologi utilizzano metodi chirurgici, radioterapia, distruzione del tumore (ablazione) mediante ultrasuoni (terapia HIFU) o congelamento (crioterapia), nonché trattamenti farmacologici volti a bloccare gli androgeni nelle cellule prostatiche. La chemioterapia viene utilizzata come ultima risorsa per combattere l'adenocarcinoma e le sue metastasi quando altri metodi risultano inefficaci.

Il trattamento chirurgico dell'adenocarcinoma è la prostatectomia a cielo aperto o laparoscopica (asportazione completa della prostata), che viene eseguita solo se la neoplasia non si è diffusa oltre la ghiandola. L'intervento chirurgico addominale per l'asportazione della prostata viene eseguito in anestesia generale, mentre la rimozione endoscopica avviene in anestesia epidurale (spinale).

L'intervento chirurgico per l'asportazione dei testicoli o di parte di essi (orchiectomia bilaterale o orchiectomia sottocapsulare) viene utilizzato quando gli oncologi decidono sull'opportunità di un blocco completo della produzione di testosterone. Tuttavia, a questi fini possono essere utilizzati farmaci ormonali con lo stesso effetto terapeutico (vedi sotto Trattamento dell'adenocarcinoma prostatico con agenti ormonali), quindi questo intervento viene eseguito in rari casi.

La radioterapia, inoltre, offre la massima efficacia solo nelle fasi iniziali della malattia (T1-T2 o GI). Con la radioterapia a distanza, la prostata stessa e i linfonodi adiacenti vengono esposti ai raggi X. La radioterapia intra-tissutale (brachiterapia) viene eseguita introducendo una microcapsula con un componente radioattivo (isotopi I125 o Ir192) nel tessuto ghiandolare mediante un ago applicatore. Secondo gli esperti, la brachiterapia presenta molti meno effetti collaterali rispetto all'irradiazione a distanza. Inoltre, con la radioterapia a distanza non è sempre possibile neutralizzare tutte le cellule atipiche.

Il trattamento dell'adenocarcinoma prostatico localizzato mediante ablazione a ultrasuoni (HIFU) viene eseguito in anestesia epidurale per via transrettale, ovvero attraverso il retto. Quando il tumore viene esposto a ultrasuoni ad alta intensità ben focalizzati, i tessuti interessati vengono distrutti. Durante la crioablazione, quando il tumore viene esposto ad argon liquefatto, il fluido intracellulare cristallizza, causando la necrosi del tessuto tumorale. Allo stesso tempo, i tessuti sani non vengono danneggiati grazie a uno speciale catetere.

Poiché la maggior parte dei pazienti sopravvive dopo questo trattamento e il tumore non presenta quasi mai recidive, gli oncologi dell'Associazione Europea di Urologia hanno raccomandato la crioterapia per tutti i tumori alla prostata, anche se come metodo alternativo.

Trattamento con agenti ormonali

Il trattamento farmacologico dell'adenocarcinoma prostatico prevede la chemioterapia (menzionata nella sezione precedente) e l'uso di farmaci ormonali che influenzano la sintesi di testosterone endogeno al fine di sopprimerla. Tuttavia, questi farmaci non vengono utilizzati per gli adenocarcinomi ormono-resistenti. Per accertarsi che la terapia ormonale sia necessaria, è necessario eseguire esami del sangue per valutare i livelli di testosterone e diidrotestosterone.

In caso di adenocarcinomi che hanno oltrepassato la capsula prostatica e metastatizzato ai linfonodi, vengono utilizzati farmaci con effetti antiestrogenici e antiandrogeni come farmaci antitumorali volti a bloccare l'ormone ipofisario di rilascio delle gonadotropine (che attiva la sintesi degli ormoni sessuali): Triptorelina (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelina (Lupron Depot). Questi farmaci vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea una volta al mese o ogni tre mesi (a seconda del farmaco specifico) per 1-1,5 anni. I pazienti devono essere preparati agli effetti collaterali, tra cui prurito, mal di testa, dolori articolari, dispepsia, impotenza, aumento della glicemia, alterazioni della pressione sanguigna, aumento della sudorazione, sbalzi d'umore, perdita di capelli, ecc.

