Principali sintomi dell'osteoartrite

Nella maggior parte dei casi, il paziente non è in grado di indicare con precisione il momento e la causa della comparsa dei primi sintomi dell'osteoartrite. Per un periodo piuttosto lungo, la malattia, anche in presenza di alterazioni istopatologiche e segni radiografici, è asintomatica.

Il segno precoce più comune della malattia è un dolore articolare diffuso e intermittente, che di solito si manifesta durante o immediatamente dopo uno sforzo sull'articolazione. L'osteoartrite è anche caratterizzata da rigidità mattutina che non dura più di 30 minuti. Talvolta si riscontra un leggero indolenzimento dei tessuti periarticolari (principalmente muscolari). Gradualmente e, di solito, in modo impercettibile, l'ampiezza del movimento articolare diminuisce. Ad esempio, il paziente potrebbe lamentare che recentemente (un anno o diversi anni) gli è diventato sempre più difficile chinarsi per indossare i calzini a causa di una sensazione di rigidità all'articolazione dell'anca.

In rari casi, i primi sintomi dell'osteoartrite si sviluppano rapidamente (entro pochi giorni o settimane) dopo la lesione. In questo caso, la lesione agisce probabilmente da "fattore scatenante" per la manifestazione clinica di alterazioni articolari rimaste asintomatiche per lungo tempo.

Principali segni e sintomi dell'osteoartrite (secondo Dieppe PA, 1995, con modifiche)

Sintomi

• Natura “meccanica” del dolore (si manifesta/si intensifica con il carico sull’articolazione, la sera; si attenua a riposo, di notte)
• Rigidità mattutina (< 30 min)
• Limitazione dell'ampiezza del movimento
• Riduzione della capacità funzionale (difficoltà a indossare i calzini, ecc.)

Segnali

• Punti dolorosi lungo il bordo dello spazio articolare (dolore alla palpazione dei tessuti periarticolari)
• La comparsa di ispessimenti densi lungo il bordo dello spazio articolare
• Crepitii grossolani (clic o inceppamenti)
• Segni moderati di infiammazione ("versamento freddo")
• Movimenti limitati e dolorosi
• Sensazione di "tensione" nell'articolazione
• Instabilità (segni di grave distruzione ossea/articolare)

Fattori che possono influenzare l'esito dell'osteoartrite

• Età di esordio, razza e sesso
• Obesità e altri fattori associati all'osteoartrite
• Uso eccessivo delle articolazioni interessate
• Il grado di sviluppo dei muscoli periarticolari e dell'innervazione
• Stabilità articolare
• Reazione dell'osso e del tessuto sinoviale
• Deposizione di cristalli
• Fattori psicologici e sociali
• Farmaci e altre terapie

L'osteoartrite è una malattia che non presenta manifestazioni sistemiche, quindi le complicanze sono sempre associate all'articolazione/alle articolazioni colpite. Le complicanze locali includono lo sviluppo di sindromi periarticolari secondarie (borsiti, tendinopatie, ecc.), sindromi a tunnel causate dalla formazione di osteofiti di grandi dimensioni o da deformazione articolare. Gravi deformazioni delle articolazioni colpite possono causare fratture secondarie e necrosi ossea asettica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dolore

Il sintomo più importante dell'osteoartrite è senza dubbio il dolore. Studi comparativi hanno dimostrato differenze nelle caratteristiche quantitative e qualitative del dolore nell'osteoartrite e nell'artrite reumatoide. L'osteoartrite è caratterizzata da dolore "meccanico", ovvero che insorge/aumenta durante lo stress articolare e si attenua a riposo. Il dolore di solito si manifesta qualche minuto/ora dopo l'inizio dello stress articolare (meno spesso, immediatamente dopo lo stress) e può persistere per diverse ore dopo la sua cessazione. La natura della sindrome dolorosa è uno dei principali segni diagnostici differenziali dell'osteoartrite: nei processi infiammatori articolari (artrite, inclusa l'artrite reumatoide), a differenza dei processi degenerativi, la natura "infiammatoria" del dolore è caratteristica (insorgenza/aumento a riposo e di notte, attenuazione con i movimenti articolari). I pazienti con osteoartrite raramente lamentano dolore a riposo e di notte, ma allo stesso tempo sono solitamente disturbati da dolore articolare anche durante lo stress fisico, ovvero da "dolore meccanico".

Il dolore nell'osteoartrosi conclamata non è così pronunciato come nell'artrite; è più localizzato, sebbene diventi persistente con il progredire della malattia. In una certa misura, la gravità della malattia nel suo complesso può essere determinata dalla natura del dolore e dalla sua persistenza nell'osteoartrosi. Ad esempio, inizialmente, il dolore in una specifica articolazione è associato al movimento e scompare con l'interruzione del movimento. Successivamente, il dolore all'articolazione (o alle articolazioni) diventa fastidioso a riposo, aumentando con il carico. Infine, il dolore disturba il paziente di notte. E sebbene clinicamente il dolore articolare sia percepito in modo inequivocabile, in realtà i meccanismi del dolore nell'osteoartrosi non sono associati solo alla sinovite, come nell'artrite. Nella sinovite, il dolore si manifesta alzandosi dal letto con una sensazione di rigidità ("gel") nell'articolazione interessata, successivamente il dolore si intensifica con il carico. Il dolore associato a determinati movimenti dell'articolazione può essere dovuto al coinvolgimento dei tessuti periarticolari, mentre il dolore causato dal distacco del periostio dovuto allo sviluppo di osteofiti è di natura locale e aumenta con la palpazione dell'articolazione. Inoltre, in caso di osteoartrite, il dolore può essere dovuto a patologie muscolari, aumentare con l'aumentare dell'ansia e della depressione, nonché a una ridotta attività motoria, ecc.

Studi epidemiologici e clinici hanno riscontrato differenze significative nell'intensità del dolore in diversi gruppi di pazienti affetti da osteoartrite.

La gravità delle alterazioni rilevate nelle radiografie delle articolazioni colpite è associata a una maggiore probabilità di manifestazione clinica dell'osteoartrite. Allo stesso tempo, gli autori di questo studio osservano che anche alterazioni significativamente pronunciate nelle radiografie possono essere asintomatiche. J. Cashnaghan (1991) indica che le donne con osteoartrite presentano una sindrome dolorosa più intensa rispetto agli uomini. I risultati dello studio di MN Summers et al. (1988) indicano la presenza di una correlazione diretta tra dolore e ansia/depressione nei pazienti con osteoartrite.

Lo studio delle caratteristiche del dolore nei pazienti con osteoartrite è stato oggetto di diversi studi. FA Hart (1974) ha descritto sei tipi di sensazioni dolorose nell'osteoartrite. I risultati di uno studio dettagliato del dolore in 500 pazienti con osteoartrite delle articolazioni periferiche hanno confermato questi dati. Pertanto, la variante più comune era il dolore durante i movimenti articolari o il carico sull'arto (dolore correlato all'uso). Tale dolore, secondo gli autori, si manifestava solitamente entro pochi secondi/minuti dall'inizio del carico statico o dinamico e poteva persistere per diverse ore dopo la sua cessazione. Alcuni pazienti lamentavano un dolore acuto e incostante, che coincideva esattamente con determinati movimenti delle articolazioni o con l'uso di carichi; altri lamentavano un dolore di natura costante, pur trovando difficile indicarne con precisione la localizzazione. Mentre quasi tutti i pazienti con osteoartrite manifesta lamentavano dolore associato ai movimenti articolari o al carico sull'arto, solo la metà di loro segnalava la presenza di dolore a riposo e circa il 30% segnalava dolore notturno. Solo in un piccolo numero di soggetti l'intensità del dolore nelle articolazioni colpite rendeva difficili le attività quotidiane o causava insonnia. Di norma, in questi casi, le radiografie delle articolazioni mostravano alterazioni significative e in rapida progressione, spesso a carico dell'osso subcondrale.

Il dolore articolare nell'osteoartrite è spesso accompagnato da una sensazione di dolore alla palpazione dell'articolazione. Il paziente può segnalare la presenza di diversi punti dolenti localizzati lungo lo spazio articolare e nell'area dei muscoli scheletrici adiacenti.

Il meccanismo alla base della sindrome dolorosa nell'osteoartrite è ancora oggetto di dibattito. I fattori che influenzano la comparsa del dolore nell'osteoartrite possono essere suddivisi in fattori locali, sistemici e del sistema nervoso centrale.