Gli antiandrogeni vengono prescritti in concomitanza o separatamente da altri farmaci che bloccano l'azione del diidrotestosterone (DHT) sui recettori delle cellule prostatiche. Si tratta più comunemente di flutamide (Flucinom, Flutacan, Cebatrol, ecc.), bicalutamide (Androblok, Balutar, Bikaprost, ecc.) o ciproterone (Androcur). Questi farmaci presentano inoltre numerosi effetti collaterali, in particolare l'arresto della produzione di sperma e l'ingrossamento delle ghiandole mammarie, depressione e deterioramento della funzionalità epatica. Il dosaggio e la durata della somministrazione sono determinati esclusivamente dal medico curante, in base alla diagnosi specifica.

Per ridurre l'attività dell'enzima aromatasi (vedere Cause dell'adenocarcinoma prostatico), è possibile utilizzare i suoi inibitori: aminoglutetimide, anastrozolo o exemestane. Questi farmaci sono utilizzati negli stadi della malattia T2 secondo la classificazione TNM, nonché in caso di recidiva tumorale dopo orchiectomia.

Il farmaco Proscar (Dutasteride, Finasteride) è un inibitore della 5-alfa-reduttasi, un enzima che converte il testosterone in DHT. La sua somministrazione a pazienti con adenocarcinoma prostatico porta a una riduzione delle dimensioni della prostata e dei livelli di PSA (antigene prostatico specifico). Gli effetti collaterali di questo farmaco includono diminuzione della libido, riduzione del volume dello sperma, disfunzione erettile e ingorgo mammario.

Secondo numerosi studi, il trattamento ormonale dell'adenocarcinoma prostatico negli stadi T3-T4 (cioè in presenza di metastasi) inibisce la proliferazione delle cellule tumorali per un tempo piuttosto lungo e con minime possibili complicazioni.

Prevenzione dell'adenocarcinoma prostatico

La prevenzione dell'adenocarcinoma prostatico, accessibile a tutti, è in gran parte legata all'alimentazione. Se hai chili di troppo, mangi molta carne rossa, cibi grassi e dolci, bevi regolarmente e in grandi quantità birra (che contiene fitoestrogeni del luppolo), sappi che il rischio di questa patologia aumenta di parecchio!

Gli esperti dell'American Cancer Society, sulla base di uno studio di diverse anamnesi e casi clinici di neoplasie maligne della prostata, raccomandano una dieta equilibrata con particolare attenzione agli alimenti di origine vegetale: verdura, frutta, cereali integrali, noci, semi (zucca, girasole, sesamo), fagioli e piselli. La carne rossa, come fonte di proteine animali, è meglio sostituirla con pesce, carne bianca di pollame e uova. Per garantire che il peso corporeo non superi la norma, l'alimentazione dovrebbe essere ben bilanciata in termini di calorie e paragonabile al livello di attività fisica. Allo stesso tempo, le proteine nella dieta giornaliera non dovrebbero rappresentare più del 30% delle calorie, i carboidrati il 50% e i grassi solo il 20%.

Tra le verdure, pomodori, peperoni rossi dolci, carote e cavolo rosso sono particolarmente utili; tra la frutta e le bacche, pompelmo rosa, anguria, olivello spinoso e rosa canina. Tutti contengono elevate quantità di licopene, un pigmento carotenoide, un potente antiossidante. Secondo i risultati di alcuni studi preliminari, il consumo di pomodori (compresi succhi e salse di pomodoro) può ridurre il rischio di sviluppare il cancro alla prostata. Tuttavia, la FDA non ha ancora ricevuto argomentazioni convincenti a conferma dell'effetto del licopene sui meccanismi di sviluppo del cancro alla prostata, in particolare dell'adenocarcinoma prostatico. In ogni caso, un bicchiere di succo di pomodoro è più sano di un bicchiere di birra...

Ma il ruolo della leptina, sintetizzata dalle cellule del tessuto adiposo, nella produzione degli ormoni sessuali non è più in dubbio; per maggiori dettagli, vedere Cos'è la leptina e come influisce sul peso?

A seconda dello stadio della malattia e della differenziazione del tumore, la prognosi dell'adenocarcinoma prostatico è la seguente. Dopo il trattamento dell'adenocarcinoma scarsamente differenziato allo stadio T1, il 50% dei pazienti sopravvive per almeno cinque anni, allo stadio T2 il 25-45%, allo stadio T3 il 20-25%. L'adenocarcinoma prostatico allo stadio avanzato (T4) porta a una morte rapida e solo 4-5 pazienti su 100 riescono a sopravvivere per un certo periodo.