Alterazioni del contorno delle superfici articolari, osteofitosi e altri fattori meccanici locali possono essere la causa di un carico anomalo sui legamenti, sulla capsula articolare e su altre strutture innervate. Tale meccanismo può svolgere un ruolo importante nello sviluppo del dolore periarticolare e del dolore acuto articolare durante il movimento.

Fattori che influenzano la gravità del dolore nell'osteoartrite e possibili cause della sua insorgenza (secondo Dieppe PA, 1995)

Fattori che influenzano la gravità del dolore nell'OA	Possibili cause del dolore da OA
Stadio radiografico Pop (le donne provano più dolore degli uomini) Età (il dolore è meno pronunciato nei giovani e negli anziani) Localizzazione (il dolore è meno pronunciato nell'osteoartrite delle articolazioni delle mani, più pronunciato nella coxartrosi) Fattori psicologici (ansia, depressione)	Aumento della pressione intraossea Sinovite Cambiamenti nei tessuti periarticolari (stiramento della capsula, dei legamenti, dei tendini, ecc.) Ispessimento del periostio Cambiamenti nei muscoli periarticolari Fibromialgia Cambiamenti nel sistema nervoso centrale

È noto che nell'osteoartrosi la pressione intraossea nell'osso subcondrale aumenta a causa della difficoltà di deflusso venoso. Una diminuzione della pressione intraossea riduce il dolore nell'osteoartrosi. Si presume che questo meccanismo sia responsabile della sindrome dolorosa pronunciata, persistente e che si manifesta a riposo durante la notte. Forse una delle fonti di dolore nell'osteoartrosi è il periostio, che si ispessisce a causa della comparsa di osteofiti e condrofiti.

Una sinovite moderata spesso accompagna l'osteoartrite, soprattutto negli stadi avanzati, e può contribuire ad aumentare il dolore. Questo meccanismo è supportato dalla riduzione del dolore nell'osteoartrite in risposta al trattamento con FANS.

Il dolore causato dall'infiammazione è da tempo oggetto di seria attenzione e attualmente i meccanismi del dolore associato all'infiammazione sono attivamente studiati. È stato dimostrato che qualsiasi dolore periferico è associato a un aumento della sensibilità di neuroni specializzati - i nocicettori - che creano un segnale riconosciuto come dolore. L'aumentata sensibilità del nocicettore primario nel tessuto periferico interessato porta a un aumento dell'attività dei neuroni che inviano un segnale al midollo spinale e al SNC, ma va sottolineato che nel focolaio infiammatorio può essere generata attività elettrica spontanea, causando una sindrome dolorosa persistente. Un potente induttore della sensibilità al dolore sono i componenti proinfiammatori: bradichinine, istamina, neurochinine, complemento, ossido nitrico, che si trovano solitamente nel focolaio infiammatorio. Negli ultimi anni, è stata prestata sempre maggiore attenzione alle prostaglandine, il cui accumulo è correlato all'intensità dell'infiammazione e all'iperalgesia. Tuttavia, le prostaglandine di per sé non sono mediatori del dolore, ma aumentano solo la sensibilità dei nocicettori a vari stimoli. Sembra che "accendano" i nocicettori normali ("silenziosi") in uno stato in cui vengono facilmente eccitati da varie influenze.

La violazione della biomeccanica nell'articolazione interessata contribuisce allo sviluppo di sindromi periarticolari secondarie: borsite, tenosinovite, ecc. Quando si raccoglie l'anamnesi e si visita un paziente con osteoartrite, è necessario determinare la causa del dolore: direttamente dovuto al danno all'articolazione o all'infiammazione localizzata nelle borse articolari e nelle guaine sinoviali.

I pazienti affetti da osteoartrite lamentano spesso dolore ai muscoli periarticolari alla palpazione. Si presume che la debolezza dei muscoli che eseguono i movimenti dell'articolazione possa essere una delle cause del dolore. Questa ipotesi è supportata dalla riduzione del dolore nei pazienti con gonartrosi che eseguono esercizi per rafforzare il muscolo quadricipite della coscia.

JH Kellgren (1939) ha sottolineato la "direzione" del dolore e della dolorabilità alla palpazione dalle articolazioni colpite ai muscoli che eseguono i movimenti articolari. Questo fenomeno potrebbe spiegare la frequente comparsa di dolore "in prossimità" dell'articolazione interessata.

I pazienti con osteoartrite possono presentare segni di fibromialgia. Inoltre, MN Summers et al (1988) sottolineano l'importanza dei meccanismi neurogenici centrali nella genesi del dolore nell'osteoartrite.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rigidità

La sensazione di rigidità articolare è un disturbo comune tra i pazienti. La rigidità è solitamente caratterizzata da difficoltà nei primi movimenti, dal fenomeno di "congelamento" dell'articolazione dopo un periodo di riposo e da una limitazione dell'ampiezza di movimento dell'articolazione interessata. La rigidità nell'osteoartrite di solito dura diversi minuti (raramente fino a 30 minuti) e si verifica solo nell'articolazione interessata.

La causa della rigidità articolare nell'osteoartrite rimane sconosciuta. La presenza di articolazioni "congelate" dopo un periodo di riposo può essere spiegata da semplici cause meccaniche (ispessimento della capsula articolare, ecc.). La rigidità mattutina a lungo termine (fino a 30 minuti) osservata in alcuni pazienti con osteoartrite può essere dovuta allo sviluppo di sinovite (simile alla rigidità mattutina nell'artrite reumatoide).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Limitazione dell'ampiezza del movimento

La limitazione dell'ampiezza di movimento è un disturbo comune nei pazienti con osteoartrosi. Di solito è accompagnata da dolore durante i movimenti articolari, con il dolore massimo riscontrato al culmine della limitazione. Condrofitosi e osteofitosi, rimodellamento articolare e ispessimento della capsula articolare contribuiscono alla limitazione dell'ampiezza di movimento in un'articolazione affetta da osteoartrosi. Quest'ultimo può anche spiegare la difficoltà a eseguire l'ampiezza di movimento disponibile nell'articolazione interessata.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ispessimento denso dei bordi articolari

Gli ispessimenti densi dei margini articolari sono spesso facilmente palpabili e possono essere dolorosi. Insieme ai crepitii grossolani percepiti durante i movimenti delle articolazioni colpite, gli ispessimenti densi dei margini articolari rappresentano un importante segno diagnostico differenziale dell'osteoartrosi. I crepitii vengono rilevati durante la palpazione dell'articolazione interessata; nelle fasi avanzate dell'osteoartrosi, possono essere uditi a distanza. Una probabile causa dei crepitii nell'osteoartrosi, insieme alla formazione di bolle di gas nel liquido sinoviale che "scoppiano" durante i movimenti dell'articolazione, è la ruvidità delle superfici articolari dell'articolazione interessata. È necessario distinguere i crepitii dalla sensazione di uno scricchiolio grossolano durante i movimenti nelle articolazioni normali. Quest'ultima, di norma, è sempre udibile a distanza e consiste in uno o più singoli fenomeni sonori incostanti durante il movimento dell'articolazione. I crepitii sono percepiti (meno spesso udibili) nelle articolazioni sempre e per tutta la durata del movimento.

La formazione di ispessimenti densi ("ossei") lungo il bordo dello spazio articolare è più caratteristica dell'osteoartrosi delle mani: la nodularità delle articolazioni interfalangee prossimali è chiamata noduli di Bouchard, mentre le articolazioni interfalangee distali sono chiamate noduli di Heberden. Meno frequentemente, ispessimenti densi si riscontrano lungo il bordo degli spazi articolari di altre articolazioni, in particolare delle ginocchia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Crepitii

Le crepitazioni sono uno dei principali segni diagnostici differenziali dell'osteoartrosi. Le crepitazioni nell'osteoartrosi devono essere differenziate dallo scricchiolio articolare in una persona sana, che può essere causato da bolle di gas nel liquido sinoviale che si rompono durante il movimento.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sinovite

La sinovite nell'osteoartrosi si verifica più spesso nelle articolazioni del ginocchio. Nei pazienti con sinovite, la natura del dolore cambia: in alcuni casi, si manifesta subito dopo aver caricato il peso sulla gamba e durante una normale (non lunga) deambulazione. Questo dolore "iniziale" non scompare completamente a riposo e in alcuni pazienti acquisisce un ritmo indefinito (il paziente non riesce a determinare chiaramente il momento della sua massima intensità). La sinovite nella gonartrosi può essere subclinica, debole, moderata, significativa; in prevalenza - limitata e diffusa; a seconda del decorso - primaria, ricorrente e spesso ricorrente. La presenza e l'intensità della sinovite sono correlate allo stadio radiografico della gonartrosi.

Meno frequentemente, la sinovite si verifica nelle articolazioni interfalangee prossimali e distali delle mani con presenza di noduli di Heberden e/o di Bouchard (che si manifestano con dolore, gonfiore e iperemia delle articolazioni), il che richiede una diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide.

Segni di distruzione articolare

Nelle fasi avanzate dell'osteoartrite, si riscontrano segni di distruzione di cartilagine, osso e tessuti molli circostanti: deformità in varo delle articolazioni del ginocchio (dovuta a danno della porzione tibiofemorale mediale dell'articolazione), debolezza dell'apparato legamentoso, instabilità articolare (che spesso si sviluppa nelle articolazioni interfalangee distali). La distruzione del tessuto osseo nell'osteoartrite dell'anca può portare all'accorciamento dell'arto.

Manifestazioni cliniche della sinovite

Sintomi della sinovite	Sinovite
	Subclinico	Debole	Moderare	Significativo
Dolore: intensità e tempo di comparsa	Molto debole Solo quando si scendono le scale	Minore Solo durante le lunghe passeggiate, scompare a riposo	Moderare Quando si cammina, a riposo non scompare immediatamente	Forte Quando ci si appoggia sulla gamba
Aumento della temperatura cutanea sull'articolazione: localizzazione dell'intensità	Molto debole Su un'area limitata della superficie interna	Debole Su tutta la superficie interna	Notevole Sulla superficie interna ed esterna	Moderato Intera articolazione
Dolore: intensità, localizzazione	-	Debole All'interno Superfici	Notevole In tutto lo spazio articolare	Moderato Tutta la superficie articolare
Gonfiore: localizzazione dell'intensità	-	Debole Nella zona della superficie interna dell'articolazione	Notevole Sulla superficie interna e nella regione prepatellare	Articolazione totale moderata
Versamento	-		Sospetto versamento	Versamento minore

Il decorso dell'osteoartrite varia a seconda della sede. In generale, la malattia progredisce lentamente. La maggior parte dei pazienti affetti da osteoartrite presenta periodi di esacerbazione (che possono durare giorni/mesi), quando il dolore è particolarmente intenso, la funzionalità delle articolazioni colpite è significativamente compromessa e può comparire versamento articolare, e periodi di relativa remissione, quando il dolore è assente o è debole, le articolazioni colpite funzionano pienamente o la loro funzionalità è leggermente ridotta e non si verifica versamento. Alcuni pazienti a cui è stata diagnosticata l'osteoartrite potrebbero non presentare alcun disturbo per mesi o addirittura anni.

La progressione più rapida dell'osteoartrosi si osserva nelle articolazioni delle mani, la più lenta nelle articolazioni del ginocchio; la lesione delle articolazioni dell'anca occupa una posizione intermedia. Una progressione "rapida", ovvero un cambiamento dei sintomi clinici e dei segni radiografici in un breve periodo di tempo, misurato in mesi, si verifica solo in un numero limitato di pazienti. La distruzione del tessuto osseo è più comune nelle donne anziane. Per l'osteoartrosi delle articolazioni delle mani e dell'anca, è stato descritto il fenomeno della regressione non solo dei sintomi clinici, ma anche dei segni radiografici. I segni radiografici di alterazioni anatomiche delle articolazioni non sono sempre correlati con le alterazioni dei sintomi clinici dell'osteoartrosi e con la disabilità dei pazienti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Caratteristiche dell'osteoartrite di varie localizzazioni

L'osteoartrosi primaria colpisce più spesso i gruppi articolari maggiormente sottoposti a carico statico (ginocchio, anca, articolazioni apofisarie della colonna vertebrale) e dinamico (articolazioni interfalangee prossimali e distali delle mani). I sintomi dell'osteoartrosi variano significativamente a seconda della sede della lesione.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]